T H E M E N D E R Z E I T
A
A892 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 14½½½½6. April 2001
D
er politische Druck im Gesund- heitswesen zwingt die Kranken- häuser, ihre Arbeitsabläufe zu ra- tionalisieren und effiziente Instrumente zur Leistungserfassung und Ressour- censteuerung zu installieren. Um Auf- schluss über die demographischen, epi- demiologischen und therapeutischen Daten der Patienten zu erhalten, wer- den zunehmend elektronische Patien- tenakten (Electronic Medical Record, EMR) in klinische Informationssyste- me integriert (KIS) (5, 7, 16). Von der Einführung solcher komplexen Syste- me werden nicht nur wirtschaftliche Vorteile erwartet, sondern auch positi- ve Auswirkungen für die interne und externe Qualitätssicherung, für Wissen- schaft und Lehre und für die Wahrung öffentlicher Interessen (1, 6, 17).Die Integration einer EMR in den klinischen Alltag birgt jedoch erhebli- che Schwierigkeiten. Um eine mög- lichst hohe Funktionalität eines EMR- Systems zu erhalten, reicht der bloße Austausch des Speichermediums von Papier auf eine elektronische Basis nicht aus (3, 8, 12).
Ein großer Anteil der erwarteten In- novationen betrifft nicht die Einfüh- rung eines neuen Archivierungsverfah- rens, sondern die Veränderung der Ar- beitsabläufe. Dies setzt nicht nur die sorgfältige Analyse der vorhandenen Arbeitsprozesse voraus, sondern auch die Bereitschaft des Personals, sich auf einschneidende Änderungen des klini- schen Alltags einzulassen. Das bedeu- tet: Einerseits ist die Integration der Mitarbeiter bei der Planung eines EMR-Systems wichtig, andererseits muss jede Implementierung einer elek- tronischen Krankenakte individuell ge- plant werden. Die Integration einer EMR ist ein langwieriger, dynamischer Prozess und nicht mit der Einrichtung
eines Computers gleichzusetzen. Auf- grund der schwer einschätzbaren orga- nisatorischen, juristischen und finanzi- ellen Risiken der komplexen klinischen Informationssysteme – einschließlich einer elektronischen Patientenakte – ist der wirtschaftliche Nutzen noch nicht nachgewiesen, zumal sich entsprechen- de Lösungen zum größten Teil noch in der Entwicklung befinden (12).
Interessengruppen
Die bei der Integration der EMR betei- ligten Mitarbeiter kommen aus den Be- reichen der Administration, der klini- schen Versorgung und der technischen Abteilung eines Krankenhauses. Auch das öffentliche Interesse an krankheits- bezogenen Daten der Bevölkerung wächst. Die Mitglieder der Gruppen stellen sehr unterschiedliche Anforde- rungen an die Daten und damit an die Komponenten eines Klinikinformati- onssystem (KIS). Diese Anforderungen berühren finanzielle, technische, orga- nisatorische und soziale Aspekte (2):
G Die Administration hat die finan- ziellen Voraussetzungen eines umfas- senden KIS in einer ökonomisch stra- pazierten Umgebung zu schaffen. Nur in Ausnahmefällen werden alle tech- nisch machbaren Wünsche der Anwen- der realisiert werden können. Die von der Verwaltung benötigten Daten sind demographischer Natur, zum Beispiel Patientenname, Kostenträger und Ent- lassungsdatum. Diese Daten sind hoch strukturiert und damit maßgeschnei- dert für die EDV. Der praktische Nut- zen des Computereinsatzes in diesem Arbeitsbereich ist unbestritten und in den herkömmlichen klinischen Infor- mationssystemen erfolgreich realisiert.
Die Akzeptanz der EDV durch die An-
wender ist folglich hoch. Künftig benö- tigt die Administration weitere krank- heits- und behandlungsspezifische Da- ten für wirtschaftliche und ökonomi- sche Zwecke. Diese Daten werden im klinischen Bereich erhoben.
G Die Gruppe der Kliniker ist inho- mogen. Die Anforderungen der Ärzte, Schwestern und übrigen Therapeuten an das KIS sind sowohl für die Da- teneingabe als auch für die -abfrage un- terschiedlich und betreffen hauptsäch- lich die elektronische Patientenakte.
Die geforderten technischen Vorausset- zungen sind: einfache Bedienbarkeit, übersichtliche Schnittstellen zwischen Anwender und Computer, kurze Reak- tionszeiten des Systems und Verfügbar- keit der Terminals am „point of care“.
