Aus dem Department für Psychische Erkrankungen. Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie. des Universitätsklinikums Freiburg im Breisgau

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Aus dem Department für Psychische Erkrankungen Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg im Breisgau

Schnelle soziale Kognition bei hochfunktionalen Autismus-Spektrum-Störungen im Vergleich zu Erwachsenen mit typischer Entwicklung

INAUGURAL-DISSERTATION

zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät

der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau

Vorgelegt 2018

von Marcia Joana Lauterbach, geboren in Berlin-Wilmersdorf.

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Dekanin: Frau Prof. Dr. Krieglstein Erster Gutachter: Herr Prof. Dr. Tebartz van Elst Zweiter Gutachter: Herr Prof. Dr. Fleischhaker Jahr der Promotion: 2018

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Inhaltsverzeichnis

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ... 5

STATISTISCHE KENNWERTE ... 7

TABELLEN- UND ABBILDUNGSVERZEICHNIS ... 8

1. Theoretischer Hintergrund ... 14

1.1. Einleitung ... 14

1.2. Hochfunktionale Autismus-Spektrum-Störungen ... 14

1.3. Schnelle soziale Kognition ... 19

1.4. Defizite der schnellen sozialen Kognition bei ASS ... 25

2. Fragestellung der Studie ... 41

3. Methode ... 43

3.1. Ein- und Ausschlusskriterien der Studienteilnehmenden ... 43

3.2. Vorgehen ... 43

3.3. Eingesetzte Fragebogen ... 45

3.4. Eingesetzte Untersuchungsinstrumente ... 51

3.5. Statistische Auswertung ... 56

3.6. Ethikkommission ... 58

4. Ergebnisse ... 59

4.1. Stichprobe ... 59

4.2. Auswertung der eingesetzten Fragebogen ... 60

4.3. Korrelation von psychometrischen Tests und Intelligenzquotienten ... 64

4.4. R-RaFD ... 65

4.5. R-DECT ... 73

4.6. R-MERT ... 81

4.7. R-IoSSP ... 86

4.8. Zusammenfassung der Ergebnisse ... 97

5. Diskussion ... 100

5.1. Diskussion der Ergebnisse ... 100

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Inhaltsverzeichnis

5.2. Limitationen der vorliegenden Studie ... 110

5.3. Klinische Bedeutung und Ausblick für zukünftige Forschung ... 115

6. Zusammenfassung und Ausblick ... 120

LITERATURVERZEICHNIS ... 121

ANHANG ... 140

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Abkürzungsverzeichnis

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Abkürzungsverzeichnis

AA ANOVA AQ AS ASS BVAQ-AB CFT-20-R DSM-4 DSM-5 EQ FA FFA HFA hfASS ICD-10 ICD-11 IFC IQ

MANOVA NTD

Atypischer Autismus

Analysis of Variance (deutsch: Varianzanalyse) Autismus-Spektrum-Quotient

Asperger Syndrom

Autismus-Spektrum-Störung

Bermond-Vorst Alexithymia Questionnaire, erweiterte Form Grundintelligenztest Skala 2 – Revidierte Fassung

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4. Ed.) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. Ed.) Empathie-Quotient

Frühkindlicher Autismus

Fusiform face area (deutsch: fusiformer Gyrus) High Functioning Autism

hochfunktionale Autismus-Spektrum-Störung International Classification of Diseases-10^th Edition International Classification of Diseases-11^th Edition

Inferior frontal cortex (deutsch: inferiorer frontaler Kortex) Intelligenzquotient

Multivariate Analysis of Variance (deutsch: Multivariate Varianzanalyse) Neurotypical Development

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Abkürzungsverzeichnis

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R-DECT R-IoSSP R-MERT R-RaFD RT SCL-90-S SRS SRS-2 STS TAS-26 ToM

Rapid Dynamic Emotion Categorization Test Rapid Interpretation of Social Scenes Pictures Rapid Multimodal Emotion Recognition Test Rapid Radbound Facial Dataset

Reaction Time (deutsch: Reaktionszeit) Symptom-Checklist-90-Standard Skala zur Erfassung sozialer Reaktivität

Skala zur Erfassung sozialer Reaktivität (2. Ed.) Sulcus temporalis superior

Toronto-Alexithymie-Skala-26 Theory of Mind

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Verzeichnis der statistischen Kennwerte

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Statistische Kennwerte

df F HE Hu ICC M n p r SD t Ws

z

degrees of freedom (deutsch: Freiheitsgrade) F-Test

Haupteffekte unbiased Hitrate

Intraclass Correlation Coefficient Mittelwert

Stichprobenumfang (Anzahl der Einheiten) Probability Value (deutsch: Wahrscheinlichkeit) Korrelationskoeffizient

Standard Deviation (deutsch: Standardabweichung) t-Test

Ws-Test (Test-Statistik beim Wilcoxon-Mann-Whitney-Test) z-Wert

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Tabellen- und Abbildungsverzeichnis

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Tabellen- und Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1. Hu-korrigierter Anteil korrekt erkannter Emotionen mit Standardabweichungen im R-RaFD, getrennt nach den sechs Basisemotionen und den Gruppen NTD (n = 22) und hfASS (n = 23).

Abbildung 2. Anteil korrekt erkannter Emotionen mit Standardabweichung im R-RaFD, getrennt nach Präsentationsdauer und den Gruppen NTD (n = 22) und hfASS (n = 23).

Abbildung 3. Mittlere Reaktionszeiten mit Standardabweichung in Millisekunden im R- RaFD, getrennt nach den sechs Basisemotionen und den Gruppen NTD (n = 22) und hfASS (n

= 23).

Abbildung 4. Mittlere Reaktionszeiten mit Standardabweichung in Millisekunden im R- RaFD, getrennt nach Präsentationsdauer und den Gruppen NTD (n = 22) und hfASS (n = 23).

Abbildung 5. Hu-korrigierter Anteil korrekt erkannter Emotionen mit Standardabweichungen im R-DECT, getrennt nach den sechs Basisemotionen und den Gruppen NTD (n = 22) und hfASS (n = 23).

Abbildung 6. Anteil korrekt erkannter Emotionen mit Standardabweichung im R-DECT, getrennt nach Animationsgeschwindigkeit (von „normaler“ Animationsgeschwindigkeit (= 1) bis zur 2.25fach gesteigerten Geschwindigkeit) und den Gruppen NTD (n = 22) und hfASS (n

= 23).

Abbildung 7. Mittlere Reaktionszeiten mit Standardabweichung in Millisekunden im R- DECT, getrennt nach den sechs Basisemotionen und den Gruppen NTD (n = 22) und hfASS (n = 23).

Abbildung 8. Mittlere Reaktionszeiten mit Standardabweichung in Millisekunden im R- DECT, getrennt nach Animationsgeschwindigkeit (von „normaler“

Animationsgeschwindigkeit (= 1) bis zur 2.25fach gesteigerten Geschwindigkeit) und den Gruppen NTD (n = 22) und hfASS (n = 23).

Abbildung 9. Hu-korrigierter Anteil korrekt erkannter Emotionen mit Standardabweichungen im R-MERT, getrennt nach den Bedingungen unimodal/multimodal und visuell/akustisch sowie den Gruppen NTD (n = 22) und hfASS (n = 22).

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Abbildung 10. Mittlere Reaktionszeiten mit Standardabweichung in Millisekunden im R- MERT, getrennt nach den Bedingungen unimodal/multimodal und visuell/akustisch sowie den Gruppen NTD (n = 22) und hfASS (n = 22).

Abbildung 11. Durchschnittlich genannte Anzahl von peripheren Aspekten, sozialen Aspekten, sozialen Interaktionen und Emotionen pro Bild mit Standardabweichung im R- IoSSP, getrennt nach den Gruppen NTD (n = 22) und hfASS (n = 23).

Abbildung 12. Durchschnittliche Qualität der Bildbeschreibungen (auf einer Skala von -2 bis +2) in den Kategorien Periphere Aspekte, Soziale Aspekte, Soziale Interaktionen und Emotionen mit Standardabweichung im R-IoSSP, getrennt nach den Gruppen NTD (n = 22) und hfASS (n = 23).

Abbildung 13. Durchschnittliche Bewertung von Ausführlichkeit und Gesamteindruck der Bildbeschreibung mit Standardabweichung im R-IoSSP (jeweils auf einer Skala von -2 bis +2), getrennt nach den Gruppen NTD (n = 22) und hfASS (n = 23).

Abbildung 14. Durchschnittliche Bewertung der Valenz (von „1.0“ für negativ bis „9.0“ für positiv) mit Standardabweichungen im R-IoSSP, getrennt nach Sozialen Szenen und Distraktoren und den Gruppen NTD (n = 19) und hfASS (n = 23).

Abbildung 15. Durchschnittliche Bewertung der Erregung (von „1.0“ für gering bis „9.0“ für stark) mit Standardabweichungen im R-IoSSP, getrennt nach Sozialen Szenen und Distraktoren und den Gruppen NTD (n = 19) und hfASS (n = 23).

