Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
denten demonstrativ den Lehrraum und verwandelt ihn in einen Leer- raum.
Lösungsvorschläge
Prüfung von Medizin-Studenten
abschließend nach einem fünften Semester hinzukommen. Ein Stu- dium von vier vorklinischen Seme- stern und ein „Multiple choice"- Abschlußexamen sind ungenü- gend.
FORUM
Das Management der ärztlichen
Betreuung
Zur Abhilfe:
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Aus den nachprüfbaren Tatsa- chen ergibt sich eine ernste vor- dringliche Forderung, die Beset- zung der nicht beanspruchten Hör- saalplätze durch abgewiesene Stu- dienbewerber, also eine be- schränkte Zulassung zum „Hörstu- dium" einer zweiten Garnitur, da- mit wenigstens das Lehrangebot in Hörsälen ausgenutzt werden kann.Diese zusätzlichen Zugelasse- nen sollten dann von den betreffen- den Dozenten Ende des Semesters einer Leistungsprüfung unterzogen werden, um sie dann entweder in noch freie Kursplätze einzuschleu- sen oder für sie besondere Ferien- kurse zu schaffen.
Ich bin mir aller Schwierigkeiten und Widerstände, die aus diesem Vorschlag kommen, bewußt, denn ich bin seit 40 Jahren Universitäts- lehrer. Jedoch den jetzigen indo- lenten Zustand einer priviligierten Klasse der konkurrenzlos Zugelas- senen hinzunehmen, wäre kulturell und volkswirtschaftlich unverant- wortlich. Die zuständigen Stellen haben diese katastrophale Ent- wicklung mitverursacht, indem sie durch neue Approbationsordnung für Ärzte notwendige, integrierende Vorlesungen als nicht verpflichtend bezeichneten; nur noch Kursbe- scheinigungen sind notwendig zur Anmeldung für die Examina in Mainz! Die deutsche Medizin hat jetzt durch die denkbar schlechte- ste Kombination der alten und neu- en Approbationsordnung einen un- genügend ausgebildeten Nach- wuchs zu erwarten, der schon nach vier Semestern in die Klinik
„versetzt" wird.
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Zu den schriftlichen Prüfungen von Mainz müssen noch gleich- wertige mündliche Ergänzungsprü- fungen universitätsgebundener ArtWeder ein ständig- dem Wissen nachhinkender Mainzer Katalog, noch Kurse, die in der Anatomie zum Beispiel nur seit Jahrzehnten unverändertes Grundwissen über den Aufbau des Menschen vermit- teln, genügen. Das Verarbeiten breiter intelligent aufgebauter Vor- lesungen ist wichtiger, als das Sammeln von Kursscheinen. Die Überbewertung der Kurstätigkeit alleine bildet weder einen denken- den Studenten noch hilft sie dem akademischen Nachwuchs zu einer vollen Dozentenlaufbahn. Die Kur- se liefern nur Einzelaufgaben spe- zialisierter Art und können audiovi- suel geleitet werden. Integrierend und leistungsanregend sind nach wie vor nur Vorlesungen, die Zu- sammenhänge zwischen Vorklinik und Klinik herstellen und auf einem kritisch naturwissenschaftlichen Boden stehen und neue Erkennt- nisse einschließen, die von der Sa- che her nicht in Kurse eingebaut werden können.
Zum Schluß möchte ich noch auf die Ausführungen von Schuchardt und Novotny (Niedersächsisches Ärzteblatt 11/1974) hinweisen, die zu einem fachgerechten vorklini- schen Unterricht ausführlich Stel- lung nehmen. Ebenso wesentlich sind die studentischen Reaktionen zu den hier angeführten Fragen, besonders die kritische Bewertung des „Multiple choice" durch Daser und Pohl („,Multiple choice` führt zu einer Zweiteilung des Medizin- studiums" in DEUTSCHES ÄRZTE- BLATT, Heft 25/1976).
