Zur Fortbildung Aktuelle Medizin AUSSPRACHE
In den letzten Jahren habe ich be- ruflich und privat Kontakt zu einer großen Zahl suchtkranker Men- schen bekommen. Während des Studiums und während meiner Weiterbildungszeit habe ich wenig über Suchtkrankheiten und ihre Folgen für das Individuum, seine engste Umgebung und die Gesell- schaft gelernt. Durch das Studium entsprechender Literatur und be- sonders auch durch die Erfahrun- gen jetzt abstinent lebender ab- hängiger Menschen habe ich spä- ter viel lernen und begreifen kön- nen. — Die regelmäßig publizi- stisch dargestellten Probleme des Gebrauchs illegaler Drogen und des Alkoholismus und ihrer Folge- schäden lassen meines Erachtens die Problematik des Arzneimittel- mißbrauchs in den Hintergrund treten. Zu Unrecht, wie ich meine.
Untersuchungen der Caritas und anderer Stellen ergeben einen er- heblichen Anstieg der Medika- mentenabhängigkeit.
Sie schätzen die Zahl der Abhängi- gen in der Bundesrepublik Deutschland auf mindestens 200 000 bis 500 000. Das ist die 4- bis 10fache Zahl der von illegalen Drogen Abhängigen und ein Zehn- tel bis ein Viertel der Zahl der Al- koholkranken. Der Anteil der Frau- en ist dabei besonders hoch. Er liegt bei 65 Prozent.
Die am häufigsten mißbrauchten Arzneimittel lassen sich in drei Hauptgruppen zusammenfassen:
O Schlaf- und Beruhigungsmittel
• Tranquilizer
• Schmerzmittel
Neben diesen Gruppen gibt es noch eine große Zahl anderer Me- dikamente, die mißbraucht wer- den, z. B. einige Rheumamittel mit Wirkstoffen, die auch in Schmerz- mitteln enthalten sind. Weiterhin Antihistaminika, die wie Beruhi- gungsmittel wirken. Es sei auch erinnert an die meines Erachtens völlig unsinnige Kombination von Hormonen und Tranquilizern. Ich möchte auch auf das Distraneurin aufmerksam machen, das zur Be- handlung und zur Prophylaxe des Delirium tremens eingesetzt wird, selbst aber ein hohes Sucht- potential hat und deshalb nicht an trinkende Alkoholiker weitergege- ben werden darf. Abgesehen vom Suchtpotential kann es beim trin- kenden Alkoholiker akute letale Folgen haben. Erst jüngst hat die Arzneimittelkommission der deut- schen Ärzteschaft aus gegebenem Anlaß im DEUTSCHEN ÄRZTE- BLATT darauf hingewiesen.
Der angeblich problemlose Um- gang mit Tranquilizern und die ausufernde Erweiterung der Indi- kation (für alles und nichts) in den letzten 20 Jahren hat den Umsatz dieser Medikamente enorm stei- gen lassen. Die Suchtgefährdung wurde lange Zeit negiert und spä- ter als gering angesehen. Die Ta- belle zeigt einige Verkaufszahlen aus dem Jahre 1977.
Werbeslogans wie „Sonnenbrille der Psyche" oder „Schlüssel zur seelischen Rast" haben sicher zu diesem Umsatz beigetragen. Be- sonders unangebracht halte ich den von einer Firma benutzten Be- griff „medikamentöse Psychothe- rapie". Das alleinige Verordnen des gemeinten Präparates kann niemals eine Psychotherapie sein.
Es kann nur bedeuten, unange- nehme Probleme zuzudecken, nicht aber, sie zu lösen. Meines Erachtens ist der tranquilisierte Patient für eine Psychotherapie weniger zugänglich. Seine Proble- me werden zugedeckt, er ist nicht mehr daran interessiert, sie zu lö- sen. Läßt die als wohltuend regi- strierte Wirkung des Medikaments nach, wird neu eingenommen.
Dies ist die Anbahnung der Sucht für jene, die gefährdet sind. Der Abhängige, der von einem Heilmit- tel Heilung erhoffte, bemerkt seine Abhängigkeit oft erst dann, wenn
„sein Medikament" seine Proble- me nicht mehr beseitigt und seine Persönlichkeit zerstört, meist nicht mal dann.
