Progranimiede Fortbildung
Leberzirrhose
V,TEn-i • Flepetitorium • Nach-Test
Aktuelle Medizin
Die Leberzirrhose
Volker Flörkemeier und Heribert Frotz
Aus der Medizinischen Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. R. Gross) der Universitätskliniken Köln
Vor-Test
(Kreuzen Sie die jeweils richtige[n] Antwort[en] an) 1. Welche der folgenden Hautzeichen
findet man bei der Leberzirrhose?
5. Bei Alkoholzirrhose sind absolut kontraindiziert
❑ A.
❑ B.
❑ C .
❑ D.
❑ E.
Geldscheinhaut Lacklippen Palmarerythem Spider naevi Hypertrichosis
❑ A.
❑ B.
❑ C .
❑ D.
Biguanide Ampicillin Prednison
lmmunsuppressiva
2. Welche diagnostische Maßnahme eignet sich in der Praxis am besten für die Kontrolle bei drohendem Leberkoma?
6. Eine wirksame Behandlung des Aszites bei Leberzirrhose wird durch- geführt mit
❑ A.
❑ B.
❑ C.
❑ D.
❑ E.
Bestimmung Bestimmung Bestimmung Bestimmung Schriftprobe
des Ammoniaks im Blut der Transaminasen des Bilirubins der Immunglobuline
• A.
❑ B.
❑ C .
❑ D.
❑ E.
Aldosteron-Antagonisten wiederholten Punktionen Salidiuretika
Dursten
i. v. Gabe hypertonischer Lösungen
3. Welche der folgenden Untersuchun- gen sind heute bei der Leberzirrhose zu- gunsten besserer Methoden verlassen?
❑ A. Elektrophorese
❑ B. Quantitative Bestimmung der Immunglobuline
❑ C. Takata-Reaktion
❑ D. Weltmann-Koagulationsband
❑ E. Bromthalein-Test
4. Welche Substanzen sollten bei
Leberzirrhose nicht appliziert werden?
❑ A. Methionin
❑ B. Vitamin 13 12
❑ C. Vitamin B, und B 2
❑ D. Cholin
❑ E Vitamin C
7. Zur Darmentkeimung bei drohendem Leberkoma verwendet man:
❑ A. Ampicillin
❑ B. Tetrazyklin
❑ C Neomycin
❑ D. Chloromycetin
❑ E Cephalosporine
8. Zur Blutdrucksenkung im portalen Kreislauf bei Ösophagusvarizenblutung appliziert man unter klinischen
Bedingungen .. .
❑ A. Hypertensin®
❑ B. Octapressin®
❑ C. Suprarenin®
❑ D. Sedaraupin®
❑ E. Briserin®
Die Auflösung unten vor-
erst abdek-
ken
Auflösung Vor-Test (Die Leberzirrhose): 1. A, B, C, D; 2. E; 3. C, D; 4. A, D; 5. C, D; 6. A, C; 7. C; 8. B.
Die Leberzirrhose
Repetitorium
1. Definition: Für die Diagnose entscheidend sind pathologisch- anatomische Kriterien: Die Erkrankung ist durch fibröse Narben- bildungen mit knotigem Umbau des Leberparenchyms und kon- sekutiver Einengung des Gefäßlumens mit Minderung des Blut- flusses charakterisiert.
Bei der Leberzirrhose finden wir also:
am Bindegewebe am Leberparenchym am Gefäßapparat
2. Epidemiologie: Die unterschiedliche geographische Häufigkeit des Leberzirrhosevorkommens findet ihre Erklärung in unter- schiedlichen Lebensgewohnheiten und Ernährungsbedingungen (Alkoholkonsum, schlechte hygienische Verhältnisse, Hepatitis- epidemien). Die Leberzirrhose beobachtet man 3mal häufiger bei Männern als bei Frauen.
3. Ätiologie: Neben selteneren ursächlichen Faktoren (siehe Sonderformen der Leberzirrhosen) spielen Virushepatitis und Alkoholismus für die Leberzirrhose eine entscheidende Rolle.
Alkoholmengen von über 160 g/Tag, das sind ca. 3 Liter Bier oder 1,5 Liter Wein täglich, begünstigen die Entstehung der Leberzirrhose signifikant. Ernährungsweise, Konstitution und Art der Alkoholika bedingen jedoch erhebliche individuelle Unter- sch iede.
3.1. Neben den beiden Hauptursachen der Leberzirrhose und sind als weitere Ursachen bekannt: Gallenwegserkrankungen, Fehl- und Mangelernährung sowie Störungen des Eisen-, Kupfer-, Porphyrin-, Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsels.
3.2. Gallenwegserkrankungen als Vorkrankheiten des bindege- webigen Umbaus der Leber sind besonders hervorzuheben; so kann eine chronische Cholangitis zur cholangitischen Zirrhose und eine chronische Cholostase zur biliären Zirrhose führen.
