Gelenknotfall Richtig angefasst - Richtig erfasst

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Gelenknotfall

Richtig angefasst - Richtig erfasst

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Agenda

1. Allgemeines 2. Schulter 3. Knie

4. Ellbogen 5. Hüfte 6. OSG

7. Take Home Message

8. Fragen

(3)

Allgemeines

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Was ist ein Gelenksnotfall?

• Luxation- und Luxationsfraktur

• Hautschäden und -läsionen

• Gefäss- und Nervenschäden

• Knorpelschäden

• Gelenksinfekt

• Lokaler Schaden des Gelenkes durch Knorpelläsionen

• Systemische Gefahr durch Streuung, Sepsis

(5)

Kniegelenksluxation

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Schultergelenksluxation

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Arten des akuten Gelenknotfalles

• Trauma

• Kontusion, Fraktur, Luxation, Sehnen- oder Bandverletzungen

• Akute atraumatische Gelenksbeschwerden

• Entzündliche/degenerative Pathologien

• Aktivierte Arthrosen, Bursitiden, Kristallarthropathien

• Infekt

• Gelenksinfekte, septischen Bursitiden

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Anamnese und Klinik

• Anamnese

• Symptombeginn, Traumazeitpunkt und -mechanismus

• Nebendiagnosen und Medikamente

• Diabetes mellitus, Orale Antikoagulation

• Letzte Mahlzeit

• Klinik

• Inspektion: Schwellung, Fehlstellung, Hautläsionen/-veränderungen, Rötung

• Palpation: Krepitation, Druckdolenzen

• Funktion: Spezifische Tests, ROM, Belastbarkeit

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Klassische Unfallmechanismen

• Sturz auf den ausgestreckten Arm

• Radiusköpfchenfraktur, AC-Luxationen, Rotatorenmanschettenruptur, Schulterluxation

• Anheben einer schweren Last mit einschiessenden Schmerzen im Ellbogengelenk, knallendes Geräusch

• Distale Bicepssehnenruptur

• Fehltritt auf unebenem Gelände mit einschiessenden Schmerzen im Gesäss

• Hamstringsruptur

• Fehltritt mit Abknicken des Fusses nach Aussen

• Malleolarfrakturen, Laterale Bandrupturen, Syndesmosenverletzungen, Metatarsale V Frakturen

• Einschiessender Schmerz Kniegelenk medial oder lateral beim Aufstehen mit Blockade

• Meniskusläsion

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T.C. 29J, m

• Anamnese

• Sturz mit dem Fahrrad auf den ausgestreckten Arm

• Klinik

• Schmerzen und

Bewegungseinschränkung Ellbogen rechts

• Procedere

• Punktion Ellbogengelenk

• Frühfunktionelle Nachbehandlung

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Diagnostik

• Röntgendiagnostik

• Konventionelle Aufnahmen des betroffenen Gelenkes in zwei Ebenen

• CT/MRI

• Sonographie

• Erguss, Sehnenläsionen, Flüssigkeitskollektionen, Fremdkörper

• Labor

• Hämatogramm und Chemie mit CRP, Kreatinin, Elektrolyte und Gerinnungsstatus

• Punktion

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Gelenkspunktionen

• Indikationen

• Akute atraumatische Gelenksergüsse

• Traumatische Gelenksergüsse: Hautschaden, Radiusköpfchenfraktur

• Gut zugängliche Gelenke ohne Hilfsmittel

• Knie, Schulter, Ellbogen

• Ergebnisse

• Leukozytendifferenzierung, Kristalle, Gramfärbung/Schnellbakteriologie, Kultur

• Cut off für Infekt bei Nativgelenk Lc >50G/l, >90%

Neutrophile, keine Kristalle, positive

Schnellbakteriologie

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Schulter

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Häufige Schulter-Notfälle

• Trauma

• Kontusion, Frakturen mit Beteiligung des Glenohumeralgelenkes, Laterale

Claviculafrakturen, Luxation, Rotatorenmanschettenrupturen, Bicepssehnenrupturen

• Akute atraumatische Schmerzen

• Entzündliche/degenerative Pathologien

• Aktivierte Omarthrose, Tendinitis calcarea, chronische Sehnenpathologien

• Septische Omarthritis

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Röntgen Schulter

• Schulter ap und neer (outlet), bei Bedarf noch axial

ap Neer

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Klinische Schulteruntersuchung

