Archiv "Das Dilemma der spinalen Ischämie: Interdisziplinäre Strategien zum Schutz vor spinaler Ischämie bei Aortenchirurgie" (28.01.2005)

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ie spinale Durchblutung stellt die Schwachstelle der thorakoabdominalen Aortenchirurgie dar. Alterationen der spinalen Durch- blutung während oder nach thorakalen und/oder thorakoabdominalen Aortenersatzoperationen führen bei bis zu 20 Prozent der Patienten zu spinalen Ischämien mit nachfolgenden neurologischen Ausfällen (38, 108).

Auch die minimalinvasive Technik der endoluminalen thorakalen Aneurys- maausschaltung mittels Stentprothe- sen ist durch diese Art der Komplikati- on gekennzeichnet (14).

Die neurologischen Komplikatio- nen, die mit einer geringen Rück- bildungstendenz einhergehen, bestim- men oftmals das weitere Schicksal der betroffenen Patienten und erhöhen die Mortalität infolge des Eingriffs (154).

Aus diesem Grund ist die Auf- klärung der pathogenetischen Zusam- menhänge ebenso wie auch die Suche nach Möglichkeiten einer Protektion von besonderer Wichtigkeit.

Anatomische und

pathophysiologische Aspekte

Die spinale Durchblutung folgt einem longitudinalen Versorgungsmu- ster durch die singuläre Arteria spinalis anterior (ASA) sowie die paarig an- gelegten Arteriae spinales posteriores (7). Die median im Sulcus spinalis anterior verlaufende A. spinalis anterior versorgt die ventralen zwei Drittel des Spinalmarks (153, 156, 158). Die Aa.

spinales posteriores liegen medial der Nervenwurzeln und finden ihren Ur-

sprung in den Arteriae cerebelli posteriores inferiores. In kraniokauda- ler Kontinuität versorgen sie das po- steriore Drittel des Spinalmarks (31).

Zwischen den longitudinalen Blutlei- tern bestehen keine relevanten seg- mentalen Anastomosen (60).

Die nachgewiesene anatomische Kontinuität der Arteria spinalis anterior (16, 67, 151) sichert funktionell nicht die kranio-kaudale Perfusion des Spinalmarks, da erhebliche Kaliber- schwankungen in verschiedenen Seg- menten vorliegen. Damit werden seg- mentale Zuflüsse zur Arteria spinalis anterior essenziell.

Im Erwachsenenalter bestehen Zu- flüsse über die Arteriae vertebrales, den Truncus thyreocervicalis, Inter- kostal- und Lumbalarterien sowie Sa- kralarterien. Die Verteilung und Zahl der zuführenden Arterien sind hierbei hoch variabel. Für den thorakolumbalen Abschnitt wird der lumenstärk- sten radikulären Arterie, der so ge- nannten Arteria radicularis magna (ARM) (Adamkiewicz), die größte

Das Dilemma

der spinalen Ischämie

Interdisziplinäre Strategien zum Schutz vor spinaler Ischämie bei Aortenchirurgie

Zusammenfassung

In den vergangenen drei Jahrzehnten konnte in der chirurgischen Behandlung thorakaler und thorakoabdominaler Aortenaneurysmen und -dissektionen ein erheblicher Fortschritt erzielt werden. Dennoch sind die Eingriffe ne- ben der perioperativen Mortalität durch die Folgen der spinalen Ischämie und den daraus resultierenden neurologischen Komplikatio- nen (Paraparese, Paraplegie) belastet. Die Zu- nahme an anatomischen und pathophysiologi- schen Kenntnissen im Zusammenhang mit der spinalen Ischämie hat zu verschiedenen Stra- tegien in der Protektion geführt, die die Rate an postoperativen neurologischen spinalen Ausfällen auf weniger als zehn Prozent senkte.

Aber keine der Methoden für sich kann das neurologische Risiko eliminieren. Diese Über- sicht resümiert den derzeitigen Stand des Wis- sens, basierend auf experimentellen und klini-

schen Studien der vergangenen Jahre, und schildert die derzeitig verwendeten Protekti- onsverfahren im Zusammenhang mit der spina- len Ischämie bei thorakalem und thorakoabdo- minalem Aortenersatz.

Schlüsselwörter: Aortenchirurgie, Aneurysma, Ischämie, Neuroprotektion, Aortendissektion, Hypothermie

Summary

The Dilemma of Spinal Ischemia – Interdisciplinary Strategies for Spinal Cord Protection during Aortic Surgery

During the past three decades significant progress have been made in surgery of descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysms and dissections. Despite these important advances, and apart from

the perioperative mortality, the procedures are threatened by ischemic complications of the spinal cord resulting in paraplegia or paraparesis. The significant progress in understanding the anatomy of spinal blood supply and the pathophysiology of ischemic injury has led to the development of different strategies which have decreased neurological morbidity below ten per cent in several series. However, none of these methods can eliminate the risk of paraplegia completely.

This review article will present the current understanding originating from experimen- tal and clinical studies and describes the recent strategies in protecting spinal cord ische- mia due to thoracic and thoracoabdominal aortic surgery.

Key words: aortic surgery, aneurysms, ische- mia, neuroprotection, aortic dissection, hypo- thermia

1Schwerpunkt Gefäßchirurgie (Leiter: Prof. Dr. med. Jan Brunkwall), Klinikum der Universität zu Köln

2Institut für Radiologische Diagnostik (Direktor: Prof. Dr.

med. Klaus Lackner), Klinikum der Universität zu Köln

3Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedi- zin (Direktor: Prof. Dr. med. Walter Buzello), Klinikum der Universität zu Köln

4Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie (Direktor: Prof. Dr.

med. Ernst Rainer de Vivie), Klinikum der Universität zu Köln

5Klinik für Neurologie (Direktor: Prof. Dr. med. Wolf-Die- ter Heiss), Klinikum der Universität zu Köln

6Institut für Anatomie II (Geschäftsführender Direktor: Prof.

Dr. med. Jürgen Koebke), Klinikum der Universität zu Köln

Michael Gawenda¹ Markus Zähringer², Christoph Görg³ Michael Südkamp⁴, Walter F. Haupt⁵ Jürgen Koebke⁶, Jan Brunkwall¹

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Bedeutung zugeschrieben. Sie findet für gewöhnlich ihren Abgang in einer Interkostalarterie, ein direkter Ur- sprung aus der Aorta descendens ist aber ebenso beschrieben wie die Bil- dung aus multiplen Ästen von Inter- kostalarterien. Wird in etwa 70 bis 80 Prozent ein linksseitiger Ursprung do- kumentiert (96, 158), so ist in zehn Prozent auch ein bilateraler Ursprung nachgewiesen (96).

