Archiv "Pockenimpfung: Beweis fehlt" (03.09.2004)

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Pockenimpfung

Zu dem Beitrag „Plädoyer für eine Wiedereinführung“ von Prof. Dr.

med. Dr. rer. nat. Hans E. Müller in Heft 30/2004:

In Forschung besserer Impfstoffe investieren

Die Aussagen können nicht unwidersprochen bleiben. Be- reits der Untertitel erscheint abwegig: ausschließlich die Bedrohung durch einen denk- baren bioterroristischen An- griff mache eine Diskussion über die Pockenschutzimp- fung sinnvoll. Gäbe es diese potenzielle Bedrohung – de- ren Risiko von allen Experten aber als gering eingeschätzt wird – nicht, wären alle Über- legungen zur Wiederein- führung einer solchen Vakzi- nation absolut sinnlos, weil es weltweit keine Pockenfälle mehr gibt.

Die Verhinderung von Kuh- pocken ernsthaft als Begrün- dung für eine Pockenimpfung anzuführen, erscheint nicht be- sonders originell. Auch die neuesten Beobachtungen von humanen Infektionen durch Affenpockenviren können nicht als Grund für eine flächendeckende Pockenimp- fung genannt werden. Bis zum Frühjahr 2003 wurden Affen- pocken noch nie in der westlichen Hemisphäre beschrieben.

Der erste Ausbruch wurde bei 72 Personen (davon 37 virologisch bestätigt) im mittleren Westen der USA zwischen Mai und Juni 2003 diagnostiziert.

Epidemiologische Daten konnten eine zooanthropono- tische Transmission sichern.

Importierte infizierte Tiere (vor allem Gambia-Riesen- beutelratten, Cricetomys gam- bianus) hatten während der Käfighaltung in einer Tier- handlung im US-Bundesstaat Illinois mindestens 93 phyloge- netisch verwandte Nager (Präriehunde, Cynomys spp.) infiziert, die wiederum ihrer- seits den Erreger auf den Men- schen übertragen konnten.

Trotz des Exports der Tiere in elf US-Bundesstaaten traten lediglich in sechs humane Krankheitsfälle auf. Ein Drittel

der Patienten mit virologisch gesicherter Infektion waren gegen Vaccinia geimpft. So- wohl geimpfte als auch un- geimpfte Personen hatten mil- de Krankheitsverläufe, lediglich ein schwerer Verlauf mit Enzephalitis war zu verzeich- nen. Todesfälle traten nicht auf. Durch die üblichen epide- miologisch-infektiologischen Maßnahmen inklusive Qua- rantäne und „contact tracing“

konnte der Ausbruch be- herrscht und die Infektionsket- te beendet werden. Diese re- zenten Daten werden auch von früher erhobenen getragen.

Somit sind auch Affenpocken nur schwerlich für ein Plädo- yer für die Pockenschutzimp- fung zu instrumentalisieren.

Auch der Umgang mit dem Prinzip des Abwägens von Nutzen und Risiko erscheint in der Mitteilung von Müller oberflächlich. Richtig ist, dass die Impfung mit dem MVA- Impfstoff in den 70er-Jahren bei über 150 000 Freiwilligen in Bayern ohne schwere Ne- benwirkungen durchgeführt wurde. Allerdings konnte bisher eine protektive Wirkung dieses Impfstoffs mit einem attenuierten Virus, dessen Re- plikationskompetenz im humanen Wirt (fast) vollständig eingeschränkt ist, nicht nach- gewiesen werden. Das Pro- blem zum (Schutz-)Wirkungs- nachweis besteht darin, dass zur Zeit der MVA-Impfung Pocken nicht mehr existent waren und auch die labortech- nischen Möglichkeiten seiner- zeit nicht ausreichend waren, um eine protektive Wirkung des Impfstoffs eindeutig zu ob- jektivieren. Ob also der MVA- Impfstoff eine wirksame Al- ternative zu den üblichen, mit erheblichen Komplikationen inklusive Todesfällen belaste- ten Impfstoffen darstellt, ist offen. Unter diesen Umstän- den die Forderung nach staat- licher Zulassung eines solchen Impfstoffs zu stellen, erscheint derzeit illusorisch.

