Archiv "Ultraschall-Screening abdominaler Aortenaneurysmen" (09.10.2009)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Ultraschall-Screening abdominaler Aortenaneurysmen

Hans-Henning Eckstein, Dittmar Böckler, Ingo Flessenkämper, Thomas Schmitz-Rixen, Sebastian Debus, Werner Lang

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Prävalenz eines abdominalen Aorten - aneurysmas (AAA) mit einem maximalen Durchmesser von 3,0 cm oder mehr ist altersabhängig und beträgt 4–8 % bei > 65-jährigen Männern und 0,5–1,5 % bei Frauen. Bei circa 10 % aller AAA beträgt der Durchmesser ≥ 5,0 cm.

Die Prognose des rupturierten AAA (rAAA) ist mit einer Ge- samtletalität von mindestens 80 % schlecht. Die Ultra- schalldiagnostik ist eine technisch einfache und komplika- tionslose Methode zur Detektion des AAA.

Methoden: Es erfolgte eine Auswertung populationsbasier- ter randomisierter Ultraschall-Screening-Untersuchungen zum abdominalen Aortenaneurysma, basierend auf einer selektiven Literaturrecherche.

Ergebnisse: Die Metaanalyse von 4 randomisierten Studien zeigt eine signifikante Reduktion der AAA-assoziierten Le- talität infolge von Ultraschalluntersuchungen bei 65–80-jährigen Männern nach 3–5 Jahren um 44 % (Odds Ratio [OR]: 0,56; 95-%-Konfidenzinteravall [CI]: 0,44–0,72) und nach 7–15 Jahren um 53 % (OR: 0,47, 95-%-KI:

0,25–0,90). Eine signifikante Reduktion aller Todesfälle wurde im Verlauf nach 7–15 Jahren beobachtet, nicht jedoch innerhalb der ersten 5 Jahre. Das Ultraschall-Screen- ing führte zu einer signifikanten Zunahme elektiver AAA- Operationen und zu einer Reduktion der Notfall-Operatio- nen bei rAAA um 50 %.

Schlussfolgerungen: Das ultraschallgestützte Screening ist ein technisch einfaches Verfahren, um die AAA-assoziierte Letalität hochsignifikant zu senken. Wegen der altersab- hängigen Prävalenz sollten alle Männer ab dem 65. Le- bensjahr sowie Männer und Frauen mit positiver Familien- anamnese systematisch untersucht werden. Ein nationales Ultraschall-Screening-Programm muss rasch auf den Weg gebracht werden, um die AAA-assoziierte Mortalität signifikant zu verringern.

Schlüsselwörter: abdominales Aortenaneurysma, Ultraschall- diagnostik, Aneurysma, Gefäßdiagnostik, Aortenchirurgie

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(41): 657–63 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0657

D

ie Zahl der Patienten, die wegen eines nicht rupturierten abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) (I71.4) in deutschen Krankenhäusern behandelt wurden, betrug im Jahr 2002 insgesamt 11 697; sie ist seither leicht angestiegen auf 12 531 Fälle im Jahr 2007. Der Frauenanteil liegt bei 15 %. Ebenfalls angestiegen ist die Zahl von Patienten mit rupturiertem AAA (rAAA, I71.3) von 1 899 im Jahr 2000 auf 2 350 im Jahr 2007.

In England und Wales sterben jährlich circa 1,9 % aller Männer und 0,9 % aller Frauen an einem rAAA, in den USA sind es jährlich etwa 9 000 Menschen (1, 2).

Gemäß der bundesdeutschen Todesfallstatistik sind im Jahr 2007 insgesamt 1 295 Menschen (936 männlich, 359 weiblich) an einem rAAA gestorben. Wegen der Dunkelziffer von 21 691 unklaren plötzlichen Todesfäl- len (R00-R99) ist jedoch von einer deutlich höheren AAA-assoziierten Letalität auszugehen.

Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes Deutschland (Fallpauschalenbezogene Krankenhaussta- tistik) wurden im Jahr 2007 insgesamt 8 846 offene AAA- Operationen und 3 966 endovaskuläre Stentprothesenim- plantationen (EVAR, „endovascular aortic repair“) durch- geführt. Somit werden rund 85 % aller Patienten mit der Hauptdiagnose eines AAA auch tatsächlich operiert, in etwa zwei Drittel der Fälle durch eine offene OP und in einem Drittel der Fälle durch Implantation einer endovas- kulären Stentprothese. Die Auswertung der altersspezifi- schen Inzidenz für alle AAA (mit/ohne Ruptur) zeigt, dass das AAA > 5 cm besonders bei älteren Männern be- handlungsbedürftig wird. Die Inzidenz beträgt für

> 85-jährige Männer 283/100 000, für > 85-jährige Frau- en hingegen nur 47/100 000/Jahr (3) (Grafik 1).

Da der Anteil rupturierter AAAs in den letzten Jahren leicht, aber stetig angestiegen ist (2000: 14 %, 2008:

18 %) und in gefäßchirurgisch aktiven Zentren nur maximal 10 % aller AAAs im Stadium der Ruptur zur Aufnah- me kommen, könnte diese hohe Anzahl rupturierter AAA auf regionale Versorgungsdefizite und das Fehlen eines systematischen Screening-Programms hinweisen (e1).

Material und Methoden

Basierend auf einer selektiven Literaturrecherche in Medline wurden Originalpublikationen, Metaanalysen, systematische Reviews und Cochrane-Reviews zum Screening des abdominalen Aortenaneurysmas ausge- wertet. Die Recherche erfolgte mit folgenden Suchwör-

Klinik für Gefäßchirur- gie, Klinikum Rechts der Isar der Techni- schen Universität München: Prof. Dr.

med. Eckstein Klinik für Gefäßchirur- gie, Vaskuläre und En- dovaskuläre Chirurgie, Chirurgische Universi- tätsklinik Heidelberg:

Prof. Dr. med. Böckler Klinik für Vaskuläre und Endovaskuläre Chirurgie, DRK-Klini- kum Berlin-Mitte: Dr.

med. Flessenkämper Klinik für Gefäß- und Endovaskuläre Chirur- gie, Klinikum der Johann-Wolfgang- Goethe-Universität Frankfurt/M:

Prof. Dr. med.

Schmitz-Rixen Abteilung für Allge- mein- Gefäß- und Vis- ceralchirurgie, Chirur- gische Klinik, Askle- pios Klinik Harburg:

Prof. Dr. med. Debus Abteilung für Gefäß- chirurgie, Universitäts- klinik Erlangen-Nürn- berg: Prof. Dr. med.

Lang

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tern: „Epidemiologie“, „Risikofaktoren für die Ent- wicklung eines AAA“, „Risikofaktoren für die Ruptur eines AAA“, „Indikationen und Therapieverfahren zur operativen Therapie“ sowie „randomisierte Studien zum Ultraschall-Screening“. Außerdem wurden Daten des Statistischen Bundesamtes zu den Diagnosedaten aller Krankenhauspatientinnen und -patienten des Jah- res 2007 sowie zur Fallpauschalen-bezogenen Kran- kenhausstatistik herangezogen (3).

Epidemiologie und Risikofaktoren

Abdominale Aortenaneurysmen entstehen auf dem Bo- den einer chronischen Degradation und Inflammation der Aortenwand. In bis zu 20 % aller AAA liegt eine ge- netische Disposition zugrunde, mit einer AAA-Präva-

lenz von 13 bis 19 % bei erstgradig Verwandten von AAA-Patienten (e2).

Bei einem arteriellen Aneurysma ist die Arterie um das 1,5-fache erweitert. Da der infrarenale Aorten- durchmesser für gewöhnlich etwa 2 cm beträgt, wurde in epidemiologischen Untersuchungen ein abdominales Aortenaneurysma ab einem Durchmesser von 3,0 cm definiert. Hierbei muss man allerdings berücksichtigen, dass der Aortendurchmesser mit dem Alter zunimmt und bei Männern etwas größer ist als bei Frauen. Im klinischen Alltag spricht man bei einem Durchmesser von 3 bis 4 cm daher häufig auch von einer aneurysma- tischen Erweiterung der infrarenalen Aorta oder einer abdominalen Aortenektasie.