In der Höhenlokalisation der Passa- ge durch das Foramen intervertebrale sind deutliche Variationen vorhanden (T4–T8 in 15 Prozent, T9–T12 in 75 Prozent, L1–L5 in zehn Prozent) (16, 80, 90, 96, 104, 157). Des Weiteren ist die Variabilität des Durchmessers dieser Arterie zu berücksichtigen (0,5 bis 1,49 mm), zudem kann die Arteria Adamkiewicz aus einer großlumige- ren Interkostal- oder Lumbalarterie entspringen wie auch vice versa. Da- her sollte die intraoperative Entschei- dung zur Reimplantation nicht alleine aufgrund des Durchmessers getroffen werden (96). Für die funktionelle Durchblutung des lumbalen Rücken- marks ist darüber hinaus zu berück- sichtigen, dass der Durchmesser der Arteria spinalis anterior distal des Zu- flusses der Arteria Adamkiewicz deut- lich größer ist als proximal dieses Zu- flusses (156).

Dem Hagen-Poiseuilleschen Gesetz folgend ist somit zu unterstellen, dass bei einer Vielzahl von Patienten bei einer Perfusionsminderung in der deszendierenden Aorta die distale spinale Durchblutung unmittelbar von einer radikulären Versorgung durch die Arteria Adamkiewicz und weiteren variablen radikulären Zuflüssen aus lumbalen und iliosakralen Arterien abhängt (132).

Direkte Messdaten der spinalen Perfusion beim Menschen liegen nicht vor. An Pavianen konnte gezeigt werden, dass eine 60-minütige Unter- brechung der aortalen Durchblutung mittels einer queren Abklemmung („cross clamping“) gefolgt war von einem Absinken des spinalen Blut- flussvolumens (15 bis 20 mL/100 g Ge- webe/min auf 1,8 mL (Standardab- weichung ± ,2)/100 mg Gewebe/min) (158). Perfusionsvolumina von mehr als 10 mL/100 g Gewebe/min waren

nie von einer Paraplegie gefolgt, bei weniger als 4 mL/100 g Gewebe/min war diese jedoch unausweichlich (158, 160).

Unabhängig vom Mechanismus der Reduktion der spinalen Perfusion ist das Ergebnis der spinalen Ischämie uniform. Unter Normothermie bricht die mitochondriale oxidative Phos- phorylierung nach drei bis vier Minu- ten zusammen mit dem Resultat der Verarmung der Adenosintriphosphat- (ATP-)Speicher. Dies führt zum Ver- sagen der ATP-abhängigen Membran- pumpen, die zur intrazellulären Calci- umhomöostase notwendig sind (100).

Das ansteigende intrazelluläre Calci- um bedingt die Freisetzung zytoplas- matischer Enzyme, die zur Zerstörung von DNA und Strukturproteinen füh- ren.

Des Weiteren induziert das ansteigende Calcium eine Produktion von Xanthinoxidase, die als Mediator für die Entstehung freier Radikale unter der Reperfusion dient; ebenso wird die Freisetzung der neurotoxischen Aminosäuren Aspartat und Glutamat prononciert (142).

Während der Reperfusion kataly- siert Xanthinoxidase in Anwesenheit von reduziertem NADP die Bildung von Superoxid-Radikalen aus moleku- larem Sauerstoff. Diese freien Radikale schädigen die Zell-DNA, degradieren zelluläre Strukturmoleküle, verursachen den Verlust der Membranintegrität und erhöhen den Anteil vasoaktiver Prostaglandine. Diese Prostaglandine ihrerseits tragen zur Ischämie durch die Auslösung eines Vasospasmus und der mikrovaskulären Thrombose bei (60).

Klinisch manifestieren sich diese biochemischen Abläufe in einem neurologischen Defizit, das unmittelbar postoperativ auftritt (IND, „immediate neurologic deficit“). Hiervon zu unterscheiden sind verzögert auftre- tende neurologische Ausfälle (DND,

„delayed neurologic deficit“). Nach primär unbeeinträchtigter Motorik entwickelt sich mit einer Latenz von Stunden bis Wochen auf der Grundla- ge der unter der Operation entstande- nen Vulnerabilität des Spinalmarks ein neurologisches Defizit (40, 41, 75, 77, 99).

Endovaskuläre thorakale Aneurysmaausschaltung und spinale Ischämie

Die endovaskuläre Therapie thorakaler Aneurysmen unterscheidet sich in wesentlichen Aspekten vom offenen operativen Vorgehen. Während des en- dovaskulären Manövers unterbleibt ein aortaler Verschluss vergleichbar einer Abklemmung. Die Phase einer proximalen Hypertension mit Störung der autoregulativen Mechanismen der zerebralen und spinalen Perfusion ent- fällt, somit auch die daraus resultieren- de Konsequenz für die spinale Flüssig- keitsproduktion und den Spinaldruck.

Weiterhin wird die distale aortale Per- fusion nicht unterbrochen, somit ist eine kontinuierliche Durchblutung der distalen aortalen Äste gewährleistet.

Da eine Reimplantation von Inter- kostal- und Lumbalarterien metho- denimmanent unterbleibt, entfällt die potenzielle Schädigung durch eine an- sonsten stattfindende Reperfusion. Zu- sätzlich entfallen eine viszerale Isch- ämie und die damit verbundene Frei- setzung inflammatorischer Mediato- ren (27).

Vor diesem Hintergrund sind neurologische Komplikationen im Zusam- menhang mit der endovaskulären The- rapie thorakaler Aortenaneurysmen und -dissektionen zu betrachten. Die Rate an Paraplegien wird mit null bis zwölf Prozent angegeben (12–14, 19, 20, 23, 44, 45, 65, 66, 70, 109, 163, 164, 166, 176).

Strategien zur Prävention einer spinalen Ischämie

Präventionsmethoden zur Verhinde- rung der neurologischen Komplikati- on nach Descendens-Ersatz lassen sich in zwei Kategorien unterteilen: in solche, die darauf zielen, einen ad- äquaten spinalen Perfusionsdruck intra- wie postoperativ zu gewährleisten und in jene, die, wenn der spinale Per- fusionsdruck insuffizient ist, einen Schutz des spinalen Nervengewebes vor einem zytotoxischen Schaden ge- währleisten (Kasten).

Die Anwendung dieser Methoden impliziert den Einsatz eines Neuromo-

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nitorings, welches eine ischämische Pe- numbra potenziell erkennen kann. Die ischämische Penumbra charakterisiert hierbei einen pathophysiologischen Zustand, bei dem es zu einem akuten Funktionsverlust der Neurone kommt, der aber noch grundsätzlich reversibel ist. Das Neuron ist in diesem Stadium noch vital und durch entsprechende Maßnahmen einer Restitutio ad inte- grum zuführbar (8).