Der Abhängiggewordene ist in die- ser Phase mit seiner Abhängigkeit oft allein gelassen. Die Gesell- schaft betrachtet ihn als moralisch verkommen, willensschwach, gottlos, arbeitsscheu, schuldhaft abhängig und anderes mehr. Daß es sich bei jeder Abhängigkeit um eine Krankheit handelt, die thera- pierbar ist, wenn auch oft mit sehr großen Schwierigkeiten, ist nicht einmal allen Ärzten bewußt.
Voraussetzung für eine wirksame Therapie ist zu wissen:
O Abhängigkeit ist eine progres- sive Krankehit, die ohne Therapie tödlich endet.
• Abhängigkeit ist eine chroni- sche Krankheit. Sie ist nicht rück., gängig zu machen, sondern nur aufzuhalten, indem in der Thera- pie Bedingungen geschaffen wer- den, die es dem Patienten möglich machen, mit seiner Krankheit zu leben. Das bedeutet, daß der Ab- hängige für den Rest seines Le- bens, auch noch nach 20 oder 30 Jahren Abstinenz jede chemische Substanz meidet, die stimmungs- verändernd wirkt.
(I)
Abhängigkeit ist als primäre Erkrankung anzusehen. Sie ist als solche in der Therapie ernst zu nehmen. Ein Ausweichen auf see- lische Konflikte, Neurose oderDie stille Sucht
Gedanken eines niedergelassenen Arztes über Mißbrauch und Abhängigkeit von Medikamenten
48 Heft 18 vom 7. Mai 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe A/B
Freinamen (INN)
Diazepam Oxazepam Clorazepat Prazepam Ch lordiazepoxid
Beispiele
(Valium® und andere) (Adumbran® und Praxiten ® ) (Tranxilium®)
(Demetrine) (Librium®)
Handels- packungen
9 360 000 7 350 000 2 400 000 2 170 000 1 800 000
Tabelle: Verkaufszahlen für Tranquilizer aus dem Jahr 1977
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Medikamentensucht
Psychose ist zum Scheitern verur- teilt. Die oft beobachtete Verord- nung von Tranquilizern an Alko- holkranke ist ein schwerer Fehler.
Dadurch wird niemals eine dauer- hafte Abstinenz erreicht, sondern eine Polytoxikomanie vorpro- grammiert.
Das Hauptproblem des Abhän- gigen ist die Abwehr, selbst etwas für sich zu tun, also z. B. auch, sich einer Therapie zu unter- ziehen.
Das Suchtpotential der Tranquili- zer muß heute als mittelhoch an- gesehen werden, ähnlich wie das der Barbiturate und der barbiturat- ähnlichen Schlafmittel. Das be- deutet, daß mindestens 10 Prozent der regelmäßigen Benutzer ab- hängig werden, zuweilen schon nach sehr kurzer Anwendung, zu- weilen erst nach langer, nichtab- hängiger Einnahme. Hauptmerk- mal der eingetretenen Abhängig- keit ist die Dosiserhöhung. Zum Vergleich: Das Suchtpotential beim Alkohol liegt bei 5 Prozent (nach Angabe einiger Autoren 5-10 Prozent).
Ein weiteres Problem der Tranqui- lizer wird meines Erachtens zu ge- ring eingeschätzt. Ich höre immer wieder von Patienten, die regelmä- ßig Valium nehmen: Der Arzt, der es mir verordnet, sagt, es sei ein besonders mildes Medikament.
Hier ist zu fragen, ob bei Verord- nungen die jeweils gültigen Halb- wertszeiten bekannt sind. Beim
„milden" Valium beträgt die Halb- wertszeit 32 Stunden. Bei einer 24stündigen Einnahme tritt also bereits eine Kumulation ein. Noch beunruhigender wird die Situa- tion, wenn berücksichtigt wird, daß der für Valium und einige an- dere Tranquilizer gemeinsame ak- tive Metabolit, das N-Desmethyl- diazepam, eine Halbwertszeit von 48 bis 57 Stunden hat.
Wenn wir berücksichtigen, daß () diese langen Halbwertszeiten vorliegen und daß
49 diese Substanzen an sich die Verkehrstüchtigkeit einschränken, dazu
eine erhebliche Wirkungsver- stärkung durch Alkohol auftritt, ist es nicht ausreichend, darauf hinzuweisen, daß eine gleichzeiti- ge Einnahme von Alkohol und Tranquilizern kontraindiziert ist.