• Inspektion

• Schwellung, Fehlstellung, Hautläsionen/-veränderungen, Rötung, Schulterrelief

• Palpation

• Krepitation, Druckdolenzen,

• Funktion

• Rotatorenmanschetten-Tests, pDMS, ROM,

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Funktionelle Schulteruntersuchung

• ROM Schultergelenk

• Nackengriff/Schürzengriff

• Rotatorenmanschette

• Supraspinatus

• Infraspinatus, Teres minor

• Subscapularis

• Lange Bicepssehne

• Impingement Tests

• AC-Gelenk

Muskelforum.de

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ROM Schultergelenk

• Flexion/Extension

170-0-50°

• Abduktion/Adduktion

180-0-45°

• Innenrotation/Aussenrotation

30-0-90°

• Vergleich mit Gegenseite

• Aktiv und passiv

Thiemeconnect.com

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Nackengriff/Schürzengriff

Untersuchungskurs Universität Freiburg

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Supraspinatus

(Abduktion/Elevation)

• Jobe-Test

• Arme 90° Abduktion, 30° nach vorne abgewinkelt, Daumen nach unten, Untersucher drückt nach unten, Patient nach oben

• Starter-Test

• Abduktion mit hängenden Armen gegen Widerstand des Untersuchers

Lamedicinedusport.com Scheibel M, Der Orthopäde 2005

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• Lift-of Test

• Arm kann von Rücken abgehoben und gehalten werden

• Bellypress-Test

• Ellbogen können abgewinkelt und weggedrückt werden

Subscapularis

(Innenrotation)

Researchgate.com

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Infraspinatus und Teres minor

(Aussenrotation)

• Aussenrotations-Lag-sign

Scheibel M., Der Orthopäde 2005

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Lange Bicepssehne

• Palpation Sulcus bicipitalis

• Yergason Test

• Popeye-Zeichen

Orthobullets.com

Churgay C, Am Fam Physician. 2009

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Impingement-Tests

• Hawkins-Test

• Neer-Test

Churgay C, Am Fam Physician. 2009 Churgay C, Am Fam Physician. 2009

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AC-Gelenk

• Inspektion und Palpation

• Body-Cross-Test

Scheibel M., Der Orthopäde 2005

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Schultergelenkspunktion

Glenohumeral

• Sitzend

• Dorsal oder ventral

• 2cm unterhalb Spina und 2 cm nach medial

• Blind oder sonogesteuert

MSD Manual

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Praktisches Vorgehen Schulter

• Klinische Untersuchung bei akuter Vorstellung oft sehr schwierig

• Ausschluss einer ossären Läsion oder Luxation bei Erstvorstellung

• Zur Analgesie Mitellaschlinge, funktionelle Behandlung

• Nachkontrolle in 7-10 Tagen mit klinischer Funktionsprüfung Rotatorenmanschette

• Bei hochgradigem Verdacht auf eine akute Rotatorenmaschettenläsion:

Arthro-MRI Schulter

www.homed.ch

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Knie

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Häufige Knie-Notfälle

• Trauma

• Kontusion, Fraktur, Luxation, Bandrupturen, Meniskusläsionen

• Akute atraumatische Schmerzen

• Entzündliche/degenerative Pathologien

• Aktivierte Gonarthrose, rheumatoide Arthritis, Kristallarthropathie

• Aseptische, chronische Bursitiden

• Infekt

• Gelenksinfekt, septische Bursitiden

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Röntgen Knie

• Knie ap und lateral, Patella tangential

ap lateral tangential

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Klinische Knieuntersuchung

• Inspektion

• Schwellung, Erguss, Fehlstellung, Hautläsionen/-veränderungen, Rötung

• Palpation

• Krepitation, Druckdolenzen, Patellaverschiebe- oder –anpressschmerz, tanzende Patella, Aprehension-sign