Prä- und intraoperative

Lokalisation kritischer Interkostal- und Lumbalarterien

Die Reimplantation von Interkostal- und Lumbalarterien ist zur Wieder- herstellung und Aufrechterhaltung der Perfusion des Lumbalmarks essenziell. Gelingt es, die essenziellen radikulären Gefäße, die es während des thorakoabdominalen Aortenersat- zes zu erhalten gilt, prä- oder intraope- rativ verlässlich zu identifizieren, so wird der Chirurg in die Lage versetzt, zeitsparend die Durchblutung wieder herzustellen und die Dauer des aortalen Blutflussunterbrechung zu verrin- gern.

Präoperative bildmorphologische Darstellung

Anhand kleiner Kollektive konnte die präoperative Darstellbarkeit essenzi- eller Interkostal- und Lumbalarterien, die den Zufluss zur Arteria radicularis magna sive Adamkiewicz bilden, mittels intraarterieller Angiographie belegt werden (11, 71, 92, 122, 177, 178).

Doch erst Ergebnisse der Pariser Ar-

beitsgruppe um Kieffer lieferten die Evidenz für den Wert der Methode (90). Bei 480 Patienten wurden 487 in- traarterielle, spinale Angiographie im Rahmen der diagnostischen Abklä- rung von 498 Aneurysmen (159 Aneu- rysmen der Aorta descendens, 339 thorakoabdominale Aortenaneurys- men durchgeführt. Schwerwiegende Komplikationen waren im Zusam- menhang mit der Angiographie lediglich bei sechs Patienten zu verzeichnen (1,2 Prozent).

Die Arteria Adamkiewicz konnte bei 419 Patienten (86 Prozent) erfolg- reich lokalisiert werden und hatte ihren Ursprung in einer linksseitigen Interkostal- oder Lumbalarterie bei 323 Patienten (77,1 Prozent); bei 361 Patienten (86,2 Prozent) lag der Ur- sprung im Niveau zwischen T8 und L1. Die Autoren schlussfolgerten, dass die spinale Angiographie ein sicheres Verfahren darstellt, dessen Ein- satz in der diagnostischen Abklärung von Aneurysmen der deszendierenden und thorakoabdominalen Aorta ge- rechtfertigt ist (90).

Die Invasivität der Angiographie und die damit direkt verbundenen Komplikationen legen nahe, nach diagnostischen, weniger invasiven Alter- nativen zu suchen. Mit den techni- schen Entwicklungen in den vergangenen Jahren stehen die kontrast- mittelunterstützten Spiral-CT-Angio- graphie, die Multislice-CT und die Magnetresonanz-Angiographie zur Ver- fügung.

An kleinen Kollektiven (n = 19 bis 70) konnte die bildmorphologische Darstellbarkeit der Arteria Adamkie- wicz sowie der Nachweis ihres Ur- sprungs mit den neuen Techniken gezeigt werden (89, 103, 112, 162, 182–184). Hinsichtlich der Auffindung der Arteria Adamkiewicz weisen CT- Angiographie (68 bis 90 Prozent) (89, 183, 184) und MR-Angiographie (66 bis 73 Prozent) (103, 162, 184) ver- gleichbare Werte auf.

Für eine abschließende Beurteilung über den Wert der nichtinvasiven Dia- gnostik wäre aber eine bis dato aus- stehende Vergleichsuntersuchung mit der spinalen Angiographie an einem ausreichend großen Kollektiv notwendig.

Intraoperative Detektion kritischer radikulärer Arterien

Die intraoperative Evaluation der für die spinale Perfusion essenziellen ra- dikulären Arterien beschränkte sich bisher methodologisch auf indirekte Untersuchungsverfahren. Es erfolgte ein Monitoring der spinalen neurologischen Aktivitäten. Neu ist der Ein- satz der intraoperativen Doppler-So- nographie. In einer einzelnen tierexperimentellen Studie wurde ihre An- wendbarkeit in der Identifikation spinaler radikulärer Arterien überprüft.

Anhand hämodynamischer Parameter unter aortaler Abklemmung gelang es, die essenziellen spinalen Zuflüsse im thorakoabdominalen Übergang zu identifizieren (152). Der Stellenwert dieser Ergebnisse muss jedoch weiter überprüft werden.

Evozierte Potenziale

Basierend auf den positiven Erfahrun- gen in der Anwendung des Elektroen- zephalogramms in der Chirurgie der Arteria carotis wurden seit den 1980-er- Jahren evozierte Potenziale als Moni- toring zur Überprüfung der Rücken- marksfunktion verwendet (42, 106).

Pathophysiologische Grundlage bildet der reversible Zustand der ischämi- schen Penumbra, als Ausdruck der Un- terschreitung der kritischen Schwelle für die Energieversorgung der betroffenen Neurone. Grundlage der Beur- teilung ist die Detektion von Amplitu- denveränderungen und Latenzverzö- gerungen in den erfassten Potenzialen während der aortalen Blutflussunter- brechung mit spinaler Ischämie. Es wird dabei unterschieden zwischen so- matosensorisch evozierten Potenzia- len (SSEPs) und motorisch evozierten Potenzialen (MEPs).

Bei der Untersuchung der somato- sensorisch evozierten Potenziale wird der Nervus tibialis posterior oder Ner- vus peronaeus gereizt. Die Fortleitung der Aktionspotenziale erfolgt über die posterioren und lateralen longitudinalen Bahnen des Rückenmarks. Die Po- tenziale werden über dem somatosen- siblen Kortex abgeleitet (111). Ein zehnprozentiger Anstieg der Latenz entspricht dem Beginn der spinalen Spinale Protektion

>Wiederherstellung eines adäquaten spinalen Perfusionsdrucks

– suffizienter systemischer Blutdruck – distale aortale Perfusion

– Reimplantation der für die Perfusion kritischen Arterien

>Protektion gegen zytotoxischen Schaden – Medikamente

– systemische Hypothermie (97, 98, 140) – lokale Hyperthermie (24)

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Rückenmarksischämie, ein Potenzial- verlust spricht für eine irreversible Ischämie (43).

Diese Methode ist limitiert, weil sie lediglich die Funktion der dorsal im Rückenmark gelegenen sensorischen Leitungsbahnen erfasst, Ischämien des ventralen motorischen Anteils des Rückenmarks werden nicht ausreichend sicher entdeckt. Somit detektie- ren die SSEPs nicht direkt den Ort der intraoperativen Ischämie. Experimen- tell und klinisch manifestiert sich dies durch hohe Raten von falschpositiven wie falschnegativen Ergebnissen (41, 53, 82). Weitere Einschränkungen er- hält die Methode durch die negative Beeinflussung durch Narkotika wie durch die ischämiebedingte Dysfunk- tion der peripheren Nerven (53, 120).