Die Prävalenz eines abdominalen Aortenaneurys- mas mit einem maximalen Durchmesser von mindestens 3,0 cm beträgt in Screening-Untersuchungen 5,5 % (4–8 %) bei > 65-jährigen Männern und 1,3 % (0,5–1,5 %) bei > 65-jährigen Frauen. In einem Viertel aller AAA liegt der Durchmesser bei ≥ 4 cm, in circa 10 % ≥ 5,0 cm (5–8). Im Jahr 2007 waren in Deutsch- land 16,3 Millionen Menschen älter als 65 Jahre (circa 7 Mio. Männer und 9 Mio. Frauen). Vor dem Hinter- grund dieser Prävalenz liegt demnach bei etwa 100 000 aller > 65-jährigen Männer ein ≥ 4 cm durch- messendes AAA vor und bei rund 35 000 aller >

65-jährigen Männer ein AAA mit einem Durchmesser von ≥ 5 cm (4–7). Bei den > 65-jährigen Frauen ergibt sich eine Gesamtzahl von circa 30 000 AAA ≥ 4 cm und 10 000 AAA ≥ 5 cm.

Folgende klinische Risikofaktoren konnten für die Entwicklung eines AAA identifiziert werden:

●

zunehmendes Lebensalter

●

familiäre AAA-Belastung

●

aktueller oder vorbestehender Nikotinabusus

●

koronare Herzkrankheit

●

arterielle Hypertonie.

Protektiv wirken – vermutlich genetisch bedingt – das weibliche Geschlecht, eine afrikanische Abstam- mung und ein Diabetes mellitus, (8) (Grafik 2).

Die durchschnittliche Größenzunahme des AAA um- fasst 2 bis 3 mm/Jahr, sie ist höher bei Rauchern, kann individuell aber erheblich schwanken (9). Das Ruptur- risiko eines AAA < 4 cm liegt bei unter 2 % pro Jahr, steigt jedoch ab einem Durchmesser von > 5 cm exponenziell an (Grafik 3). Trotz der geringeren AAA-Prä- valenz bei Frauen haben diese bei einem AAA-Durch- messer von 5 bis 6 cm ein 3-fach erhöhtes Rupturrisiko im Vergleich zu Männern (10).

Risikofaktoren für eine drohende Ruptur sind neben dem maximalen Durchmesser eine rasche Zunahme des Durchmessers (> 0,5–1 cm/Jahr), eine familiäre Belas- tung, eine exzentrische Morphologie und ein fortgesetz- ter Nikotinabusus (11, 12). Eine Überexpression von MMP9 sowie ein Alpha-1-Antitrypsin-Mangel wurden ebenfalls mit einem steigenden Rupturrisiko in Zusam- menhang gebracht (e3, e4). Die Prognose des rupturierten AAA ist extrem schlecht mit einer Krankenhausleta- lität in Deutschland von 55 % (n = 1 295 beziehungsweise n = 2 350 rupturierte AAA im Jahr 2007). Die Ge- GRAFIK 1

GRAFIK 2

Altersspezifische Inzidenz der stationär behandelten Patientinnen und Patienten mit der Hauptdiagnose eines abdominalen Aortenaneurysmas mit und ohne Ruptur (I71.3, I71.4).

(Quelle: Diagnosedaten aller Krankenhauspatientinnen und -patienten 2007, Statistisches Bundesamt)

Klinische Risikofaktoren für die Entstehung eines abdominalen Aortenaneurysmas. Auswer- tung von acht verschiedenen populationsbasierten Studien mit > 110 000 Probanden (8)

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samtletalität liegt bei > 80 %, weil nur ein Teil der Pa- tienten das Krankenhaus lebend erreicht. Die einzig valide Maßnahme gegen eine drohende AAA-Ruptur ist somit die elektive operative Therapie des AAA.

Behandlungsindikationen und OP-Verfahren Eine operative Therapie des AAA ist ab einem Durch- messer von 5 bis 5,5 cm (bei Frauen ab einem Durch- messer von 4,5 bis 5 cm angezeigt (13, 14). In zwei randomisierten Studien konnte demonstriert werden, dass kleinere Aneurysmen ein geringes Rupturrisiko von < 2 % (Tabelle 1) (14) haben und im Verlauf von 5 bis 8 Jahren die präventive OP kleiner AAA (4–5 cm) zu keiner signifikanten Reduktion der AAA-assoziierten Mortalität (Odds Ratio [OR]: 0,78; 95-%-Konfi- denzintervall [KI]: 0,56–1,10) oder der Gesamtmortali- tät führt (OR: 1,01; 95-%-KI: 0,77–1,32) (10). Aller- dings werden circa 70 % aller initial kleineren Aneu- rysmen im weiteren Verlauf aufgrund einer Zunahme des Durchmessers auf > 5 cm operationspflichtig.