• Funktion

• Schubladen- und Lachmann-Tests, Valgus-/Varusstress, pDMS, ROM, Meniskustests

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Funktionelle Knieuntersuchung

• ROM Kniegelenk

• Meniskustests

• Varus-/Valgusstress

• Mediales (MCL) und laterales Seitenband (LCL)

• Vordere Schublade und Lachmanntest

• Vorderes Kreuzband (VKB)

• Hintere Schublade

• Hinteres Kreuzband (HKB)

Gesundheitsinformation.de

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ROM Kniegelenk

• Flexion/Extension: 130-0-5°

• Vergleich zur Gegenseite

• Aktiv und passiv

Dguv.de

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Meniskustests

• Steinmann I

• Ferse und Knie fixieren bei 90° Beugung, passive Innen- und Aussenrotation im Knie

• Schmerz medial bei Aussenrotation → Innenmeniskusläsion

• Schmerz lateral bei Innenrotation → Aussenmeniskusläsion

• Steinmann II

• Palpation des medialen und lateralen Gelenkspalt während Flexion/Extensionsbewegung

• Positiv wenn Druckschmerz auslösbar und

«Wanderung» des Schmerzes von ventral nach dorsal

Orthopädie und Traumatologie, Thieme 2009

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Meniskustests

• Apley Grinding Test

• Bauchlage, Knie 90° gebeugt, passive Innen-und

Aussenrotation mit Druck auf Ferse

• Schmerzen medial bei AR:

Innenmeniskusläsion

• Schmerzen lateral bei IR:

Aussenmeniskusläsion

• Payr-Zeichen

• Schmerzen beim Schneidersitz am medialen Gelenksspalt bei Innenmeniskusläsion

Gesundheit.de

Orthopädie und Traumatologie, Thieme 2009

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Seitenbandprüfung

• Valgusstress für Innenband • Varusstress für Aussenband

Steve Oh, 2003

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Testung Vorderes Kreuzband

• Vordere Schublade • Lachmann-Test

Epomedicine.com Epomedicine.com

(38)

Testung hinteres Kreuzband

• Hintere Schublade

Preiss A, Op-Journal 03/2013, Thieme

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Kniegelenkspunktion

• Liegend oder sitzend

• Von lateral cranial

• Rezessus suprapatellaris

• Über laterales Arthroskopie- Portal

• Lateral der Patellarsehne auf Höhe Gelenksspalt

• Ohne Hilfsmittel gut zugänglich

Zellner J, Chirurgie Basiswissen 2. Aufl., Springer Verlag

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Praktisches Vorgehen Knie

• Klinische Untersuchung bei akuter Vorstellung oft sehr schwierig

• Ausschluss einer ossären Läsion oder Luxation bei Erstvorstellung

• Gehstöcke, Belastung nach Massgabe der Beschwerden

• Knieschiene bei hochgradiger Instabilität, Patellaluxation oder Bursitis

• Nachkontrolle in 7-10 Tagen mit klinischer Funktionsprüfung

• Indikation für ein sofortiges MRI: grossvolumiger Gelenkserguss oder

Blockaden (Kreuzbandruptur, Patellaluxation, Meniskusläsion)

(41)

Ellbogen

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Häufige Ellbogen-Notfälle

• Trauma

• Kontusion, Fraktur, Luxation, Sehnenrupturen

• Akute atraumatische Schmerzen

• Entzündliche/degenerative Pathologien

• Aktivierte Arthrose, Kristallarthropathien, rheumatologische Erkrankungen

• Ansatztendinopathien (Tennisellbogen, Golferellbogen)