Abbildung 16. Mittelwerte und Standardabweichungen für das Ordnen von Bildkommentaren in einer Rangreihenfolge im R-IoSSP, getrennt nach Sozialen Szenen und Distraktoren, den Antworten 1 bis 3 sowie den Gruppen NTD (n = 19) und hfASS (n = 23).

Tabelle 1. Mittelwerte mit Standardabweichungen bezüglich Alter und IQ der Stichprobe.

Anteil des männlichen Geschlechts und prozentualer Anteil der ICD-10-Diagnosen in der Stichprobe.

Tabelle 2. Durchschnittliche Punktwerte mit Standardabweichungen in der SRS-2, getrennt nach den einzelnen Kategorien und totalem Punktwert sowie den Gruppen NTD und hfASS.

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Tabelle 3. Durchschnittliche Punktwerte mit Standardabweichungen im BVAQ-AB, getrennt nach den einzelnen Kategorien und nach totalem Punktwert sowie den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 4. Vorkommen einer Alexithymie Typ I und II in den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 5. Durchschnittliche Punktwerte mit Standardabweichungen im TAS-26, getrennt nach den einzelnen Kategorien und nach totalem Punktwert sowie den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 6. Durchschnittliche Punktwerte mit Standardabweichungen im EQ, getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 7. Durchschnittliche Punktwerte mit Standardabweichungen im AQ, getrennt nach den einzelnen Kategorien und nach totalem Punktwert sowie den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 8. Korrelationskoeffizienten der IQ-Werte mit den Ergebnissen der Fragebogen SRS- 2, BVAQ-AB, TAS-26, EQ und AQ, getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 9. Hu-korrigierte Mittelwerte mit Standardabweichungen der Exaktheit der Emotionserkennungsleistung im R-RaFD insgesamt, getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 10. Hu-korrigierte Mittelwerte und Standardabweichungen der Exaktheit der Emotionserkennungsleistung im R-RaFD, getrennt nach den sechs Basisemotionen und den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 11. Mittelwerte und Standardabweichungen der Exaktheit der Emotionserkennungsleistung im R-RaFD, getrennt nach unterschiedlicher Präsentationsdauer und den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 12. Durchschnittliche Reaktionszeit mit Standardabweichung in Millisekunden im R- RaFD insgesamt, getrennt nach NTD und hfASS.

Tabelle 13. Mittelwerte und Standardabweichungen der Reaktionszeit in Millisekunden im R- RaFD, getrennt nach den sechs Basisemotionen und den Gruppen NTD und hfASS.

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Tabelle 14. Mittelwerte und Standardabweichungen der Reaktionszeit in Millisekunden im R- RaFD, getrennt nach Präsentationsdauer und den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 15. Korrelationskoeffizienten nach Pearson der IQ-Werte mit der Hu-korrigierten Exaktheit der Emotionserkennung und der durchschnittlichen Reaktionszeit im R-RaFD, getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 16. Korrelationskoeffizienten nach Pearson des Alters mit der Hu-korrigierten Exaktheit der Emotionserkennung und der durchschnittlichen Reaktionszeit im R-RaFD, getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 17. Hu-korrigierte Mittelwerte mit Standardabweichungen der Exaktheit der Emotionserkennungsleistung im R-DECT insgesamt, getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 18. Hu-korrigierte Mittelwerte und Standardabweichungen der Exaktheit der Emotionserkennungsleistung im R-DECT, getrennt nach den sechs Basisemotionen und den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 19. Mittelwerte und Standardabweichungen der Exaktheit der Emotionserkennungsleistung im R-DECT, getrennt nach Animationsgeschwindigkeiten und den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 20. Durchschnittliche Reaktionszeit mit Standardabweichung in Millisekunden im R- DECT insgesamt, getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 21. Mittelwerte und Standardabweichungen der Reaktionszeit in Millisekunden im R- DECT, getrennt nach den sechs Basisemotionen und den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 22. Mittelwerte und Standardabweichungen der Reaktionszeit in Millisekunden im R- DECT, getrennt nach Animationsgeschwindigkeit und den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 23. Korrelationskoeffizienten nach Pearson der IQ-Werte mit der Hu-korrigierten Exaktheit der Emotionserkennung und der durchschnittlichen Reaktionszeit im R-DECT, getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS.

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Tabelle 24. Korrelationskoeffizienten nach Pearson des Alters mit der Hu-korrigierten Exakttheit der Emotionserkennung und der durchschnittlichen Reaktionszeit im R-DECT, getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 25. Hu-korrigierte Mittelwerte und Standardabweichungen der Exaktheit der Emotionserkennungsleistung im R-MERT, getrennt nach den Bedingungen unimodal/multimodal und visuell/akustisch sowie den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 26. Mittelwerte und Standardabweichungen der Reaktionszeit in Millisekunden im R- MERT, getrennt nach den Bedingungen unimodal/multimodal und visuell/akustisch sowie den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 27. Korrelationskoeffizienten nach Pearson der IQ-Werte mit der Hu-korrigierten Exaktheit der Emotionserkennung sowie den durchschnittlichen Reaktionszeiten im R-MERT, getrennt den Bedingungen unimodal und multimodal und nach den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 28. Korrelationskoeffizienten nach Pearson des Alters mit der Hu-korrigierten Exaktheit der Emotionserkennung sowie den durchschnittlichen Reaktionszeiten im R-MERT, getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS und den Bedingungen unimodal und multimodal.

Tabelle 29. Interraterreabilität für die Auswertung der freien Antworten im R-IoSSP, getrennt nach den einzelnen Kategorien sowie Qualität und Anzahl.

Tabelle 30. Durchschnittliche Anzahl der genannten Aspekte pro Bild (= N) und durchschnittliche Qualitätsbewertungen (= Q, auf einer Skala von -2 bis +2) in den verschiedenen Kategorien sowie durchschnittliche Bewertung von Ausführlichkeit und Gesamteindruck (jeweils auf einer Skala von -2 bis +2) im R-IoSSP, getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 31. Durchschnittliche Bewertung des Gesamteindrucks (auf einer Skala von -2 bis +2) im R-IoSSP, aufgeführt für die verschiedenen Bilder mit sozialen Szenen und getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 32. Mittelwerte und Standardabweichungen der Bewertung der Valenz (von „1.0“ für negativ bis „9.0“ für positiv) im R-IoSSP, getrennt nach Sozialen Szenen und Distraktoren und den Gruppen NTD und hfASS.

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Tabelle 33. Mittelwerte und Standardabweichungen der Bewertung der Erregung (von „1.0“

für gering bis „9.0“ für stark) im R-IoSSP, getrennt nach Sozialen Szenen und Distraktoren und den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 34. Mittelwerte und Standardabweichungen für das Ordnen von Bildkommentaren in einer Rangreihenfolge im R-IoSSP, getrennt nach Sozialen Szenen und Distraktoren, den Antworten 1 bis 3 sowie den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 35. Zusammenfassung der Ergebnisse in der SRS-2, im BVAQ-AB, in der TAS-26, im EQ und im AQ, getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 36. Exaktheit der Emotionserkennung im R-RaFD, R-DECT und R-MERT (getrennt nach unimodal visuell und akustisch und multimodal visuell und akustisch) sowie Gesamteindruck der Bildbeschreibung und korrektes Platzieren der Antwort 1 bei Bildern mit sozialen Szenen im R-IoSSP, jeweils getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS.

Tabelle 37. Mittelwerte und Standardabweichungen der Reaktionszeit in Millisekunden im R- RaFD, R-DECT und R-MERT (getrennt nach unimodal visuell und akustisch und multimodal visuell und akustisch), jeweils getrennt nach den Gruppen NTD und hfASS.

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Theoretischer Hintergrund

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1. Theoretischer Hintergrund

1.1. Einleitung

„Während der Mensch normaler Weise in ununterbrochenen Wechselbeziehungen mit der Umwelt lebt, ständig auf sie reagierend, sind bei dem ˏAutistischenˊ diese Beziehungen schwer gestört, eingeengt. Der Autistische ist nur ˏer selbstˊ (daher das Wort αύτᴏς), nicht ein lebendiger Teil eines größeren Organismus, von diesem ständig beeinflusst und ständig auf diesen wirkend.“

(Asperger 1944)

1.2. Hochfunktionale Autismus-Spektrum-Störungen

Zu den Autismus-Spektrum-Störungen (ASS) zählen in erster Linie der Frühkindliche Autismus (FA), das Asperger-Syndrom (AS) sowie der atypische Autismus (AA). Die ASS zeichnen sich vor allem durch Auffälligkeiten in zwei Kategorien aus: zum einen durch qualitative Störungen in der sozialen Interaktion und Kommunikation, zum anderen durch stereotype, restriktive und sich wiederholende Verhaltensweisen, Aktivitäten und Spezialinteressen (Lautenbacher 2010; Ebert und Loew 2011; Benkert et al. 2014). Die qualitativen Störungen in der sozialen Interaktion und Kommunikation machen sich vor allem durch unpassendes zwischenmenschliches Verhalten, eine zum Teil monotone Sprache und fehlenden Blickkontakt sowie Schwierigkeiten bei der Interpretation nonverbaler Signale, wie emotionaler Gesichtsausdrücke oder der Sprachmelodie, bemerkbar (Tebartz van Elst 2013).

