Der Guajaktest zum Nachweis von Blut im Stuhl ist seit 1864 bekannt.
Er beruht auf der Peroxydase-Akti- vität des Hämoglobins. Obwohl in medizinischen Lehrbüchern die Su- che nach okkultem Blut im Stuhl bei Karzinomen des unteren Ver- dauungstrakts als einziger geziel- ter Labortest gilt, wurde das Stuhl- testen bisher nur sporadisch durchgeführt. Das ist vor allem auf die bekannten Probleme des Um- gangs mit frischen Stuhlproben zu- rückzuführen. Hinzu kommt, daß das Testen einzelner Stuhlproben (nur von einem Tag) nicht zuverläs- sig genug ist. Bei Benutzung der empfindlicheren Testreagenzien (z. B. Benzidin) ergibt sich zudem stets eine unakzeptabel hohe Zahl falsch-positiver Resultate, sofern der Patient nicht strikte diätetische Beschränkungen (fleischlose Kost) auf sich nimmt.
Aus diesen Gründen wurden in der Praxis relativ selten Stuhltests vor- genommen. Dagegen wird routine- mäßig nach einer Anämie, also dem Endresultat chronischen Blut- verlustes gefahndet.
Neue Technik Haemoccult
Mit dieser praktikablen Modifika- tion des Guajaktests wurde aber eine völlig neue Situation geschaf- fen. Der Patient fertigt zu Hause
selbst die Proben an, indem er den
Stuhl mit einem Holzspatel auf Guajak-imprägniertes Filterpapier aufstreicht. Nur diese winzige, ge- trocknete und damit praktisch ge- ruchlose Stuhlprobe gelangt ins La- bor (gegebenenfalls per Post). Der eigentliche Test erfolgt durch Auf- tropfen stabilisierter H202-Lösung auf die Rückseite des Filterpapiers
— das Resultat ist in 30 Sekunden ablesbar (Abbildungen 1-4 b).
Für die Zuverlässigkeit des Testre- sultats ist es entscheidend, daß er an drei aufeinanderfolgenden Ta- gen (beziehungsweise an zumin- dest drei sukzessiven Stuhlportio- nen) vorgenommen wird. Das Er- gebnis gilt als negativ, wenn alle drei Proben keinen Hinweis auf Blut ergeben. Dagegen sind auch bei einem einzigen positiven Haem- occulttest unbedingt weitere dia- gnostische Maßnahmen erforder- lich. Das praktisch unbegrenzt halt- bare Guajak-imprägnierte Filterpa- pier ist wesentlich weniger empfind- lich als die herkömmliche Guajak- lösung.
Diät
Da neben Hämoglobin auch Myo- globin Peroxydase-Aktivität besitzt, ist das Stuhltesten bei normaler, also fleischhaltiger Kost problema- tisch. Werden die empfindlicheren Farbindikatoren (Benzidin, Ortholi- din) verwendet, liegt die Rate
Umfangreichen Untersu chungsserien zufolge trägt der Nachweis von okkultem Blut im Stuhl zur Frühdia- gnose von kolorektalen Kar-,
zinomen bei. Mit der modifizierten Guajakprobe Haemoccult ist es möglich, eine große Zahl von Stuhl- proben zu testen. Das mehr- tägige Testen (drei sukzessi ve Stuhlproben) ist für die Treffsicherheit von entschei dender Bedeutung. Auf diese -- Weise können neben kolo rektalen Karzinomen, auch große präkanzeröse Polypen aufgespürt werden. Der Wert dieses rationellen Suchtests ist dem Nachweis von Ery throzyten im Urin und der Zy todiagnostik der Zervix gleichzusetzen.
„falsch-positiver" Tests bei 50 bis 90 Prozent. Mit der herkömmlichen Guajaklösung sind bei normaler Kost etwa 20 bis 30 Prozent positi- ve Tests zu erwarten. Die Empfind- lichkeit des Guajak-imprägnierten Filterpapiers Haemoccult ist etwa ein Viertel derjenigen von Guajak- lösung.