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Paul Glees M. AD. Phil. (Oxon.) Kreuzbergring 36 Institut für Histologie und Neuroanatomie der Universität 3400 Göttingen
Vorschläge
zur Bedarfsermittlung
Alexander Pescaru
Die wachsende Kosteninten- sität des Gesundheits- und Krankenhauswesens in allen zivilisierten Ländern erfordert eine mittel- und langfristige Vorausschätzung der „Plan- daten" zur Deckung des am- bulanten und stationären Versorgungsbedarfs. Ein Dis- kussionsbeitrag gibt Anre- gungen für die Gesundheits- politik und das Management der ärztlichen Betreuung.
Unabhängig vom Gesundheitssy- stem und Gesundheitspolitik muß sich das Management der ärztli- chen Betreuung zunächst zwei Fra- gen stellen:
1. Wieviel Krankenhausbetten braucht eine Gemeinde?
2. Wieviel Ärzte braucht diese Ge- meinde?
Diese Antworten haben für heute und die Zukunft große Bedeutung.
Man kann ein Krankenhaus in un- gefähr zwei bis fünf Jahren bauen, jedoch wird dieses 50 oder gar 100 Jahre in Betrieb sein. Die Ausbil- dung eines Arztes dauert sechs Jahre, aber er wird fast 40 Jahre arbeiten können. Bei einer richti- gen Planung der ärztlichen Betreu- ung muß daher gefragt werden, ob die heutigen Werte auch für die Zukunft gelten. Deshalb ist folgen- des zu berücksichtigen:
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 46 vom 11. November 1976 2973
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Plandaten im Gesundheitswesen
> Die Zahl und Struktur der Bevöl- kerung heute und in den kommen- den 15 bis 20 Jahren;
I> die Tendenz der Morbidität;
• die Prognose über die mögli- chen medizinischen Fortschritte in der Zukunft;
• die wahrscheinlichen Formen der Organisation im Gesundheits- wesen.
Je schneller der Rhythmus der Ent- wicklung ist, desto weiter müssen
„die Scheinwerfer" der Planung leuchten. Die heutige Gesundheits- politik und das Management in der ärztlichen Betreuung muß minde- stens für zehn Jahre vorausgeplant werden, weil die Investitionen im Gesundheitswesen eine erhebliche Rolle spielen. Vor Errichtung eines Krankenhauses muß man einige Elemente kennen und errechnen.
Die „Formel" für die notwendige Zahl der Krankenhausbetten könn- te folgende sein:
KB = BxHxD BZ x 100 Dieses bedeutet:
KB = die Zahl der Kranken- hausbetten;
B = die Zahl der Bevölkerung (der Gemeinde, der Stadt, des Territoriums usw.);
H = der Prozentsatz der Pa- tienten, welche jährlich eine Krankenhausbehand- lung benötigen;
D die Dauer der Kranken- hausbehandlung je Pa- tient;
BZ = die Benutzung der Kran- kenhausbetten (theore- tisch könnte ein Kranken- hausbett an 365 Tagen/
Jahr benutzt werden).
Die vorstehenden Angaben erfor- dern einige Erklärungen: Von der Gesamtbevölkerung des Territo- riums ist der Prozentsatz der Pa- tienten zu berechnen, die ganzjäh- rig Krankenhausbehandlung bean- spruchten. Hier ergeben sich je- doch gewisse Schwierigkeiten, weil es vorkommt, daß erstens nicht alle Patienten in dem Krankenhaus
ihres Territoriums behandelt wer- den und zweitens Kranke aus an- deren Orten dort Aufnahme finden.
Für die erste Kategorie ist die Rechnung einfach, für die zweite müßte aber eine anonyme Muster- untersuchung organisiert werden.
Das Problem ist aber die Errech- nung des Prozentsatzes der in Zu- kunft anfallenden Krankenhauspa- tienten. Eine Methode für die Eval- vation des Prozentsatzes der Kran- kenhauspatienten in den kommen- den 10 bis 15 Jahren ist das
ZITAT Umfassend
„Es ist ganz einfach: ein alle umfassendes System der ge- sundheitlichen Versorgung muß aus Steuergeldern finan- ziert werden. Wenn es auf ei- nem Versicherungsprinzip — ob öffentlich oder privatwirt- schaftlich — beruht, dann kann es nicht allen Bürgern zugute kommen."
