PRIMÄRE POLYDIPSIE ODER DIABETES INSIPIDUS?
DARUM GEHT‘S
• Für die Therapie des Polydipsie- Polyurie-Syndroms ist maßgeb- lich, eine primäre Polydipsie (durch Gewohnheit entstanden oder Begleiterscheinung einer psychischen Erkrankung) von einem Diabetes insipidus (fehlende bzw. unzureichende Produktion von ADH/Vasopressin oder Defekt in der Niere) zu unterscheiden.
• Als Marker für die Vasopressin- sekretion ist Copeptin der direkten Messung von ADH während des Durstversuchs unter verschiedenen Aspekten (Stabilität, analytische Sensitivität, niedriges Probenvolu- men etc.) deutlich überlegen.
• Die Blutentnahme erfolgt nach 8-stündigem Dursten. Das Ergebnis ist bereits nach zirka drei Stunden verfügbar.
Die Schwierigkeit der Differenzial- diagnostik des Polyurie-Polydipsie- Syndroms besteht darin, eine primäre Polydipsie von einem Diabetes insipidus sicher zu unterscheiden. Das Poly- urie-Polydipsie-Syndrom wird als er- höhte Flüssigkeitsaufnahme und Urin- ausscheidung bei erniedrigter Urin- osmolalität definiert. Pathophysiologisch lassen sich unterschiedliche Formen des Polyurie-Polydipsie-Syndroms unter- scheiden. Hierzu zählen unter anderem die primäre Polydipsie sowie der zentrale und renale Diabetes insipidus.
Eine zuverlässige Differenzierung des zentralen oder nephrogenen Diabetes insipidus von der primären Polydipsie ist ohne direkte Messung des Plasma-ADH nicht möglich, die direkte Messung des Plasma-ADH während des Durstver- suches wird daher zur Erleichterung der Differenzialdiagnose empfohlen.
Die bisherigen Daten zeigen, dass Copeptin proAVP als technisch überlege- ner Marker die Vasopressin (ADH)- Bestimmung in der Abklärung des Diabetes insipidus ersetzen kann.
Copeptin proAVP entsteht aus dem C-terminalen Teil des Prohormons von Vasopressin und wird gemeinsam mit reifem Vasopressin durch Prozessierung des Prohormons in äquimolaren Mengen freigesetzt (Abb. 1).
Vasopressin (ADH) und Copeptin pro- AVP zeigen in mehreren Studien eine signifikante Korrelation. Das Verhalten von Copeptin proAVP bei Osmolalitäts- und Volumenänderungen, den Haupt- stimuli für die Vasopressin-Sekretion, ist identisch zu dem von Vasopressin. Die physiologische Bedeutung des Copeptin proAVP ist noch weitgehend unbekannt.
DER PARAMETER ZUR ABKLÄRUNG DES POLYURIE-POLYDIPSIE-SYNDROMS UND
ZUM AUSSCHLUSS DES MYOKARDINFARKTES
//
03
Copeptin ist auch ein relevanter Marker für akuten, endogenen Stress. Bei schweren Erkrankungen oder Zuständen wie Schock, Sepsis, Schlaganfall oder kardiovaskulären Erkrankungen (Myo- kardinfarkt) ist ein nicht osmotisch be- dingter, steiler Anstieg von Copeptin zu beobachten.
Deshalb ist Copeptin proAVP im Zusam- menhang mit der gleichzeitigen Bestim- mung von Troponin auch zum Aus- schluss des Myokardinfarktes geeignet [11, 12].
Die Kombination von Copeptin und Troponin ist ein sicheres und wirksames Verfahren zum Ausschluss eines akuten Myokardinfarktes nach der ersten Blut- entnahme und zum besseren Manage- ment überfüllter Notaufnahmen.
• Auf Grund der geringen Molekülgröße (9 Aminosäuren) kann Vasopressin nicht in einem Sandwich-Immuno- assay, sondern nur mittels eines kom- petetiven Immunoassays gemessen werden. Dies führt zu schlechteren Korrelationen im unteren Konzentra- tionsbereich, wo Vasopressin-Assays nicht mehr gut differenzieren können.
Copeptin proAVP ist in 97 % der Ge- sunden bestimmbar, während Vaso- pressin bei Personen mit niedrigen oder mittleren Serum-Osmolalitäten häufig nicht detektierbar ist.
• Mit dem neuen Assay sind Ergebnisse in etwa 3 Stunden verfügbar (mit dem Vasopressin-Assay in 3 Tagen).
Es wurde folgender diagnostischer Algo- rithmus zur Abklärung des Polyurie- Polydipsie Syndroms erarbeitet, der ins- besondere auch die schwierige Differen- zierung der primären Polydipsie vom partiellen zentralen Diabetes insipidus beinhaltet (Abb. 2):
• Im Gegensatz zu Vasopressin ist Copeptin proAVP stabil bei Raumtem- peratur in Serum und EDTA-Plasma, während Vasopressin (ADH) bei Raumtemperatur extrem instabil ist.