Ich bin sicher, daß eine Vielzahl von Verkehrsunfällen und Arbeits- unfällen hier ihre wahre Ursache haben. Professor Kreienberg soll geschätzt haben, daß bei jedem fünften bis sechsten Verkehrsun- fall Medikamente im Spiel sind.
In ihrer in Heft 49/1980, Seite 1707, der DMW erschienenen Arbeit:
„Benzodiazepin — Abhängigkeit"
weisen N. Kemper, W. Poser und S. Poser aus Göttingen darauf hin, daß Präparate dieser Gruppe heu- te weltweit zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten gehören. Sie weisen weiter darauf hin, daß in bisherigen Publikatio- nen das Suchtpotential der Benzo- diazepine teils negiert, teils gering eingeschätzt wird. Ihre eigenen Beobachtungen ließen sie fordern, die bisherige Einschätzung des Suchtpotentials neu zu überden- ken. Sie fanden unter ihren zur Entgiftung eingewiesenen Patien- ten eine erhebliche Verschiebung der Medikamentenabhängigkeit gegenüber wenigen Jahren zuvor.
Nach ihren Beobachtungen stan- den die Benzodiazepine 1978 und
1979 an der Spitze der zur Abhän- gigkeit führenden Medikamente.
Sie fanden für Tavor ein beson- ders hohes Suchtpotential und mußten Analoges für Lexotanil vermuten.
In 18 Jahren fand Marks für die gesamte Bundesrepublik Deutsch- land weniger Benzodiazepin-Ab- hängige als die oben genannten Autoren in dreieinhalb Jahren al- lein in der Göttinger Klinik. Zu ver- muten ist, daß die Situation in an- deren Häusern nicht wesentlich anders ist.
In „Monatskurse für die ärztliche Fortbildung" Heft 8/1976, Seite 61, vertritt W. Stucke die Auffassung, daß alle Tranquilizer zu Abhängig- keit führen können.
Er sah schwere Abhängigkeitszu- stände bei praktisch allen Tranqui- lizern und erhob die klare Forde- rung, Tranquilizer nur für einen begrenzten Zeitraum zu ver- ordnen.
Im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT Heft 36/1981, Seite 2106, fordert die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Tranquili- zer nicht für Alltagsstreß!
In den Arzneiverordnungen, her- ausgegeben von den Mitgliedern der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, 14. Aufla- ge 1981, wird nochmals eindring- lich auf die oben geschilderten Gefahren hingewiesen.
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Aus der Überlegung heraus, daß Tranquilizer-Abhängige beson- ders schwierig zu therapieren sind und oftmals mehrfach mehrere Wochen entgiftet werden müssen, bevor sie motiviert sind, sich einer Therapie zu unterziehen, scheinen mir folgende Forderungen ange- bracht:
0
Die Ärzteschaft möge sich bei Benzodiazepin-Verordnungen der damit verbundenen Gefahren be- wußt sein und diese, wenn über- haupt, nur kurzfristig einsetzen.8
Benzodiazepine nicht für alles und nichts zu verordnen.8
Benzodiazepine (und andere stimmungsverändernde Substan- zen) nie Abhängigen zu ver- ordnen.0
Die Hersteller sollten ihre we- nig informative und oft irreführen- de Werbung einstellen.8
Die Hersteller sollten gezwun- gen werden, auf das Suchtpoten- tial deutlich hinzuweisen. Das Wort Gewöhnung ist nicht ausrei- chend.8
Großpackungen sollten aus dem Handel gezogen werden.0
Benzodiazepine in Kombina- tionspräparaten zu verstecken sollte untersagt werden.Ci) Es ist zu überlegen, ob die Krankenkassen nur kurzfristige Verordnungen bezahlen sollten.
~ Letzter, aber sehr wichtiger Hinweis: Das abrupte Absetzen von Benzodiazepinen kann ge- fährlich werden. Ein Ausschlei- chen nach längerer Einnahme ist notwendig. Kontaktaufnahme mit einer Drogenberatungsstelle ist ratsam. Bei manifester Abhängig- keit kann nur stationär entgiftet werden.
Dr. med. Gerhard Rietbrack Facharzt für Frauenkrankheiten Mannheimer Straße 128 6550 Bad Kreuznach
KONGRESS-NACHRICHTEN
Gastroskopie nach
blinder Magenspülung bei Tablettenintoxikation?