Weiterhin lassen tierexperimentelle Arbeiten vermuten, dass ein Reperfu- sionsschaden mit sekundären neurologischen Ausfällen durch die SSEPs nicht erfasst wird (185). Dies führt dazu, dass postoperative neurologische Ausfälle trotz unauffälliger intraoperativer SSEPs zu beobachten sind (circa ein Drittel der Fälle) (41, 57, 58, 64, 118). Verglichen mit dem Auftreten von pathologischen Veränderungen bei parallel abgeleiteten MEPs, kann die Latenz bis zum Auftreten von SSEP-Veränderungen relativ lang (bis zu 12 min) sein (51, 120); bei wieder hergestellter spinaler Reperfusion ist diese zeitliche Diskrepanz (bis zu 62 min) noch verstärkt (120).

Da die irreversible Schädigung des Motoneurons in den ventralen Lei- tungsbahnen des Rückenmarks als Ursache für die postoperativen neurologischen Defizite nach Abklemmung der Aorta angesehen werden muss, ist es folgerichtig, die motorisch evozierten Potenziale (MEPs) als Untersu- chungsverfahren zu verwenden. Der Reizort für die Auslösung der MEPs liegt im Kortex oder im motorischen Rückenmark, proximal des Ortes der aortalen Abklemmung. Die Region der Signalableitung muss distal der Abklemmung am thorakolumbalen Rückenmark, der peripheren Nerven oder Muskulatur liegen (105). Die La- tenz bis zum Verschwinden der MEPs über periphere Nerven nach Abklem- mung der thorakalen Aorta mit inadä-

quater spinaler Perfusion beträgt lediglich 1 min (138). Damit zeigt die Methode eine unmittelbare intraoperative Reaktion, die eine sofortige operative Konsequenz zulässt. Zudem liefern die MEPs mehr Informationen über einen Reperfusionsschaden als SSEPs (110, 185).

Auch die MEPs sind in ihrer Aussa- gefähigkeit begrenzt. So werden MEPs durch viele der herkömmlichen Anästhetika beeinflusst (Propofol, NO₂, Benzodiazepine, Isoflurane) (84, 85). Diese Problematik kann jedoch durch entsprechende Modifikation der Narkoseführung und ein spezifi- sches Monitoring überwunden werden (169). Der Bispectral Index (Bis) ist eine berechnete EEG-Variable und kann unterstützend zur Überwachung der Auswirkung von bestimmten Anästhetika verwendet werden (59).

Für eine situationsgerechte Muskelre- laxation bietet sich eine Überwachung des Relaxierungsgrades mit der Train- of-Four- (TOF-)Stimulation an (102).

Hypothermie beeinflusst die MEPs ebenfalls; tierexperimentell kam es jedoch erst jenseits von 28°C zu einer negativen Beeinflussung der axonalen wie synaptischen Signaltransmission, die eine Auswertung der Potenziale verhinderte (117).

Wenn auch einzelne Arbeitsgrup- pen in der Bewertung SSEPs und MEPs als gleichwertig betrachten (68, 69), so dokumentieren die wenigen vorliegenden Vergleiche die Überle- genheit der MEPs hinsichtlich der pro- gnostischen Aussagekraft des postoperativen neurologischen Status (48, 51, 120). Niederschlag findet diese Be- urteilung auch in der verschiedenarti- gen Korrelation histopathologischer Veränderungen und intraoperativer Alteration von SSEPs und MEPs (82, 110).

Operative Strategien

Direkte aortale Abklemmung und Prothesennaht

1910 wurde experimentell durch Ale- xis Carrel eine Zeitdauer von 10 bis 15 min als risikolos für neurologische Ausfälle nach einer aortalen Abklem-

mung nachgewiesen (25). Diese Be- funde wurden in der „clamp-and-sew technique“ zur operativen Ausschal- tung thorakaler Aneurysmen klinisch umgesetzt. Hierunter ist die quere aortale Ausklemmung proximal und distal der Gefäßpathologie zu verste- hen mit nachfolgender Einnaht der überbrückenden Gefäßprothese. In der Folgezeit konnte vielfach belegt werden, dass die Dauer der aortalen Ausklemmung als unabhängiger Risi- kofaktor für die Entstehung neurolo- gischer Ausfälle anzusehen ist (15, 154). Ohne sonstige präventive Maß- nahmen war bis zu einer Dauer von 30 min ein geringes Risiko für neurologische Ausfälle zu beobachten, nach diesem Zeitraum stieg das Risiko nahezu linear an, um nach etwa 60 min ein Plateau zu erreichen, das ein Risiko für neurologische Folgeschä- den von 95 bis 100 Prozent dokumen- tiert (88). Die „clamp-and-sew technique“ kann somit allenfalls für um- schriebene aortale Rekonstruktionen wie zum Beispiel bei Coarctatio oder Isthmusstenosen in Betracht gezogen werden. Für ausgedehnte Rekonstruk- tionen, insbesondere Ausschaltun- gen thorakoabdominaler Aneurysmen sind jedoch längere Zeiten der aortalen Ausklemmung notwendig, sodass diese Technik von einem nicht zu ak- zeptierenden Paraplegierisiko beglei- tet ist.

Zerebrospinale Flüssigkeitsdrainage und Monitoring

Ein Ausklemmen der thorakalen Aor- ta ist gefolgt von einer Drucker- höhung im Spinalkanal. Dies ist Folge des gesteigerten zerebralen Blutflus- ses mit konsekutiv ansteigendem intrakraniellen Druck sowie der Er- höhung des zentralvenösen Drucks (17, 46, 115, 136). Verstärkt wird diese Druckerhöhung sekundär durch das reperfusionsbedingte Gewebeödem, hervorgerufen durch die Störung der Blut-Spinalmark-Barriere. Des Weite- ren wird die Druckerhöhung auch durch eine verspätete Hyperämie in- tensiviert (81). Spinalmarködem und ansteigender Druck im rigiden Spinal- kanal führen folglich zu einer Druck- schädigung des gesamten Rücken-

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marks und zum Kollaps der Mikrozir- kulation. Dies wiederum schädigt das bereits durch die initiale Ischämie al- terierte Rückenmark. Somit ist die spinale Perfusion abhängig vom Verhält- nis des spinalen Perfusionsdrucks zum Druck der Spinalflüssigkeit im Spi- nalkanal, weshalb auch der Begriff des „relativen Spinalmarkperfusions- drucks“ geprägt wurde (18, 123, 172).

Als Konsequenz erscheint es sinnvoll, ein kontinuierliches Monitoring des Drucks im Spinalkanal bei gleichzeiti- ger Drainage der Spinalkanalflüssig- keit durchzuführen (17, 24, 76, 123).

Wenn auch das Ausmaß der Drainage in den verschiedenen Arbeitsgruppen unterschiedlich gehandhabt wird (freier Ablauf, volumengesteuerter Ablauf, druckgesteuerter Ablauf), so wird übereinstimmend eine intraspinale Druckbegrenzung auf 10 bis 12 mm Hg als protektiv erachtet (24, 67).