Die operative Therapie des AAA kann durch einen offenen Ersatz der abdominalen Aorta mittels Rohr- oder Bifurkationsprothese oder durch Implantation einer Stentprothese (EVAR, „endovascular aortic repair“) (Grafik 4) über die Leistenarterien erfolgen. In einem systematischen Review aller randomisierten Studien betrug die 30-Tages-Letalität nach EVAR 1,5 % und nach einem offenen Aortenersatz 4,6 % (OR: 0,33; 95-%-KI: 0,17–0,64). Auch nach 2 bis 3 Jahren konnte die AAA-assoziierte Mortalität durch EVAR signifikant reduziert werden (OR: 0,53;

95-%-KI: 0,31–0,92), nicht jedoch die Gesamtmorta- lität (OR: 0,95; 95-%-KI: 0,76–1,19) (10, 15). Letz- tere Beobachtung ist einerseits auf die geringe Zahl randomsierter Studien und der darin eingeschlosse- nen Patientenzahlen zurückzuführen, andererseits eventuell durch den Einfluss von begleitenden kar- diovaskulären Komorbiditäten erklärbar (15). Zuver- lässige Follow-up-Daten über längerfristige Zeiträu- me nach EVAR liegen noch nicht vor.

Niedrige Komplikationsraten nach offener und en- dovaskulärer AAA-Therapie werden in Kliniken mit gefäßchirurgischer Expertise und hoher Fallzahl er- zielt. So wurde in einem aktuellen Review anhand von > 450 000 Patienten eine signifikante Reduktion der Krankenhaussterblichkeit für Kliniken mit einer Mindestfallzahl von 43 elektiven und 15 Notfallope- rationen ermittelt (16).

Aufgrund des in der Literatur sehr gut belegten besseren Ergebnisses in Kliniken mit guter Struktur- und Prozessqualität hat der Gemeinsame Bundesaus- schuss (GBA) beschlossen, ab Juli 2009 die gefäßre- konstruktive Therapie des AAA in Deutschland nur noch in Kliniken zuzulassen, in denen mindestens zwei Fachärzte für Gefäßchirurgie tätig sind und eine gefäßchirurgische Rund-um-die-Uhr-Versorgung gewährleistet ist. Außerdem soll Expertise vorliegen in der konventionellen und der endovaskulären AAA-Chirurgie. Eine Mindestmenge wird nicht ge- fordert, um Fehlanreize, wie zum Beispiel Operatio-

nen kleiner AAA, zu vermeiden. Diese strukturelle Vorgabe des GBA wird schrittweise zu einer Zentra- lisierung der AAA-Therapie führen (17).

Ultraschalldiagnostik

Mehr als 80 % aller AAA sind klinisch asymptomatisch und werden zufällig oder im Rahmen einer Ultraschall- untersuchung entdeckt (Abbildung) (e5). Hierbei wird über einen Oberbauchquerschnitt und einen paramedia- nen -längsschnitt die Aorta dargestellt. Im Einzelnen kann die Längs- und Querausdehnung der Aorta bezieh ungsweise des Aneurysmas, die Querausdeh- nung des durchströmten Restlumens und die Dicke und Verteilung des Thrombussaums inklusive des Abgangs des Truncus coeliacus, der Arteria mesenterica superior und der Nierenarterien dokumentiert werden. Zusätz- lich können die Arteriae iliacae communes und die Ar- teriae iliacae externae abgebildet werden (18). Der Ul- traschall ist eine valide diagnostische Maßnahme mit einer Sensitivität und Spezifität von jeweils 98 % (19).

GRAFIK 3

TABELLE 1

Korrelation des maximalen Durchmessers in cm zum prozentualen Ruptur- risiko pro Jahr beziehungsweise im Zeitraum von 5 Jahren (14)

Durchmesser

< 3 cm 3–3,9 cm 4–4,9 cm 5–5,9 cm 6–6,9 cm 7–7,9 cm

Rupturrisiko pro Jahr 0 %

0,4 % 1,1 % 3,3 % 9,4 % 24 %

Rupturrisiko in 5 Jahren keine Angaben 1–2 % 5–13 % 25–38 % keine Angaben keine Angaben

Zusammenhang zwischen Durchmesser und Rupturrisiko/Jahr bei Vorliegen eines abdominalen Aortenaneurysmas.

