Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
DEUTSCHE S ÄRZTEBLATT
Heft 14 vom 3. April 1980
Therapeutische Embolisation von kraniofazialen und
spinalen Gefäßfehlbildungen sowie von Gefäßtumoren
Kontrollierte Embolisation ist bei inoperablen Gefäßfehlbil- dungen im Kopf- und Ge- sichtsbereich, an der Dura und bei spinalen Angiomen als alleinige, bei gefäßreichen Geschwülsten (juveniles An- giofibrom des Nasen-Rachen- Raumes, Glomustumoren, Meningeomen) als präoperati- ve Maßnahme möglich. Letz- tere dient der Verminderung der meist erheblichen intra- operativen Blutungen. Vor- aussetzung ist, daß die zufüh- renden Arterien nicht aus dem Bereich der Arteria carotis in- terna, der Arteria vertebralis beziehungsweise der Arteria basilaris ihren Ursprung nehmen.
Moderne Kathetertechniken und neues Embolisationsma- terial erlauben bei relativ ge- ringen Komplikationsraten bestmögliche therapeutische Ergebnisse. Weiterentwick- lungen wie etwa die intraarte- rielle Koagulation stehen an.
Einführung und Ausbau superselek- tiver Angiographiemethoden ermög- lichten die kontrollierte Embolisa- tion bei Gefäßfehlbildungen und ge- fäßreichen Tumoren, sei es als prä- operative, sei es als alleinige thera- peutische Maßnahme. Dies gilt nicht nur für die bekannteste Anwendung im urologischen, sondern gleicher- maßen für den kraniospinalen Be- reich. Prinzip ist die Drosselung be- ziehungsweise Unterbrechung der Blutzufuhr durch artefiziellen Ver- schluß der versorgenden Arterien und damit die Ausschaltung der Ge- fäßfehlbildung beziehungsweise die Reduzierung der Blutungsneigung bei Operationen gefäßreicher Tu- moren. Die Indikation zu einer Em- bolisation ergibt sich auch aus der Tatsache, daß ein Teil der arterio- venösen und kavernösen Mißbildun- gen im Gesicht, Nacken und Halsbe- reich sowie an der Dura chirurgisch nicht oder nur palliativ angehbar ist und eine hohe Rezidivquote auf- weist. Trotz verbesserter diagnosti- scher und operativer Technik ist — infolge Lokalisation und Ausdeh- nung — ein Teil der spinalen Angio- me ebenfalls als nicht operabel an- zusehen. Im zerebralen Bereich kann die therapeutische Embolisa- tion — etwa bei inoperablen arterio- venösen Angiomen — nur in verein-
zelten, ausgewählten Fällen ange- wendet werden. Eine enge Zusam- menarbeit mit Neurochirurgen, Oto- logen und/oder Kieferchirurgen ist zwingend, um einen individuellen Therapieplan auszuarbeiten.
Indikationen
Die Indikation zur therapeutischen Embolisierung betrifft einmal die ar- teriovenösen Angiome der Gesichts- und Nackenregion sowie intrakra- niell des Durabereichs (2, 4, 9, 10, 12, 13, 17-19, 20, 23, 25, 26**), des weiteren können Hämangiome und Lymphhämangiome (27) des Ge- sichts sowie angiomatöse Verände- rungen mit dädurch bedingten, zum Teil unstillbaren Blutungen aus Na- se, Mund und Rachen beim Morbus Rendu-Osler (4, 19) auf diese Weise therapiert werden.
Weiter wird die Methode auch bei als inoperabel anzusehenden spina- len Angiomen (3, 5-8, 11, 24) ange- wendet. Unter den Gefäßtumoren sind es die juvenilen Angiofibrome
*) Herrn Professor Dr. H.-St. Stender zum 60.