In den USA wurden von 20 jungen, gesunden und normal ernährten Probanden zehn Tage lang insge- samt 257 Stuhlproben getestet; das Ergebnis war nur in einem Prozent falsch-positiv. In einer eigenen Stu- die mit hundert verdauungsgesun- den Probanden, die besonders fleischhaltige Kost erhielten, hatten nur sechs einen positiven Haemoc- culttest; bei einem von ihnen wur- de ein blutender Sigmapolyp ent- deckt. Entsprechend der ver- gleichsweise geringen Empfind- lichkeit von Haemoccult sind folg- lich diätetische Restriktionen von untergeordneter Bedeutung; auch bei normaler Kost ist ein positiver Test immer ernst zu nehmen. Für die Praxis empfiehlt es sich, die Hauptursache falsch-positiver Tests, nämlich sogenanntes rotes
Suchtest
nach kolorektalem Krebs
Okkultes Blut im Stuhl
Reinhard Gnauck
Aus der Deutschen Klinik für Diagnostik, Wiesbaden
kolorektale Karzinome kolorektale große Polypen
N ca untere Altersgrenze durchschnittliches Alter 90 positiver Tests
E
O
0 Aktuelle Medizin
Krebssuchtest
(myoglobin- und blutreiches) Fleisch in der Nahrung zu meiden, insbesondere also Rindfleisch, Wildbret, Salami, Leber und Blut- wurst. Mit dieser diätetischen Einschränkung muß vier Ta- ge vor Entnahme der ersten der drei Stuhlproben begonnen wer- den, da sich erst nach diesem Zeit- raum diätetische Maßnahmen auf die Stuhlzusammensetzung voll ausgewirkt haben. Für den Patien- ten dürfte es jedoch zumutbar sein, sich eine Woche lang auf Hähn- chen, Fischfilet, Weißwurst, etwas Schweinefleisch, Quark und Eier als Proteinquelle zu beschränken.
Ergebnisse des Testens mit Haemoccult
1967 hat Greegor, USA, erstmals über die systematische Anwen- dung des Tests berichtet. In der positiven Gruppe wurden sieben asymptomatische Kolonkarzinome diagnostiziert. Bei knapp der Hälfte aller Patienten mit positivem Test konnte ein klinisch relevanter Be- fund (wie Divertikulitis, peptische Ulzera) erhoben werden. Vier Jah- re später berichtete der gleiche Au- tor über 900 Patienten, die in sei- ner Praxis routinemäßig (nach einer unauffälligen Vorsorge-Rektosig-
moidoskopie!) an drei Tagen und bei füllstoffreicher Kost getestet wur- den; fünf Prozent dieser Tests fie- len positiv aus. In dieser Gruppe waren neun Patienten mit Kolon- karzinomen und ebenso viele mit großen Polypen. Nur bei jedem fünften, dessen Test positiv war, wurde keine Blutungsquelle im Magen-Darm-Trakt gefunden.
Bei der 1972 von uns in Wiesbaden durchgeführten Feldstudie wurden 815 über 50jährige Personen gete- stet; sie unterlagen nur geringen diätetischen Einschränkungen (le- diglich „rotes" Fleisch war unter-
Tabelle 1: Ergebnisse von Feldstudien mit Haemoccult-Tests in den Jahren 1967 bis 1974 Getestete Personen Haemoccult-Tests Haemoccult-positive
Patienten
„Test-Versager"
cD O
alle alle
alle
alle Greegor 1967
Greegor 1971
Gnauck 1972
103 praktische Ärzte in 6 Monaten, 1972
(Umfrage Greegor)
2000 40 (?) — 900 —
815 50 54,5
normal 3-9 7-23 fleischlos 6 5 füllstoffreich
kein „rotes" 3 3,4 Fleisch
verschieden 3 (?) —
7 45
9 9 80
2 13 55
135
1 Polyp-Rektum 2 Karzinome-Kolon
bei blander Kost und verkürztem Testen
2 Polypen-Rektum/
Sigma
1 Karzinom-Kolon trotz füllstoff- reicher Kost 3 Karzinome-Zökum
bei blander/flüss.
Kost Hastings 1973
Gnauck 1973/74*
Glober 1974 DKD-Patienten 1972 bis 1974*
(Übersicht Gnauck)
fleischlos 3 6,2 füllstoffreich
kein „rotes" 3 1,5 Fleisch
fleischlos 6 3,4 normal 1-3 4,3
41 von 114 5
10 von 12 1 4 83 32 von 53 3 3 78 44 von 68 5 6 50 1835 40
787 45 54 1539 — 1565 —
= keine Angaben
= unveröffentlicht
1034 Heft 15 vom 10. April 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
2 oder mehrere Tropfen Entmdc.Ider-Lösung auf Reagenzpapier tropfen.
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G.mehrere «Tropfen EntwieA 2 oder
er-t..ösung auf Reagenzpapier tropfen.