Vielmehr sind Anstrengungen erforderlich, unseren derzeit nur sehr begrenzten Wissens- stand hinsichtlich einer Pro- tektion gegen das a) Vaccinia- und b) vor allem das Variola-

Virus durch den MVA-Impf- stoff zu verbessern.

Das letzte Argument in dem Plädoyer für die Wiederein- führung der Pockenschutzimp- fung ist tatsächlich „das Letz- te“: Der Autor suggeriert, dass die früher erfolgte Pocken- schutzimpfung einen wesentli- chen Schutzfaktor vor atopischen Erkrankungen darstel- len könnte. Als Beleg für diese These zitiert er eine eigene Übersichtsarbeit ohne eigene Daten und Untersuchungen aus der Deutschen Medizini- schen Wochenschrift, in der er über Zusammenhänge zwischen übergroßer Hygiene in westlichen Ländern und der Zunahme von Atopien in diesen spekuliert. Von Pocken- schutzimpfung ist in dieser Übersichtsarbeit gar nicht die Rede. Wissenschaftliche Da- ten zu seiner Hypothese exi- stieren nicht. In seinem Schlusssatz stellt er dann die Vermutung an, dass Atopien in der Bevölkerung wegen der Abschaffung der Pocken- schutzimpfung drastisch zuge- nommen hätten, und diese be- dingten, dass heute mehr To- desfälle als früher „auf das Konto der Pockenimpfung ge- gangen sind“. Diese Aussagen sind spekulativ und wissen- schaftlich absolut unhaltbar.

Auch neuere Untersuchungen bieten keinen Beleg dafür, dass ein Atopierisiko durch eine bestehende Immunität gegen das Vaccinia-Virus signifi- kant gemindert wird.

Epidemiologische Implikatio- nen eines bioterroristischen Anschlags mit dem Variola-Vi- rus können keinesfalls mit denen historischer Pockenepide- mien verglichen werden. Strik- te Quarantäne („case contain- ment“), eine schnelle und ef- fektive aufsuchende Epide- miologie („contact tracing“) und Riegelungsimpfungen („ring vaccination“) sind nach seriösen Berechnungen des US-amerikanischen Centers for Disease Control and Pre- vention (CDC) geeignet, die Zahl der Kontaktinfektionen auf bis zu zwei pro Infizierten zu senken. Ebenso müssen die im Artikel sehr selektiv ausge- wählten historischen Angaben

zur Letalität der Erkrankung (30 Prozent) kritisch diskutiert werden!

Bei all diesen, weltweit von den Experten ausführlich dis- kutierten, Problemen wird ver- ständlich, warum sich bisher kein einziges Land zur Wie- dereinführung einer flächen- deckenden Impfung ent- schließen konnte. Impfstoff steht in vielen Ländern inzwi- schen ausreichend zur Verfü- gung. Wenn man denn mit einer bioterroristischen Bedro- hung mit Pockenviren zu rech- nen hat – und darüber herrscht keineswegs Einigkeit – sollte man Empfehlungen des CDC oder des RKI in Deutschland folgen und einen Stufenplan etablieren, der der jeweiligen Situation angepasst Maßnahmen, d. h. nur in einem äußersten Fall eine Durchimpfung der Bevölke- rung, vorsieht.

Die Autoren plädieren drin- gend für eine faktenbezogene Diskussion auf Grundlage vorhandener wissenschaftli- cher Daten. Es sollte die jetzt verfügbare Zeit genutzt werden, um in die Forschung besserer und verträglicherer Impfstoffe zu investieren.