Wenn auch widersprüchliche experimentelle und klinische Daten zur protektiven Wirkung der spinalen Flüssigkeitsdrainage in der Literatur zu finden sind (2, 3, 18, 24, 115, 127, 180), so belegen zwei von drei prospektiv randomisierten Studien den neuroprotektiven Vorteil der Flüssig- keitsdrainage des Spinalkanals unter und nach Ausklemmung der thorakalen Aorta (36, 40, 155). Zeigte die erste Studie zum Ende der 1980er-Jahre keinen Unterschied in den Raten eines postoperativen neurologischen Defi- zits mit zerebrospinaler Drainage (14 von 46 Patienten; 30 Prozent) und ohne Drainage (17 von 52 Patienten; 33 Prozent) (40), so wurde eine zweite prospektiv randomisierte Studie zur Mitte der 1990er-Jahre bereits nach Rekrutierung von 33 Patienten beendet. In der Drainagegruppe (n = 17) waren zwei neurologische Defizite (12 Prozent), in der Kontrollgruppe (n = 16) sieben neurologische Defizite (44 Prozent) zu verzeichnen (155). Zu er- wähnen ist, dass bei einem spinalen Druck von mehr als 10 mm Hg eine freie spinale Drainage erfolgte und dass die zerebrospinale Flüssigkeits- drainage kombiniert war mit der in- trathekalen Papaveringabe (155). In- nerhalb der dritten prospektiv randomisierten Studie zum Ende der 1990er-Jahre bei 156 Patienten erfolg-

te eine spinale Flüssigkeitsdrainage intra- und postoperativ, der spinale Druck war auf weniger als 10 mm Hg festgelegt. Die operative Strategie war standardisiert: Links-Herz-Bypass, moderate systemische Heparinisie- rung (1 mg/kg), milde Hypothermie (nasopharyngeal 32 bis 33°C), regel- hafte Reimplantation der möglichen Interkostal- und Lumbalarterien zwischen Th7 und L2). In der Intention- to-treat-Analyse zeigte sich ein signifi- kanter Unterschied bezüglich der Ent- wicklung eines postoperativen neurologischen Defizits (Kontrollgruppe: 9 von 74; 12,2 Prozent; Behandlungs- gruppe: 2 von 82; 2,7 Prozent; p = 0,03) (36).

Das Monitoring der Drainage wird heutzutage postoperativ für 24 bis 72 Stunden fortgeführt und es wird ein Flüssigkeitsablauf bei einem spinalen Druck von mehr als 10 mm Hg emp- fohlen (4, 75, 144). Ebenfalls indiziert erscheint die spinale Drainage bei ver- zögert sich manifestierenden neurologischen Ausfällen (DND) (9, 10, 33, 54, 73, 76, 145, 147, 175).

Temporäre Nebenwirkungen und permanente manifeste Komplikationen der zerebrospinalen Flüssigkeitsdrai- nage im Zusammenhang mit thorakoabdominalen Aorteneingriffen werden selten berichtet; zu nennen sind kathe- terassoziierte Meningitiden (1,2 Pro- zent), Katheterbrüche (1,8 Prozent), intraspinale Hämatome (3,2 Prozent) und intrakranielle subdurale Hämatome bei exzessiver Drainage (3,5 Prozent) (32, 72, 116, 174). Diese Zahlen sollten dazu Anlass geben, die Indikation zur zerebrospinalen Flüssigkeitsdrainage kri- tisch zu stellen und auf Typ-I/II-TAAAs mit hohem Paraplegierisiko zu beschrän- ken.

Distale aortale Perfusion

Die Rationale für die Perfusion des aortalen Abschnittes peripher der distalen Abklemmung besteht in dem Bestreben eine retrograde spinale Perfusion über interkostale, lumbale und distale Kollateralgefäße zu erzielen. Den ersten Hinweis, dass eine distale Perfusion klinischen Stellenwert hat, lieferte der Einsatz eines passiven Shunts, so genannter Gott Shunt

(170). Bei 366 Patienten war es zu keiner postoperativen Paraplegie ge- kommen (170). Generelle Limitatio- nen der passiven Shuntformen (Gott Shunt, temporärer axillofemoraler By- pass) bestehen darin, dass eine Be- einflussung von Perfusionsdruck und Temperatur nicht möglich ist. Diese Einschränkungen wurden durch den Einsatz des atrioaortal/femoralen By- passes (37, 67, 79, 144) oder des kardio-pulmonalen Bypasses (11, 98, 124) überwunden. Im Gegensatz zum passiven Shunt, der nur einen suboptima- len distalen Blutfluss und Perfusions- druck (weniger als 40 mm Hg) ermög- licht, erlauben aktive Shuntsysteme eine Einstellung des distalen mittleren Perfusionsdrucks zwischen 60 und 70 mm Hg. Dieser erwies sich in experimentellen und klinischen Arbeiten als adäquat, um eine postoperative spinale Paraplegie zu verhindern (42, 106, 107). Andererseits korrelieren diese distalen Perfusionsdrücke mit einem spinalen Perfusionsdruck von mehr als 40 mm Hg, der sich ebenfalls für die spinale Integrität als ausreichend erwies (172). Als weiterer Vorteil ist einem aktiven Shuntsystem zuzuschrei- ben, dass gegenüber der pharmakologischen Blutdruckregulation eine bessere Kontrolle des proximalen aortalen Drucks und des pulmonal-arteri- ellen Drucks zu erreichen sind (52);

dies hat potenziell positive Effekte auf den intrakraniellen und zerebrospinalen Druck (86). Ferner erlaubt ein ak- tives Shuntsystem die adäquate Perfu- sion der Viszeral- und Renalarterien bevor eine abdominale Aortotomie ausgeführt ist (143). In der Modifikati- on, mit einem mehrlumigen Katheter- system im Seitenanschluss, erlaubt das aktive Shuntsystem zudem nach Aor- teneröffnung die selektive Viszeralor- ganperfusion (37, 78).

Reimplantation kritischer Segmentarterien

In verschiedenen klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass mit zu- nehmender Zahl der verschlossenen Interkostal- und Lumbalarterien das Risiko einer postoperativen neurologischen Komplikation steigt. Griepp und Mitarbeiter wiesen in einer multi-

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variaten Analyse nach, dass der Ver- schluss von mehr als zehn interseg- mentalen Arterien mit einem signifi- kant höheren Risiko für eine postoperative Paraplegie (Odds Ratio [OR]

29) sowie einen postoperativen Tod (OR 8,6) einherging (67). Bestätigt wurden diese Resultate durch neuere Ergebnisse der Bostoner Arbeitsgrup- pe um Cambria und Mitarbeiter (24).

