M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 44⏐⏐4. November 2005 AA3037
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Anschrift des Verfassers:
Prof. Edzard Ernst MD PhD FRCP FRCPEd Complementary Medicine
Peninsula Medical School Universities of Exeter & Plymouth 25 Victoria Park Road
Exeter EX2 4NT UK
E-Mail: Edzard.Ernst@pms.ac.uk
Liquordruck bedeutungslos
Der Artikel erweckt den Eindruck, dass die Liquordrainage während und nach Aortenersatz als Präventivmaß- nahme beziehungsweise als Therapie einer eventuellen Rückenmarkschädi- gung unverzichtbar wäre. Hierzu möchten wir folgende Bemerkungen machen:
In mehreren Publikationen von uns seit 1984 konnten wir durch direkte Sauerstoff-Messungen im Rücken- mark zeigen, dass der Liquordruck kei- nen Einfluss auf die Durchblutung des Rückenmarks hat und die Liquordrai- nage keinen protektiven Effekt be- sitzt. Es ist auch sehr unwahrschein- lich, dass Liquordruckveränderungen während Aortenokklusion von ledig- lich 4–5 mmHg, die hauptsächlich venös bedingt sind, einen solchen Schaden hervorrufen können. Nie- mand käme auf die Idee, einen ischä- mischen Schlaganfall mit Liquordrai- nage oder ein Hirnödem mit Trepana- tion zu behandeln. Eine relevante arte- rielle Blutdrucksenkung als Hirnö- demprophylaxe gehört glücklicherwei- se endgültig der Vergangenheit an. Bei der Rückenmarkschädigung während Ersatz der Aorta descendens handelt es sich um nichts anderes als um einen akuten oder subakuten dissoziativen partiellen segmentären ischämischen Apoplex des Rückenmarks meistens im Versorgungsgebiet der Arteria radi-
cularis magna anterior. Eine intraope- rative Identifikation dieser Arterie oder irgendwelcher Vorder- oder Hin- terwurzelarterien aufgrund der Größe der Interkostal- oder Lumbalarterien ist deswegen unmöglich, weil sie ledig- lich einen Ast von mehreren Ästen die- ser großen Gefäße darstellen. Auf die besondere Bedeutung dieses Gefäßes, insbesondere ihre Lage zur Aortenab- klemmung, und des arteriellen Blut- drucks, vor allem im Kollateralkreis- lauf, und das Vorliegen eines Stealphä- nomens distal der Aortenabklemmung für die Entstehung der Rückenmark- schädigung wiesen wir bereits hin. Ihre prä- und intraoperative Identifika- tion ist für die operative Strategie zur Minimierung der neurologischen Schä- digung von großem Vorteil. Unter Be- rücksichtigung unserer tierexperimen- tellen Ergebnisse konnten wir und andere die Rate der neurologischen Schädigung nach Ersatz der Aorta des- cendens von 12 auf 3 Prozent senken.
Dies gelang selbstverständlich ohne die Anwendung einer Liquordraina- ge.
Das Auftreten von Rückenmark- schädigung nach endovaskulärer Aus- schaltung thorakaler Aneurysmen zeigt die Bedeutungslosigkeit des Liquor- druckes. Mit dem Fortschreiten der dia- gnostischen und strategischen Möglich- keiten ist mit einer weiteren Schadens- minimierung vor allem im thorakolum- balen Bereich zu rechnen.
Das Dilemma der spinalen Ischämie liegt unter anderem daran, dass die Forschung von heute nebenbei geführt wird und primär der Karriere dient. Es gibt zu viele Forscher und zu wenig Forschung, die frei von Trends, Abhän- gigkeiten und persönlicher Eitelkeit sind. Sie ist nicht frei von Ignoranz und lässt Kontinuität vermissen. Intuition, Phantasie, Beharrlichkeit und Mut sind Voraussetzungen für eine bahn- brechende Wissenschaft. Wir fragen uns ernsthaft, warum die Autoren un- sere Arbeiten mit einer solch hohen Professionalität ignorieren, zumal diese eine rege wissenschaftliche und klini- sche Tätigkeit ausgelöst und eine inter- nationale Anerkennung erlangt haben.
Priv.-Doz. Dr. med. Faysal Wadouh Rutenbergstraße 49
30559 Hannover
zu dem Beitrag
Das Dilemma der spinalen Ischämie – Interdisziplinäre
Strategien zum Schutz vor spinaler Ischämie bei Aortenchirurgie
von
Priv.-Doz. Dr. med.
Michael Gawenda
Prof. Dr. med. Jan Brunkwall in Heft 4/2005
DISKUSSION
Neurophysiologisches
Monitoring mit SEP und MEP
Spinale Ischämien haben in der thora- kalen und thorakoabdominalen Aor- tenchirurgie einen sehr hohen Stellen- wert und können im schlimmsten Fall für den Patienten eine Paraplegie nach sich ziehen. Um die Ergebnisse für unsere Pa- tienten zu optimieren, wird in der Abtei- lung für Herz- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Freiburg seit dem Jahr 2000 routinemäßig bei allen Eingrif- fen an der thorakalen und thorako- abdominalen Aorta ein neurophysiolo- gisches Monitoring mit SEP und MEP sowie verschiedene Präventionsstrategi- en zur Verringerung einer Paraplegie durchgeführt. Hierzu zählt unter ande- rem der routinemäßige Einsatz einer Li- quordrainage, die wir am Vortag der Operation im antikoagulationsfreien In- tervall legen. Hierbei kam es, wie auch bei der Anwendung des neurophysiolo- gischen Monitorings mit SEP und MEP in den letzten vier Jahren zu keiner- lei Komplikationen, sodass ich in die- sem Punkt dem Verfasser des Artikels widersprechen möchte. Herr Gawenda kommt zu dem Schluss, dass der routi- nemäßige Einsatz einer Liquordrainage sowie eines intraoperativen Neuromoni- torings mit SEP und MEP nur den Pati- enten (Typ-I-/-II-Aneurysmen) vorbe- halten sein sollte: „. . . wenn sich eine Ver- besserung der Risikolage erwarten lässt . . .“. Es ist problematisch, genau diese Pa- tienten im Vorfeld zu selektionieren, da ein thorakaler beziehungsweise thorako- abdominaler Eingriff (auch Typ-III-/-IV- Aneurysmen) per se ein Risiko für eine Paraplegie darstellt.Abgeleitet aus unse- ren eigenen Ergebnissen, kann ich diese Schlussfolgerung nicht teilen.
Dr. med. Ernst Weigang Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße 55 79106 Freiburg
Schlusswort
Die pathophysiologischen multifaktori- ellen Zusammenhänge in der Entwick- lung des spinalen neurologischen Defi- zits und die verschiedenen prophylakti- schen Maßnahmen zu dessen Verhinde-
rung (segmentale Abklemmung, Rein- sertion von Interkostalarterien, distale aortale Perfusion) wurden in unserer Übersichtsarbeit dezidiert geschildert.
Zur Vermeidung einer Redundanz sei deshalb auf diese Abschnitte verwie- sen. Wie dort bereits geschildert, steigt, mitverursacht durch die ischämische Rückenmarkschädigung, der Druck im Spinalkanal an. Eine zusätzliche prophy- laktische zerebrospinale Drainage, ein- hergehend mit einem Druckmonitoring bei thorakaler und thorakoabdomina- ler Aortenchirurgie, ist – entgegen den Ausführungen des Kollegen Wadouh – nicht von einer Bedeutungslosigkeit ge- kennzeichnet. Weltweit konnten in allen relevanten Zentren, die sich mit der The- rapie thorakaler beziehungsweise thora- koabdominaler Aortenaneurysmen be- schäftigen, die Vorteile der Anwendung einer spinalen Druckmessung und even- tuellen Drainage belegt werden (1), nicht zuletzt im Rahmen einer prospektiv ran- domisierten Studie (2). Wie Kollege Wa- douh diese weltweite Expertise ignorie- ren und gar negieren kann, entzieht sich unserer Einschätzung.
Die Anmahnung einer fehlenden Würdigung der wissenschaftlichen Ar- beiten des Kollegen Wadouh möchten wir nicht weiter kommentieren. Dass die direkte O2-Messung technisch möglich ist, belegen nicht nur die tierexperimen- tellen Arbeiten des Kollegen Wadouh.
Aktuell konnten Lips und Mitarbeiter nachweisen, dass die intraspinale lumba- le PO2-Messung direkt mit dem Verlust der teMEP-Amplitude assoziiert ist (3).
Dies unterstreicht ein weiteres Mal die Bedeutung der neurophysiologischen Untersuchung der motorisch-evozierten Potenziale (MEPs) (4), so wie in unserem Artikel bereits ausführlich dargestellt.
Die Schlussfolgerung des Kollegen Wadouh,dass das Auftreten von Rücken- markschädigung nach endovaskulärer Ausschaltung thorakaler Aneurysmen die Bedeutungslosigkeit eines spinalen Druckmonitorings und einer Drainage zeige, ist in dieser Form ebensowenig nachvollziehbar.Aktuelle wissenschaftli- che Arbeiten von 1990 bis 2004 über die endovaskuläre Behandlung thorakaler Aortenpathologien zeigten, dass die Pa- raplegierate nach thorakalen Endostents bei 1,7 Prozent lag (5). Die Wirksamkeit einer spinalen Drainage bei neurologi-
schem spinalem Defizit nach thorakalem Endostent findet sich in der Literatur be- legt (6).
Die Vorzüge und potenziellen Nach- teile eines neurophysiologischen Moni- torings mittels der somato-sensorisch evozierten Potenziale (SSEP) und der motorisch-evozierten Potenziale (MEP) wurden in unserer Übersichtsarbeit aus- führlich geschildert. Zur Vermeidung ei- ner Redundanz für den Leser sei an dieser Stelle darauf verwiesen. Die Publi- kationen neueren Datums der Freibur- ger Arbeitsgruppe unterstreichen nur deren Bedeutung. Es freut uns zudem, dass die Anwendung der spinalen Drai- nage seit 2000 in Freiburg keine Kompli- kationen nach sich zog. Dennoch sei auf die einschlägige Literatur zu diesem The- ma verwiesen, die ebenfalls in unserer Übersichtsarbeit zitiert wurde. Da zu- dem das Risiko eines spinalen neurologi- schen Defizits bei thorakoabdominalen Aortenaneurysmen Typ III und Typ IV nach Crawford nachweislich deutlich ge- ringer ist als bei Typ I und Typ II TAAA, halten wir es für durchaus berechtigt, die Indikation für den Einsatz einer spinalen Drainage differenziert zu stellen.
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
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3. Lips J, de Haan P, Bouma GJ, Holman R, van Dongen E, Kalkman CJ: Continuous monitoring of cerebrospinal fluid oxygen tension in relation to motor evoked poten- tials during spinal cord ischemia in pigs. Anesthesiology 2005; 102: 340–5.
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Priv.-Doz. Dr. med. Michael Gawenda Prof. Dr. med. Jan Brunkwall Klinik für Visceral- und Gefäßchirurgie Schwerpunkt Gefäßchirurgie Klinikum der Universität zu Köln 50924 Köln
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