Neurophysiologisches
Monitoring mit SEP und MEP
Spinale Ischämien haben in der thora- kalen und thorakoabdominalen Aor- tenchirurgie einen sehr hohen Stellen- wert und können im schlimmsten Fall für den Patienten eine Paraplegie nach sich ziehen. Um die Ergebnisse für unsere Pa- tienten zu optimieren, wird in der Abtei- lung für Herz- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Freiburg seit dem Jahr 2000 routinemäßig bei allen Eingrif- fen an der thorakalen und thorako- abdominalen Aorta ein neurophysiolo- gisches Monitoring mit SEP und MEP sowie verschiedene Präventionsstrategi- en zur Verringerung einer Paraplegie durchgeführt. Hierzu zählt unter ande- rem der routinemäßige Einsatz einer Li- quordrainage, die wir am Vortag der Operation im antikoagulationsfreien In- tervall legen. Hierbei kam es, wie auch bei der Anwendung des neurophysiolo- gischen Monitorings mit SEP und MEP in den letzten vier Jahren zu keiner- lei Komplikationen, sodass ich in die- sem Punkt dem Verfasser des Artikels widersprechen möchte. Herr Gawenda kommt zu dem Schluss, dass der routi- nemäßige Einsatz einer Liquordrainage sowie eines intraoperativen Neuromoni- torings mit SEP und MEP nur den Pati- enten (Typ-I-/-II-Aneurysmen) vorbe- halten sein sollte: „. . . wenn sich eine Ver- besserung der Risikolage erwarten lässt . . .“. Es ist problematisch, genau diese Pa- tienten im Vorfeld zu selektionieren, da ein thorakaler beziehungsweise thorako- abdominaler Eingriff (auch Typ-III-/-IV- Aneurysmen) per se ein Risiko für eine Paraplegie darstellt.Abgeleitet aus unse- ren eigenen Ergebnissen, kann ich diese Schlussfolgerung nicht teilen.
Dr. med. Ernst Weigang Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Freiburg Hugstetter Straße 55 79106 Freiburg
Schlusswort
Die pathophysiologischen multifaktori- ellen Zusammenhänge in der Entwick- lung des spinalen neurologischen Defi- zits und die verschiedenen prophylakti- schen Maßnahmen zu dessen Verhinde-
rung (segmentale Abklemmung, Rein- sertion von Interkostalarterien, distale aortale Perfusion) wurden in unserer Übersichtsarbeit dezidiert geschildert.
Zur Vermeidung einer Redundanz sei deshalb auf diese Abschnitte verwie- sen. Wie dort bereits geschildert, steigt, mitverursacht durch die ischämische Rückenmarkschädigung, der Druck im Spinalkanal an. Eine zusätzliche prophy- laktische zerebrospinale Drainage, ein- hergehend mit einem Druckmonitoring bei thorakaler und thorakoabdomina- ler Aortenchirurgie, ist – entgegen den Ausführungen des Kollegen Wadouh – nicht von einer Bedeutungslosigkeit ge- kennzeichnet. Weltweit konnten in allen relevanten Zentren, die sich mit der The- rapie thorakaler beziehungsweise thora- koabdominaler Aortenaneurysmen be- schäftigen, die Vorteile der Anwendung einer spinalen Druckmessung und even- tuellen Drainage belegt werden (1), nicht zuletzt im Rahmen einer prospektiv ran- domisierten Studie (2). Wie Kollege Wa- douh diese weltweite Expertise ignorie- ren und gar negieren kann, entzieht sich unserer Einschätzung.
Die Anmahnung einer fehlenden Würdigung der wissenschaftlichen Ar- beiten des Kollegen Wadouh möchten wir nicht weiter kommentieren. Dass die direkte O2-Messung technisch möglich ist, belegen nicht nur die tierexperimen- tellen Arbeiten des Kollegen Wadouh.