Dass die generelle Reimplantation größerer und rückblutender Inter- kostal- und Lumbalarterien zwischen Th8 und L2, wie an anderer Stelle pro- pagiert (141), nicht zwingend bessere Ergebnisse liefert, belegt eine Serie von 88 Patienten.

Die Paraplegierate war in der Gruppe mit reimplantierten radiku- lären Arterien (4 von 51; 7,8 Prozent) höher als ohne Reimplantation (1 von 27; 2,7 Prozent) (150). Neben der relativ geringen Kollektivgröße und der Heterogenität der Patientengrup- pen bezüglich Einfluss nehmender Parameter, sind diese Befunde mög- licherweise dadurch erklärbar, dass der Diameter des intraaortal zu beur- teilenden Ostiums der Segmentarterie nicht mit dem Durchmesser der Arte- ria Adamkiewicz korreliert (96). Aus diesen Gründen könnte es vorteilhaf- ter sein, sämtliche Segmentarterien zwischen Th8 und L1 zu reimplan- tieren.

Dies interferiert jedoch wieder mit den damit verbundenen längeren Zei- ten der aortalen Ausklemmung, die ihrerseits mit einem erhöhten Paraple- gierisiko korrelieren (150, 154), falls entsprechende neuroprotektive Maß- nahmen nicht ergriffen werden.

Hypothermie

Die Hypothermie ist eine etablierte Methode der intraoperativen zerebralen Neuroprotektion, die sich bei kardiochirurgischen Eingriffen zum Aortenbogenersatz als vorteilhaft erwiesen hat (83).

In der thorakalen und thorakoabdominalen Aortenchirurgie wird die Hy- pothermie angewendet, um die Isch- ämie-Toleranzzeit des Rückenmarks zu erhöhen, sodass die Wiederherstellung der Blutversorgung erfolgen kann, bevor irreversible Schäden am Rücken-

mark eintreten (34, 35, 131, 137). Die neuroprotektive Wirkung der Hypo- thermie wird erreicht durch die Re- duktion des Sauerstoffmetabolismus um etwa fünf Prozent pro Grad Celsi- us (121). Ohne diese neuroprotektive Beeinflussung des O₂-Stoffwechsels mehren sich die Hinweise, dass die Modulation in der Freisetzung exzita- torischer Aminosäuren ebenso dazu beiträgt, neuronales Gewebe vor einem ischämischen Schaden zu bewah- ren (22, 113).

Systemische Hypothermie

Eine systemische tiefe Hypothermie hat sich als effektiv bei komplexen aortalen Rekonstruktionen erwiesen, die aufgrund der proximalen Gefäß- pathologie ein sicheres proximales Ausklemmen der Aorta nicht erlauben oder gar den Bogenersatz erfordern (83, 99). Die Arbeitsgruppe um Kouchoukos erweiterte die Indikation für einen Einsatz der systemischen tiefen Hypothermie auf alle Aneurysmen der Aorta descendens und sämtliche thorakoabdominale Aneurysmen mit einem hohen Risiko für ischämische Schädigung des Spinalmarks und der Abdominalorgane.

Nach ihrer Erfahrung erlaubt die tiefe Hypothermie während des kardiopulmonalen Bypasses einen tem- porären Zirkulationsstopp; damit entfallen eine extensive operative Freile- gung der Aorta sowie ein proximales und distales sequenzielles Abklem- men bei erhaltener guter Zugänglich- keit des Aortenbogens. Neben einem blutfreien Operationssitus gewährlei- stet diese Form der Hypothermie zu- sätzlich eine umfassende Protektion für das Gehirn, das Rückenmark, sowie Herz, Niere und sonstige abdominalen Organe ohne das Risiko, das mit einer selektiven Organperfusion verbunden ist (99).

Während andere Autoren hohe Mortalitäts- (20 Prozent und 27 Pro- zent) und Morbiditätsraten im Zusam- menhang mit dieser Technik beschrieben haben (91, 146), konnte die Ar- beitsgruppe um Kouchoukos kürzlich über hervorragende Ergebnisse beim Einsatz des hypothermen kardiopulmonalen Bypassverfahrens mit Inter-

vallen des zirkulatorischen Arrestes in einer Serie von 192 Patienten mit einem hohen Anteil (60 Prozent) an Typ-I/II/III-TAAAs berichten (98).

Neben dem kardiopulmonalen By- pass mit tiefer Hypothermie (naso- pharyngeale Temperatur 11 bis 16°C, Blasentemperatur 22°C) werden additiv eine Heparinisierung (3 mg/kg), sowie die pharmakologische Neuropro- tektion mit Methylprednisolon (7 mg/kg) und Na-Thiopental (10 bis 15 mg/kg) eingesetzt (97 bis 99). Bei Patienten mit ausgedehnten aortalen Veränderungen wird des Weiteren die Reimplantation sämtlicher Inter- kostalarterien distal Th6/7 angestrebt (98). Mit diesem Vorgehen war eine 30-Tage-Mortalität von 6,8 Prozent (13 von 192) zu erzielen. Bei elektiven Eingriffen lag die Mortalität bei 2,9 Prozent.

Die neurologische Komplikations- rate belief sich auf 2,7 Prozent. Sämtli- che anderen Morbiditätsziffern zeigten sich ebenso auf niedrigem Niveau:

renale Komplikationen 2,2 Prozent, Notwendigkeit der prolongierten Ver- abreichung ionotroper Pharmaka 10 Prozent, Reoperationen wegen Nach- blutung 5 Prozent, mechanische Venti- lation > 48 Stunden 34 Prozent, Tra- cheotomie 9 Prozent (98).

Bestätigt werden diese Ergebnisse durch die Arbeiten anderer Gruppen, die vergleichbar gute Resultate mit der Anwendung der tiefen Hypother- mie bei kardiopulmonalem Bypass er- reichten (26, 67, 124).

Dass eine tiefe Hypothermie nicht die conditio sine qua non für die spinale Neuroprotektion darstellt, sondern auch eine milde Hypothermie ausreichend sein kann, belegen sowohl tierexperimentelle als auch klinische Ar- beiten. Im experimentellen Ansatz war die systemische moderate Hypo- thermie (32°C) ebenso mit einer Re- duktion der Glutamatfreisetzung in der zerebrospinalen Flüssigkeit asso- ziiert (173), wie dies für die tiefe Hy- pothermie nachgewiesen wurde (139).

In der klinischen Umsetzung lieferte die systemische milde Hypothermie (28 bis 33°C) mit partiellem kardiopulmonalem Bypass bei verschiedenen Arbeitsgruppen gute Resultate (56, 67, 171).