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Randomisierte Studien zum Ultraschall-Screening

In der Literatur liegen insgesamt 4 randomisierte populati- onsbasierte Studien zur Evaluation eines Ultraschall- Screenings abdominaler Aortenaneurysmen bei insgesamt

> 135 000 Probanden vor (20). Es wurden mit einer Aus- nahme (Chichester) nur Männer im Alter zwischen 65 und 83 Jahren untersucht. In drei Studien (MASS, Chichester, West-Australien) wurden Patienten aus Pflegeheimen aus- geschlossen, in zwei Studien (MASS, Chichester) außer- dem Patienten, die seitens ihres Hausarztes als inoperabel eingeschätzt worden waren. Die Studienteilnehmer wurden entweder zu einem Ultraschall-Screening eingeladen oder blieben in der üblichen Betreuung bei ihrem Haus- arzt. Die Teilnahmequote in den Screeninggruppen lag

zwischen 63 und 80 %. Die Auswertung der einzelnen Endpunkte erfolgte nach dem „intention-to-treat“-Prinzip, das heißt auf der Basis aller eingeladenen Teilnehmer (Ta- belle 2).

Im MASS-Trial, in Chichester und in Viborg (Däne- mark) wurden Patienten mit einem 5 bis 6 cm durchmes- senden AAA an einen Gefäßchirurgen überwiesen, Pro- banden mit kleineren Aneurysmen wurden regelmäßig nachuntersucht. In allen Studien wurden im Verlauf alle Patienten mit einer Progression des AAA auf einen Durch- messer von > 5 bis 6 cm ebenfalls einem Gefäßchirurgen vorgestellt, in MASS und Chichester darüber hinaus auch Probanden mit einer Progression eines kleineren Aneurys- mas zu einem Durchmesser von > 1 cm/Jahr. In allen Stu- dien wurden Probanden mit einem infrarenalen Aorten- durchmesser von < 3 cm nicht weiter untersucht.

Die Metaanalyse aller 4 randomisierten Studien zeigt eine hochsignifikante Reduktion der AAA-assoziierten Mortalität bei 64- bis 83-jährigen Männern im mittelfris- tigen (3–5 Jahre) und langfristigen Verlauf (7–15 Jahre) um 44 % beziehungsweise 53 % (Grafik 5, Tabelle 3).

Eine signifikante Verringerung aller Todesfälle konnte im Verlauf nach 7 bis 15 Jahren dargestellt werden, nicht jedoch innerhalb der ersten 5 Jahre. Das Ultraschall- Screening führte zu einer signifikanten Zunahme elek - tiver AAA-Operationen (OR: 3,27 nach 5 Jahren und 2,83 nach 7–15 Jahren) und zu einer circa 50-prozenti- gen signifikanten Reduktion der Notfalleingriffe bei rupturiertem AAA (Tabelle 3).

Frauen wurden nur in der Chichester-Studie zum Screen - ing eingeladen. Die Prävalenz eines AAA > 3 cm betrug 1,3 % (bei Männern 7,6 %). Nach einem Follow-up von 5 Jahren fand sich kein Unterschied zwischen mit Ultraschall untersuchten Frauen und der weiblichen Kontrollgruppe bezüglich der AAA-assoziierten Mortalität (OR: 1,0;

95-%-KI: 0,14–7,07) und der Gesamtmortalität (OR: 1,05;

95-%-KI: 0,92–1,19). Die Inzidenz einer AAA-Ruptur war nach 10 Jahren ebenfalls in beiden Gruppen identisch.

GRAFIK 4

Abbildung: B-Bild-Sonografie eines abdominalen Aortenaneurysmas im Querschnitt mit Darstellung des durchflossenen Lumens und des Thrombussaums

Schematische Dar- stellung einer offenen (a, b) und en- dovaskulären (c) Therapie eines abdominalen Aorten- aneurysmas (Quel- le: Stiftung Vascular International, Pon- tresina Manual)