Geburtstag gewidmet
**) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis des Sonderdrucks.
Heinzgeorg Vogelsang und Rüdiger C. Schmidt*)
Aus der Abteilung für Neuroradiologie (Professor Dr. med. Heinzgeorg Vogelsang)
Zentrum Radiologie der Medizinischen Hochschule Hannover
881
Therapeutische Embolisation
Tabelle 1: Indikationen
..,. Gefäßfehlbildungen:
Arteriovenöse Angiome (Gesicht, Nacken, Hals, Dura, Spinalkanal)
Hämangiome, Lymphhäman- giome (Gesicht)
Morbus Rendu-Osler (bedrohliche Epistaxis)
..,. Tumoren:
Juvenile Angiofibrome des Nasen-Rachen-Raums
Glomustumoren
Meningeome (Basis, Konve- xität)
Wirbelhämangiom
atypisch von Arteria maxillaris gespeiste Cavernosus- fistel
blutendes Nasen- Rachen- Fibrom
Tabelle 2: Embolisationsma- terial
Muskel Dura
Kunststoff-, Eisenkugeln Gelfoam
Polymerisationsprodukte (flüssige Silikate, Acrylate) Ballontechniken
Intraarterielle Elektrokoagu la- tion
Tabelle 3: Eigenes Patien·
tengut
Spmale Angiome 5
Durale Angiome 3
Morbus Rendu-Osler
Tumoren 2
Arteria ocarpitalis
Nackenmuskeläste - - - -- Arteria vertebralis - - - --
Arteria carotis communis
Arteria pharyngea asendens Arteria carotis int.
Glomustumor s. o.
Abbildung 1: Möglichkeiten der kontrollierten Embolisation (nach Gilsberg ~·
Seeger). Nicht berücksichtigt sind in dieser Zeichnung die duralen artenoveno- sen Angiome
des Nasen-Rachen-Raumes (22), Glomustumoren (16), sehr gefäßrei- che Meningeome der Schädelbasis oder der Konvexität mit Hauptver- sorgung über den Externakreislauf (2, 4, 12), gelegentlich auch große Osteosarkome des Schädels (Abbil- dung 1 ).
Bei allen Tumoren dient die Emboli- sation lediglich als präoperative Maßnahme, bei den Gefäßfeh lbi 1- dungen kann sie auch als alleinige Behandlung in Betracht kommen.
Voraussetzungen zur Embolisation Folgende Kautelen sind unab- dingbar:
Q) Alle zur Gefäßfehlbildung oder zum Gefäßtumor führenden Gefäße müssen vorher angiographisch er- faßt werden;
@ Das Embolisationsmaterial darf nicht durch zu große arteriovenöse Shunts direkt in den venösen Kreis- lauf gelangen;
@ Die Emboli dürfen keinesfalls re- trograd in andere Arterien einge- schwemmt werden;
@ Gefäße, die andere wichtige Be- reiche versorgen, wie etwa die Arte- ria basilaris, Arteria carotis interna oder die Arteria spinalis anterior dürfen nicht embolisiert werden. Erfolgen Embolisationen in zeitli- chen Intervallen, müssen jeweils vorher erneut angiographische Kon-
trollen vorgenommen werden, mit
dem Ziel, sich über einen eventuell neu ausgebildeten Kollateralkreis- lauf zu orientieren, der dann gege- benenfalls aus den genannten Grün- den eine weitere Embolisation ver- bietet (4, 17, 18).
Embolisationsmaterial
Das anfänglich verwandte körperei- gene Muskelgewebe, Eisen- bezie- hungsweise Plastikkugeln sowie die Verwendung lyophilisierter Dura sind heute weitgehend obsolet. I>
Therapeutische Embolisation
Abbildung 2: Duraler arteriovenöser Shunt (Angiom?) bei einer 62jährigen Patientin mit pulssynchronem Ohrgeräusch. — Oben: Zufluß Arteria occipitalis externa — Knochen-Du ra-Sinus transversus. — Unten: Zustand nach Embolisation Arteria occipitalis externa, Ohrgeräusche geschwunden. 4 Stunden nach Embolisation bereits erneuter Kollateralkreislauf diesmal über Arteria pharyngica ascendens — Dura-Sinus transversus, Ohrgeräusch bislang nicht wieder aufgetreten
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 14 vom 3. April 1980 883
Therapeutische Embolisation
Spongel (Gelforam), das auch zur Blutstillung intra operationem ver- wandt wird, war mehrere Jahre ein beliebtes Embolisationsmaterial. Da es sich innerhalb weniger Wochen auflöst, leistet es jedoch einer Reka- nalisation und damit der Rezidivnei- gung Vorschub. In zunehmendem Maße wird die Embolisation mit flüs- sigen Polymerisaten geringer Visko-
sität (Silikon, Acrylat) durchgeführt.