Die organisatorischen und inhaltlichen Anforderungen an die EMR sind viel- fältig und ergeben sich aus den Aufga- benbereichen der Ärzte: Die Patienten- akte ist das zentrale Arbeitsinstrument der Mediziner. Sie wird zur zeitnahen Dokumentation und zum Abruf der für die Behandlung eines Patienten rele- vanten Daten verwendet. Daher müs- sen die Daten dem Arzt jederzeit zur Verfügung stehen. Diese Funktion der Krankenakte ist umso wichtiger, als verschiedene Therapeuten mit der Be- treuung eines Patienten beschäftigt sind (1, 3, 10, 14). Eine weitere Aufgabe der Patientenakte ist die Erfüllung der Dokumentationspflicht im Fall von Rechtsstreitigkeiten. Bei der Umstel- lung der konventionellen Patientenakte auf ein elektronisches Dokumentati- onssystem müssen diese Basisfunktio- nen auch in der neuen Umgebung ge- währleistet sein (§ 11 Abs. 1 [Muster-]
Berufsordnung – MBO). Die Daten ei- ner Patientenakte werden außerdem für statistische Auswertungen herange- zogen, die für die interne Qualitäts-
Klinische Informationssysteme
Strategien zur Einführung
Die Integration einer elektronischen Patientenakte in ein klinisches Informationssystem ist nicht nur mit großem technischen,
sondern auch mit hohem organisatorischen Aufwand verbunden.
Bernd Roetman
Volker Zumtobel
sicherung sowie für Wissenschaft und Forschung benötigt werden. Insbeson- dere an Universitätskliniken und aka- demischen Lehrkrankenhäusern be- steht ein großes Interesse am automati- sierten Zugriff auf Patientendaten.
G Die Integration eines KIS ist für die Techniker und Informatiker eine Herausforderung. Der Aufbau des Sy- stems muss in einem erfüllbaren Zeit- rahmen mit einer ausreichenden An- zahl von Mitarbeitern geschehen. Die Koordination zwischen den Interessen- gruppen ist wichtig, und es muss ein Konsens über die Vorgehensweisen be- stehen. Allzu leicht geraten die Techni- ker bei Diskrepanzen zwischen den In- teressengruppen in den Mittelpunkt der Konflikte.
G Öffentliches Interesse: Durch das Gesundheitsreformgesetz sind seit dem 1. Januar 2001 grundlegende Änderun- gen auf dem Gebiet der externen Qua- litätssicherung wirksam. Nach § 135 (2) SGB V sind die Kliniken zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistung ver- pflichtet. Diese Daten sollen künftig in digitaler Form übermittelt werden.
Diese Vorgabe lässt sich nur mit einem KIS wirtschaftlich realisieren.
Angesichts der Komplexität der An- forderungsprofile ist es wichtig, die un- terschiedlichen Erfordernisse zu analy- sieren und Kompromisse für sämtliche Interessengruppen zu schaffen (2).
Generelle Überlegungen
In den meisten Fällen wird die Ent- scheidung zur Investition in ein elektro- nisches Klinikinformationssystem von der Verwaltung des Krankenhauses ge- troffen. Dies ist verständlich, weil auf- grund des erheblichen finanziellen Auf- wandes die Mittel nicht über die jeweili- gen Abteilungen aufgebracht werden können und es sich um eine abteilungs- übergreifende Anschaffung handelt.
Hinzu kommt, dass die Administration einer Klinik eigene Interessen und An- forderungen an die Funktionalität eines komplexen KIS stellt.
Durch die unterschiedlichen Anfor- derungsprofile verschiedener Funkti- onsabteilungen (operativ, nicht opera- tiv und so weiter) an die elektronische
Patientenakte ist es zunehmend schwie- riger, zwischen den Interessengruppen einen Konsens für ein bestimmtes Pro- dukt zu finden, insbesondere weil diese zurzeit nicht allen Ansprüchen glei- chermaßen gerecht werden. Das The- ma ist zudem abstrakt, und die Folgen der Einführung einer EMR sind nur schwer vorstellbar. So ist es nicht ver-
wunderlich, dass sich die Verantwortli- chen eines Krankenhauses bei der Ent- scheidung für ein bestimmtes Produkt weniger von den kontroversen Ansich- ten der Ärzte als durch die von den Herstellern klar definierten Vorteile der neuen Technologie leiten lassen.
Dies ist gefährlich, weil sich die wirt- schaftlichen Vorteile für ein Kranken- haus nicht durch die Verwendung des KIS selbst ergeben, sondern dadurch, wie effektiv die Ärzte das System zur Steigerung der Effektivität ihrer Arbeit einsetzen (4, 9, 11, 13).