Weiter kann das klinische Bild abhängig von Autismusform und Ausprägung durch Besonderheiten in der perzeptiven Wahrnehmung, eine Ungeschicklichkeit im Bereich der Motorik, Defizite in der Abstraktion und Konzeptbildung, durch Sonderbegabungen oder Auffälligkeiten in der Sprachentwicklung geprägt sein (Lautenbacher 2010).

„Hochfunktional“ bedeutet zudem in diesem Zusammenhang, dass die Intelligenz im Normbereich liegt.

Per Definition beginnen die ASS im Kindesalter, die Kernsymptomatik persistiert jedoch bis ins Erwachsenenalter, da es sich um eine Störung mit weitgehend stabiler Symptomatik handelt (Lautenbacher 2010; Ebert und Loew 2011). Der Verlauf und die Prognose werden dann vor allem durch die individuellen sozialen Lebensumstände beeinflusst, die die Symptome mehr oder weniger als Krankheitswert erscheinen lassen (Ebert und Loew 2011). Außerdem kann die Symptomatik durch therapeutische Interventionen zwar

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im Laufe der Zeit gemildert, jedoch nicht geheilt werden (Lautenbacher 2010). Bezüglich der Diagnostik gibt es keine unterschiedlichen Kriterien je nach Altersgruppe. Aus der klinischen Erfahrung ist jedoch offensichtlich, dass es je nach Altersgruppe durchaus Unterschiede gibt, wie sich Menschen mit ASS klinisch präsentieren (Tebartz van Elst 2013). Oft bleiben Stereotypien, Spezialinteressen und eine Rigidität in den Alltagsabläufen bestehen, während andere Symptome des Kindesalters in den Hintergrund treten können (Ebert und Loew 2011).

Gründe für eine späte Diagnose einer ASS können eine im Vergleich mild ausgeprägte Symptomatik, eine gut strukturierte und stabile soziale Unterstützung, ein höheres Intelligenzniveau sowie besser ausgeprägte kognitive Kompensationsleistungen sein (Lehnhardt et al. 2013; Tebartz van Elst 2013). In Verbindung mit guten sprachlichen Kompetenzen sowie der Fähigkeit zur Selbstreflexion kann ein oberflächlich unauffälliges psychosoziales Funktionsniveau resultieren, indem die Betroffenen Defizite durch kognitiv erlernte und situationsbezogene soziale Regeln verbergen (Lehnhardt et al. 2013). Zum Beispiel können Fähigkeiten zu Blickkontakt, Stimmmodulation oder „small talk“ von Menschen mit ASS erlernt werden (Ebert und Loew 2011). Diese Kompensationsmechanismen sind allerdings im Vergleich zu gesunden Erwachsenen nicht intuitiv und in ihrer Anwendung situationsgebunden und starr (Lehnhardt et al. 2013). Auch schwerwiegende Einschränkungen in der sozialen Interaktion, beispielsweise in Telefongesprächen oder beruflichen Besprechungen, können bestehen bleiben und werden dann im Erwachsenenalter in der Lebensführung zunehmend relevant (Ebert und Loew 2011).

In der Folge meiden die Betroffenen soziale Interaktionen und ziehen sich zurück, bis hin zur sozialen Isolation (Ebert und Loew 2011). Oft kann auch die Vielzahl sozialer Regeln und Normen von Menschen mit ASS nicht nachvollzogen werden, was sie für die Außenwelt durch Missachtung dieser Regeln als querulatorische oder exzentrische Persönlichkeiten erscheinen lässt (Ebert und Loew 2011). Dazu trägt auch bei, dass Erwartungen nach geregelten und gleichbleibenden Abläufen im Alltag für Außenstehende sehr unflexibel und rigide wirken und schwer nachvollziehbar sind (Tebartz van Elst 2013).

Nach ICD-10 (World Health Organization 2004) zählen zu den Hochfunktionalen Autismus-Spektrum-Störungen die Diagnosen Frühkindlicher Autismus (ICD-10: F84.0), Atypischer Autismus (ICD-10: F84.1) sowie Asperger-Syndrom (ICD-10: F84.5) aus der Gruppe der Tiefgreifenden Entwicklungsstörungen. In den letzten Jahren ist außerdem zunehmend der Begriff des „High Functioning Autism“ (deutsch: Autismus mit hohem Funktionsniveau) im Gespräch. Bisweilen ist allerdings noch umstritten, ob es sich um eine

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eigene diagnostische Einheit handelt. Daher existiert bisher in der ICD-10 keine Möglichkeit einer Klassifikation (Möller et al. 2009). Der High Functioning Autism (HFA) stellt eine Unterform des Frühkindlichen Autismus mit höherem kognitivem Entwicklungsniveau dar.

Bislang ist er allerdings diagnostisch vor allem schwer vom Asperger-Syndrom zu trennen und es stellt sich die Frage, ob sich die beiden Störungsbilder überhaupt eindeutig voneinander abgrenzen lassen oder vielmehr verschieden akzentuierte Varianten desselben Störungsbildes darstellen (Lautenbacher 2010). Der HFA ist vor allem durch folgende Merkmale gekennzeichnet: seltenere Möglichkeit einer eindeutigen frühen Diagnose wie beim frühkindlichen Autismus, seltenere Ausbildung von schweren Intelligenzminderungen, schwere Störungen der Kommunikationsfähigkeit sowie häufige zusätzliche Symptome, die den Rang von Komorbiditäten erreichen können (Möller et al. 2009). Aufgrund der Verwendung des Begriffs des HFA in unterschiedlichen Kontexten wird an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass der HFA weiterhin schwer von den Unterformen der ASS abgrenzbar ist.

Der neuen Systematik der Autismus-Spektrum-Störungen im DSM-5 (American Psychiatric Association 2015) und in der ICD-11 (World Health Organization 2016) liegt die Auffassung zugrunde, dass sich die verschiedenen Störungsbilder zum Teil nur schwer voneinander abgrenzen lassen, da sie sich auf einem fortlaufendem Spektrum bewegen und fließend ineinander übergehen können (Lautenbacher 2010). Das heißt, die verschiedenen Subentitäten unterscheiden sich vor allem in ihrer Quantität voneinander, nicht jedoch in ihrer Qualität. Durch dieses Konzept wird der Auffassung des heutigen Forschungsstands Rechnung getragen, dass die Diagnosen der ASS nicht mehr als rein kategorial, sondern vielmehr als dimensional gesehen werden (Domes et al. 2008). So wurden in der 2013 erschienenen DSM-5 der American Psychiatric Association die Diagnosen Autismus, atypischer Autismus, Asperger-Syndrom und nicht näher bezeichnete tiefgreifende Entwicklungsstörung entfernt und durch die einheitliche Diagnose Autismus-Spektrum- Störung ersetzt (American Psychiatric Association 2013). Statt der früheren Symptom-Trias (Störungen der sozialen Interaktion, Störungen der Kommunikation, atypische Verhaltensmuster) existieren nun nur noch zwei Symptom-Bereiche, die für die Diagnostik erfüllt werden müssen: Störungen der sozialen Interaktion und sozialen Kommunikation wurden zu Kriterium A zusammengefasst, während begrenzte, repetitive Verhaltensmuster nun das Kriterium B bilden (McPartland et al. 2012). Im Kriterium B sind nun auch sensorische Abnormalitäten inbegriffen, die im DSM-4 nicht enthalten waren (McPartland et

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al. 2012). Außerdem kann der Schweregrad bzw. das Funktionsniveau für beide Domänen in 3 dimensionalen Stufen näher klassifiziert werden (Carpenter 2013). Das weitere Kriterium C legt fest, dass die Symptomatik bereits während der Entwicklung beginnt, eventuell aber erst später erkannt oder manifest wird, und das Kriterium D ist erfüllt, wenn die Symptomatik eine bedeutsame Funktionsbeeinträchtigung im Alltag bzw. der Lebensführung mit sich bringt (Carpenter 2013). Die neuen Diagnose-Kriterien des DSM-5 sollen den dimensionalen Charakter der ASS unterstreichen und zu einer verbesserten Diagnostik und somit auch Unterstützung der Betroffenen beitragen, ohne signifikante Veränderungen der derzeitigen Prävalenz (American Psychiatric Association 2013; Lai et al. 2014).