Diese Stoffe erhärten sich durch ih- ren Polymerisationsprozeß und ver- schließen die Gefäße auf Dauer.
Zur röntgenologischen Kontrolle wird das Embolisationsmaterial mit einer röntgenkontrastgebenden Substanz (Tantalpuder, Wismut, Ei- sen) versetzt (2, 4, 11, 12, 14, 15, 20,
27). Im weiteren Sinne kann auch der sogenannte Ballonkatheterver- schluß — Anwendung bei den Caro- tis-Sinus-cavernosus-Fisteln und in- operablen Aneurysmen — als Emboli- sation angesehen werden.
Auf den Ballonkatheterverschluß soll an dieser Stelle jedoch nicht nä- her eingegangen werden.
Abbildung 3 (links oben und unten): Angiomatose des Nasen-Rachen-Raumes bei Morbus Rendu-Osler und mehrfachem Auftreten lebensbedrohil , her Nasenblu- tungen
Rechts oben: Nach Embolisation der Arteria maxillaris interna 9 Monate lang kein Nasenbluten mehr (trotz Wiedereinsetzen von Nasenbluten wurde eine Embolisa- tiön der Gegenseite durch die Patientin abgelehnt)
Therapeutische Embolisation
Abbildung 4 (oben): Ausgedehntes thorakolumbales in- tradurales spinales Angiom bei 18jährigem Patienten mit nahezu komplettem Querschnittssyndrom seit 4 Wo- chen. Zuflüsse über Arteriae intercostales 9 und 11 links und 10 rechts (nicht abgebildet)
Rechts: Nach Embolisation mit Gelfoam wieder gehfähig geworden. Die Abbildung zeigt das Embolisationsrnate- rial in den Zubringerarterien, die verschlossen wurden
Methodik
Zu unterscheiden sind der diagno- stische und der therapeutische Ein- griff. Erforderlich ist, sämtliche, die Gefäßfehlbildung oder den Gefäß- tumor versorgenden Arterien zu er- fassen. So muß etwa bei einem dura- len arteriovenösen Angiom die Dar- stellung aller Nebenäste der Arteria
carotis externa, der Arteria carotis interna beiderseits und des Arteria- vertebralis-basilaris-Kreislaufes er- folgen. Die gewonnenen Aufnahmen werden mittels Substraktion ausge- wertet.
Mit den modernen schmerzfrei inji- zierbaren Röntgenkontrastmitteln (Hexabrix, Amipaque) kann die Un-
tersuchung ohne Narkose erfolgen.
Dies hat den Vorteil, daß bei Kompli- kationen sofort Gegenmaßnahmen ergriffen werden können.
Die Embolisation von zunächst höchstens zwei zuführenden Arte- rien erfolgt dann in gleicher Sitzung.
Die übrigen werden in einer zweiten oder dritten Sitzung verschlossen.>
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 14 vom 3. April 1980 885
Therapeutische Embolisation
Werden Polymerisate verwendet, ist darauf zu achten, daß das Material nicht an der Katheterspitze hängen- bleibt und beim Zurückziehen wo- möglich in andere Gefäßgebiete ein- geschwemmt wird. Abschließend wird auf derselben Seite noch eine Carotis-interna-Angiographie durch- geführt, um klinisch stumme intra- kranielle Gefäßverschlüsse nachzu- weisen beziehungsweise auszu- schließen.