• Aseptische Bursitis olecrani

• Infekt

• Gelenksinfekt, septische Bursitis olecrani

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Röntgen Ellbogen

• Ellbogen ap und lateral

lateral

ap

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Klinische Ellbogenuntersuchung

• Inspektion

• Schwellung, Erguss, Fehlstellung, Hautläsionen/-veränderungen, Rötung

• Palpation

• Krepitation, Druckdolenzen über den Condylen, Radiusköpfchen, Olecranon, Bursa

• Funktion

• Valgus-/Varusstress, pDMS, ROM

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ROM Ellbogen

• Flexion/Extension

• 140-0-5°

• Pro-/Supination

• 90-0-90°

• Vergleich mit Gegenseite

• Aktiv du passiv

Edoc.ub.uni-muenchen.de

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Varus- und Valgustress Ellbogen

• Varusstress → Laterale Instabilität

• Läsion des lateralen Bandapparates

• Valgusstress → Mediale Instabilität

• Läsion des medialen Bandapparates

Jerosch J, Orthopädisch-traumatologische

Gelenk- und Wirbeldiagnostik, Thieme 2002

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Punktion Ellbogen

• Sitzend

• Arm auf Ablage lagern

• Dorsal oder lateral

• Radiusköpfchen oder Olecranon als Landmarke

• Blind oder sonogesteuert

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Praktisches Vorgehen Ellbogen

• Klinische Untersuchung bei akuter Vorstellung oft sehr schwierig

• Ausschluss einer ossären Läsion oder Luxation bei Erstvorstellung

• Mitellaschlinge bei Bedarf zur Analgesie

• Nachkontrolle in 7-10 Tagen mit klinischer Funktionsprüfung

• Punktion Hämarthros bei Radiusköpfchenfraktur und Einschränkung der

Beweglichkeit

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Hüfte

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Häufige Hüftgelenk-Notfälle

• Trauma

• Kontusion, Fraktur, Luxation (Cave Prothesenluxationen)

• Akute atraumatische Schmerzen

• Entzündliche/degenerative Pathologien

• Aktivierte Arthrose, Kristallarthropathien, rheumatologische Erkrankungen

• Aseptische Bursitis trochanterica

• Infekt

• Gelenksinfekt, septische Bursitis trochanterica

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Röntgen Hüfte

• Beckenübersicht und Hüfte lateral

ap lateral

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Klinische Hüftuntersuchung

• Inspektion

• Schwellung, Fehlstellung, Hautläsionen/-veränderungen, Rötung

• Klassische Fehlstellung bei Schenkelhals- oder pertrochantärer Fraktur:

Verkürzung, Aussenrotation und Abduktion

• Palpation

• Krepitation, Druckdolenzen über Trochanter major, Leiste, Glutealregion

• Funktion

• Belastungsmöglichkeit

• Abheben des Beines von der Unterlage

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ROM Hüfte

• Flexion/Extension

• 120-0-10°

• Abdukktion/Adduktion

• 45-0-30°

• Innen-/Aussenrotation

• 40-0-50°

• Vergleich zur Gegenseite

• Aktiv und passiv

Thieme eRef, Hüfte (Anatomie)

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Punktion Hüftgelenk

• Liegend

• Von ventral lateral

• Cave: nicht von zu medial kommen wegen Gefäss- Nervenbündel

• BV- oder sonogesteuert

Zellner J, Chirurgie Basiswissen 2. Aufl., Springer Verlag

(55)