Die weltweite Prävalenz von ASS beträgt ca. 0,62-0,7 % (Elsabbagh et al. 2012a), wobei es auch Schätzungen gibt, denen zufolge etwa 1-2 % der Weltbevölkerung an autistischen Störungen leiden (Kim et al. 2011). Eine ähnliche Prävalenz kann allein für Erwachsene angenommen werden (Brugha et al. 2011). Dabei steigt die Prävalenz stetig, ohne dass eine Zunahme von Risikofaktoren festgestellt werden kann, weswegen die steigende Prävalenz wahrscheinlich vor allem auf Änderungen in der Diagnostik und ein verbessertes Bewusstsein für die Betroffenen zurückzuführen ist (Elsabbagh et al. 2012a). Allerdings gibt es auch Hinweise darauf, dass die zunehmende Prävalenz nicht vollständig durch Veränderungen in Diagnostik und Bewusstsein für ASS oder soziale Faktoren erklärt werden kann und weitere bisher unbekannte Faktoren existieren (Weintraub 2011). Insgesamt sind zwei- bis dreimal mehr Männer als Frauen von autistischen Störungsbildern betroffen (Kim et al. 2011), wobei es Hinweise dafür gibt, dass Autismus bei Frauen seltener erkannt wird (Baron-Cohen et al. 2011). Ätiologisch wird genetischen Ursachen eine Schlüsselrolle zugeschrieben (Lai et al. 2014). So konnte in Zwillingsstudien eine Heritabilität von über 80%

nachgewiesen werden (Ronald und Hoekstra 2011). Die Heritabilität muss dabei in Zusammenhang mit Umweltfaktoren und einer Gen-Umwelt-Interaktion betrachtet werden (Corrales und Herbert 2011), da die Konkordanz bei monozygoten Zwillingen nie 100%

erreicht (Lai et al. 2014). Auf neurobiologischer Ebene finden sich zudem in Hirnarealen, die für die soziale Interaktion von Bedeutung sind, wie Amygdala, Hippocampus, Gyrus cingularis, Septum und Kleinhirn, ein vermindertes Volumen und eine reduzierte Anzahl von Neuronen und dendritischen Verbindungen, bei einem gleichzeitig insgesamt vergrößertem Volumen des Gehirn (Ebert und Loew 2011).

Des Weiteren sind psychiatrische Komorbiditäten bei Menschen mit ASS häufig. So konnten Lever und Geurts (Lever und Geurts 2016) in einer Studie zeigen, dass 79% der

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Erwachsenen mit ASS zeit ihres Lebens zumindest einmal die diagnostischen Kriterien einer psychiatrischen Erkrankung erfüllen, wohingegen dies nur bei 48.8% der Personen ohne ASS in der Kontrollgruppe der Fall war. In einer Studie von Hofvander et al. (Hofvander et al.

2009) konnte sogar bei allen Studienteilnehmenden mit Asperger-Syndrom eine Diagnose mindestens einer komorbiden psychiatrischen Erkrankung gestellt werden. Unter den Erwachsenen mit ASS sind dabei affektive Störungen (57%) die häufigsten psychiatrischen Erkrankungen, wobei depressive Störungen (53.6%) und Dysthymien (18.1%) in dieser Kategorie inbegriffen sind (Lever und Geurts 2016). Am zweithäufigsten sind Angststörungen (54%), die häufig auch gleichzeitig mit affektiven Störungen auftreten. Zudem leiden 30% der Erwachsenen mit ASS an einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (Lever und Geurts 2016). Menschen mit Asperger-Syndrom sind außerdem häufig an chronischen Tic- Stöungen (21%) sowie psychotischen Störungen (15%) erkrankt (Hofvander et al. 2009).

Differenzialdiagnostisch sind Angst- und Zwangsstörungen, Schizophrenien und schizotype Störungen sowie die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung von Bedeutung, wenn eine ASS im Erwachsenenalter diagnostiziert wird (Ebert und Loew 2011). Außerdem bereitet auch die differenzialdiagnostische Abwägung zwischen ASS und Persönlichkeitsstörungen häufig Schwierigkeiten. Strunz et. al (Strunz et al. 2015) untersuchten dazu in einer Studie Persönlichkeitszüge und pathologische Persönlichkeitsmerkmale, die spezifisch für Erwachsene mit ASS sind. Dabei konnte gezeigt werden, dass Erwachsene mit ASS ohne Intelligenzminderung ein Persönlichkeitsprofil aufweisen, das sich von allen anderen in der Studie untersuchten Gruppen (Erwachsene mit narzisstischer oder emotional-impulsiver Persönlichkeitsstörung, Erwachsene ohne psychiatrische Erkrankung) unterscheidet.

Beispielsweise erreichten Menschen mit ASS eine signifikant niedrigere Punktzahl bezüglich der Persönlichkeitszüge Extraversion und Offenheit und eine signifikant höhere Punktzahl bezüglich des Persönlichkeitsmerkmals Zwanghaftigkeit. Dabei erfüllten 45% der in der Studie untersuchten Patienten mit ASS die Diagnosekriterien für eine Persönlichkeitsstörung nach DSM-4. In einer Studie von Hofvander et al. (Hofvander et al. 2009) konnte sogar bei 68% der Studienteilnehmenden mit Asperger-Syndrom eine Persönlichkeitsstörung diagnostiziert werden. Am häufigsten sind dabei zwanghafte, schizoide und ängstliche Persönlichkeitsstörungen (Hofvander et al. 2009; Strunz et al. 2015).

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1.3. Schnelle soziale Kognition

Was bezeichnen wir als „schnelle soziale Kognition“? „Unter Kognition werden unterschiedliche gedankliche Informationsverarbeitungsprozesse zusammengefasst, wie Wahrnehmungen, Bewertungen, Interpretationen, Gedächtnis und andere intellektuelle Leistungen. Hierbei können unbewusste, automatische und bewusste, kontrollierte Prozesse unterschieden werden.“ (Faller und Lang 2010) Unter „sozialer“ (= die Gemeinschaft, Gesellschaft betreffend) Kognition versteht man dabei die vielfältigen psychologischen Prozesse, die zwischen den Wahrnehmungen in der sozialen Umwelt und den darauf bezogenen Urteilen vermitteln und mithilfe derer ein Individuum andere Menschen verstehen und in einer sozialen Gruppe interagieren kann (Frith 2008; Lieberman 2007). Auch jeder kognitive Vorgang, der die Interaktion oder Kommunikation mit einem Gegenüber zum Ziel hat, wird zum Konstrukt der sozialen Kognition gerechnet (Bölte und Dziobek 2009). Von besonderer Bedeutung für das Konzept der sozialen Kognition sind die unzähligen Stimuli in unserer sozialen Umwelt, wie beispielsweise Gesichtsausdrücke (Frith 2008). Die soziale Kognition zeigt zudem eine enge Verbindung zu Emotionen, da diese es uns erst ermöglichen den Bewusstseinszustand eines Gegenübers nachzuvollziehen (Brothers 1990a). Dabei bezieht sich die „schnelle“ soziale Kognition auf alle unbewussten, automatischen und intuitiven Verarbeitungsprozesse (siehe Kapitel 1.3.1). Gebiete, die der sozialen Kognition darüber hinaus zugeordnet werden können, sind visuelle Emotionserkennung, Theory of Mind (=

ToM) oder soziale Motivation, und Menschen mit einer ASS weisen hierin Defizite auf (Bölte, S., & Poustka, F. 2008).

1.3.1. Zweistufige Konzepte der sozialen Kognition

Bei der Verarbeitung sozialer Stimuli wird in der neuropsychologischen Forschung ein implizites System, das schnell, automatisch, intuitiv und unbewusst arbeitet, von einem expliziten unterschieden, das in seiner Funktion langsam, analytisch und bewusst ist (Lieberman 2007). Frith und Frith (Frith und Frith 2012) definieren die impliziten Prozesse als solche, bei denen Menschen die Stimuli, die ihr Handeln beeinflussen, nicht benennen und beschreiben können und Verhalten ausgelöst wird, dessen sich das Individuum häufig nicht bewusst ist. Diese impliziten Prozesse ermöglichen das Teilen von Wissen und Gefühlen mit anderen, sind aber relativ starr und unflexibel (Frith und Frith 2008, 2012). Explizite Prozesse können hingegen zwischen aktuell ablaufenden Handlungen vermitteln und diese beeinflussen, benötigen dafür aber die Aufwendung mentaler Anstrengung und sind somit eng mit Meta-Kognition verbunden, d.h. mit der Fähigkeit die eigenen Gedanken und Handlungen

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zu reflektieren (Frith und Frith 2012, 2008). Auch Kahnemann (Kahneman 2012) spricht sich dafür aus, dass mentale Prozesse in einem ersten schnellen System und einem zweiten langsamen System prozessiert werden, und plädiert: „Die jüngsten Forschungen deuten darauf hin, dass das intuitive System 1 einflussreicher ist, als dies nach unserem subjektiven Erleben der Fall zu sein scheint, und es ist der geheime Urheber vieler Entscheidungen und Urteile, die wir treffen.“ Das schnelle implizite System interpretiert dabei kontinuierlich die Ereignisse in unserer Umwelt und gerade diesen impliziten Vorgängen kommen viele Erklärungen für unser Verhalten in sozialen Situationen zu, weswegen es an Reichhaltigkeit und Komplexität nicht unterschätzt werden sollte (Low und Perner 2012; Kahneman 2012).

Des Weiteren stellt sich die Frage, inwiefern das implizite und explizite System unabhängig voneinander arbeiten oder sich beeinflussen. Aus entwicklungspsychologischer Sicht kann das implizite System als Vorläufer des expliziten Systems angesehen werden. So ist von einer früheren Entwicklung des impliziten Systems auszugehen (etwa zwischen dem ersten und zweiten Lebensjahr) und einer später folgenden Entwicklung des expliziten Systems (Low und Perner 2012). In sozialen Interaktionen können die expliziten Prozesse zudem vermutlich meist nicht die gleichzeitig ablaufenden impliziten übersteuern (Frith und Frith 2008).