Literatur bei den Verfassern

Prof. Dr. med. F.-D. Goebel, Deutsche Gesellschaft für Infektiologie, Medizinische Poliklinik, Klinikum Innenstadt der LMU, Pettenkoferstra- ße 8 a, 80336 München,

Prof. Dr. med. B. Ruf,

Deutsche Gesellschaft für Infektiologie, Klinikum St. Georg Leipzig, Delitzscher Straße 141,04129 Leipzig,

Dr. med. Th. Grünewald, Ständige Arbeitsgemeinschaft der Kompetenz- und Behandlungszentren für hochkontagiöse Krankheiten (StAKoB), Klinikum St. Georg Leipzig, Delitzscher Straße 141, 04129 Leipzig

Beweis fehlt

Der Autor bleibt uns den Be- leg für seine (hanebüchene) Behauptung, die Pockenimp- fung sei „ein wesentlicher Schutzfaktor vor atopischen Erkrankungen gewesen“, schuldig. Jedenfalls gibt die Quelle 17 (Müller, HE: Steht die Hygiene vor einem Para- digmenwechsel? Dtsch med A

A2382 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 363. September 2004

B R I E F E

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Wschr 2002; 127: 38–41) das nicht her. Die Informationen dieser Quelle und auch viele andere sprechen eher für das Gegenteil: Nicht „wegen ihrer Abschaffung (der Pockenimp- fung) sind Atopien in der nicht mehr geimpften Bevölkerung etwa um den Faktor Zehn an- gestiegen“, sondern viel eher wegen der inflationären Zahl seitdem eingeführter Impfun- gen. Wer sich den heute (bei uns in Deutschland glückli- cherweise nur empfohlenen) Impfkalender ansieht und durchzählt, wie viele Angriffe das noch unreife Immunsy- stem der Kinder in den ersten zwei Lebensjahren über sich ergehen lassen muss, und das wohlgemerkt unter Umgehung aller natürlicher Schranken (was zweifelsohne einen erheblichen Unterschied macht zu den im o. g. Artikel von Müller zurecht als wünschens- wert dargestellten Immuntrai- ningssituationen durch Kin-

derkrankheiten und nicht so extreme Hygiene), der kann sich eigentlich nur wundern, dass bisher zumindest noch etwa die Hälfte der so attackier- ten Kinder das ohne bleibende Schäden überlebt.

Karl Weiß,

Hermannstraße 55, 32756 Detmold

(Muster-)Berufs- ordnung

Zu dem Beitrag „Neue Kooperatio- nen sind jetzt möglich“ von Gisela Klinkhammer in Heft 22/2004:

Keine unterschiedlichen Rechte

Mal angenommen, auf dem Ärztetag würde folgende Än- derung der Berufsordnung vor- geschlagen: Niedergelassene Ärzte können von Kranken- versicherungen mit einem an- gemessenen Gehalt angestellt

werden. Was angemessen be- deutet, bestimmt der Aufsichts- rat der Versicherung. Weigert sich ein Arzt, so darf er keine Patienten dieser Versicherung behandeln. Kein Delegierter würde seinen Arm zur Abstim- mung erheben, ein Aufschrei des Entsetzens wäre die Folge.

Ersetzt man jedoch die Akteu- re und formuliert etwas ge- schickter, die Krankenkasse ist z. B. eine operative Praxis und der niedergelassene Arzt z. B.

ein Anästhesist, so wird ein in- haltlich gleicher Sachverhalt mit überwältigender Mehrheit auf dem Ärztetag angenommen. Man feiert diese Ände- rung der Berufsordnung noch als großen Wurf, mit dem man auch in der Zukunft konkur- renzfähig bleibt und sogar die Versorgung der Patienten ver- bessert! Als ob sich medizinische Qualität dadurch verbes- sert, dass ein Kollege seine Selbstständigkeit aufgibt. Die Aufgabe der Delegierten soll-

te eigentlich die Vertretung der Interessen der gesamten deutschen Ärzteschaft sein.

Dazu gehören auch die nie- dergelassenen Anästhesisten und, soweit es mir bekannt ist, unterscheiden wir in Deutsch- land auch nicht in Ärzte erster und zweiter Klasse mit unterschiedlichen Rechten.