Vor- und Nachteile der
elektronischen Patientenakte
Die elektronische Patientenakte ge- währleistet die Verfügbarkeit der Pati- entendaten an jedem Ort der Klinik zu jeder Zeit. Dies setzt nicht nur ausrei- chendes Equipment voraus, sondern er- fordert auch die Bereitschaft der An-
wender, die erhobenen Befunde und Be- richte sofort digital zu erfassen und mo- derne Eingabeverfahren zu verwenden.
Die wesentlichen Argumente für die EMR liegen in der Möglichkeit, die er- hobenen Daten – sei es für die Qua- litätssicherung, zur Steigerung der Wirt- schaftlichkeit oder aus wissenschaftli- cher Motivation heraus – statistisch auf- zuarbeiten. Dazu ist es er- forderlich, dass die Pati- entendaten strukturiert werden. Klinische Daten liegen zum großen Teil als freier Text vor (Anamne- se, Befunde etc.). Eine di- gitale Erfassung dieser Texte ist zwar möglich, bietet aber im Vergleich zur konventionellen Akte nur wenig Vorteile. Freier Text lässt sich nur unter großen Einschränkungen und mit hohem Aufwand elektronisch auswerten.
Um die Vorteile der EDV ausnutzen zu können, müssen die Daten kon- textsensitiv abgelegt wer- den. Dies setzt eine stan- dardisierte Terminologie und ein hohes Maß an Vorarbeit zur Analyse der in der Klinik vorhandenen Daten- strukturen voraus.
Klassische ärztliche Handlungswei- sen, wie zum Beispiel die Anamneseer- hebung, die sich bislang an den indivi- duellen Gewohnheiten des Arztes ori- entierte, müssen sich einer von außen vorgegebenen Schablone anpassen.
Weil gerade hier ein großes Konfliktpo- tenzial liegt, ist die Bereitschaft der Mitarbeiter, sich auf ein neues System einzulassen, äußerst wichtig (15).
Datenqualität und -zugriff
Die Auswertungen von Datenbestän- den sind nur so gut wie die Qualität der zugrunde liegenden Daten. Die Vali- dität der EMR war bislang nur unterge- ordnet Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen. Verlässliche Aussa- gen insbesondere im Vergleich zur kon- ventionellen Patientenakte gibt es nicht (6). Die Validität der Daten ist unter an- T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 14½½½½6. April 2001 AA893
Grafik
Blickwinkel der Interessengruppen auf das KIS im Kon- fliktfeld der öffentlichen und ökonomischen Vorgaben
derem abhängig von der Disziplin der Mitarbeiter bei der Datenerfassung (4, 18). Die Motivation eines Mitarbei- ters zur korrekten Datenerfassung lässt sich wirksamer durch Einsicht als durch autoritäre Maßnahmen steigern. Der Mitarbeiter muss direkte Vorteile aus der Datenerhebung erkennen. In Pha- sen der Einführung von neuen Daten- banksystemen wird sich ein Mehrauf- wand an Arbeit nicht vermeiden lassen.
Auf lange Sicht muss sich der Aufwand für einen Arbeitsprozess durch die Da- tenerhebung für den Mitarbeiter ver- ringern. Realisiert wird dies zum Bei- spiel durch die automatische Übernah- me von Befunden und Diagnosen in di- gitale Anforderungen für weitere Un- tersuchungen ebenso wie bei der Erstel- lung von Entlassungsbriefen (1).
Die Daten müssen sämtlichen mit der Betreuung von Patienten beschäf- tigten Abteilungen gleichberechtigt zur Verfügung stehen. Wenn Fachabteilun- gen anderen Abteilungen aus urheber- rechtlichen Gründen den uneinge- schränkten Zugang auf die eigenen Da- ten, zum Beispiel nach der Verlegung eines Patienten, verweigern, wird die Effizienz der EMR empfindlich gestört.
Sicherheit
Die sorgfältige Wartung des Netzwer- kes und des Datenbanksystems mit ei- ner 24-Stunden-Bereitschaft ist zwar teuer, aber unabdingbar. Bei einem Sy- stemausfall können sich die Kosten für Personal, Reparatur, Datenverlust oder -wiederbeschaffung bis hin zur Erfül- lung von Regressen an Dritte potenzie- ren. Durch häufige Betriebsstörungen wird das Vertrauen der Mitarbeiter in das KIS empfindlich gestört.
Für den Anwender ist es sehr wich- tig, kompetente Hilfe bei auftretenden Fehlern zu erhalten. Dies sollte zeitnah geschehen, weil ein Systemfehler in die- sem Moment am besten beschrieben und dokumentiert werden kann.