Ein wichtiger Aspekt, der für das Vorhandensein eines impliziten Systems spricht, ist die intuitive und unbewusste Ausrichtung nach sozialen Stimuli, wobei hierunter Gesichtern eine besondere Bedeutung zuzukommen scheint. So zeigen selbst Neugeborene mehr Aufmerksamkeit für soziale Stimuli in Form von Gesichtern als für neutrale (Goren et al.

1975; Johnson et al. 1991). Auch sehr kurze Verarbeitungszeiten sozialer Stimuli sind als weiterer Hinweis dafür zu werten, dass ihre Verarbeitung in einem impliziten System erfolgt.

Mithilfe impliziter Stimuli, z.B. in Form von Gesichtsausdrücken, die für den Bruchteil von Sekunden dargeboten werden, kann innerhalb kürzester Zeit und mit minimalen Informationen der erste Eindruck über eine andere Person gebildet werden. Beispielsweise konnten Willis und Todorov (Willis und Todorov 2006) zeigen, dass die Bewertungen von Gesichtern, die 100 ms lang präsentiert wurden, stark mit den Bewertungen ohne zeitliche Beschränkungen korrelierten. Dass es sogar ausreichend ist, visuelle Informationen für 39 ms zu präsentieren, damit ein folgerichtiger erster Eindruck gebildet werden kann, konnte in einer weiteren Studie gezeigt werden (Bar et al. 2006).

Darüber hinaus gibt es zunehmend Beweise dafür, dass selbst kompliziertere mentale Prozesse in einem sozialen Gefüge, wie beispielsweise das Nachvollziehen der Überzeugungen eines Gegenübers (siehe auch Theory of Mind, Kapitel 1.4.2), automatisch

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ablaufen und in diesem Zusammenhang Entscheidungen getroffen werden, ohne dass sie bewusst reflektiert werden können (Frith und Frith 2012; Low und Perner 2012). In einer Studie konnte beispielsweise gezeigt werden, dass Kinder bereits im Alter von sieben Monaten die Überzeugungen anderer unbewusst und automatisch nachvollziehen können (Kovács et al. 2010). Die schnelle und automatische Wahrnehmung der Überzeugungen unseres Gegenübers ist ein leistungsstarker Mechanismus, der die effiziente Interaktion in sozialen Gruppen erlaubt und als Voraussetzung und wichtige Fertigkeit für das Leben in einer sozialen Struktur angesehen werden kann (Kovács et al. 2010). Obwohl diese Prozesse während sozialer Interaktionen also vermutlich ständig unbewusst ablaufen, erfordert es erstaunlicherweise kognitive Anstrengungen, die Perspektive des Anderen bewusst nachzuvollziehen, weswegen Frith und Frith (Frith und Frith 2012) postulieren, dass es sowohl eine implizite als auch eine explizite Form der Theory of Mind gibt. Somit bleibt bei Erwachsenen die implizite Form der Theory of Mind neben einer expliziten, sich später entwickelnden bestehen, die flexibler, aber kognitiv anspruchsvoller ist (Apperly und Butterfill 2009).

Viele der Schwierigkeiten von Personen mit ASS in sozialen Interaktionen hängen damit zusammen, dass sie im Gegensatz zu neurotypisch Entwickelten keinem intuitivem Verständnis folgen können (Grossman et al. 2000) und somit Schwierigkeiten haben Mimik, Gestik und Prosodie als Komponenten der menschlichen Kommunikation automatisch und schnell zu prozessieren (Bölte und Dziobek 2009). Daher ist die Unterscheidung des impliziten und expliziten Systems bei ASS von großer klinischer Relevanz, stellt aber besondere Anforderungen an die Generierung diesbezüglich valider Testverfahren. Ein Versuch zur Unterscheidung des impliziten und expliziten Systems in Testfahren ist die Beschränkung der zeitlichen Komponente, zum einen durch eine starke zeitliche Limitierung der Präsentationen der sozialen Stimuli und zum anderen durch die zeitliche Messung des Antwortverhaltens, im Sinne der Reaktionszeit.

1.3.2. Emotionserkennung

In enger Verbindung mit sozialer Kognition steht die Emotionserkennung in Gesichtern, die als eine angeborene und kulturübergreifende Fähigkeit betrachtet wird (Hoheisel und Kryspin-Exner 2005). Emotionen kommen neben Gestik und Sprache vor allem durch die Mimik, in Form willkürlicher und unwillkürlicher Kontraktionen der Gesichtsmuskulatur, zum Ausdruck (Ekman 1993). Die Gesichtsmimik wird als Antwortsystem für empfundene Emotionen angesehen und kann zudem einen

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Bewusstseinszustand nach außen hin sichtbar machen und dem Gegenüber somit Informationen über mentale Zustände übermitteln (Ekman 1992a, 1993). So wird das Verstehen von emotionalen Gesichtsausdrücken als essentiell für die menschliche soziale Interaktion betrachtet (Tomkins und Demos 1995). Dementsprechend gibt es inzwischen zahlreiche Studien zur emotionalen Gesichtserkennung, unter anderem bei gesunden und psychiatrisch erkrankten Erwachsenen, in der Entwicklungsphase von Kindern, mit einfachen bis anspruchsvollen Stimuli (z.B. durch Präsentation einzelner Gesichtsmerkmale wie Mund oder Augen) (siehe z.B. Baron-Cohen et al. 2001a; Spezio et al. 2007; Kennedy und Adolphs 2012; Baron-Cohen et al. 2008; Pollak und Kistler 2002). Tests zur Emotionserkennung bestehen dabei meist aus Affektbenennungsaufgaben, bei der zu einem emotionalen Stimulus ein passendes Adjektiv ausgewählt werden soll.

Die Emotionserkennung, als Fähigkeit mimische Informationen adäquat prozessieren zu können, wird auch zusammen mit Empathiefähigkeit und Emotionaler Intelligenz als ein multidimensionales Konzept betrachtet (Scherer und Ellgring 2007). Das Konzept der emotionalen Intelligenz beinhaltet wiederum die Fähigkeit die eigenen Gefühle und die anderer auf einer hochentwickelten Ebene wahrnehmen und verstehen zu können und sich durch dieses Wissen im Denken und Handeln leiten zu lassen (Mayer et al. 2008).

Nach Ekman (Ekman 1992b, 1992a) existieren sieben Basisemotionen: Ärger, Ekel, Freude, Furcht, Trauer, Überraschung und Verachtung. Ob Verachtung zu den Basisemotionen zählt, ist zum Teil umstritten (Ortony und Turner 1990), weswegen häufig auch nur von sechs Basisemotionen die Rede ist. Im Allgemeinen können Gesichtsausdrücke mit der positiven Valenz Freude besser erkannt werden als mit negativen Valenzen wie Angst (Schulze et al. 2011; Langner et al. 2010; Tracy et al. 2009). Außerdem steigt die Anzahl korrekter Antworten mit zunehmender Präsentationsdauer für den Emotionsausdruck Freude schneller als für Ärger (Schulze et al. 2011). Möglicherweise kann die Emotion Freude so gut erkannt werden, weil sie evolutionsbiologisch schon sehr lange besteht. Davila Ross et al.

(Davila Ross et al. 2009) zeigten in einer Studie, dass durch Kitzeln induziertes Lachen sich bei Menschen und Primaten ähnelt, und somit der Ausdruck Freude in der Entwicklungsgeschichte des Menschen weit zurückreicht. Die verschiedenen Basisemotionen können durch die Gesichtsmimik, die beispielsweise durch spezifische Kontraktion der Muskulatur der Augen- oder Mundregion entsteht, visuell voneinander unterschieden werden.

Unter den Gesichtsmerkmalen scheint der Augenregion eine besondere Bedeutung zuzukommen. Neurotypisch Entwickelte zeigen bereits im Neugeborenenalter eine natürliche

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Präferenz für die Augenregion bei der Betrachtung von Gesichtern (Haith et al. 1977; Argyle und Cook 1976). Bessere Emotionserkennungsleistungen werden außerdem erzielt, wenn die Blickrichtung des Gesichts dem Beobachter direkt zugewandt ist, was auf Vorteile in sozialer Interaktion bei direktem Blickkontakt schließen lässt (Bindemann et al. 2008). Emotionen, die zudem am besten durch Informationen in der Augenregion erkannt werden, sind Ärger, Furcht und Traurigkeit, während die Emotionen Freude und Ekel am besten durch Informationen in der Mundregion identifiziert werden können (Calder et al. 2000). Dagegen kann die Emotion Überraschung durch Informationen der Augen- und Mundregion gleichermaßen erkannt werden (Calder et al. 2000). Gamer und Buchel (Gamer und Buchel 2009) konnten in einer Studie tatsächlich nachweisen, dass Versuchsteilnehmer bei Gesichtern mit der Emotion Angst in ihrem Blickrichtungswechsel eine Präferenz für die Augenregion aufweisen, bei der Emotion Freude hingegen eine Präferenz für die Mundregion.