Komplikationen
Durch Embolisationen im Gefäßver- sorgungsbereich der Arteria carotis externa kann es zu isolierten Durch- blutungsstörungen der betroffenen Bereiche kommen (4, 17, 20). Dank des ausgezeichneten Kollateralnet- zes sind diese Komplikationen je- doch meist nur vorübergehend.
Nekrosen, besonders im Bereich der Kopfschwarte und von Nase oder Ohr, sind beschrieben worden und bedürfen gelegentlich der chir- urgischen Intervention.
Artefizielle Verschlüsse der Menin- gealarterien können zu peripheren Fazialislähmungen führen (1, 2, 9, 12). Gefürchtet ist naturgemäß die Einschwemmung von Embolisa- tionsmaterial in den Carotis-interna- oder gar den Basilariskreislauf mit nachfolgenden — meist schwerwie- genden — neurologischen Ausfällen, vereinzelt sogar mit Todesfolge (4).
Hier hat die Verwendung von Tele- skopkathetern nach Voigt (25, 26) beziehungsweise Spezialballonka- thetern nach Debrun die Komplika- tionsmöglichkeiten gesenkt. Ge- langt Embolisationsmaterial über ar- teriovenöse Kurzschlüsse in den Lungenkreislauf, treten dort Embo- lien auf (1).
Bei spinalen Embolisationen ist der Verschluß der Arteria spinalis ante- rior meist gleichbedeutend mit einer Querschnittssymptomatik. Bei den spinalen Angiomen ist deshalb eine sorgfältige Auswahl der zu therapie- renden Patienten und insbesondere eine exakte Erfassung der Rücken- marksgefäße nötig.
Ergebnisse
Durale arteriovenöse Angiome (viel- fach Patienten mit sehr lästigen und quälenden pulssynchronen Geräu- schen im und hinter dem Ohr) stellen eine der wichtigsten Indikationen für die Embolisation dar. Obwohl nicht immer alle Zuflüsse verschlossen werden können — da teilweise aus der Arteria vertebralis beziehungs- weise Carotis interna entspringend—, schwinden die Ohrgeräusche bei Embolisation der entsprechenden Carotis-externa-Äste meist schlagar- tig (Abbildung 2). Die Voraussetzun- gen für eine Embolisation sind hier besonders günstig, wenn auch nach Wochen oder Monaten durch neue . Kollateralausbildung erneut Rezidi- ve mit Ohrgeräuschen auftreten können. In diesen Fällen sollte nach der zweiten oder dritten Embolisa- tion die operative Entfernung ange- strebt werden. Die kraniofazialen
Gefäßmißbildungen (arteriovenöse Angiome, Hämangiome) wirken schon durch ihre Größe und Lokali- sation meist sehr entstellend bezie- hungsweise behindernd. Im Bereich der Lippen, Zunge usw. sind sie ei- ner sinnvollen operativen Therapie oft nicht zugänglich, auch Röntgen- bestrahlungen helfen nicht weiter.
Die Embolisation kann hier, zum Teil sogar nur palliativ, höchstens zu ei- ner Verkleinerung und damit zu ei- nem Rückgang der Entstellung füh- ren. In einzelnen Fällen ist danach wegen der Reduktion intraoperati- ver Blutungen die chirurgische In- tervention möglich. Schwere, zum Teil kaum stillbare Epistaxisblutun- gen aus Teleangiektasien und an- g iomatösen Gefäßveränderungen bei der Rendu-Oslerschen Erkran- kung können durch die therapeuti- sche Embolisation entscheidend be- einflußt werden. Sie verhindert das erneute Auftreten von Blutungen oft über Monate und Jahre und ist wie- derholbar (Abbildung 3).
Als inoperabel angesehene, intraze- rebrale arteriovenöse Angiome sind nur in ausgewählten Fällen mit Me- tall- oder Kunststoffkugeln angeh- bar. Meist muß hier eine unkontrol- lierte Embolisation mit entspre- chend hoher Komplikationsrate bei
nur bedingt positivem Effekt erfol- gen. Die komplette Ausschaltung des Angioms ist nie zu erreichen, im weiteren Verlauf kann es daher er- neut zu Kollateralen und Stealsyn- dromen kommen.
Embolisationen gefäßreicher Tu- moren des extra- und intrakraniellen Raumes — etwa von juvenilen Angio- fibromen, Glomustumoren, be- stimmten Meningeomen der Schä- delbasis und der Kalotte oder von Osteosarkomen — erfolgen meist präoperativ, sie reduzieren den ope- rativen Blutverlust und erlauben ra- dikalere Maßnahmen. Die Wachs- tumsverzögerung und die Volumen- verminderung kann z. B. bei Glo- mustumoren zu einem Rückgang der Symptome und zu Beschwerde- freiheit über einen längeren Zeit- raum führen beziehungsweise Tu- morblutungen verringern. Schließt sich ein operativer Eingriff an, so ist dieser meist innerhalb weniger Tage nach dem embolischen Verschluß der zuführenden Arterien durchzu- führen.
Zum Teil hervorragende Ergebnisse weist die Embolisation spinaler An- giome auf. Trotz verbesserter dia- gnostischer Möglichkeiten mittels der superselektiven Spinalarterio- graphie und verbesserten Opera- tionstechniken ist ein bestimmter Prozentsatz derartiger spinaler An- giome wegen ihrer intramedullären Lokalisation oder wegen ihrer er- heblichen Ausdehnung inoperabel.
Erstaunlich ist immer wieder, wie sehr sich die motorischen und sensi- blen Leistungen von Patienten mit sei längerer Zeit bestehenden spina- len Querschnittssyndromen nach Embolisation bessern, oft können sie sogar wieder gehen (Abbildung 4). Aber auch hier kann es durch Neueröffnung von Kollateralen oder durch Rekanalisationen zum Auftre- ten von Rezidiven kommen. Sie be- dürfen einer erneuten Embolisation, deren Ergebnis dann allerdings nicht mehr so eindrucksvoll ist oder sogar ganz ausbleiben kann.
Unter den vertebrospinalen Tu- moren sind die Wirbelhämangiome einer Embolisation zugänglich. Dies
Die Beurteilung der Einheilung von Knochentransplantaten im Gesichts- bereich beschränkt sich auf das kli- nische Bild, Röntgenbilder und Biopsie. Durch quantitative Skelett- szintigraphie mit 99mTc-Diphospho- naten konnte am Tiermodell gezeigt werden, daß der Einheilungsprozeß günstig verläuft, wenn die Einspei- cherung im Transplantat bei wö- chentlichen Kontrollen langsam zu- nimmt und die Speicherung im be- nachbarten Knochengewebe des Empfängers initial stark und an- schließend rückläufig ist. Wenn das Transplantat nicht einheilt, dann liegt die Einspeicherung im Trans- plantat immer weit unter der des
Bei 82 Patienten zwischen 30 und 70 Jahren mit Erkrankungen des rheu- matischen Formenkreises (zu zwei Dritteln Patienten mit rheumatoider Arthritis) wurde eine Gastroskopie durchgeführt. Diese Patienten (57 Männer und 25 Frauen) hatten min- destens 2,5 Gramm Aspirin/Tag wäh- rend mindestens drei Monaten ein- genommen, und hatten maximal ei- ne weitere antientzündliche Sub- stanz erhalten, bei der es sich nicht um ein Steroid handelte; ihre Ana- mnese war bisher ohne Ulzera oder gravierende gastrointestinale Er- krankungen. Außerdem wurde eine Kontrollgruppe von 45 Normalperso- nen endoskopiert. Bei dieser Kon- trollgruppe wurden keine Ulzera und keine Erosionen festgestellt, bei vier Prozent war lediglich ein Erythem der Magenschleimhaut nachweis- bar. Bei den 82 Patienten unter Aspi- rin-Therapie wurden bei 14 Patien- ten (17 Prozent) Ulzera gefunden, bei 33 Patienten (40 Prozent) bestan- den Erosionen, und 62 Patienten (76 Prozent) hatten ein Erythem. Drei
angrenzenden Empfängergewebes, und der Verlauf zeigt im Empfänger- gewebe eine deutliche Zunahme der Aktivitätsbelegung. Das deutlich un- terschiedliche szintigraphische Ver- halten des Knochentransplantates erlaubt sechs Wochen nach Trans- plantierung die definitive prognosti- sche Beurteilung, radiologisch ist diese Aussage erst zwei bis drei Wo- chen später möglich. Mhs
Triplett, R. G.; Kelly, J. F.; Mendenhall, K. G.;
Vieras, F.: Quantitative Radionuclide Imaging for Early Determination of Fate of Mandibular Bone Grafts, J. Nucl. Med. 20 (1979) 297-302, Robert G. Triplett, Naval Medical Research In- stitute, National Naval Medical Center, Bethes- da Md., 20014 USA
Applikationsformen des Aspirins wurden untersucht:
• Ungepuffertes Aspirin
• gepuffertes Aspirin
(;) eine dünndarmlösliche Form.