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Kosten und Effizienz

Bei der Abschätzung der Kosteneffizienz eines populationsbasierten AAA-Screenings müssen neben den ap- parativen Untersuchungskosten auch sämtliche Folge- kosten berücksichtigt werden. Hierzu gehören unter an- derem notwendige Nachuntersuchungen, Vorhaltung von Personal und Ultraschallgeräten, Operationskosten für zusätzliche elektive Eingriffe sowie Kosten für ge- gebenenfalls auftretende operative Komplikationen. Im Viborg-Trial (Männer, 65–74 Jahre) betrugen die Kos- ten für eine Ultraschalluntersuchung 11,23 €. Unter Be- rücksichtigung aller Folgekosten belief sich die Summe für einen verhinderten AAA-bedingten Tod auf 16 050 €. Die Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr lagen nach 5 Jahren bei 9 057 €, nach 10 Jahren bei 2 708 € und nach 15 Jahren bei 1 825 € (21). Für die britische MASS-Studie wurde über 4 Jahre eine Sum- me von 28 400 Pfund für ein gewonnenes Lebensjahr ermittelt, mit einem geschätzten Rückgang auf 8 000 Pfund nach 10 Jahren (22).

Tabelle 4 verdeutlicht, dass im Vergleich zum Darmkrebs- und zum Brustkrebsscreening beim AAA deutlich weniger Probanden untersucht werden müs- sen, um einen krankheitsspezifischen Todesfall zu verhindern.

Ein Ultraschall-Screening des AAA erfüllt somit alle Voraussetzungen für ein sinnvolles Screeningpro- gramm. Das AAA ist eine häufige Erkrankung bei Män- nern ab dem 65. Lebensjahr. Es entwickelt sich in aller Regel langsam von einem kleinen Aneurysma zu einem rupturgefährdeten AAA und kann mittels Ultraschall kosteneffizient, sowie mit hoher Reliabilität, Sensitivi- tät und Spezifität nicht invasiv und schnell diagnosti- ziert werden. Die Indikationen zum offenen oder endo- vaskulären Ersatz der abdominalen Aorta sind klar definiert, notwendige Operationen können in gefäßchirurgi- schen Zentren mit ausgewiesener Expertise und breiter Erfahrung mit einer niedrigen Komplikationsrate vor- genommen werden. Nach erfolgter Therapie haben die Patienten eine nahezu normale Lebenserwartung.

Aus diesen Gründen wurde in den USA im Januar 2007 der Screen for Abdominal Aortic Aneurysms Very Efficiently (SAAAVE) Act verabschiedet. In diesem Projekt werden neue männliche Medicare-Patienten zu einer einmaligen Ultraschalluntersuchung eingeladen

TABELLE 2

Übersicht zu den randomisierten Studien zum Ultraschall-Screening des abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) (1)

Lebensalter Geschlecht randomisiert Follow-up (Jahre) Screening erfolgt AAA-Prävalenz > 3 cm

MASS/UK 65–74 Männer 67 800 7 80 % 4,9 %

West-Australien 65–83 Männer 38 704 3,6 63 % 7,2 %

Viborg/ Dänemark 65–73

Männer 12 658 9,6 77 % 4,0 %

Chichester/UK Männer 65–80

Männer 6 433 15 73 % 7,6 %

Chichester/UK Frauen 65–80

Frauen 9 342 5 65 % 1,3 %

GRAFIK 5

TABELLE 3

Mittel- und langfristige Effekte eines AAA-Ultraschall-Screenings*¹

*¹Auswirkungen bei 64- bis 83-jährigen Männern in 4 randomisierten Studien (Chichester, MASS, Viborg, West-Australien).

*² inkl. der Langzeitergebnisse der australischen Studie, d. h.

n = 62 519 gescreente Patienten und n = 62 664 Kontrollen.

Nachbeobachtung 3–5 Jahre AAA-assoziierte Todesfälle alle Todesfälle elektive AAA-OPs Notfall-OPs Nachbeobachtung 7–15 Jahre AAA-assoziierte Todesfälle alle Todesfälle *² elektive AAA-OPs Notfall-OPs

Screening n = 62 729 102

7 453 505 55 Screening n = 43 167 123

14 922 567 77

Kontrollen n = 62 847 182

7 953 162 101 Kontrollen n = 43 312 245

15 568 204 172

Odds Ratio (95-%-KI) 0,56 (0,44–0,72)

0,94 (0,86–1,02) 3,27 (2,15–5,00) 0,55 (0,39–0,76) Odds Ratio (95-%-KI) 0,47 (0,25–0,90)