Interindividuell gibt es Unterschiede in der Emotionserkennungsleistung, die z.B.

abhängig vom Alter oder Geschlecht der Person ist. So scheint die Erkennungsleistung von emotionalen Gesichtsausdrücken bei Erwachsenen mit zunehmendem Alter abzunehmen, da jüngere Erwachsene hier signifikant bessere Leistungen aufweisen (Sullivan et al. 2007;

Hoheisel und Kryspin-Exner 2005). Beispielsweise erkannten in einer Studie von Sullivan et al. (Sullivan et al. 2007) jüngere Erwachsenen (20-37 Jahre, M = 23 Jahre) emotionale Gesichtsausdrücke häufiger korrekt als ältere Erwachsene (61-95 Jahre M = 73 Jahre) und detektierten während der Aufgabenbearbeitung stärker die Augen als den Mund im Vergleich zu den älteren Studienteilnehmern. Diese Ergebnisse stehen möglicherweise mit neurologischen Veränderungen im Alter im Zusammenhang und es wird vermutet, dass ältere Menschen längere Verarbeitungszeiten bei der visuellen Emotionserkennung benötigen (Sullivan et al. 2007; Verhaeghen und Salthouse 1997). Betrachtet man hingegen Unterschiede zwischen den beiden Geschlechtern, fällt auf, dass Frauen bessere Leistungen bei Tests zu sozialer Kognition, Empathiefähigkeit sowie nonverbaler Emotionserkennung aufweisen (Baron-Cohen und Wheelwright 2004; Hall 1978; McClure 2000; Hall und Matsumoto 2004; Baron-Cohen und Wheelwright 2004). Noch größer sind die Unterschiede bei nonverbaler Emotionserkennung zugunsten des weiblichen Geschlechts, wenn visuelle und auditorische Stimuli zeitgleich dargeboten werden (Hall 1978). Zudem können Frauen emotionale Gesichtsausdrücke schon bei geringeren Intensitäten korrekt erkennen als Männer (Hall und Matsumoto 2004; Hoffmann et al. 2010). Die gefundenen Geschlechtsunterschiede

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sind in diesem Zusammenhang unter anderem relevant, da mehr Männer als Frauen an ASS erkranken (siehe Kapitel 1.2).

Analog zum vorgestellten zweistufigen Konzept der sozialen Kognition (siehe Kapitel 1.3.1), gibt es auch viele Theorien, die darauf hindeuten, dass auch die Emotionserkennung einen impliziten, automatischen Vorgang beinhaltet, an den sich eine bewusste Verarbeitung anschließt. Der implizite Prozess der Emotionserkennung kann am ehesten vergleichbar mit Emotionen als solches betrachtet werden, die eine automatische, schnelle Reaktion des Menschen auf körperlicher, kognitiver sowie Verhaltensebene darstellen (Dolan 2002). Der implizite Vorgang der Emotionserkennung wird auch von evolutionsbiologischen Theorien unterstützt, die die Existenz von angeborenen und universell erkannten Basisemotionen auf einer biologischen Grundlage befürworten, die sich bereits bei stammesgeschichtlichen Vorfahren entwickelten (Ekman 2003). Ein expliziter Prozess der Emotionserkennung kann dagegen vergleichbar mit kognitiven Bewertungstheorien von Emotionen betrachtet werden.

Dabei wird davon ausgegangen, dass Emotionen durch komplexe situationsspezifische Bewertungen entstehen (Scherer et al. 2006). Der Ablauf der Emotionserkennung scheint außerdem einem allgemeinen Prinzip zu folgen. An erster Stelle steht ein System, das evaluiert, ob eine Situation für ein Individuum potentiell gefährlich oder nützlich ist, und an zweiter Stelle das sich anschließende Erlebnis des Gefühls (z.B. in Form des subjektiven Gefühls der Angst) (Fellous et al. 2002). Da die an erster Stelle stehenden Evaluationsprozesse die Vorläufer der bewussten Erfahrung des Gefühls sind, muss es sich bei ihnen definitionsgemäß um unbewusste Prozesse handeln (Fellous et al. 2002). Es konnte zudem gezeigt werden, dass die unbewusste Präsentation von Emotionen zu einer Kontraktion korrespondierender Gesichtsmuskeln beim Beobachter führt und somit sowohl emotionale Reaktionen als auch die Interaktion zwischen Menschen durch mimische Stimuli auf einer unbewussten Ebene ablaufen können (Dimberg et al. 2000). Auch bildgebende Verfahren unterstützen die Theorie einer impliziten und expliziten Emotionserkennung. So konnte beispielsweise eine Aktivierung der Amygdala, die an der Emotionserkennung von Gesichtsausdrücken beteiligt ist, sowohl bei der expliziten Verarbeitung von emotionalen Gesichtsausdrücken als auch bei der impliziten nachgewiesen werden, bei der der Aufmerksamkeitsfokus auf einer anderen Aufgabe lag (Habel et al. 2007).

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1.4. Defizite der schnellen sozialen Kognition bei ASS

1.4.1. Defizite der Emotionserkennung bei ASS

Einschränkungen in der sozialen Interaktion und Kommunikation, auch im Sinne des Verstehens nonverbaler sozialer Stimuli wie emotionaler Gesichtsausdrücke, sind in den Diagnosekriterien der ASS enthalten (siehe Kapitel 1.2). So können emotionale Gesichtsausdrücke von Menschen mit ASS häufig nicht interpretiert werden und es wird durch sie nicht wie bei neurotypisch Entwickelten ein automatisches und spontanes Mitfühlen ausgelöst (Tebartz van Elst 2013). Zwar können die Betroffenen meist aufgrund hoher Intelligenz und guter Kompensationsmechanismen lernen emotionale Gesichtsausdrücke analytisch zu interpretieren, dies erfordert jedoch in den sozialen Situationen des Alltags starke kognitive Anstrengungen, die im Vergleich zu impliziten Prozessen viel Zeit in Anspruch nehmen (Tebartz van Elst 2013). Im Gegensatz zu diesen deutlichen klinischen Auffälligkeiten bei der Emotionserkennung sind die Ergebnisse von Studien weniger eindeutig als erwartet. Während viele Studien Defizite bei der Erkennung von emotionalen Gesichtsausdrücken sowohl bei Kindern (Rump et al. 2009) als auch bei Erwachsenen mit ASS (Wallace et al. 2008; Humphreys et al. 2007) zeigen konnten, gibt es auch Studien, bei denen kein signifikanter Unterschied zwischen Menschen mit ASS und neurotypisch Entwickelten nachgewiesen werden konnte (Rosset et al. 2008; Castelli 2005). In einer aktuellen Metanalyse von Lozier et al. (Lozier et al. 2014), die 43 Studien mit insgesamt 1545 Versuchspersonen mit ASS einschließt, konnte bestätigt werden, dass Menschen mit ASS signifikante Defizite im Bereich der visuellen Emotionserkennung aufweisen. In einer weiteren Metaanalyse von Uljarevic und Hamilton (Uljarevic und Hamilton 2013), die insgesamt 48 Studien zur Emotionserkennung bei ASS untersuchte, reduzierte sich die berechnete Effektstärke von 0.80 auf 0.41, nachdem eine Korrektur zugunsten eines Publikationsbias durchgeführt wurde. Lozier et al. (Lozier et al. 2014) konnten bei ihren Ergebnissen hingegen keinen Publikationsbias nachweisen. Die dennoch bestehenden Widersprüche zwischen den Studien zur Emotionserkennung bei ASS sprechen dafür, dass die Leistungen von weiteren Variablen, wie dem Alter der Versuchsteilnehmenden oder Faktoren bei der Versuchsdurchführung, beeinflusst werden (Harms et al. 2010). Lozier et al.

(Lozier et al. 2014) konnten zeigen, dass Defizite in der Emotionserkennung bei Personen mit ASS im Vergleich zu neurotypisch Entwickelten im Laufe der Entwicklung an Stärke zunehmen. So sind die Unterschiede in der Erkennungsleistung bei jungen Kindern am geringsten, gefolgt von Jugendlichen, und schließlich am größten bei Erwachsenen. Dies lässt

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darauf schließen, dass, während sich die Emotionserkennungsleistung in der Entwicklung bei Neurotypischen verbessert, sie es bei Menschen mit ASS offensichtlich nicht in demselben Maße tut (Rump et al. 2009; Lozier et al. 2014). Das Alter der Versuchsteilnehmenden könnte somit eine entscheidende Moderatorvariable sein, die zu den Unstimmigkeiten der bisherigen Studienlage beitragen könnte (Lozier et al. 2014). Zudem könnte ein hohes Intelligenzniveau einen möglichen Kompensationsmechanismus bei ASS darstellen, der die Leistungen von Menschen mit ASS bei Aufgaben zur Emotionserkennung beeinflusst (Rutherford und Troje 2012; Dyck et al. 2006). Besonders wichtig ist hier eine mögliche Interaktion zwischen Alter und IQ. Kompensationsmechanismen bei der Emotionserkennung bei ASS, im Sinne hoher kognitiver Intelligenzleistungen, könnten mit höherem Alter relevanter werden, da hier die Unterschiede in der Erkennungsleistung im Vergleich zu neurotypisch Entwickelten am größten sind (Lozier et al. 2014). Allerdings lieferte die Metanalyse von Lozier et al. (Lozier et al. 2014) für diese Theorie keine eindeutigen Beweise. Auch der Metaanalyse von Uljarevic und Hamilton (Uljarevic und Hamilton 2013) zufolge hatte bei Menschen mit ASS das Alter und der IQ keinen Einfluss auf die Emotionserkennungsleistung. Lozier et al. (Lozier et al.