• Vasopressin ist bis zu 90 % an Throm- bozyten gebunden. Daher sind Vaso- pressin-Konzentrationen normalerwei- se signifikant niedriger als Copeptin proAVP-Werte, verursacht durch die große Menge an Thrombozyten gebun- denem Vasopressin, das beim Zentrifu- gieren aus der Probe entfernt wird. Der Zentrifugationsmodus beeinflusst die Plasma-Thrombozytenzahl und dadurch die Vasopressin-Konzentration in der Probe. Im Falle einer insuffizienten Zen- trifugation verbleibt Thrombozyten ge- bundenes Vasopressin in der Probe und führt zu fälschlicherweise erhöhten Vasopressin-Werten.
Copeptin Prä-Pro-Vasopressin
Vasopressin Neurophysin II
signal
solid phase
tracer 126
164 1 20 28 32 124 126 164
ASDRSNATQLDGPAGALLLRLV LAGAPEPFEPAQPDAY
ABB. 1 Schematische Darstellung des Aufbaus des Prä-Pro-Vasopressins, modifiziert nach [7]
Das Prä-pro-Hormon von ADH enthält neben ADH noch zwei weitere Peptide, Neurophysin II und Copeptin. Copeptin ist C-terminal gelegen und kann mit einem Sandwich-Immunoassay zuverlässig und einfach gemessen werden.
DER NEUE PARAMETER BIETET GEGENÜBER DER VASOPRESSIN-BESTIMMUNG FOLGENDE VORTEILE
TAB. 1 // REFERENZBEREICH
OSMOLALITÄT (MOSMOL/KG) COPEPTIN proAVP (PMOL/L)
270–280 0.81–11.6
281–285 1.0–13.7
286–290 1.5–15.3
291–295 2.3–24.5
296–300 2.4–28.2
TAB. 2 // IN DER DIFFERENZIALDIAGNOSE DES DIABETES INSIPIDUS KANN NACH 8-STÜNDIGEM DURSTEN (BLUTENTNAHME MORGENS, NÜCHTERN) COPEPTIN proAVP WIE FOLGT BEWERTET WERDEN:
Copeptin proAVP < 2.6 pmol/l
(Sensitivität: 95 % Spezifität: 100 %) Diabetes insipidus centrales totalis
Copeptin proAVP 2.6–20 pmol/l weitere Abklärung erforderlich (siehe Abb. 2)
Copeptin proAVP > 20 pmol/l
(Sensitivität: 100 % Spezifität: 100 %) nephrogener Diabetes insipidus
MATERIAL
• 0,5 ml Serum
• Blutentnahme nach 8-stündigem Dursten und gegebenenfalls auch nach 16-stündigem Dursten
• Alternativ auch Blutentnahmen gemäß Entscheidungsbaum, siehe Abb. 3
• Es sollte immer auch der Serum- Natriumwert mitbestimmt werden.
05
ABB. 2 Differenzialdiagnostischer Entscheidungsbaum des Polyurie-Polydipsie-Syndroms bei Verdacht auf Diabetes insipidus mit Copeptin proAVP [10]
Renaler Diabetes insipidus Zweite Blutabnahme
Copeptin proAVP stimuliert und Serum-Na+
(nüchtern, nach 16 h Dehydration) Bestimmung des Copeptin proAVP-Indexes:
∆ Copeptin proAVP[8h-16h]
x 1.000 [pmol/l/mmol/l]
S-Na+ [16h]
// VERDACHT AUF DIABETES INSIPIDUS BEI POLYURIE-POLYDIPSIE-SYNDROM //
Erste Blutabnahme COPEPTIN proAVP
(MORGENS, NÜCHTERN, NACH 8 H DEHYDRATION)
Copeptin proAVP
< 2.6 pmol/l
Zentraler Diabetes insipidus totalis
Copeptin proAVP
≥ 2.6–20 pmol/l Copeptin proAVP
> 20 pmol/l
Primäre Polydipsie Zentraler Diabetes
insipidus partialis Copeptin proAVP-Index
< 20 pmol/l/mmol/l Copeptin proAVP-Index
≥ 20 pmol/l/mmol/l
ABB. 3 Alternativer differenzialdiagnostischer Entscheidungsbaum des Polyurie-Polydipsie-Syndroms bei Verdacht auf Diabetes insipidus mit Nephrogener
Diabetes Insipidus
100 % Sensitivität 100 % Spezifität 3 % Kochsalzinfusion
AUSGANGSWERT COPEPTIN proAVP (OHNE VORHERIGE FLÜSSIGKEITSRESTRIKTION)
Copeptin proAVP
< 21.4 pmol/l Copeptin proAVP
≥ 21.4 pmol/l
Primäre Polydipsie
94 % Sensitivität 96 % Spezifität Zentraler Diabetes
insipidus totalis oder partialis 96 % Sensitivität
94 % Spezifität 2. Copeptin
< 4.9 pmol/l 2. Copeptin
≥ 4.9 pmol/l Natrium
< 147 mmol/l
bis Natrium
≥ 147 mmol/l Natrium
nach 5 Stunden noch immer < 147 mmol/l
FLÜSSIGKEITSENTZUG
07
5. Szinnia G., Morgenthaler N. G, Struck J., Berneis K., Müller B., Keller U., Christ-Crain M.
Changes in plasma Copeptin, the C-terminal portion of arginine vasopressin during water deprivation and excess in healthy subjects. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabo- lism 2007, 92(10): 3973–3978
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QUELLENANGABEN / LITERATUR
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12. Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Kardio- logie – Herz- und Kreislaufforschung für „Chest Pain Units“ Update 2015, Kardiologe 2015, 9:171–181
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