Sollte es trotz ausreichender Sicher- heitsvorkehrungen zu einem System- ausfall kommen, muss ein Notfallplan vorhanden sein. Dieser sollte umfassen:
Ausfall des Systems, Betrieb ohne Sy- stem, Neustart des Systems, Erfassung der während des Betriebes ohne System
angefallenen Daten, Ansprechpartner und Telefonnummern.
Die Verantwortlichkeit der jeweili- gen Funktionsabteilungen muss im Ernstfall genau geklärt sein (19).
Integration in die Praxis
Vor der Einführung von elektronischen Patientenakten und den damit notwen- digen Veränderungen der Betriebsab- läufe sollten die Mitarbeiter über die zu erwartenden Vorteile und Nachteile aufgeklärt werden. Positiv wirkt sich die Integration der Anwender bei der Entwicklung und der Anpassung des KIS aus. Dadurch identifiziert sich das Personal sehr viel besser mit dem Pro- jekt. Die Verantwortung des Einzelnen wird gesteigert und die Akzeptanz des Systems erhöht.
Der Umfang des Projektes und der zeitliche Ablauf der Installation sollten genau festgelegt und eingehalten wer- den. Bei Verzögerungen müssen die Ur- sachen gesucht und abgestellt werden.
Treten im Alltag bei der Arbeit mit dem System Probleme auf, ist ein guter Informationsfluss wichtig. Der Anwen- der muss die Möglichkeit haben, Sy- stemfehler schnell und unbürokratisch weiterzugeben. Die Rückmeldung über identifizierte und behobene Fehler ist ein wichtiges Instrument, um die An- wenderakzeptanz für das Projekt zu er- halten. Der Benutzer muss konsequent und zeitnah über Systemfehler und Up- dates informiert werden, damit keine klinischen Daten verloren gehen. Dies ist zum Beispiel über Warnungen der Systemadministratoren beim Login des Anwenders möglich.
Bevor ein System zur Realisierung der elektronischen Patientenakte kli- nikübergreifend installiert wird, ist der Testbetrieb einzelner Module in klei- nen, besonders motivierten Gruppen – zum Beispiel einer Station – zu emp- fehlen. Während dieser Testphase kön- nen Unzulänglichkeiten des Systems korrigiert werden, bevor sie in der Kli- nik für Unmut sorgen. Insbesondere in der Einführungsphase sind solche Feh- ler kritisch, da sie zusammen mit den generellen Problemen zum Vertrauens- verlust in das Gesamtprojekt führen können.
Über die Tauglichkeit eines Systems zur Datenverarbeitung entscheidet der Routinebetrieb. Dabei spielt die Schnittstelle zwischen Anwender und Datenbanksystem eine besondere Rol- le. Oft werden umständliche Navigatio- nen durch aufwendige Bildschirm- menüs erst im Routinebetrieb sichtbar.
Niemand eignet sich mehr dazu, Ver- besserungsvorschläge zu machen, als der Anwender selbst. Hier gilt es, inno- vative Maßnahmen zur Systemverbes- serung zu implementieren, damit Un- zulänglichkeiten des KIS nicht in Ab- lehnung gegen das gesamte Projekt um- schlagen. Durch diese Vorgehensweise kommt es zu einer kontinuierlichen Op- timierung des Gesamtsystems. Um er- folgreich zu sein, muss sich das System dem Anwender anpassen und nicht um- gekehrt.
Fazit
Die sorgfältige Planung des Projektes hat eine zentrale Bedeutung für den Er- folg eines KIS. Wichtig ist die Abstim- mung der Interessengruppen auf das zu installierende System. Die technischen Voraussetzungen für das KIS müssen in einem angepassten Rahmen geschaffen werden.
Die Schlüsselrolle für den Erfolg ei- nes Projektes liegt in der Motivation und Teilnahme des klinisch tätigen Per- sonals. Die administrativen Interessen des gesamten Krankenhauses haben zwar eine hohe Priorität, dennoch gilt, dass eine elektronische Patientenakte nur dann sinnvoll und effektiv einge- setzt werden kann, wenn das System durch seine Anwender akzeptiert und gerne genutzt wird.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 892–894 [Heft 14]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfassser:
Dr. med. Bernd Roetman St.-Josef-Hospital Bochum Chirurgische Klinik
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Gudrunstraße 56
44791 Bochum
E-Mail: bernd.roetman@ruhr-uni-bochum.de T H E M E N D E R Z E I T
A
A894 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 14½½½½6. April 2001