Dr. med. Stefan Schmidt,

Alte Schmidtgasse 11, 63571 Geinhausen

Gezielte Liquidierung einer Facharztgruppe

Wir ändern unsere Berufsord- nung, weil der bisherige Inhalt den heutigen Anforderungen nicht mehr entspricht. Dies würde bedeuten, dass der medizinische Erfolg, bei regelhaft durchgeführten Behandlun- gen von Ärzten verschiedener Fachgebiete, davon abhängig ist, dass einer der Kollegen sich im Angestelltenverhältnis befindet. – Etwas schwachsin- B R I E F E

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nig oder? Das ambulante Operieren hat in den letzten Jahren sicher das Gegenteil bewiesen. Warum sollte ein niedergelassener Kollege einen anderen Facharzt einstel- len, wenn in wirtschaftlich schwierigen Zeiten schon die Einstellung einer Arzthelferin wochenlang mit dem Steuer- berater analysiert wird? Sicher nur, wenn das erwirtschaftete Honorar des Kollegen nach Abzug der Kosten einen or- dentlichen Gewinn abwirft.

Also dürfen wir nun endlich an der Arbeit eines Kollegen verdienen. Aber warum darf ich dann nur bei einem fachfrem- den Kollegen verdienen? Gibt es also Fachärzte verschiedener Klassen? Also Ärzte, an denen verdient werden darf, und sol- che, an denen, wie bisher, nicht verdient werden darf? Haben wir nicht das Recht auf eine gleiche Behandlung?

Was ist also der Grund für diese Änderung? Versorgungs- zentrum? Hier hätte eine ex- akte Regelung genügt. Auch der Erfolg eines Versorgungs- zentrums ist nicht zwangsläu- fig mit dem Angestelltentum verbunden.

Wenn man abschließend be- denkt, in welchen Fällen regelhaft, gemeinschaftlich und fachübergreifend gearbeitet wird, ist eigentlich klar, dass hier gezielt eine Facharztgrup- pe in ihrer Selbstständigkeit li- quidiert werden soll. In diesem Sinn ist die Äußerung von Herrn Flenker geradezu zy- nisch, gehe es darum, durch Modifizierung die Kollegen in die Lage zu versetzen, zukünf- tig konkurrenzfähig zu bleiben, um Wettbewerbsvorteile der Versorgungszentren aus- gleichen zu können. Und er betont auch noch, dass damit nicht die Freiberuflichkeit auf- gegeben wird, was sicher für den neuen Arbeitgeber zutrifft.

Ich gratuliere den großen ope- rativen Fachverbänden und ihren Lobbyisten zu diesem Erfolg, wünschte mir, sie wären im Umgang mit den politi- schen Entscheidungsträgern ähnlich erfolgreich. Ich schäme mich für alle Kollegen, die bei der Abstimmung die Hände erhoben haben, und ich möch-

te mich hier ganz ausdrücklich bei all den Kollegen bedanken, die gegen diese Änderung ihre Stimme erhoben haben.

Dr. med. Sören Timm, Mühlstraße 19, 63450 Hanau

Zum Leserbrief „Ade Facharzt für All- gemeinmedizin!?“ von Dr. med. Mat- thias Redsch in Heft 26/2004:

Vom praktischen Arzt zum „Superarzt“

Insbesondere in diesem Leser- brief wird ersichtlich, warum sich die Facharztinternisten so sehr über die neue WBO er- zürnen. Zum einen wird der hoch qualifizierte Berufsstand der Internisten (mit sechs- jähriger strukturierter klinischer Weiterbildung) durch die Mehrheit der Nicht-Inter- nisten einfach abgeschafft, und dies wird dann auch noch de- mokratisch genannt.

Und zum anderen kommen dann noch die Forderungen wie von Dr. Redsch, dass sich doch bitte schön die Allge- meinmediziner auch ohne Eig- nungsnachweis und Prüfung auf den „FA für Allg. und Inn.“ umschreiben lassen kön- nen. Möglicherweise, nachdem sie sich in den Neunzigern vom praktischen Arzt zum Allgemeinmediziner haben umschreiben lassen.

D. h., hier wird jemand natür- lich „völlig unbürokratisch“

vom praktischen Arzt mit ein- einhalbjähriger klinischer Wei- terbildung zum im Verständnis des Laien „Superarzt“ für All- gemeinmedizin und Innere be- fördert, während die Internisten mit sechsjähriger Weiterbil- dung und in aller Regel teuer bezahlter Facharztprüfung nur staunend zugucken können.