Aktuell konnten Lips und Mitarbeiter nachweisen, dass die intraspinale lumba- le PO2-Messung direkt mit dem Verlust der teMEP-Amplitude assoziiert ist (3).
Dies unterstreicht ein weiteres Mal die Bedeutung der neurophysiologischen Untersuchung der motorisch-evozierten Potenziale (MEPs) (4), so wie in unserem Artikel bereits ausführlich dargestellt.
Die Schlussfolgerung des Kollegen Wadouh,dass das Auftreten von Rücken- markschädigung nach endovaskulärer Ausschaltung thorakaler Aneurysmen die Bedeutungslosigkeit eines spinalen Druckmonitorings und einer Drainage zeige, ist in dieser Form ebensowenig nachvollziehbar.Aktuelle wissenschaftli- che Arbeiten von 1990 bis 2004 über die endovaskuläre Behandlung thorakaler Aortenpathologien zeigten, dass die Pa- raplegierate nach thorakalen Endostents bei 1,7 Prozent lag (5). Die Wirksamkeit einer spinalen Drainage bei neurologi-
schem spinalem Defizit nach thorakalem Endostent findet sich in der Literatur be- legt (6).
Die Vorzüge und potenziellen Nach- teile eines neurophysiologischen Moni- torings mittels der somato-sensorisch evozierten Potenziale (SSEP) und der motorisch-evozierten Potenziale (MEP) wurden in unserer Übersichtsarbeit aus- führlich geschildert. Zur Vermeidung ei- ner Redundanz für den Leser sei an dieser Stelle darauf verwiesen. Die Publi- kationen neueren Datums der Freibur- ger Arbeitsgruppe unterstreichen nur deren Bedeutung. Es freut uns zudem, dass die Anwendung der spinalen Drai- nage seit 2000 in Freiburg keine Kompli- kationen nach sich zog. Dennoch sei auf die einschlägige Literatur zu diesem The- ma verwiesen, die ebenfalls in unserer Übersichtsarbeit zitiert wurde. Da zu- dem das Risiko eines spinalen neurologi- schen Defizits bei thorakoabdominalen Aortenaneurysmen Typ III und Typ IV nach Crawford nachweislich deutlich ge- ringer ist als bei Typ I und Typ II TAAA, halten wir es für durchaus berechtigt, die Indikation für den Einsatz einer spinalen Drainage differenziert zu stellen.
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Literatur
1. Cambria RP, Davison JK, Carter C et al.: Epidural cooling for spinal cord protection during thoracoabdominal aneurysm repair: A five-year experience. J Vasc Surg 2000; 31: 1093–102.
2. Coselli JS, Lemaire SA, Koksoy C, Schmittling ZC, Curling PE: Cerebrospinal fluid drainage reduces paraplegia af- ter thoracoabdominal aortie aneurysm repair: results of a randomized clinical trial. J Vasc Surg 2002; 35: 631–9.
3. Lips J, de Haan P, Bouma GJ, Holman R, van Dongen E, Kalkman CJ: Continuous monitoring of cerebrospinal fluid oxygen tension in relation to motor evoked poten- tials during spinal cord ischemia in pigs. Anesthesiology 2005; 102: 340–5.
4. Jacobs MJ, de Mol BA, Elenbaas T et al.: Spinal cord blood supply in patients with thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2002; 35: 30–7.
5. Gawenda M, Brunkwall J: Device-specific outcomes with endografts for thoracic aortic aneurysms. J Cardiovase Surg 2005; 46: 113–20.
6. Gravereaux EC, Faries PL, Burks JA et al.: Risk of spinal cord ischemia after endograft repair of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg 2001; 34: 997–1003.
Priv.-Doz. Dr. med. Michael Gawenda Prof. Dr. med. Jan Brunkwall Klinik für Visceral- und Gefäßchirurgie Schwerpunkt Gefäßchirurgie Klinikum der Universität zu Köln 50924 Köln
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A3038 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 44⏐⏐4. November 2005