Praktisches Vorgehen Hüfte

• Klinische Untersuchung bei akuter Vorstellung oft sehr schwierig

• Ausschluss einer ossären Läsion bei Erstvorstellung

• Gehstöcke, Belastung nach Massgabe der Beschwerden

• Nachkontrolle in 7-10 Tagen mit klinischer Funktionsprüfung

• Ggf. Wiederholung der konventionellen Bilder oder CT

• MRI bei fehlender Beschwerdebesserung

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Oberes Sprunggelenk

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Häufige OSG-Notfälle

• Trauma

• Distorsion, Bandrupturen, Fraktur, Luxation, Luxationsfraktur

• Akute atraumatische Schmerzen

• Entzündliche/degenerative Pathologien

• Aktivierte Arthrose, Kristallarthropathie, rheumatologische Erkrankungen

• Infekt

• Gelenksinfekt, Erisypel, Abszess, Phlegmone

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Röntgen OSG

• OSG ap und lateral

ap lateral

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Klinische OSG- Untersuchung

• Inspektion

• Schwellung, Fehlstellung, Hautläsionen/-veränderungen, Rötung

• Palpation

• Krepitation, Druckdolenzen über Malleolus medialis/lateralis, Bandregion medial und lateral, Syndesmosen, Metatarsale V Basis

• Funktion

• Belastungsmöglichkeit pDMS ROM

• Meist keine Prüfung der Aufklappbarkeit beim akuten Trauma möglich

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ROM OSG

• Dorsalextension/Plantarflexion

• 20-0- 40°

• Vergleich zur Gegenseite

• Aktiv und passiv

Dguv.de

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Ottawa Ankle Rules

• OSG- RX-Bilder notwendig wenn

• Schmerzen in Malleolarregion und

• Knochenspitze lat Malleolus oder

• Knochenspitze med Malleolus oder

• Belastungsunmöglichkeit sofort nach Trauma oder <4 Schritte auf der Notfallstation

Stiell IG, Ann Emerg Med, 1992

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Ottawa Ankle Rules

• Fuss- RX-Bilder notwendig wenn

• Schmerzen in Mittelfussregion und

• Basis Metatarsale V oder

• Naviculare oder

• Belastungsunmöglichkeit sofort nach Trauma oder <4 Schritte auf der Notfallstation

Stiell IG, Ann Emerg Med, 1992

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OSG Punktion

• Rückenlage

• Vorne medial oder lateral

• Cave: Punktion von dorsal möglich bei Kontamination von vorne

• BV- oder sonogesteuert

Zellner J, Chirurgie Basiswissen 2. Aufl., Springer Verlag

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Praktisches Vorgehen OSG

• Klinische Untersuchung bei akuter Vorstellung oft sehr schwierig

• Ausschluss einer ossären Läsion bei Erstvorstellung

• Ruhigstellung in Vacopedschuh oder OSG-Orthese

• Thomboseprophylaxe, Analgesie, Hochlagern, Abschwellen, bei Bedarf Teilbelastung

• Nachkontrolle in 7-10 Tagen mit stehenden Röntgenbildern

• Bei hochgradigem Verdacht auf eine Syndesmosenverletzung niederschwellig MRI bei Nachkontrolle

oped.com ottobbock.com

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TAKE HOME MESSAGE

• Anamnese als Schlüssel zur Differentialdiagnose

• Gezielte Funktionsuntersuchungen für einzelne Gelenke (insbesondere Schulter und Knie)

• Konventionelle Röntgendiagnostik als erstes radiologisches Hilfsmittel

• Akute Trauma-Gelenke nur schwer zu untersuchen → Ruhigstellen, Analgesie, Abschwellen und klinisch/radiologische Nachkontrolle nach ein paar Tagen

• Gelenkspunktionen: Aseptisches Vorgehen und Untersuchung des

Punktates auf Lc-Differenzierung, Kristalle und Bakterien

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Literatur

• Scheibel M et al., Aktuelle klinische Untersuchung der Schulter, Der Orthopäde 2005

• Chiari C et al., Klinische Untersuchung des Hüftgelenkes des Erwachsenen, Der Orthopäde 2014

• Kohn D et al., Diagnostik der Ruptur des vorderen Kreuzbandes, Der Orthopäde 2002

• Chiari C at al., Native Gelenksinfekte, Der Orthopäde 2020

• Renelt M et al., Die Gelenkpunktion Dtsch Med Wochenschr 2016

• Pape-Köhler C et al., Unfallchirurgie in der Grund- und Notfallversorgung, Thieme

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Herzlichen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit