Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 26|
1. Juli 2011 A 1473 THERAPIEBEGRENZUNG BEI INFAUSTER PROGNOSEWann soll das Leben zu Ende gehen?
Der Grenzbereich zwischen Leben und Tod lässt sich häufig nicht klar bestimmen.
Die Unsicherheit erschwert die Entscheidung über Reduktion und Abbruch einer Behandlung. Ein Stufenkonzept für die Entscheidung hat sich bewährt.
B
ei Patienten mit infauster Prognose kann nach den Grundsätzen der Bundesärztekam- mer zur ärztlichen Sterbebegleitung die Therapie begrenzt werden (1).Bei fehlender medizinischer Indika - tion dürfen Maßnahmen nicht durch- geführt werden, selbst dann nicht, wenn der Patient gegenteilige Wün- sche hat (2). Auch das Betreuungsge- richt entscheidet nicht zu Fragen der medizinischen Indikation. Tatsäch- lich möchte aber ein Drittel der onko- logischen Patienten, die in absehba- rer Zeit sterben werden, seine Lebens- zeit durch Ausschöpfung maximaler intensivmedizinischer Maßnahmen verlängern (3). Hilfe in dieser ethisch schwierigen Situation bieten Emp- fehlungen zur Behandlungsbegren- zung auf Intensivstationen, die aber nicht überall Anwendung finden.
In der Diskussion um Entschei- dungen am Lebensende geht es häufig um die Angst vor Überthera- pie, weshalb viele Patienten auf lebensverlängernde Maßnahmen in lebenskritischen Situationen ver- zichten. Andere Patienten fürchten dagegen eher eine Untertherapie und legen in ihren Patientenverfü- gungen detaillierte Behandlungs- wünsche fest. Das Patientenverfü- gungsgesetz (4) ermöglicht solche vorsorglichen Willensbekundungen für konkret formulierte Situationen – der Patient kann somit bestimmte Behandlungen (zum Beispiel Re- animation, Dialyse, künstliche Er- nährung) untersagen oder diese auch ausdrücklich wünschen (5).
Ohne vorherige Befragung des Patienten oder seiner Angehörigen kann nur dann auf einen solchen
Therapiewunsch verzichtet werden, wenn dieser medizinisch nicht indi- ziert ist – wobei diese Entscheidung im Einzelfall und unter Einbezie- hung des prognostischen Nutzens sehr schwierig sein kann. Bei der Entscheidung muss der Arzt außer- dem ethische Wertvorstellungen des Patienten berücksichtigen, die er unter Umständen weder kennt noch nachvollziehen kann. Den- noch ist die Indikationsstellung eine originäre und ausschließliche Auf- gabe des Arztes; er kann sie nicht auf den Patienten übertragen und hat deshalb bei der Indikationsfin- dung Patientenverfügungen unge- achtet ihres Wortlautes außer Acht zu lassen. Entscheidet der Arzt, dass eine Indikation für eine Erst- oder Weiterbehandlung besteht, hat er gemäß seiner Verpflichtung zur Lebenserhaltung des Patienten die dafür erforderlichen Maßnahmen auch einzuleiten, es sei denn, der Patient macht von seinem Recht auf Therapieabwehr (mittels mündli- cher oder schriftlicher Patientenver- fügung) Gebrauch. Bei Patienten, deren Wille nicht bekannt ist oder in Notfallsituationen nicht ermittelt werden kann, ist von einer Zustim- mung zu ärztlich indizierten Maß- nahmen auszugehen (2).
Der Wille der Patienten wird zu selten erfragt
Die medizinischen Möglichkeiten haben sich in wenigen Jahren enorm erweitert und stellen den behandeln- den Arzt vor gänzlich neue Fragen zum „Sterbenlassen“, wobei nicht zuletzt die verbesserten palliativme- dizinischen Optionen auch Patienten mit nur noch kurzer Lebenserwar- tung eine relativ gute Lebensqualität ermöglichen. 70 Prozent der inten - siverfahrenen Patienten wünschen sich für nur einen Monat Lebens- Bei Patienten,
deren Wille nicht bekannt ist, muss von einer Zustim-
mung zu ärztlich indizierten Maßnahmen aus- gegangen werden.
Foto: laif
T H E M E N D E R Z E I T
A 1474 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 26|
1. Juli 2011 zeitgewinn eine weitere intensivme-dizinische Therapie (6). Auf der an- deren Seite ist eine Therapiereduk - tion (sei es durch Verzicht auf The- rapieeskalation oder durch Thera- pieabbruch) ein übliches, obgleich nur selten konkret beschriebenes Vorgehen (7) und geht nach einer kanadischen Studie bei 70 Prozent der auf einer Intensivstation Verster- benden dem Tod voraus (8).
In Anbetracht der ethischen und medizinischen Schwierigkeiten bei Fragen zur Therapiereduktion wer- den Patienten und ihre Familien zu- nehmend in die Entscheidungsfin- dung einbezogen. Über die Einlei- tung, die weitere Durchführung oder Beendigung einer ärztlichen Maß- nahme ist laut Bundesärztekammer gemeinsam zu entscheiden, wobei der maßgebliche Patientenwille im Gespräch zwischen Arzt und Patient beziehungsweise Patientenvertreter erläutert werden muss (1).
Auch internationale Fachgesell- schaften halten in Fragen, bei denen es um Leben und Tod geht, einen Konsens für unerlässlich. Die Wirk- lichkeit sieht jedoch anders aus, wie eine in sechs Ländern durchgeführte Todesfallstudie gezeigt hat: Dem- nach werden selbst von den ent- scheidungsfähigen Patienten im Mittel nur 51 Prozent (von zehn Pro- zent in Italien bis zu 84 Prozent in den Niederlanden) in die Entschei- dung für oder gegen eine Reanima - tion einbezogen (9). Gespräche über den Tod sind weder für Angehörige noch für Ärzte einfach, sie sind zu- dem personal- und zeitintensiv. An- gehörige von Intensivpatienten von dem Entscheidungsprozess auszu- klammern, ist jedoch keine Lösung.
Auch die Intention, die Familie vor
„bestimmten Aspekten des Krank- heitsgeschehens zu schützen“ (10) ist zumindest dann hinfällig, wenn Angehörige den Wunsch nach um- fassender Information geäußert ha- ben und damit von ihrem Aufklä- rungs- und Mitbestimmungsrecht Gebrauch machen wollen. Auch wird die Auffassung vertreten, durch Rückzug auf die „fehlende medizi- nische Indikation“ die Angehörigen emotional entlasten zu wollen, damit sie sich nicht „schuldig“ am Tod des Patienten fühlen müssen (11). Dies
würde im Gegenzug bedeuten, dass der Arzt die „Schuld“ am Tod über- nimmt und dies so auch von den Angehörigen wahrgenommen wird.
Wenn Autonomie und Selbstbestim- mungsrecht des Patienten praktisch umgesetzt werden sollen, geht es so- mit nicht ohne Abstimmung mit dem Patienten beziehungsweise dessen Betreuer. Die gelungene Einbezie- hung der Angehörigen mindert zu- dem deren Risiko für posttraumati- sche Stressreaktionen, wie eine fran- zösische Studie gezeigt hat (12).
Wie hilfreich sind Empfehlungen?
Etliche Krankenhäuser und Ethik- komitees haben Empfehlungen zur Behandlungsbegrenzung auf Inten- sivstationen erarbeitet (13). Sie ha- ben zum Ziel, das intensivmedizini- sche Vorgehen bei vital gefährde- ten, schwerstkranken Patienten für alle Beteiligten nachvollziehbar, rechtlich einwandfrei und transpa- rent zu machen.
So fanden die vom Klinischen Ethikkomitee am Universitätsklini- kum Erlangen ausgesprochenen Empfehlungen (14) rasch Verbrei- tung, zumal sie detailliert die Vor - aussetzungen für eine Behand- lungsbegrenzung, die Verfahrens-
weisen, die Dokumentation, die Informationsweitergabe sowie das weitere Vorgehen (Reevaluation, Widerruf, Einbindung der klini- schen Ethikberatung) beschreiben.
Auf einer Checkliste wird ver- merkt, ob die nötigen Unterschrif- ten aller Beteiligten für oder gegen eine Behandlungsbegrenzung vor- liegen. Zweifellos sind solche Ge- spräche für Angehörige eine enor- me Belastung, erst recht dann, wenn die Konsensfindung schwie- rig ist. Auch ist davon auszugehen, dass sie Gesprächsinhalte im Rah- men einer Stressreaktion im Nach- hinein ausblenden – was den Stel- lenwert der schriftlichen Dokumen- tation noch hervorhebt. Nur wenige Kliniken verweisen auf ihren Homepages, in der Regel auf den Websites der Klinischen Ethikko- mitees (KEK), darauf hin, welche Empfehlungen und Leitlinien den intensivmedizinischen Entschei- dungen in ihrem Hause zugrunde liegen. Damit erfüllen sie eine der Hauptaufgaben der KEK, die auch als Moderatoren in Konfliktfällen zwischen medizinischem Personal und Patient fungieren.
Die Orientierung an Empfehlun- gen kann als einengend empfunden werden. So favorisiert etwa die Me-
Da ein Patient eine bestimmte Therapiemaßnah- me nicht einfordern könne – denn darüber ent- scheide allein der Arzt aufgrund der medizini- schen Indikation –, lasse sich mit einer Patien- tenverfügung offenkundig primär nur das Ab- wehrrecht gegen eine Behandlung artikulieren, sagt Prof. Dr. med. Axel W. Bauer, Professor für Geschichte, Theorie und Ethik der Medizin an der Universität Heidelberg.
Die vielbeschworene „Autonomie“ des Patien- ten erschöpfe sich insoweit also in der Ablehnung einer ihm angebotenen (lebenserhaltenden) Thera- pie. „Ich habe zudem den Eindruck, dass man den Patienten heute allzu sehr suggeriert, sie müssten dieses Abwehrrecht unbedingt wahrnehmen“, meint Bauer. Die Ärzte würden dadurch rechtlich, aber nicht moralisch von ihrer Verantwortung für einen Therapieverzicht entbunden.
„Unser persönlicher Entscheidungsspielraum am Ende des Lebens ist trotz aller rechtlichen
Vorsorgeinstrumente sehr begrenzt. Diese bittere, aber durch kein noch so ausgeklügeltes formales Verfahren aus der Welt zu schaffende Tatsache müssen sich Ärzte, Patienten, Betreuer, Bevoll- mächtigte und Angehörige, letztlich wir alle uns rechtzeitig vor Augen führen. Die meisten Men- schen werden mit großer Wahrscheinlichkeit nicht selbstbestimmt sterben, wie es vermeintliche Ide- alvorstellungen aus Politik, Recht und Ethik ge- genwärtig einfordern.
Der in unserer Gesellschaft zunehmend auf die Bürger ausgeübte moralische Druck, auch noch die Umstände des eigenen Sterbens ge- danklich präzise antizipieren und das Ende des Lebens lange im Voraus juristisch wasserdicht or- ganisieren zu sollen, um andere von der Mitver- antwortung zu entlasten, stellt im Grunde genom- men eine inhumane und trostlose Zumutung dar.
Es wäre besser, diese ultimative Illusion sich selbst und anderen gar nicht erst aufzubauen.“
BAUER: „INHUMANE UND TROSTLOSE ZUMUTUNG“
T H E M E N D E R Z E I T
A 1476 Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 26|
1. Juli 2011 dizinische Hochschule Hannoverdas Konzept einer vierfach gestuf- ten Maximaltherapie, innerhalb de- rer der Verzicht auf Therapieeskala- tion und Reanimation keine Thera- piebegrenzung darstellt. Auch an- dernorts wird ein solches oder ähnli- ches Stufenkonzept („gestaffeltes Vorgehen“) praktiziert: Die erste Entscheidung ist meist, auf eine kar- diopulmonale Wiederbelebung im Falle eines Kreislaufversagens zu verzichten, auf der zweiten Stufe werden weitere ärztliche Interven- tionen begrenzt (zum Beispiel Do- siserhöhungen), und erst zuletzt werden begonnene Therapieverfah- ren abgebrochen. Diese Strategie mag Ärzte und Pflegekräfte subjek- tiv entlasten (15), eine befriedigen- de Lösung bietet sie nicht, zumal es nicht immer gelingt, dieses Konzept den Angehörigen zu vermitteln (10).
Therapiereduktion leichter als Beendigung der Behandlung Da sich der Grenzbereich zwischen Leben und Tod der exakten Be- stimmbarkeit entzieht, fällt aus ärzt- licher Sicht eine Therapiereduktion oftmals leichter als ein Therapieab- bruch (14) – medizinisch macht es je- doch keinen Unterschied, ob das Sterbenlassen durch die Nichtaufnah- me oder erst den Abbruch einer Be- handlung in Kauf genommen wird.