Barbara Castle, britische So- zialministerin 1973 bis 1976, in einem Pamphlet der sozia- listischen Fabian Society, London 1976
„Brainstorming". Letzteres müßte einer Kommission von Professoren, Direktoren der Krankenhäuser und verschiedenen Fachkräften über- tragen werden, wie am rationell- sten und fortschrittlichsten alles zu organisieren ist. Hier ist auch das Problem der sozialen Fälle (z. B.
Personen, die keiner direkten Krankenhausbehandlung bedürfen) zu berücksichtigen.
Die bisherige Erfahrung hat ge- zeigt, daß nur etwa 10 Prozent aller Patienten überhaupt stationär be- treut werden. Diese Differenz be- deutet eine Reihe von Möglichkei- ten für die finanzielle Politik des Gesundheitswesens.
Die Dauer der Krankenhausbe- handlung für einen Patienten (D)
ist von dem Stadium seines Lei- dens und der Konzeption der Klinik abhängig. Für eine rationelle Ver- minderung des Krankenhausauf- enthaltes eines jeden Patienten gibt es viele Methoden (z. B. Ver- meidung von Wiederholungen un- auffälliger Laborbefunde). Auf die- se Weise könnte der Krankenhaus- aufenthalt eventuell um zwei bis drei Tage jeweils vermindert wer- den. Auch könnte ein Chefarzt, der gleichzeitig ein guter Manager ist, die Krankenhausdauer der Patien- ten verkürzen. Zu bemerken ist noch, daß manchmal für dieselben Krankheiten durchschnittlich unter- schiedliche Zeiten verwendet wer- den. Die allgemeine Dauer der Krankenhausbehandlung schwankt zwischen 10 und 18 Tagen.
Die Benutzung der Krankenhaus- betten (BZ) ist das Resultat eines Verhältnisses zwischen der globa- len Zahl der Tage für die Kranken- hausbehandlung in allen Betten (T) und der Durchschnittszahl der ganzjährig belegten Betten (BT).
Die Formel ist die folgende:
BZ = BT
Die globale Zahl der Tage für die Krankenhausbehandlung ist natür- lich von dem Prozentsatz (H) und der Dauer (D) abhängig.
Ein Beispiel für 1000 Einwohner:
B = 1000 Einwohner H = 20 Prozent D = 18 Tage BZ = 320 Tage KB 1000 x 20 x 18
320 x 100
= 11,2 Krankenhausbetten Die Weltgesundheitsorganisation schlägt eine Norm von 12,5 Kran- kenhausbetten für 1000 Einwohner vor.
Diese Formel gilt für verschiedene Krankheiten und Abteilungen eines jeden Krankenhauses. Natürlich gibt es in der internationalen Fach- 2974 Heft 46 vom 11. November 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
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FORUM
Den Überlegungen des Autors ist im wesentlichen zuzustimmen. Er- gänzend sei auf folgendes hinge- wiesen:
Bei der Meldung zur Prüfung sind Bescheinigungen über die Teilnah- me an den in der Approbationsord- nung vorgeschriebenen prakti- schen Übungen vorzulegen. Sie be- scheinigen, daß der Studierende an den praktischen Übungen rege!- mäßig und mit Erfolg teilgenom- men hat. An allen westdeutschen medizinischen Fakultäten und Fachbereichen wird in einer wach- senden Zahl von solchen prakti- schen Übungen die Scheinvergabe an eine Erfolgskontrolle aus- schließlich in Form von Multiple choice-Fragen gebunden. Die Ein- führung solcher Prüfungen wird im wesentlichen damit begründet, daß dies die einzige Prüfungsmethode sei, mit der jeweils eine sehr große Zahl von Studenten, die gleichzei- tig ein Praktikum absolvieren, eini- germaßen objektiv geprüft werden könnte, und daß zum zweiten sol- che Pprüfungen den Studenten Ge- legenheit geben, die Prüfungsform, der sie in den verschiedenen Ab- schnitten des Staatsexamens un- terzogen werden, kennenzulernen und zu üben. So verständlich diese Argumentation auch ist, muß ihr auch entgegengehalten werden, ob es sinnvoll sein kann, daß ausge- rechnet der Erfolg derjenigen Un- terrichtsveranstaltungen, mit denen
„künftig insgesamt die praktische Ausbildung im Vordergrund ste- hen" sollte (Amtliche Begründung, Allgemeiner Teil der AOÄ), durch ein Prüfungsverfahren gemessen wird, das vielleicht alles andere, aber sicherlich den Erwerb von praktischen Fähigkeiten nicht mes- sen kann.