(7)

Regionale Hypothermie

Um die potenziellen Nebenwirkungen der systemischen Hypothermie, wie kar- diale Arrhythmien, Koagulopathien und Infektionen (55, 101), zu umgehen, wurden auch Verfahren der regionalen Hy- pothermie evaluiert. Dabei erzielte man die Kühlung des Rückenmarks experimentell wie klinisch durch die hypother- me Perfusion über Interkostal- und Lumbalarterien (6, 168), des Subdural- raums (119, 180), sowie des Epidural- raums (24, 126, 161). Des Weiteren wurde eine regionale Hypothermie durch die lokale externe lumbale Auflage von Cold packs (125, 167) und die retrograde venöse Perfusion erzielt (133, 134, 179).

Die erfolgreiche klinische Umsetzung konnte bisher nur für ein epidurales Ver- fahren belegt werden. Cambria und Mit- arbeiter berichteten über eine Behand- lungsserie zwischen 1993 und 1998; 170 Patienten mit einem thorakalen oder thorakoabdominalen Aneurysmener- satz wurden additiv mit einer kombinier- ten Therapiestrategie behandelt. Diese umfasste eine epidurale Kühlung (25 bis 28°C), Reimplantation der Interkostal- und Lumbalarterien zwischen Th8 und L1 sowie zerebrospinales Druckmonito- ring und eine Drainage (> 12 mm Hg) (24). 83 Patienten (49 Prozent) hatten ein Typ-I/II TAAA. Ein Epiduralkathe- ter (4F, 40 cm) zur Applikation von Lo- kalanästhetikum und physiologischer Kochsalzlösung (4°C) wurde in Höhe von Th10-Th12 inseriert und etwa 4 bis 5 cm kranial platziert. Ein zweiter 4F Ther- mokatheter wurde ebenso über den L3-4 Intervertebralspalt etwa 4 cm nach kranial in den Subarachnoidalraum einge- führt; diese Anordnung erlaubte das kontinuierliche Monitoring des Drucks und der Temperatur (47). Die operative Mortalitätsrate lag bei 9,5 Prozent, die Rate der spinalen neurologischen Komplikationen bei 7 Prozent. Für die Hochrisikogruppe der Typ-I/II-TAAAs betrug die Rate an neurologischen Aus- fällen 12 Prozent (10 von 83 Patienten).

Bemerkenswert ist, dass 7 von 10 der neurologischen Ausfälle mit einer Verzö- gerung von 5 Stunden bis 2 Wochen auf- traten (24).

Der Wert dieser Studie begründet sich darauf, dass gezeigt werden konnte, dass die adjuvante Anwendung der epi-

duralen Hypothermie, verbunden mit Monitoring des spinalen Drucks und der spinalen Flüssigkeitsdrainage, die Ergebnisse der „clamp-and-sew technique“ essenziell verbesserte.

Präkonditionierung des Spinalmarks Eine „subletale“ zerebrale Ischämie kann eine Toleranz gegen eine schwerwiegende Ischämie induzieren. Diese

„ischämische Toleranz“ scheint vermit- telt zu sein durch zwei Proteine („heat shock protein 70“ und „heat shock protein 110/105“) (93–95, 181). In den vergangenen Jahren wurde untersucht, in- wieweit diese Erkenntnisse auf eine spinale ischämische Präkonditionierung bei aortenchirurgischen Eingriffen an- zuwenden sind. Mit der Ausnahme einer Untersuchungsserie (50), konnte in Rat- ten- und Kaninchenmodellen durch eine Präkonditionierung eine Senkung der postoperativen neurologischen Aus- fallraten erzielt werden (1, 114, 149, 186). Vollständig unklar sind bisher die optimale Ischämiedauer sowie das optimale Intervall zwischen der zu induzie- renden Ischämie und der nachfolgenden operativen Ischämie.

Pharmakologische Neuroprotektion

Die verschiedenen pathogenetischen Theorien zum neuronalen Zelltod nach transienter Ischämie implizieren, dass verschiedene pharmakologische Inter- ventionspunkte zur positiven Beeinflus- sung der ischämischen Kaskade möglich sein sollten. Demzufolge wurden in der Vergangenheit viele Substanzen hinsichtlich ihrer neuroprotektiven Potenz tierexperimentell untersucht.

In einer systematischen Literatur- recherche, die experimentelle Studien zur pharmakologischen Protektion bei temporärer Spinalmarkischämie bis 1999 einschloss, zeigte sich, dass 79 Ein- zelsubstanzen und 18 Kombinationen in 103 Studien evaluiert worden sind (49).

Diese verschiedenen Agenzien lassen sich unterschiedlichen Substanz- klassen und Wirkmechanismen zu- ordnen: Aminosäurenrezeptorblocker, Radikalenfänger, Calciumkanalblocker, Anästhetika, Opiatrezeptor-Antagoni-

sten, Leukozyten/ Monozyten-Inhibito- ren, Corticosteroide, Prostaglandine, alternative Sauerstoffträger, Adenosin- Agonisten, Koagulationsmodulatoren, Serotoninantagonisten, Natriumkanal- inhibitoren, Lokalanästhetika, pH-Mo- dulatoren, Proteinkinase-C-Modulato- ren, GABA-Modulatoren, Nitrooxidsyn- thaseinhibitoren, regenerative Agenzien, Vasodilatoren, Plasmaexpander, Pheno- thiazine, Apoptoseinhibitoren, additive Agenzien.

Für 65 Einzelsubstanzen konnte die neuroprotektive Potenz in mindestens einer Studie nachgewiesen werden, für 15 Einzelsubstanzen konnte der Nach- weis durch mindestens zwei Studien er- bracht werden. 14 von 79 Einzelsubstan- zen zeigten keinen neuroprotektiven Effekt. Die Validität sämtlicher Studien und die Interpretation der Studien werden dadurch eingeschränkt, dass die Temperaturbedingungen, unter denen die Experimente durchgeführt wurden, nur unzureichend berücksichtigt worden sind. Des Weiteren kritisierten die Autoren, dass es den meisten Studien an statistischer Aussagekraft fehlt, da die untersuchten Gruppen unter Berück- sichtigung des Fehlers 1. und 2. Ord- nung zu klein gewählt wurden. Als weiterer Einwand gegen die meisten Stu- dien kann erhoben werden, dass die Experimente die postischämische Resti- tutionspotenz meist unberücksichtigt ließen und zu früh beendet wurden. Zu- sammenfassend schlussfolgern die Au- toren, dass basierend auf experimentellen Untersuchungen für keine einzelne Substanz der Einsatz innerhalb rando- misierter klinischer Studien gerechtfer- tigt erscheint (49).