Die konsequente Verwendung von VaW-Anordnungen (VaW = Verzicht auf Wiederbelebung) beziehungs- weise DNR-Formularen („Do-not- resuscitate“-Anordnungen; deutsch- sprachig [16, 17]) schafft zumindest Klarheit im Vorgehen. Ebenfalls hilfreich sind qualifizierte Patien - tenverfügungen, die ob ihrer Ver- bindlichkeit bezüglich der Thera - pieabwehr nicht diskutiert werden müssen. Patienten, die in ihrer Ver- fügung Behandlungswünsche äu- ßern, sollten wissen, dass deren Um- setzung eine medizinische Indikati- onsstellung erfordert. Es lohnt sich, in der Bevölkerung für Vorsorge- vollmachten und Patientenverfügun- gen zu werben, wobei sich Ärzte pri- mär als Anwälte des Lebensrechts
verstehen sollten. ■
Dr. Beate Grübler
@
Literatur im Internet:www.aerzteblatt.de/lit2611
PATIENTEN MIT PSYCHISCHEN STÖRUNGEN
Oft am Spezialisten vorbei
Erste Ergebnisse einer umfassenden Versorgungsstudie bestätigen eine zu erwartende hohe Prävalenz.
D
ie Inanspruchnah- me des Gesund- heitswesens durch Pa- tienten mit psychischen Erkrankungen nimmt zu. Daher führt die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psycho- therapie und Nerven- heilkunde (DGPPN)derzeit eine Studie zur Evaluation und Optimierung der Versorgungs- situation von Menschen mit psy- chischen Störungen durch.* Mit der von der Bundesärztekammer geförderten Untersuchung soll an- hand der Routinedaten dreier Er- satzkassen (DAK, KKH-Allianz, hkk) und der Deutschen Rentenver- sicherung eine deskriptive sekto- ren- und disziplinenübergreifende Auswertung des Inanspruchnahme-
verhaltens psychisch Kranker im Gesundheits- system vorgenommen werden. Hieraus sollen Hinweise auf möglicher- weise bestehende Versor- gungsmängel (Über-, Unter- oder Fehlversor- gung) bei Personen mit psychischen Erkrankun- gen abgeleitet werden. In einem in- terregionalen Vergleich wird ge- prüft, ob es Versorgungsunter - schiede in einzelnen Regionen (alte/
neue Bundesländer; städtische/
ländliche Regionen) gibt. Des Wei- teren soll geprüft werden, ob sich Prädiktoren für ungünstige Krank- heitsverläufe, von denen zum Bei- spiel bei häufiger Arbeitsunfähig- keit oder Erwerbsminderungsrente aufgrund einer psychischen Stö- rung auszugehen ist, identifizieren lassen.
Im Zentrum der Analyse steht die Versorgungssituation von Er- krankten mit Diagnosen aus folgen- den diagnostischen Gruppen psy- chischer Störungen gemäß ICD- 10-GM (Internationale Klassifikati- on der Krankheiten, German Modi- fication):
* „Disziplinen- und Sektoren-übergreifende Ver- sorgungs-Analyse mit dem Ziel einer Optimierung der Versorgungssituation von Menschen mit psy- chischen und psychosomatischen Erkrankungen“, Projektleitung: Prof. Dr. med. Wolfgang Gaebel, Düsseldorf
Das Projekt wird gefördert durch die Bundesärzte- kammer sowie unterstützt von der DAK-Unterneh- men Leben, der KKH-Allianz, der Handelskranken- kasse (hkk), dem Verband der Ersatzkassen e.V.
sowie der Deutschen Rentenversicherung Bund (DRV Bund).
