dem ist Misoprostol den PPI bei der Ulkusheilung klar unterlegen.*
Die Coxibe sind in den meisten Ländern (einschließlich Deutschland) wesentlich teurer als nichtselektive NSAR. Celecoxib ist in Deutschland teurer als die günstigste Kombination eines NSAR mit einem PPI.*
In besonderen Fällen gibt es gute Argu- mente, von diesem Schema abzuweichen.
Beispielsweise sprechen Komplikationen im Bereich des Dünn- und des Dickdarms klar für den Einsatz von Coxiben.
Fazit
Das Problem der Antirheumatika-indu- zierten Nebenwirkungen im oberen Gastrointestinaltrakt ist weder mit den Coxiben noch mit einer Magen- schutztherapie befriedigend gelöst. Bei beiden Strategien muss mit einem Rest- risiko von schweren Komplikationen gerechnet werden. Die Daten der großen Outcome-Studien CLASS, VI- GOR und TARGET zeigen, dass die gastrointestinalen Komplikationen nur einen geringen Teil aller schweren un- erwünschten Ereignisse ausmachen.
Bei den nichtgastroenterologischen Ne- benwirkungen, beispielsweise bei Niere- ninsuffizienz, Ödemen und arterieller Hypertonie, lassen die Coxibe gegenü- ber NSAR keine klaren Vorteile erken- nen. Die verfügbaren Daten sprechen
möglicherweise sogar dafür, dass unter den beiden am besten untersuchten Co- xiben mehr schwere nichtgastrointesti- nale Nebenwirkungen auftreten als un- ter NSAR. Schließlich ist zu bedenken, dass die Coxibe zu einer neuen Stoff- klasse gehören, was unerwartete Ne- benwirkungen in der Langzeitanwen- dung nicht ausschließen lässt (2). Somit bleibt in vielen Fällen die etwas veraltet anmutende Kombination eines klassi- schen NSAR mit einem PPI eine sehr vernünftige und auch kostengünstige Alternative zu den Coxiben (89).
Praktische Anwendung
Die wichtigsten Entscheidungsschritte zur Wahl der Magenschutztherapie zeigt Grafik 5. An dieser Stelle werden lediglich Argumente vorgebracht und eine Meinung vertreten, welche die pu- blizierten Daten berücksichtigen; die Wahl kann aber je nach Gewichtung der Argumente auch anders ausfallen.
Berücksichtigt für das Schema wur- den die folgenden Faktoren (* bedeutet durch Daten gesichertes Argument):
Nicht alle Patienten benötigen eine Magenschutztherapie oder ein Coxib.
Die wichtigsten Gründe gegen den ge- nerellen Einsatz sind die höheren Ko- sten und, bei den Coxiben, die ungenü- gende Erfahrung in der Langzeitbe- handlung.*
H. pylori ist einer der wenigen be- einflussbaren gastrointestinalen Risi- kofaktoren (Tabelle). Eine Eradikation von H. pylori wird empfohlen; sie ist dringend erforderlich bei früherem Ul- kus, auch ohne bisherige Komplikatio- nen.*
Bei erhöhtem gastrointestinalen Risiko (Tabelle) ist eine Magen- schutztherapie beziehungsweise der Einsatz eines Coxibs indiziert. Dringend notwendig ist sie bei Zustand nach früherem Ulkus, insbesondere mit Kom- plikation, sowie bei Antikoagulation.*
Low-dose-Aspirin wird nur bei kla- rer kardiovaskulärer Indikation gege- ben, weil sonst das gastrointestinale Ri- siko zu groß wird (41, 70).*
Bei Kotherapie mit Low-dose- Aspirin ist ein Vorteil der Coxibe ge- genüber NSAR bisher nicht gesichert.
Da so geringe Aspirinmengen zwar kaum Läsionen, aber eine Blutgerin- nungsstörung verursachen, muss das eingesetzte Antirheumatikum mög- lichst wenige Läsionen verursachen. So- mit wird hier bei erhöhtem gastroin- testinalen Risiko am besten ein klassi- sches NSAR zusammen mit einem PPI verordnet.
Ibuprofen sollte nicht mit Low-dose- Aspirin kombiniert werden, weil Ibupro- fen (nicht aber Diclofenac) die hemmen- de Wirkung von Aspirin auf die Throm- bozytenaggregation verhindert.*
Die Kombination eines NSAR mit Misoprostol wird wegen schlechter Ver- träglichkeit nicht empfohlen (79). Zu-
M E D I Z I N
A
A3046 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 455. November 2004
Manuskript eingereicht: 16. 12. 2003, revidierte Fassung angenommen: 7. 6. 2004, aktualisiert am 13. 10. 2004 Prof. Koelz war als Consultant für AstraZeneca und Bayer tätig, Prof. Michel für Pfizer und Merck-Sharp& Dohme- Chibret.
❚Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2004; 101: A 3041–3046 [Heft 45]
Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Hans Rudolf Koelz Abteilung Gastroenterologie Medizinische Klinik Stadtspital Triemli Birmensdorferstrasse 497 8063 Zürich
Schweiz
E-Mail: hrkoelz@hin.ch
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit4504 abrufbar ist
AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT
MEDIZINGESCHICHTE(N)) Scharlatanerie Quacksalber
Zitat: „Agyrta [1], Circumforaneus, Circulator [2], ein Storger [3], Quack- salber, Marktschreyer, Land- und Leut- Betrüger, Schlangenfänger, Wurm- Krämer, der auf den Märckten herum- ziehet, und sein quacksalberischen Artzeneyen mit vielem Schreyen und Aufschneiden dem ihn angaffenden Volcke anpreiset: In Summa, jeder Pfuscher, welcher wider Wissen und Gewissen die Medicin exerciret, die Leute um das Geld, öfters auch um das Leben bringet. Von allen Profeßionen machen sich die desperatesten Kerl,
die mit ihrer erlernten Kunst und Wis- senschaft nicht fortkommen können, weiter nichts anzufangen wissen, und die auf das gottloseste gelebet haben, zu Medicis, als entlauffene Apotheker, Barbierer, Bader-Jungen, Feld-Schee- rer, unwürdige Pfaffen, alte Weiber, so- wol vornehme, als gemeine Eseltrei- ber, Hencker und Henckers-Ge- schmeiß, und viele andere [...].“
Johann Heinrich Zedler: Grosses vollständiges Universal Lexicon aller Wissenschaften und Künste. 1. Bd. Halle und Leipzig 1732, Sp. 846. – [1] Taschenspieler. [2]
Circumforaneus, circulator (lat.) = Marktschreier. [3]
Betrügerischer Landfahrer. – Zedler (1706–1763) war ein bedeutender Leipziger Verleger und Buchhändler.
