Archiv "Medizinischer Dienst der Krankenkassen: Ist der Ruf erst ruiniert . . ." (02.09.2013)

Deutsches Ärzteblatt

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Wenn etwas schiefläuft, dann ist das ein gefundenes Fressen für alle Kritiker – und das sind viele. Schließ- lich hat jeder, der mit dem Unternehmen zu tun hat, schon negative Erfahrungen gemacht.

„Krankenkassen lehnen massenhaft Leistungen ab“

– mit solchen Negativschlagzeilen gerieten im August die MDK-Prüfungen unter Beschuss. Ob Arbeitsunfä- higkeitsbescheinigungen oder Verordnungen für Hilfs- mittel und Rehabilitation: Hunderttausende Atteste und Anträge werden abgewiesen, berichteten die Medien.

Oder zugespitzt: Psychisch kranke Arbeitnehmer be- kommen kein Krankengeld, alte Menschen kein Hörge- rät. Anlass für die Kritik waren Daten aus einer MDK- Statistik. Der Medizinische Dienst des Spitzenverban- des Bund der Krankenkassen (MDS) bemühte sich, das Bild geradezurücken: In allen drei genannten Bereichen begutachtete der MDK 2012 weniger Fälle. Auch die Zahl der Ablehnungen ging zurück. „Die Aufregung lässt sich aus den Zahlen nicht ableiten“, sagt Dr. med.

Stefan Gronemeyer, Leitender Arzt beim MDS.

Der MDK hat offenbar ein Imageproblem. Dabei ist es eigentlich durchaus im Interesse der gesetzlich Ver- sicherten, dass ihre Krankenkassenbeiträge nur für sinnvolle medizinische Maßnahmen ausgegeben wer- den. Doch während sich manche Vertreter der Medizi- nischen Dienste als Hüter von Qualität und evidenzba- sierter Medizin sehen, begegnen ihnen Ärzte und Pa- tienten mit Skepsis und fragen: Warum sollte der MDK neutral prüfen? Es handelt sich ja um einen Dienst der Krankenkassen, und die zahlen die Leistungen. Diese Struktur dürfte ein entscheidender Grund dafür sein, dass Ablehnungen als willkürlich empfunden werden.

Ein Paradebeispiel dafür ist der Bereich Rehabilitati- on. Die Krankenkassen sind hier in erster Linie Kosten- träger für alte Menschen („Reha vor Pflege“). Die be- sagte MDK-Statistik weist für 2012 etwa 680 000 Prü- fungen zu Rehaleistungen aus. In 39 Prozent der Fälle wurde festgestellt: Reha ist medizinisch nicht notwen-

dig. Doch was kann man daraus ableiten? Nichts. Wie viele Wiedervorlagen strittiger Fälle oder Verlängerungs- anträge unter diesen Prüfungen waren, kann der MDS nicht sagen. Diese Daten werden schlicht nicht erho- ben. Auch ein Abgleich mit der Krankenkassenstatistik KG 5, in der Anträge und Genehmigungen veröffent- licht werden, ist nicht möglich. Die Zahlen sind laut MDS nicht vergleichbar. Transparenz sieht anders aus.

Die Rehastatistik KG 5 liefert unterdessen andere bemerkenswerte Erkenntnisse: Die Wahrscheinlichkeit, dass die Kassen eine Reha genehmigen, hängt offenbar von der Art der Leistung ab. Am besten stehen die Chancen, wenn eine Anschlussrehabilitation (AR) be- antragt wird, zum Beispiel nach Implantation einer Hüft-TEP. Wenn aber Pflegebedürftigkeit ohne vorheri- gen Klinikaufenthalt droht, stehen die Chancen deut- lich schlechter. Eine Rehabilitation gibt es also erst, wenn der alte Mensch schon gestürzt ist – und dann am liebsten kostengünstig als ambulante AR.

Natürlich kann jeder gegen eine Ablehnung vorge- hen – theoretisch. Aber in der Praxis ist eben nicht jeder dazu in der Lage. Wenn im Gesundheitswesen derjeni- ge besonders viel bekommt, der laut schreit und sich beschwert, dann ist das kein Indiz für eine gute Versor- gungsqualität. Eher entsteht der Verdacht, dass man un- geniert Geld zulasten der Schwächsten spart.

MEDIZINISCHER DIENST DER KRANKENKASSEN

Ist der Ruf erst ruiniert . . .

Dr. med. Birgit Hibbeler

Dr. med. Birgit Hibbeler Redakteurin für Gesundheits- und Sozialpolitik

S E I T E E I N S