Für die Analysen wurde eine Datenba- sis generiert, in der die anonymisier- ten Kranken- und Rentenversiche- rungsdaten aller Erkrankten mit den genannten Diagnosen im Untersu- chungszeitraum versichertenbezogen zusammengeführt wurden. Für die Auswertungen stehen nicht nur die Diagnose- und Leistungsdaten zur Verfügung, die in Verbindung mit den ICD-Diagnosen F0–F5 standen, son- dern auch Informationen zu somati-
schen Diagnosen und den hiermit ver- bundenen kurativen und rehabilitativen Leistungen wie auch Informationen zu Diagnosen und Leistungen in Zusam- menhang mit anderen psychischen Störungen (F6–F9), an denen die Er- krankten gegebenenfalls zusätzlich zu ihren F0–F5-Diagnosen litten. Mit der Datenzusammenführung, der treuhän- derischen Datenverwaltung und der Umsetzung der Datenanalysen wurde das IGES-Institut Berlin beauftragt.
UMFASSENDE DATENBASIS
T H E M E N D E R Z E I T
Deutsches Ärzteblatt
|
Jg. 108|
Heft 26|
1. Juli 2011 A 4 LITERATURVERZEICHNIS HEFT 26/2011, ZU:THERAPIEBEGRENZUNG BEI INFAUSTER PROGNOSE
Wann soll das Leben zu Ende gehen?
Der Grenzbereich zwischen Leben und Tod lässt sich häufig nicht klar bestimmen.
Die Unsicherheit erschwert die Entscheidung über Reduktion und Abbruch einer Behandlung. Ein Stufenkonzept für die Entscheidung hat sich bewährt.
LITERATUR
1. Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2011; 108(7): A-346/B-278 /C-278.
2. Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfü- gung in der ärztlichen Praxis, Dtsch Artzbl 2010; 107(18): A877-A882.
3. Winkler EC, et al. Patient Involvement in Decisions to Limit Treatment: The Crucial Role of Agreement Between Physician and Patient. JCO 2009; 27(13): 2225–30.
4. Gesetz zur Patientenverfügung (3. Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechtes), Gesetz vom 29.07.2009, BGBl. I. S. 2286.
5. https://www.bmj.de/DE/Service/Broschue ren/_function/broschueren_Formular.html 6. Danis M, et al.: Patients’ and families’
preferences for medical intensive care.
JAMA 1988; 260(6): 797–802.
7. Salomon F: Leben erhalten und Sterben ermöglichen. Anästhesist 2006; 55:
64–9.
8. Keenan S, et al.: Withdrawal and withhol- ding of life support in the intensive care unit: A comparison of teaching and com- munity hospitals. Crit Care Med 1998;
26(2): 245–51.
9. Delden JJ van, et al.: Do-not-resuscitate decisions in six European countries. Crit Care Med 2006; 34: 1686–90.
10. Neitzke G: Ergebnisbericht einer retro- spektiven Fallbesprechung in der Medizi- nischen Hochschule Hannover, schriftli- ches Protokoll vom 21.01.2011.
11. Borasio GD: Patientenautonomie und Strafrecht in der Sterbebegleitung. Referat und Thesen. In: Verhandlungen des 66.
Deutschen Juristentages Stuttgart 2006, Bd. II/1. Verlag C.H. Beck, München 2007, N55–N71.
12. Lautrette A: et al.: A communication stra- tegy and brochure for relatives of patients dying in the ICU. NEJM 2007; 356(5):
469–78.
13. „Ethikberatung im Krankenhaus“, Internet- portal für klinische Ethik-Komitees, Konsi- liar- und Liaisondienste. www.ethikbera tung.uni-goettingen.de
14. Clauss K, et al.: Empfehlungen zur Thera- piebegrenzung auf Intensivstationen, er- stellt von der Arbeitsgruppe „Therapiebe- grenzung“ des Klinischen Ethikkomitees am Universitätsklinikum Erlangen, aktuali- sierte Fassung 2010, Internet:
http://www.ethikkomitee.med.uni-erlan gen.de/empfehlungen-des-universittsklini- kums-erlangen.shtml
15. Melltorp G, Nilstun T: The difference bet- ween withholding and withdrawing life- sustaining treatment. Int Care Med 1997;
23(12): 1264–7.
16. Scheffold N, Paoli A, Kleine M, et al.: Emp- fehlung zum Verzicht auf Wiederbelebung.
Med Klin 2008; 103: 43–6.
17. Klinisches Ethikkomitee des Universitäts- klinikum Erlangen Stellungnahmen zu:
Verzicht auf Wiederbelebung, Therapiebe- grenzung. Internet: http://www.uk-erlan gen.de/e1768/e2332/e6087/e6094/in- halt6095/Ethik_vaw-formular.pdf