2014) wiesen zudem nach, dass die Emotionserkennungsleistungen für die Emotionen Ärger, Furcht und Überraschung signifikant schlechter waren als für die anderen Basisemotionen.

Von besonderer Bedeutung ist hier jedoch, dass auch die Erkennung der anderen Basisemotionen, also insgesamt aller sechs Basisemotionen, weniger exakt war als bei gesunden Kontrollen. Dies ist im Sinne einer allgemeinen Schwäche bei der emotionalen Gesichtserkennung zu werten und es ist somit von diffus verteilten Unterschieden in der neuronalen Entwicklung bei ASS auszugehen (Lozier et al. 2014).

Wie bereits beschrieben, kommt der Augenregion eine wichtige Rolle bei der Emotionserkennung in Gesichtern zu und gleichzeitig zeigen Menschen mit ASS in sozialen Interaktionen eine verminderte Fähigkeit zu direktem Blickkontakt mit anderen, was möglicherweise alle nachfolgenden Schritte der Emotionserkennung beeinflusst (Spezio et al.

2007). Tatsächlich konnte in Studien zum einen gezeigt werden, dass Menschen mit ASS während der emotionalen Gesichtserkennung Augen- und Mundregion weniger fixieren als gesunde Kontrollen sowie eine größere Tendenz zu Blickbewegungen aufweisen, die von der vorher fixierten Augenregion wegführen, obwohl in dieser Informationen über emotionale Zustände enthalten sind (Spezio et al. 2007). Zum anderen erkennen Personen mit ASS Emotionen signifikant schlechter als neurotypisch Entwickelte, wenn zur emotionalen Gesichtserkennung nur die Augenregion präsentiert wird (Baron-Cohen et al. 2001a). Dieser

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sogenannte „Reading the Mind in the Eyes“-Test ist ein anspruchsvolles Verfahren zur Emotionserkennung, bei dem Emotionen auf der unbewussten, schnellen und impliziten Ebene erkannt werden müssen (Baron-Cohen et al. 2001a). Des Weiteren ist die Erkennung der Emotion Freude, die vor allem durch Informationen in der Mundregion übermittelt wird, bei Menschen mit ASS nur leicht eingeschränkt, während die Erkennung der Emotion Furcht, die vor allem durch Informationen der Augenregion übermittelt wird, in Studien deutlich schlechter ausfiel (Uljarevic und Hamilton 2013).

Im Zusammenhang mit emotionaler Gesichtserkennung bei ASS ist zudem die Gesichtserkennung an sich, also die Fähigkeit eine Person anhand ihres Gesichts wiederzuerkennen, interessant, da auch sie essentiell für soziale Interaktionen ist (Weigelt et al. 2012). Die Unfähigkeit vertraute Gesichter wiederzuerkennen, während die Wahrnehmung der Gesichter an sich nicht beeinträchtigt ist, wird als Prosopagnosie bezeichnet (Ellis und Florence 1990). Unter Menschen mit ASS ist die Prävalenz für Prosopagnosie wiederum verhältnismäßig hoch (Barton et al. 2004). Aktuelle Studien zeigen, dass Menschen mit ASS sich zwar qualitativ, also in der Art, wie ein Gesicht bei der Erkennung wahrgenommen und prozessiert wird, nicht von gesunden Kontrollen zu unterscheiden scheinen (Weigelt et al.

2012). Auf der quantitativen Ebene, was in diesem Zusammenhang bedeutet, wie gut Gesichter wiedererkannt werden können, zeigen sie allerdings signifikant schlechtere Leistungen (Weigelt et al. 2012). Dieses Defizit bei ASS scheint tatsächlich prozessspezifisch zu sein und das Wiedererkennen, nicht aber die Wahrnehmung, von Gesichtern zu betreffen (Weigelt et al. 2013). Außerdem scheinen sich die Defizite bei der Wiedererkennung auf soziale Bereiche zu beschränken: Menschen mit ASS haben Schwierigkeiten Gesichter und auch Körper wiederzuerkennen, nicht aber nonsoziale Stimuli wie Autos oder Orte (Weigelt et al. 2013).

Außerdem können Menschen mit ASS emotionale Gesichtsausdrücke zwar willkürlich nachahmen, jedoch zeigen sie Defizite bei der automatischen Nachahmung von Gesichtsausdrücken – eine Fähigkeit, die bei neurotypisch Entwickelten die nonverbale Interaktion unterstützt (McIntosh et al. 2006). Dieser Befund lässt auf Beeinträchtigungen im impliziten Prozess der Emotionserkennung schließen (McIntosh et al. 2006). Auch Grossman et al. (Grossman et al. 2000) kommen in einer Studie, in der emotionale Gesichtsausdrücke zusammen mit passenden, unpassenden oder irrelevanten Wörtern gezeigt wurden, zu dem Schluss, dass Menschen mit ASS in Interaktionen keinem intuitivem Verständnis folgen können. Stattdessen nutzen sie kompensatorische, erlernte Strategien, wie die verbale

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Vermittlung von Emotionen, um Gesichtsausdrücke zu erkennen, die auf andere häufig einstudiert, rigide und unnatürlich wirken (Grossman et al. 2000). Diese kompensatorischen Mechanismen beinhalten auch eine eher regelbasierte Strategie bei der Interpretation von Gesichtsausdrücken, die sich vermehrt auf Veränderungen einzelner Gesichtsmerkmale anstatt auf die Gesamtgestalt des Gesichts stützt (Rutherford und McIntosh 2007). Dadurch lernen Personen mit ASS Gesichtsausdrücke zu interpretieren, indem sie nach bestimmten Merkmalen Ausschau halten. Beispielsweise wird so ein Gesicht durch nach unten zeigende Mundwinkel, gesenkte Augenbrauen und geschmälerte Augen als „traurig“ wahrgenommen (Rutherford et al. 2002). Tatsächlich konnte belegt werden, dass Personen mit ASS durch die verstärkte Prozessierung lokaler Gesichtsmerkmale die Emotion Trauer in auf den Kopf stehenden Bildern häufiger korrekt erkennen können als neurotypisch Entwickelte (Doi et al.

2013). Durch die genannten kompensatorischen Strategien scheinen viele Personen mit ASS im hochfunktionellem Bereich Aufgaben zur Emotionserkennung im Versuch korrekt lösen zu können, obwohl sie die Stimuli im Gegensatz zu neurotypisch Entwickelten atypisch prozessieren und in ihrem Lebensalltag Schwierigkeiten bei der Emotionserkennung während Interaktionen bestehen (Harms et al. 2010). Für die Anwendung von kompensatorischen, analytischen Strategien zur Interpretation von Gesichtsausdrücken benötigen Personen mit ASS zudem vermutlich mehr Zeit als neurotypisch Entwickelte (Rutherford und McIntosh 2007). Daher könnten Unterschiede in der Emotionserkennungsleistung bei ASS stärker zum Tragen kommen, wenn soziale Stimuli nur kurz präsentiert werden (Rutherford und McIntosh 2007). Diese Theorie konnte beispielsweise in einer Studie von Celani et al. (Celani et al.

1999) mit einer Präsentationsdauer emotionaler Gesichtsausdrücke von 750 ms bestätigt werden. Auch die Messung von Reaktionszeiten bei der Aufgabenbearbeitung spielt in diesem Zusammenhang eine Rolle, um Unterschiede zwischen Menschen mit ASS und neurotypisch Entwickelten zu detektieren. Da die meisten bisher durchgeführten Studien zu Emotionserkennung bei ASS ohne zeitliche Limitation der Aufgaben durchgeführt wurden und das primäre Outcome die Exaktheit der Emotionserkennungsleistung war, sind die Inkonsistenzen in der Ergebnislage vermutlich zum Teil auch hierauf zurückzuführen.

1.4.2. Defizite der Theory of Mind bei ASS

Ein bis heute sehr einflussreiches Konstrukt für das Verständnis sozialer und kommunikationsbezogener Defizite bei ASS ist das der Theory of Mind (= ToM), welches auf eine Studie von Premack und Woodruff (Premack und Woodruff 1978) zurückgeht, in der untersucht wurde, ob Schimpansen die Bewusstseinszustände anderer nachvollziehen können.