Arnold weist richtig darauf hin, daß eine verbesserte Praxisnähe der Ausbildung vor allem das Praktische Studienjahr bringen könne.
Arnolds Einschätzung, daß dieser Ausbildungsabschnitt derzeit
„mangels Mittel an den hierfür er- forderlichen Lehrkrankenhäusern"
nicht durchzuführen sei, kann für die Westberliner Akademischen Lehrkrankenhäuser nicht zuge- stimmt werden. Für ca. 3,5 Mio DM wurden und werden Um- und Aus- bauten für dieses Studienjahr vor- genommen, für je 8 Ausbildungs- plätze ist eine zusätzliche Arztstel- le in den Haushaltsplänen be- willigt.
Auf eine andere entscheidende, mit Sicherheit zu erwartende Fehlent- wicklung, die im Zusammenhang mit den Ausführungen Arnolds steht, haben wir bereits hingewie- sen (s. Schagen, Faber, Marsen:
Die Lehrkrankenhäuser sind über- fordert, DEUTSCHES ÄRZTEBLATT 72 [1975]: 1433-1437). Durch die am Ende auch des Praktischen Studienjahres stehende schriftliche Multiple choice-Prüfung wird der Student auch in diesem Studienab- schnitt, in dem er sich eigentlich ganz auf die Vertiefung und Erwei- terung der vorher erworbenen ärzt- lichen Kenntnisse und Fähigkeiten und vor allem auf die praktische Anwendung auf den einzelnen Krankheitsfall konzentrieren soll (§
3 Abs. 4 der AOÄ), weiterhin ein Lernverhalten an den Tag legen, das ihn vor allem befähigt, seine Kenntnisse durch die Beantwor- tung von Multiple choice- Fragen unter Beweis zu stellen. In der Folge des schlechten Abschnei- dens der FU-Medizinstudenten Plandaten im Gesundheitswesen
literatur auch andere Formeln für die Errechnung der notwendigen Krankenhausbetten.
Die erforderlichen Krankenhaus- ärzte sind von der globalen Betten- zahl, der gewünschten Patienten- zahl für einen Arzt, der Struktur und Hierarchie der einzelnen Ab- teilungen abhängig. Für die not- wendige Zahl der Ärzte für ambu- lante Patienten könnte die folgende Formel gelten:
KExB
A KA
A = die Zahl der Ärzte
KE = die Zahl der Konsultatio- nen für 1 Einwohner pro Jahr
B = die Zahl der Bevölkerung KA = die Zahl der Konsultatio-
nen für 1 Arzt pro Jahr Die Zahl der Konsultationen für 1 Einwohner pro Jahr (KE) erfordert ein spezielles Studium über die Da- ten der Krankenkassen und auch eine anonyme Musteruntersu- chung. In der internationalen Fach- literatur gibt es Daten über eine Norm von ungefähr fünf bis zehn Konsultationen pro Jahr für einen Einwohner. Die Zahl der Konsulta- tionen für einen Arzt könnte unge- fähr 4000 bis 6000 pro Jahr sein.
Ein Beispiel für 1000 Einwohner:
A — 5 x 1000 = 1 Arzt 5000
Diese Rechnung ist global, aber möglicherweise auch für Fachärzte zu kalkulieren.
Auch für das andere Pflegeperso- nal, die medizinischen Apparate und die gesamte Versorgung sind ökonomische Berechnungen zu machen. Wichtig ist aber, die Ge- sundheitspolitik auf den Manage- mentstudien zu gründen.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Alexander Pescaru Spessart-Sanatorium 6482 Bad Orb
Erkenntnisse aber nicht für die ärztliche Fortbildung
Zu dem Artikel von Michael Arnold in Heft 8/1976
2976 Heft 46 vom 11. November 1976 DEUTSCHES ÄRZTE BLATT