0,94 (0,91–0,97) 2,81 (2.40–3,30) 0,48 (0,28–0,83)

P

< 0,0001

0,14

< 0,0001 0,0003 P 0,02

< 0,0001

< 0,0001 0,009 Relative Risikoreduktion durch systematisches Ultraschall-Screening: Metaanalyse von 4 randomisierten Studien

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(sogenanntes „welcome to Medicare-Packet“). In einem weitergehenden Projekt des US-Department of Veterans Affairs (VA) sollen schrittweise alle 65- bis 75-jährigen Veteranen, die aktuell rauchen oder früher geraucht haben, sowie alle Männer und Frauen mit positiver Famili- enanamnese gescreent werden. Erste Ergebnisse zeigen eine AAA-Prävalenz von 5,1 % (23). Das Britische Ge- sundheitsministerium hat im Januar 2008 ebenfalls ein nationales AAA-Screeningprogramm angekündigt. Bis zum Jahr 2012/2013 sollen 60 Screeningeinheiten für ein landesweites AAA-Screening bei rund 270 000 Män- nern im Alter von 65 Jahren aufgebaut werden.

Empfehlungen

In Hinblick auf die Einführung eines nationalen ultra- schallgestützten AAA-Screeningprogramms in Deutsch- land wird in Anlehnung an die U.S.-Preventive Services Task Force (29) von der Deutschen Gesellschaft für Gefäß- chirurgie (DGG) deshalb folgendes Vorgehen empfohlen:

●

einmalige Ultraschalluntersuchung der abdominalen Aorta bei Männern ab dem 65. Lebensjahr, insbesonders bei ehemaligem oder aktuellem Ni- kotinabusus

●

einmalige Ultraschalluntersuchung der abdominalen Aorta bei Männern und Frauen aller Altersstu- fen mit positiver Familienanamnese

●

einmalige Ultraschalluntersuchung der abdominalen Aorta bei Frauen ab dem 65. Lebensjahr mit vorbestehendem oder aktuellen Nikotinabusus, kardiovaskulärer Vorgeschichte und/oder positiver Familienanamnese

●

ein einmaliger Ultraschallscan ist ausreichend bei Nachweis einer abdominalen Aorta mit einem Durchmesser von < 3 cm

●

bei einem Durchmesser von 3 bis 4 cm sollte eine Ultraschallkontrolluntersuchung nach 12 Mona- ten erfolgen

●

bei einem Durchmesser von 4 bis 4,5 cm sollte eine Ultraschallkontrolluntersuchung nach 6 Mona- ten erfolgen

●

ab einem Durchmesser von 4,5 cm sollte eine ge- fäßchirurgische Expertise hinzugezogen werden sowie eine CT-Angiografie zur Befundobjektivie- rung erfolgen

●

ab einem Durchmesser von 5 bis 5,5cm sollte die Indikation zur operativen Therapie erwogen werden, bei Frauen liegt dieser Grenzwert bei einem Durchmesser von 4,5 bis 5cm.

Fazit

Das ultraschallgestützte Screening von abdominalen Aortenaneurysmen (AAA) ist eine technisch einfache, kosteneffiziente Methode, um bei älteren Patienten die AAA-assoziierte Letalität hochsignifikant zu senken.

Aufgrund der altersabhängigen hohen AAA-Prävalenz sollten Männer und Frauen mit positiver Familien- anamnese beziehungsweise sonstigen arteriosklerotisch bedingten Erkrankungen, sowie alle Männer ab dem 65. Lebensjahr systematisch untersucht werden. Im Vergleich zu anderen Screeningprogrammen (Mamma- karzinom, Dickdarmkarzinom) müssen deutlich weniger Probanden untersucht werden, um einen krank- heitsassoziierten Tod zu verhindern. Diagnostizierte Aortenaneurysmen können in Zentren, die über eine gute Struktur- und Prozessqualität sowie eine hohe Fallzahl verfügen, mit einer geringen perioperativen Komplikationsrate offen oder endovaskulär operiert werden. Ein nationales Ultraschall-Screening-Pro- gramm für AAA in Deutschland sollte rasch auf den Weg gebracht werden, da die AAA-assoziierte Mortali- tät drastisch gesenkt werden kann.

Danksagung

Die Autoren danken Dr. Hans-Joachim Florek, Dresden, Prof. Dr. Thomas Hupp, Stuttgart, und Dr. Stefan Nöldeke,Garmisch-Parttenkirchen, für wichtige Anre- gungen zu diesem Manuskript.