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Später wurde das Konzept in der Autismusforschung verwendet, um dadurch autistische Symptomatik besser erklären zu können (Baron-Cohen et al. 1985). Unter der ToM wird die Fähigkeit verstanden, bei sich selbst und anderen Bewusstseinszustände wahrnehmen zu können und sich beispielsweise in die Überzeugungen, Wünsche und Absichten eines Gegenübers hineinversetzen und dadurch auch sein Verhalten nachvollziehen zu können (Premack und Woodruff 1978). Die ToM wird häufig auch als die Fähigkeit zur Empfindung von Empathie, zur Übernahme der Perspektive anderer sowie synonym mit dem Begriff des Mentalisierens beschrieben (Bölte und Dziobek 2009). Für erfolgreiche soziale und kommunikative Interaktionen ist es essentiell, sich der Überzeugungen des Gegenübers bewusst zu sein, auch wenn diese sich kontinuierlich verändern (Hamilton 2009). Darüber hinaus werden die Überzeugungen anderer als alternative Repräsentation der Umwelt im Gedächtnis beibehalten, um sie sich in späteren Interaktionen zu Nutzen machen zu können (Kovács et al. 2010).

Meist werden ToM-Fähigkeiten gemessen, indem man eine Person das Verhalten anderer auf Grundlage einer „False-Belief“, also einer falschen Überzeugung, der anderen Person über einen Sachverhalt voraussagen lässt (Wimmer 1983). Damit wird die Fähigkeit unter Beweis gestellt, dass man sich der Tatsache bewusst ist, dass eine andere Person eine andere Überzeugung bzw. einen anderen Wissensstand aufweisen kann als man selbst und sie somit eine falsche Annahme („False Belief“) über einen Sachverhalt haben kann, der ihr im Gegensatz zu einem selbst nicht bewusst ist. Baron-Cohen et al. (Baron-Cohen et al. 1985) untersuchten mithilfe von „False-Belief“-Aufgaben die ToM-Fähigkeiten von Kindern mit ASS. Dabei konnten Kinder mit ASS die Aufgaben nur in 20%, die Kinder der Kontrollgruppen hingegen in 80% der Fälle richtig lösen, was darauf schließen lässt, dass Kinder mit ASS Schwierigkeiten haben ihre Perspektive zu wechseln und Defizite in der ToM aufweisen (Baron-Cohen et al. 1985). Auch andere Tests, die das Erkennen eines Fauxpas (Baron-Cohen et al. 1999) oder einer Täuschung (Baron-Cohen 1992) und somit ToM- Fähigkeiten erfordern, konnten Defizite bei Kindern mit ASS aufdecken. Des Weiteren können Kinder mit ASS zwar einfache Emotionen wie Freude oder Traurigkeit erkennen, weisen jedoch Schwierigkeiten auf, die Emotion Überraschung zu erkennen, bei der es sich um eine komplexere und kognitive Emotion handelt, die von Überzeugungen beeinflusst wird und bei der die Erkennung ToM-Fähigkeiten erfordert (Baron-Cohen et al. 2008). Auch Erwachsene mit ASS weisen Defizite im Erkennen von komplexen Emotionen und mentalen Zuständen auf, beispielsweise wenn ihnen diese in Form von Videomaterial mit sozialen

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Szenen präsentiert werden (Heavey et al. 2000; Klin et al. 2002; Dziobek et al. 2006; Golan et al. 2006).

Doch es gibt auch Hinweise dafür, dass Erwachsene mit ASS durchaus in der Lage sind, „False-Belief“-Aufgaben richtig zu lösen (Bowler 1992; Boucher 2012). Dies spricht dafür, dass es Erwachsenen mit ASS, insbesondere aus dem hochfunktionellen Bereich, zwar an den intuitiven Fähigkeiten mangelt, die neurotypisch Entwickelte für das Lösen von ToM- Aufgaben nutzen (Boucher 2012), sie dies aber mit intellektuellen und verbalen Fähigkeiten kompensieren können (Happe 1995). Außerdem nutzen sie zur Interpretation zum Teil faktische Sachverhalte und konkrete Beobachtungen (Baron-Cohen 1995). Daher sind zum Nachweis von Defiziten in der ToM anspruchsvollere Verfahren notwendig. Ein solches Verfahren ist der „Reading the Mind in the Eyes“-Test (Baron-Cohen et al. 2001a), bei dem nur anhand der Augenpartie eines Menschen auf einem Foto auf dessen Bewusstseinszustand geschlossen werden soll. Tatsächlich weisen Erwachsene mit einer hochfunktionalen ASS bei diesem Test schlechtere Leistungen als neurotypisch Entwickelte auf (Baron-Cohen et al.

2001a). Zur Schwierigkeitssteigerung der Aufgaben bzw. zum Aufdecken subtiler Schwierigkeiten von Menschen mit ASS in der ToM haben sich zudem Verfahren mit lebensnahen Stimuli etablieren können, wie beispielsweise Aufnahmen von Stimmen, Foto- oder Videomaterial (Bölte und Dziobek 2009). Senju et al. (Senju et al. 2009) konnten in einer Studie zudem zeigen, dass bei Menschen mit ASS vor allem das automatische und implizite Lösen von ToM-Aufgaben beeinträchtigt ist, indem sie durch Eye-Tracking nachwiesen, dass die Studienteilnehmer mit ASS im Gegensatz zu den gesunden Kontrollen Schwierigkeiten hatten, die Handlungen der Personen in den ToM-Aufgaben vorauszuahnen.

Da Jugendliche und Erwachsene mit ASS außerdem in der Lage sind, Defizite in der ToM durch längere Bearbeitungszeiten zu kompensieren, ist es des Weiteren wichtig, bei computerbasierten Tests zur ToM die Reaktionszeiten auszuwerten (Bölte und Dziobek 2009).

In Zusammenhang mit der ToM wird außerdem häufig Empathiefähigkeit gestellt. Die Bedeutung des Begriffs Empathie geht vermutlich auf den Philosophen Theodor Lipps zurück, der sie als die Fähigkeit definierte, Bewusstseinszustände anderer Menschen nachvollziehen zu können (Montag et al. 2008). Diese Bedeutung ist überlappend mit der Definition der ToM. Weiter lässt sich die Empathie in einen kognitiven Anteil, der das Verstehen der Perspektive des Gegenübers beinhaltet, und einen emotionalen Anteil unterteilen, der die eigene emotionale Reaktion auf den Bewusstseinszustand des Gegenübers

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beschreibt (Dziobek et al. 2008). Mangelnde Empathiefähigkeit wurde lange Zeit als zentrale klinische Eigenschaft von Menschen mit ASS angesehen (Wing 1981), allerdings wurden kaum Befunde bezüglich der emotionalen Empathie erhoben. Blair (Blair 1999) konnte in einer Studie zeigen, dass Kinder mit ASS sich in ihrer Erregung nicht von neurotypisch Entwickelten unterscheiden, wenn ihnen Fotos von Menschen in Notsituationen gezeigt werden, was auf eine intakte emotionale Empathiefähigkeit schließen lässt. Diese Befunde konnten in einer Studie von Dziobek (Dziobek et al. 2008) erneut bestätigt werden: Zwar weisen Erwachsene mit ASS Defizite bezüglich kognitiver Empathie auf, können aber genauso viel emotionale Empathie empfinden wie neurotypisch Entwickelte. Für Außenstehende mag zwar dennoch oft der Eindruck entstehen, dass Menschen mit ASS keine Empathie empfänden, dies ist nach heutiger Einschätzung aber vielmehr darauf zurückzuführen, dass sie Emotionen ihres Gegenübers nicht nachvollziehen können, im Sinne mangelnder kognitiver Empathie, oder die äußeren Signale ihrer Empathie in Form von Mimik und Gestik nicht adäquat übermitteln können (Fangmeier 2013).

1.4.3. Defizite der Emotionserkennung und Theory of Mind in der auditiven Modalität Die menschliche Stimme enthält eine Vielzahl an Informationen über Gefühle und mentale Bewusstseinszustände (Chevallier et al. 2011). Beispielweise werden Emotionen durch den Klang der Stimme sowie die Intonation übermittelt (Schirmer und Kotz 2006).

Somit kann ein fehlender Einsatz der emotionalen Intonation oder der Prosodie zu schwerwiegenden Kommunikationsproblemen in Interaktionen führen, da wichtige nonverbale Informationen verloren gehen (Kuchinke et al. 2011). Ein klinisches Charakteristikum der ASS ist wiederum eine verminderte Verwendung von Prosodie, die die Intonation, den Rhythmus sowie die Betonung der Sprache beinhaltet, was beispielsweise in einer zum Teil monoton und maschinenartig wirkenden Sprache bei Menschen mit ASS resultiert (Paul et al.

2005). Auch die Wahrnehmung der Prosodie ist bei Menschen mit ASS beeinträchtigt (Paul et al. 2005). Neurotypisch Entwickelte machen sich bei der Emotionserkennung von auditiven Stimuli zudem zwei Aspekte zu Nutze: zum einen den sprachlichen Inhalt und zum anderen paralinguistische Merkmale wie die Intonation (Morton und Trehub 2001). Dagegen ist zu vermuten, dass sich Menschen mit ASS bei der Interpretation auditiver Stimuli vermehrt auf den sprachlichen Inhalt stützen (Golan et al. 2007).

Im Vergleich zur großen Studienlage bezüglich visueller Emotionserkennung bei ASS ist die Datenlage auf dem Gebiet der auditiven Modalität bisher relativ klein und auch hier bezüglich der Ergebnisse sehr heterogen. Einige Studien konnten Defizite von Menschen mit