- L-***‘ Oheareta
Abbildung 1 (links oben): Testmaterialien Abbildung 2 (links Mitte): Auftragen der Stuhlprobe durch den Patienten
Abbildung 3 (links unten): Testen im Labor Abbildung 4 a (rechts oben): Negativer Test Abbildung 4 b (rechts unten): Positiver Test
sagt). Das Testen von drei sukzes- siven Stuhlportionen fiel bei 27 Probanden positiv aus (3,4 Pro- zent). Zwei maligne Tumoren des Kolons und 13 Polypen mit einem Durchmesser von über einem Zen- timeter waren die diagnostische Ausbeute.
Ebenfalls in 1972 veröffentlichte Greegor das Ergebnis einer Befra-
gung von 2000 niedergelassenen Ärzten, die den Haemocculttest in ihr Laborprogramm aufgenom- men hatten. Nach sechsmona- tigem Einsatz des Tests berichte- ten 103 dieser Ärzte über insge- samt 139 Fälle von kolorektalem Krebs; 47 dieser Patienten waren völlig asymptomatisch, das heißt, der positive Stuhltest war das ein- zige Verdachtsmoment. In 125 Fäl-
len war die genaue Lokalisation des Tumors angegeben worden; sie lag bei etwa Dreiviertel der Fälle oberhalb der Reichweite des Rek- tosigmoidoskopes! Nur einer der 103 Ärzte berichtete von einem Karzinom, das bei vorschriftsmäßig vorgenommenen Tests an drei auf- einanderfolgenden Tagen und füll- stoffreicher Kost negativ war. Bei drei weiteren Patienten mit Karzi-
Aktuelle Medizin
Krebssuchtest
nomen im Zökum fiel der Test bei flüssiger oder blander Diät (im Krankenhaus) negativ aus.
Anläßlich eines „Cancer-Detection- Day" wurde 1973 in den USA ein weiterer umfangreicher Feldver- such durchgeführt: Von 1835 über 40jährigen Personen, deren digital- rektale Untersuchung unauffällig war, hatten 6,2 Prozent einen posi- tiven Test. Nur bei 41 dieser 114 Personen wurde daraufhin eine Rektoskopie vorgenommen und das Kolon geröntgt; dabei konnte in fünf Fällen ein Karzinom nach- gewiesen werden.
Im selben Jahr führten wir an der Deutschen Klinik für Diagnostik eine zweite Suchaktion durch. Ge- testet wurden 787 über 45jährige Arbeiter und Angestellte eines Be- triebes bei nur rindfleischloser und anderweitig uneingeschränkter Kost. Von den zwölf Personen mit positivem Test konnten zehn einge- hend untersucht werden: einmal wurde ein Rektumkarzinom, vier- mal wurden große adeno-villöse Polypen diagnostiziert.
Über eine ähnliche Suchaktion wurde 1974 berichtet. Von 1539 fleischlos ernährten Personen hat- ten 3,4 Prozent einen positiven Test.
32 dieser 53 Haemoccult-positiven Personen konnten weiter unter- sucht werden. Dabei wurden drei Kolonkarzinome, drei Kolonpoly- pen, ein Magenkarzinom sowie fünf peptische Ulzera festgestellt; nur in sieben Fällen war keine signifikan- te Läsion des Verdauungstrakts oder Anus nachzuweisen.
In der Deutschen Klinik für Diagno- stik wurden von 1972 bis 1974 ins- gesamt 1565 ambulante, normal er- nährte Patienten getestet. 68 hatten einen positiven Test; bei 44 von ih- nen erfolgten eine Rektoskopie und ein Kolonröntgen. Die retro- spektive Durchsicht der Arztbriefe ergab, daß bei diesen Patienten fünf kolorektale Karzinome und sechs große Polypen sowie 24mal andere wichtige Blutungsquellen des Magen-Darm-Traktes diagnosti- ziert worden sind.
Falsch-negative
und falsch-positive Testresultate Nach den vorliegenden langjähri- gen Erfahrungen ist es sehr selten, daß der Test bei Patienten mit Ko- lonkarzinom an drei aufeinander- folgenden Tagen „falsch-negativ"
ausfällt; bei diesen Ausnahmen handelte es sich meist um bettlägerige Patienten, die mit flüssiger Kost ernährt wurden.
Möglicherweise war in diesen Fäl- len während der drei Testtage die Absonderung von Erythrozyten be- ziehungsweise Zelldebris von der Tumoroberfläche zu gering, um ei- nen positiven Haemocculttest zu ergeben. Denkbar ist aber auch, daß eine Stelle der Stuhlportion entnommen wurde, die kein Blut enthielt; seine Verteilung im Stuhl ist bei Blutungsquellen im Kolon nicht homogen. Werden mehrere Stellen der gleichen Stuhlportion getestet, steigt die Zahl positiver Resultate.