In diesem Sinn gleich noch ein Vorschlag zur Behebung des Ärztemangels: Schaffen wir doch die Zugangsvoraus- setzung der allgemeinen Hochschulreife zum Medizin- studium ab. Allein der Wunsch etwas zu sein, was man nicht ist, sollte doch als Qualifikati- on ausreichen. – In diesem Sinne: Dr. Postel lässt grüßen.

Dr. M. Heukamp, Feuerbachstraße 4, 24107 Kiel

A

A2384 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 363. September 2004

B R I E F E / B Ü C H E R

Neuroanatomie

Eindrucksvolle Fotos

Klaus-Peter Valerius, Hans-Rai- ner Duncker: Fotoatlas Neuro- anatomie mit Demonstrationen auf DVD (Lehmanns Power- Pockets). Lehmanns Media – LOB. de, 2004, 347 Seiten, 165 Abbildungen, inkl. 180-minütiger DVD, kartoniert, 24,95 A Der Fotoatlas Neuroanato- mie, der von außen als kleines Taschenbuch imponiert, über- zeugt durch eindrucksvolle Fotos in seinem Innern. Diese zeigen systematisch die ver- schiedenen Abschnitte des Zentralnervensystems, welche man auch auf der zugehöri-

gen DVD wiederfinden kann.

DVD und Atlas zusammen vermitteln einen dreidimen- sionalen Eindruck der kom- plexen Hirnregionen. Da diese an Formalin-fixierten Präpara- tionen demonstriert werden, entsprechen sie im Wesent- lichen den Eindrücken aus dem Präparier- und Neuroana- tomiekurs.

Folglich eignet sich dieses Buch sehr gut zum Lernen und Wiederholen der verschie- denen neuroanatomischen Strukturen während des Stu- diums. Aber auch in der klini- schen Praxis können insbesondere die Frontal- und Ho- rizontalschnittserien Befunde des Schädel-CT und -MRT ver- anschaulichen. Tanja Anheier

Kardiologie

Praxisorientiert

Alessandro Cicco, Stephan Schmidt-Schweda, Matthias Ga- belmann, Christian Holubarsch:

Kardiologische Intensivmedizin.

Wissenschaftliche Verlagsgesell- schaft mbH, Stuttgart, 2003, XIV, 306 Seiten, PVC-Deckel, 24 A Mit dem Buch – einem Kom- pendium im Kitteltaschenfor- mat – soll der zunehmenden Bedeutung der intensivmedizinischen Betreuung von Pa- tienten mit primär kardialen Grunderkrankungen Rech- nung getragen werden. Das Autorenteam, das durch eine langjährige gemeinsame Tätig- keit in der „coronary care unit“ der Freiburger Uni- versitätsklinik verbunden ist, deckt thematisch von der intensivmedizinischen Grund- versorgung des akuten Koro- narsyndroms bis hin zu spezi- ellen Fragestellungen bei der Therapie mittels der intraaor- talen Ballongegenpulsation prägnant und kompetent alle intensivmedizinisch relevan- ten Fallkonstellationen ab.

Die Gliederung in 15 Un- terkapitel, die thematisch klar abgegrenzt werden, erleich- tert den schnellen Überblick.

Nachteilig für den schnellen Überblick in Notfallsituatio-

nen wirken sich die teilweise langen Textpassagen aus.

Leitsätze oder kurze Zusam- menfassungen wären eine sinnvolle Ergänzung des im Übrigen sehr praxisorientier- ten Kompendiums, das auf Li- teraturangaben fast vollstän- dig verzichtet. Sehr hilfreich sind die zum Teil sehr de- taillierten Handlungsanwei- sungen und Beschreibungen technischer Abläufe (zum Beispiel praktisches Vorge- hen bei Perikardpunktion).

Eine ausführlichere Bebilde- rung der Arbeitstechniken hätte jedoch den praktischen Nutzen noch wesentlich ver- stärken können.

Das Kompendium schließt eine Buchlücke und ist ein empfehlenswerter Ratgeber für alle, die an der intensivmedizinischen Betreuung füh- rend kardialer Krankheitsbil- der beteiligt sind. Klaus Tiemann