Über eine prospektive Studie hin- sichtlich der Effizienz der blinden Magenspülung nach Tabletteninto- xikation berichtete Giger, Zürich, auf der Basler Gastroenterologenta- gung. Bei 40 konsekutiven Patienten mit schwerer Tablettenintoxikation wurde zunächst eine Magenspülung übereinen großlumigen Magen- schlauch, bis das Spülwasser klar war, mindestens jedoch mit 10 I Wasser, vorgenommen. Anschlie- ßend wurde eine Gastroskopie durchgeführt und das Vorhanden- sein von Tablettenresten protokol- liert. ln 18 der40 Fälle wurden nach Klarspülen noch intakte Tabletten oder Reste gefunden, die endosko- pisch entfernt wurden. ln 4 der 40 Fälle wurden sogar nach negativer Magenspülung endoskopisch Medi- kamentenreste gefunden. Die blinde Magenspülung erwies sich in drei Viertel der Fälle bezüglich der Ent- fernung von Tablettenresten als un- genügend, in 10 Prozent war sie falsch negativ. Aus diesem Grunde sollte ernsthaft diskutiert werden, ob es nicht besser wäre, in jedem Fall einer schweren Tablettenvergiftung im Anschluß an die Magenspülung eine Magenspiegelung vorzuneh-
men. R
(Gemeinsame Jahrestagung der Deutschen
Gesellschaft für Verdauu.ngs-und Stoffwech- selkrankheiten und der Osterreichischen und Schweizer Gesellschaft für Gastroenterologie, September1981 in Basel)
Cholezystokinin zur intraoperativen Papillendiagnostik
Die intraoperative Unterscheidung zwischen funktioneller und organi- scher Papillenstenose war bislang problematisch; Manometrie, Debit- metrie und intraoperative Cholan- giographie ließen in vielen Fällen ei- ne sichere Differenzierung nicht zu.
Entsprechend hoch war in einigen Kliniken die Rate der transduodena- len Papillotomien. Durch intravenö-
se Gabe von 100 Einheiten Cholezy- stokinin läßt sich jeder Papillenspas- mus sofort beseitigen, wie die Papil- lenfunktionsprüfung bei 209 Patien- ten der Basler Universitätsklinik er- gab. Die Papillotomiefrequenz sei dadurch von 10,5 Prozent auf 6,5 Prozent, also um insgesamt 38 Pro- zent gesenkt worden, berichtete Tondei Ii auf dem Gastroenterolo- genkongreß der deutschsprachigen
Länder. R
(Gemeinsame Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwech- selkrankheiten und der Österreichischen und Schweizer Gesellschaft für Gastroenterologie.
September 1981, Basel).
Gynäkologische Onkologie
ln den USA bildet sich im Rahmen der gynäkologischen Onkologie ei- ne Weiterspezialisierung des Faches Frauenheilkunde und Geburtshilfe, welche die verschiedenen Methoden der Krebstherapie (Chirurgie, Be- strahlung, Chemotherapie, Zusatz- therapie) und die Krebsforschung in der Hand des gynäkologischen On- kologen vereinigt. Nach dem Bericht von Professor Sewin, Miami, lassen sich auf diese Weiseneuere Er- kenntnisse effektiver in die Anwen- dung umsetzen, wobei eine Indivi- dualisierung der Therapie resultiert.
Da die Patienten mit gynäkologi- schen Tumoren von einem Arzt, eben dem gynäkologischen Onkolo- gen, behan_9elt werden, ist eine Wei- terreichung von Spezialist zu Spe- zialist nicht mehr erforderlich. Die einzelnen Stufen der Therapie wie Operation bzw. Palliativoperation, teingeweblicher Aufbau des Tu- mors, seine Ansprechbarkeit auf die chemotherapeutischen Mittelliegen hinsichtlich der Beurteilung in einer Hand und können damit gezielter eingesetzt werden. Insbesondere gilt dies für das Ovarialkarzinom, welches bei gekonnter Kombination der einzelnen Methoden durchaus die Möglichkeit der Langzeitheilung
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(IX. AkademischeTagung deutschsprechen- der Hochschullehrer in der Gynäkologie und Geburtshilfe, Oktober 1981, Basel)
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