Die wahre Zahl falsch-negativer Testresultate kann allerdings nur durch langjährige Verlaufsbeob- achtung, durch mehrtägiges Stuhl- testen bei bereits diagnostizierten Karzinomen vor der Operation (aber noch bei normaler, füllstoff- haltiger Kost!) und durch Bestim- mung der täglich von einem Karzi- nom abgesonderten Erythrozyten (Isotopen-Methode) und Korrela- tion mit dem Haemocculttestergeb- nis ermittelt werden. Derartige Untersuchungen und weitere Feld- versuche sind derzeit im Gange. — In allen Untersuchungsserien gibt es einen kleinen Prozentsatz von scheinbar gesunden Personen, (etwa ein bis zwei Prozent) bei de- nen Stuhltests auf okkultes Blut gelegentlich oder wiederholt posi- tiv sind, ohne daß sorgfältige Un- tersuchungen eine klinisch rele- vante Blutungsquelle aufdecken.
Mit dieser kleinen Zahl falsch-posi- tiver Tests ist auch bei Verwen- dung von Haemoccult zu rechnen.
Für die Suche nach Karzinomen des oberen Verdauungstraktes ist der Test wegen seiner geringen Empfindlichkeit weniger geeignet, obgleich sich in allen erwähnten
Untersuchungsserien auch eine be- trächtliche Zahl von Magenkarzino- men fand. Blut aus dem Magen ist der Verdauung und Rückresorption ausgesetzt und muß ein Mehrfa- ches der Menge betragen, die für einen positiven Stuhltest ausreicht, wenn die Blutungsquelle im Kolon oder Rektum liegt.
Das Testen winziger und daher möglicherweise nicht immer reprä- sentativer Stuhlproben ist somit si- cherlich kein hundertprozentiger, aber doch ein praktikabler Such- test zur Krebsfrüherkennung im un- teren Verdauungstrakt.
Schlußfolgerungen
Bevor es zu sichtbaren Blutabgän- gen und zur charakteristischen Blutungsanämie kommt, finden sich bei Karzinomen des Kolons und Rektums frühzeitig okkulte Blutbei- mengungen im Stuhl. Guajak ist eine der Substanzen, mit denen man die Peroxydaseaktivität von Hämoglobin im Stuhl nachweisen kann. Diese allgemein bekannten und unbestreitbaren Tatsachen führten bereits in der Vergangen- heit zu wiederholten Versuchen, den Blutnachweis im Stuhl als Früherkennungssuchtest bei Darm- krebs zu benutzen. Mit Haemoccult steht seit einigen Jahren eine prak- tikable Modifikation der Guajakpro- be zur Verfügung, die frühere Schwierigkeiten und Abneigungen gegen Stuhltests gegenstandslos macht. Dreitägiges Testen ist ent- scheidend für den Wert des Resul- tats; das hat sich in verschiedenen Untersuchungsserien bei mehreren tausend Personen erwiesen, bei denen in großer Zahl asymptomati- sche Karzinome und präkanzeröse Polypen von Kolon und Rektum ge- funden wurden. Aus diesem Grun- de ist der Vorschlag berechtigt, Haemoccult als praktikablen und rationellen Suchtest zur Früherken- nung von kolorektalem Karzinom einzusetzen. Der Test auf okkultes Blut im Stuhl kann dabei weder die Endoskopie noch Röntgenaufnah- men des Kolons ersetzen. Erfah- rungsgemäß sind auch beschwer- defreie Patienten willens, diesen
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Test durchzuführen. Bei positivem Resultat könnten sie frühzeitig den notwendigen weiteren diagnosti- schen Maßnahmen zugeführt wer- den. Bei der Vorsorgeuntersuchung von Erwachsenen sollte die Suche nach okkultem Blut im Stuhl gleich- rangig neben dem Erythrozyten- nachweis im Urin und dem zytolo- gischen Zervixabstrich stehen.
Empfehlungen zur Testdurchführung
Alter: Entsprechend der statisti- schen Inzidenz von kolorektalem Karzinom sollten alle Männer und Frauen ab dem 45. Lebensjahr jährlich einmal getestet werden.
Zeitpunkt: Der Test sollte im An- schluß an die ärztliche Untersu- chung vorgenommen werden. Der Patient nimmt drei Haemoccultheft- chen und die entsprechenden In- struktionen mit nach Hause, die Rücksendung der Proben zum Arzt kann mit der Post erfolgen.
Diät: Vier Tage vor Entnahme der ersten Stuhlprobe und während der drei Testtage (insgesamt also eine Woche lang) sollte der Patient kein Rindfleisch, Wildbret, keine Salami, Leber und Blutwurst essen. Soweit verträglich, soll die Kost besonders reichlich Obst, Gemüse und andere Füllstoffe, wie Haferflocken, Voll- kornbrot und Nüsse, enthalten.
