Ortsverwaltung Breckenheim Am Rathaus 5
65207 Wiesbaden-Breckenheim
06122/ 13294 : 06122/14124
ortsverwaltung-breckenheim@wiesbaden.de
im Vereinshaus 06122/4266
Antrag auf Nutzung von Räumlichkeiten im: Vereinshaus Breckenheim Antragsteller (bitte mit vollständiger Adresse):
Name, Vorname bzw. Vereinsbezeichnung Straße
Ort
Datum:
Telefon tagsüber:
Fax:
Mobil:
e-mail:
Wir bitten uns für die Veranstaltung:
Tag der Durchführung: Zeit von: bis:
Saalöffnung:
Veranstaltungsbeginn:
Detaillierte Beschreibung der Veranstaltung:
Falls erforderlich:
Datum von bis
Aufbau/Dekoration*
* formloser Antrag auf gesonderten Blatt
Abbau/Reinigung
Bei Dauernutzern:
Veranstaltung Wochentag von bis
Zeitraum der Veranstaltung: Nutzungsfreie Zeit:
Zahl der zu erwartenden Besucher: …………..
Gewerbliche Nutzung: ja / nein
folgende Räume und Einrichtungsgegenstände zur Verfügung zu stellen:
Raum 1 Zapfanlage
Raum 2 Biergläser
Raum 3 Suppenteller
Raum 4 (Bürgermeisterzimmer) Bistrotische Jugendraum Bühne (nur für Vereine)
Küche Mikrofonanlage (nur für Vereine)
Behindertenaufzug Klavier (nur für Vereine)
Leinwand Filter für Kaffeeautomat
Bitte denken Sie daran, dass unvollständig ausgefüllte Anträge nicht bearbeitet werden können. Die Raumbelegung gilt erst nach der schriftlichen Genehmigung als verbindlich.
Unterschrift ggf. Stempel