Interessenkonflikt

Dr. Flessenkämper nahm teil an einem AAA-Screening-Projekt, das mit finan- zieller Unterstützung der Firma Medtronic durchgeführt wurde.

Die anderen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richt- linien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 27. 4. 2009, revidierte Fassung angenommen: 15. 6. 2009 TABELLE 4

Zahl der zu untersuchenden Probanden, um einen krankheitsspezifischen Todesfall zu verhindern

*NNS = „numbers needed to screen“ (24, 25) Hämoccult

Koloskopie Mammografie

(50- bis 69-jährige Frauen) Ultraschall abdominale Aorta (65- bis 80-jährige Männer)

NNS*

808 862 ca. 2 000 350

Zeitraum 8,5 Jahre 13 Jahre 10 Jahre 7–15 Jahre

KLINISCHE KERNAUSSAGEN

●

Das rupturierte abdominale Aortenaneurysma (AAA) ist mit einer Letalität von > 80 % in westlichen Industriena- tionen die zehnthäufigste Todesursache bei über 65-Jährigen.

●

Das Rupturrisiko eines AAA nimmt exponenziell mit dem Durchmesser zu und liegt ab 5 cm bei 3 % pro Jahr beziehungsweise in 5 Jahren kumulativ bei 25 %.

●

Mehr als 80 % der Patienten mit einem AAA sind be- schwerdefrei.

●

Die elektive AAA-Chirurgie ab einem Durchmesser von 5 cm stellt die einzig sichere Prävention einer Aneurys- maruptur dar.

●

Das Ultraschall-Screening des AAA führt zu einer signifikanten Reduktion der AAA-Mortalität nach 3 bis 5 Jah- ren und der Gesamtmortalität nach 7 bis 15 Jahren.

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LITERATUR

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Hans-Henning Eckstein Klinik für Gefäßchirurgie

Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München Ismaningerstr. 21

81675 München E-Mail: HHEckstein@web.de

SUMMARY

Ultrasonographic Screening for the Detection of Abdominal Aortic Aneurysms

Background: The prevalence of abdominal aortic aneurysms (AAA) with a maximal diameter of 3 cm or more is age-dependent; among persons over age 65, it lies between 4% and 8% in men and between 0.5% and 1.5% in women. About 10% of all AAAs have a maximum diameter of 5 cm or more. The prognosis of ruptured AAA (rAAA) is dismal, with an overall mortality of at least 80%. Ultrasonography of the abdominal aorta is a safe and technically simple method of detecting AAAs.

Methods: Evaluation of population-based, randomized studies of ultrasonographic screening for the detection of AAA, based on a selective review of the literature.

Results: A meta-analysis of four randomized controlled studies showed that ultrasonographic screening was associated with a significant lower - ing of AAA-related mortality in men aged 65 to 80 after it had been performed for 3–5 years (risk reduction 44%, odds ratio [OR] 0.56, 95%

confidence interval [CI] 0.44–0.72) and after it had been performed for 7–15 years (risk reduction 53%, OR 0.47, 95% CI 0.25–0.90). AAA screening was also associated with a significant lowering of the overall mortality after 7–15 years, but not in the first 5 years. Ultrasonographic screening led to a significant increase in the number of elective AAA operations performed and to a 50% reduction of the number of emer- gency operations for rAAA.

Conclusions: Ultrasonographic screening for AAA is a technically simple diagnostic test that is associated with a major reduction of AAA-related mortality. In view of the higher prevalence of AAA among the elderly, it is recommended that all men aged 65 or older and all men and women with a family history of AAA should be systematically screened. A national ultrasound screening program should be urgently implemented in Germany in order to bring about a major reduction in AAA-associated mortality.

Key words: abdominal aortic aneurysm, ultrasonographic diagnosis, aneurysm, vascular diagnosis, aortic surgery

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2009; 106(41): 657–63 DOI: 10.3238/arztebl.2009.0657

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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit4109

The English version of this article is available online:

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ÜBERSICHTSARBEIT

Ultraschall-Screening abdominaler Aortenaneurysmen

Hans-Henning Eckstein, Dittmar Böckler, Ingo Flessenkämper, Thomas Schmitz-Rixen, Sebastian Debus, Werner Lang

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