In den letzten Jahren wurde die neuroprotektive Potenz von „insulin-like growth factor 1“ (128), Ziconotide (Cal- ciumkanalantagonist) (21, 135), ATL- 146e (Adenosin-A2A-Agonist) (28-30), aktiviertes Protein C (Inhibition der Neutrophilenaktivierung) (74), FK-506, L-Carnithin und Azathioprin (5) zusätz- lich tierexperimentell evaluiert. Des Weiteren wurde ein gentherapeutischer Ansatz („adenovirus-mediated glial cell line-derived neurotrophic factor gene delivery“) erprobt (129, 148). Aber auch diese neueren Studien halten der teststa- tistischen Überprüfung nach den ge- nannten Kriterien nicht stand.

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Trotz dieser eindeutigen Bewertung der experimentellen Studien sind in der Vergangenheit wiederholt perioperative pharmakologische Interventionen zur Neuroprotektion der spinalen Isch- ämie beim Menschen unternommen worden. So zeigte die Anwendung von Methylprednisolon in Kombination mit Na-Thiopental bei gleichzeitigem hypothermen Kreislaufstillstand in einer Stu- die an 156 Patienten nach Ansicht der Autoren gute Ergebnisse; die postoperative Paraparese beziehungsweise Pa- raplegierate lag bei 3,2 Prozent. Die pharmakologische Therapie wurde jedoch nur als Additiv für die primäre In- tervention der Hypothermie betrachtet (99). In einer weiteren kleinen Serie von 11 Patienten wurde die intrathekale Ga- be von Papaverin evaluiert. Gegenüber einer nicht randomisierten Vergleichs- gruppe konnte die Paraparese/Paraple- gierate von 42 Prozent auf 9 Prozent gesenkt werden (159). Die intravenöse Infusion von Prostaglandin E1 oder Prostacyclin vor und unter aortaler Ab- klemmung wird ebenso eingesetzt (64);

die Rationale für diesen Einsatz ergibt sich aus tierexperimentellen Untersu- chungen, die neben der renalen (165) auch eine neuronale Protektion aufzeig- ten (61–63, 87, 130).

Die wenigen Arbeiten zur pharmakologischen Neuroprotektion beim Men- schen sind durchweg unkontrollierte Studien; zudem werden die pharmakologischen Interventionen von den verschiedenen Arbeitsgruppen lediglich als Additiv für andere neuroprotektive Maßnahmen verstanden.

Resümee

Der Erkenntniszuwachs im pathophysiologischen Verständnis der Rücken- marksischämie nach thorakaler und thorakoabdominaler Aortenchirurgie hat zur Entwicklung von verschiedenen Präventionsstrategien zur Verringerung des intra- und postoperativen Paraple- gierisikos geführt. Die Effizienz der verschiedenen Methoden wurde umfassend tierexperimentell und zum Teil im klinischen Einsatz evaluiert. Die in den vergangenen Jahrzehnten dokumentierte Reduktion an neurologischen Kompli- kationen im Zusammenhang mit der ze-

AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT AUSGEWÄHLT UND KOMMENTIERT VON H. SCHOTT

MEDIZINGESCHICHTE(N))

Neurophysiologie Gangliensystem

Zitat:„Die Masse des Cerebral-Systems liegt in der Hirnschale unter dem domini- renden Einfluß eines Heerdes, des Gehirns; hingegen ist die Masse des Ganglien- Systems aus einander gezogen, eine Kette von Geflechten, die sich vom Kopf bis zum Steiß, durch die ganze Axe des Rumpfs ausdehnt. Es hat keinen contrahirten, sondern einen zerstreuten Brennpunkt,der das in Allem Gleiche ist,und der gleich- sam durch die gemeinsame Beziehung von Allem auf Alles gebildet wird. [...] Die- se geflechtartige Formation ohne Centrum giebt Richtungslosigkeit, d. h. Leitung und Bestimmung des Handelns überhaupt, eine völlig republikanische Verfassung, in welcher kein einzelnes Glied sich zum Könige aufwerfen darf. Hingegen ist im Cerebral-System Königthum, der Thron unerschütterlich, durch innere Superio- rität gesichert.“

Johann Christian Reil: Ueber die Eigenschaften des Ganglien-Systems und sein Verhältnis zum Cerebral-System. Ar- chiv für die Phyisologie 7 1807; S. 221 f. – Dieses Modell des Hallenser Medizinprofessors Reil (1758–1813) impli- zierte eine psychodynamische Polarität von Bewusstsein und Unbewusstem („bewußtlose Seele“), Kopf und Bauch.

rebrospinalen Drainage, der distalen aortalen Perfusion und der Anwendung der motorisch-evozierten Potenziale zeigt große Erfolge. Dennoch konnte keine Methode die Morbiditätsziffer auf Null reduzieren. Da die meisten Verfah- ren selbst ebenfalls nicht frei von Neben- wirkungen sind, sollten sie nur eingesetzt werden, wenn sie eine Verbesserung der Risikolage erwarten lassen und die kom- plementäre Anwendung das neurologische Risiko weiter senken kann.

Zudem sollte nicht vergessen werden, dass die Fähigkeiten des interdis- ziplinären Teams, welches die Operati- on ausführt, wie auch dessen Erfahrun- gen in der postoperativen Patientenbe- treuung, das Schicksal des Patienten maßgeblich positiv beeinflussen (39).

Manuskript eingereicht: 1. 4. 2004, revidierte Fassung an- genommen: 6. 8. 2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sin- ne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2005; 102: A 201–208 [Heft 4]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit0405 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Michael Gawenda Klinik für Visceral- und Gefäßchirurgie Schwerpunkt Gefäßchirurgie Klinikum der Universität zu Köln 50924 Köln

E-Mail: michael.gawenda@medizin.uni-koeln.de

Sexualmedizin Geißeln als Potenzmittel

Zitat:„[...] welche sich geißeln lassen, um zum Beischlaf tüchtig zu seyn, verlangen, dass man immer nur ihren Hintern streiche. Beobachten wir nun, wie die in dieser Gegend erregte Wärme in die Geschlechtstheile übergeht. Man wird die Bemer- kung machen, dass die Lenden, welche den größern Theil des Afters einnehmen, durch die Rückenwirbelbeine gebildet sind. Unter diesen befinden sich die Nieren und verschiedene andere Gefäße, welche mit den Zeugungstheilen in Verbindung stehen. Es ist also ausgemacht, dass diese Wärme, indem sie die Hüften ergreift, bis in die Ruthe steigen muß, und bei dem andern Geschlechte in die Mutterscheide.“

Anonymus: Das Geißeln und seine Einwirkung auf den Geschlechtstrieb, oder das äußerliche Aphrodisiacum [...] (Aus dem Franz. 1788). In: Scheible J eds: Der Schatzgräber [...]. 4.Theil. Stuttgart, 1847; S. 367-424; hier S. 388. – Das Geißeln (Flagellation) wurde noch im 19. Jahrhundert als mögliches Heilmittel diskutiert.

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Das Dilemma

der spinalen Ischämie

Interdisziplinäre Strategien zum Schutz vor spinaler Ischämie bei Aortenchirurgie

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