Bei dem ungepufferten und dem ge- pufferten Aspirin fanden sich keine Unterschiede in der Ulkushäufigkeit, beim dünndarmlöslichen Aspirin war die Ulkusinzidenz mit sechs Pro- zent jedoch deutlich geringer. Die Serumsalizylatspiegel, die vor der Endoskopie bestimmt wurden, wa- ren bei allen drei Gruppen vergleich- bar. Die Ulzera und Erosionen waren vor allem im distalen Antrum lokali- siert. Hinzuweisen ist noch darauf, daß ein Drittel der Patienten mit Er- krankungen des rheumatischen For- menkreises und nachgewiesenen Ulzera keinerlei gastrointestinale Beschwerden angaben. Jns
Silvoso, G. R.; Ivey, K. J.; et al.: Incidence of Gastric Lesions in Patients with Rheumatic Disease an Chronic Aspirin Therapy, Annals of Internal Medicine, 91 (1979) 517-520
Therapeutische Embolisation
unter der Vorstellung einer Drosse- lung der Blutzufuhr, der Rekalzifizie- rung und der Verhinderung einer Kompressionsfraktur.
Ausblick
Der Wert der therapeutischen Embo- lisation, sei es als alleinige, sei es als präoperative Maßnahme, ist nach der Literatur und eigenen Erfahrun- gen unbestritten. Hoher technischer und zeitlicher Aufwand sowie ein- wandfreie Beherrschung der super- selektiven Angiographiemethoden machen es verständlich, daß die Durchführung wenigen meist neuro- radiologischen Zentren vorbehalten bleibt. Spezielle Katheterformen ha- ben die Komplikationsrate verrin- gert. Neues Embolisationsmaterial verhindert Rekanalisierungen. Die verwendeten flüssigen Polymerisa- tionsprodukte haben andererseits den Nachteil, körperfremde Sub- stanzen zu sein, die zudem leicht über arteriovenöse Shunts in den Lungenkreislauf gelangen können.
Hier sind die Forschungen noch nicht abgeschlossen.
Ein Fortschritt scheint die intraarte- rielle elektrische Koagulation über superselektive Methoden, wie sie von Piton et al. (21) experimentell und klinisch begonnen wurden, dar- zustellen.
Erforderlich ist eine noch engere Zu- sammenarbeit zwischen den betei- ligten Fachgebieten (Neurochirur- gie, Oto-Rhinologie, Gesichts- und Kieferchirurgie und Neuroradiolo- gie), damit die Patienten unverzüg- lich der geeigneten Therapie zuge- führt werden.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Heinzgeorg Vogelsang Abteilung Neuroradiologie, Zentrum Radiologie
der Medizinischen Hochschule Karl-Wiechert-Allee 9
3000 Hannover 61
FÜR SIE GELESEN
Quantitative Skelettszintigraphie
zur Beurteilung von Knochentransplantaten
Ulkushäufigkeit bei Rheumatikern unter chronischer Aspirin-Therapie
888 Heft 14 vom 3. April 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