Test: Getestet werden müssen drei aufeinanderfolgende Stuhlportio- nen, in der Regel also von drei bis vier Tagen. Die Stuhlproben soll- ten mit dem Holzspatel jeweils von zwei separaten Stellen entnommen und auf dem Filterpapier vermischt werden (insgesamt drei Testheft- chen von drei Stuhlportionen). Die Benutzung von zwei Heftchen für jede Stuhlportion (insgesamt sechs Proben von drei Stuhlportionen) ist wünschenswert und würde die Treffsicherheit noch erhöhen.
Testbewertung: Jede eindeutige Blaufärbung innerhalb 30 Sekun- den gilt als positiv. Eine Unter- scheidung zwischen schwach- und
stark-positiv ist hinsichtlich der notwendigen Folgeuntersuchungen bedeutungslos. Fällt auch nur eine einzige von drei (oder sechs) Stuhl- proben positiv aus, sind dringend weitere diagnostische Maßnahmen indiziert. Dagegen sind Wiederho- lungen von positiven Tests un- zweckmäßig und möglicherweise auch irreführend.
Folgeuntersuchungen: Jeder Pa- tient mit auch nur einem einzigen positiven Haemocculttest muß rek- toskopiert und einem Kolon-(Dop- pel-)Kontrasteinlauf unterzogen werden. Findet sich dabei keine re- levante Blutungsquelle, ist eine Ko- loskopie — insbesondere zur di- rekten Inspektion des röntgenolo- gisch oft unübersichtlichen Sigmas
— notwendig. Ist auch diese Unter- suchung ohne Ergebnis, wären en- doskopische und röntgenologische Untersuchungen des oberen Ver- dauungstrakts zu erwägen.
Ergeben alle diese Untersuchun- gen bei einem asymptomatischen Patienten keinen Anhalt für eine Blutungsquelle, sollte der Test nach drei bis sechs Monaten wie- derholt werden.
Die Verringerung der Mortalitätszif- fern und eine Verbesserung der
Heilungschancen bei kolorektalen Karzinomen sind bekanntlich nur durch eine frühere Diagnose mög-
lich. Das jährliche Testen auf okkul- tes Blut im Stuhl stellt eine prakti- kable Möglichkeit dar, dieses Ziel zu erreichen.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Reinhard Gnauck 62 Wiesbaden
Aukammallee 33
Diagnostik
Eine Lymphogranulomatose muß zunächst stets durch die Probeex- zision eines befallenen Lymphkno- tens gesichert werden. Nach der gründlichen klinischen Untersu- chung werden radiologische Ver- fahren angewendet. Röntgenauf- nahmen der Lunge und Schichtauf- nahmen des Mediastinums sind un- abdingbar. Dadurch ist ein media- stinaler Befall zu erkennen; er ist charakterisiert durch meist große und asymmetrische Lymphome, Verbreiterung des Mediastinums und scharfe Absetzung gegenüber dem Lungengewebe. Wichtig ist eine Lymphographie, die darüber informiert, ob paraaortale, iliakale und inguinale Lymphknoten von der Lymphogranulomatose befallen sind. Das Lymphogramm zeigt dann meist große und blasig aufge- triebene Lymphknoten mit lockerer Speicherstruktur. Ein etwaiger Be- fall von Milz, Leber und Skelett ist szintigraphisch abzuklären. cb (Nöcker, D.: Röntgen-BI. 27 [1974]
429-439)
Muskelzucken oder Gewebereizun- gen, hervorgerufen durch Herz- schrittmacher mit unipolaren Elek- troden, wirken sich bisweilen so störend aus, daß der Impulsgeber operativ verlagert werden muß.
Diese Reizungen lassen sich ver- hindern, wenn man um die Metall- abschirmung noch eine elektrisch isolierende Silikonschicht anbringt, die nur auf einer Seite des Schritt- machers ein Fenster als Elektro- denfläche aufweist. Allgemein soll- te der Impulsgeber von vornherein in eine subkutane Tasche, also nicht auf den Pektoralismuskel oder seine Faszie, gelegt werden.
Gleiche Richtlinien gelten für Im- plantationsstellen im abdominalen Bereich. Die Silikonisierung stört die Impulsabgabe nicht, kann aber das Inhibitionsverhalten bei Mus- kelpotentialen verbessern. he (Lampadius, M. S., Wirtzfeld, A., Schmück, L., Präuer, H. W.: Münch.
med. Wschr. 116 [1974] 1675-1676)