3.3. Mangel- und Fehlernährung spielen zumindest in unseren Breiten keine entscheidende und alleinige Rolle bei der Zir- rhoseentstehung. Die übrigen genannten Krankheitszustände sind zahlenmäßig als Ursachen der Leberzirrhose wenig be- deutsam.
3.4. Eine chronische kardiale Stauung der Leber bei Rechts- herzinsuffizienz führt über die Stauungsfibrose zur sogenannten
Cirrhose cardiaque.
Diese Spalte zunächst abdecken!
sinngemäß: fibröse Narbenbil- dungen, knotigen Umbau, Lu- menei neng ung und Minderung des Blutflusses.
Virushepatitis Alkoholismus
2162 Heft 30 vom 24. Juli 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin Die Leberzirrhose: Repetitorium
Diese Spalte zunächst abdecken!
Nennen Sie nun einige Ursachen, die, abgesehen von der Virus- hepatitis und dem Alkoholismus, eine Leberzirrhose zur Folge haben können:
sinngemäß: chron. Cholangitis und Cholostase, Mangel- u. Fehl- ernährung, Leberstauung bei Rechtsherzinsuffizienz
4. Klinisches Bild: Sorgfältige körperliche Untersuchung deckt in der Regel die sogenannten Leberhautzeichen auf.
— Geldscheinhaut (verstärkte Vaskularisation der Wangen durch kleine rote Gefäßreiser)
— Lacklippen
— hochrote atrophische Zunge
— Lebersternchen mit zentraler Arteriole („Spider naevi")
— Palmarerythem
4.1. Außerdem beobachtet man:
— Störungen des Hormonhaushaltes mit Verschiebung zu den gegengeschlechtlichen Hormonen und entsprechenden klini- schen Manifestationen (Gynäkomastie, Libidostörungen, Verlust der Körperbehaarung).
4.2. Die Leber ist derb und unterschiedlich groß; Schmerzen im rechten Oberbauch sind durch Kapselspannung bedingt.
Schließlich kommt es durch die portale Hypertension zu Um- wegkreisläufen (z. B. Caput medusae, Ösophagusvarizen), Aszi- tes und peripherer Ödembildung. Ikterisches Hautkolorit, aufge- triebener Leib bei abgemagerten Extremitäten ermöglichen die Prima-vista-Diagnose des Endstadiums.
Überprüfen Sie sich nun, ob Sie die bisher besprochenen klini- schen Zeichen bei Leberzirrhose alle benennen können:
1. Leberhautzeichen
sinngemäß:
Geldscheinhaut, Lacklippen, Pal- marerythem, Lebersternchen, atroph. Zunge
2. Klinische Manifestationen der Störung der Hormonproduktion:
3. Zeichen der portalen Hypertension:
4.3. Wichtig ist die Kenntnis von Zeichen der portosystemischen Enzephalopathie: Konzentrationsschwäche und Schreibunsicher- heit sind deutliche und verläßliche Hinweise.
sinngemäß:
Gynäkomastie, Libidoverlust, Verlust der Körperbehaarung
sinngemäß:
Caput medusae, Ösophagusva- rizen, Aszites, periphere Ödeme
Zur Verlaufsbeobachtung einer Enzephalopathie bei Leberzir- rhose ist die Schriftprobe eine wertvollere Hilfe als die außeror- dentlich aufwendige und störanfällige Ammoniakbestimmung im Blut. Es ist deshalb zweckmäßig, einen Zirrhosekranken bei der Konsultation bzw. bei den jeweiligen Laborkontrollen aufzufor- dern, eine zu machen, um rechtzeitig ein dro- hendes Coma hepaticum zu erkennen.
5. Laborbefunde: Ein anikterischer Verlauf scheint die Regel zu
sein. Die Transaminasenaktivität ist mäßig erhöht. Die GLDH- Aktivität ist gegenüber der Norm etwa verdoppelt, der Serum- eisenspiegel in der Regel mäßig erhöht, Die Bromthalein-Reten- tionsprobe ist regelmäßig deutlich pathologisch und erreicht Werte über 30 Prozent nach 45 Minuten,
5.1. Charakteristisch ist das Elektrophoresediagramm mit „Ver- schmelzung" der Beta- und Gamma-Welle. Dementsprechend fin- den wir Veränderungen des Immunglobulinmusters, insbeson- dere eine starke Vermehrung von IgG.
Die Bestimmung des Serum-Gesamteiweißes ergibt unterschied- liche Werte (vermindert, normal, erhöht). Die früher beliebten Un- tersuchungen wie Takata-Reaktion, Weltmann und ähnliche sind zugunsten der vorgenannten seit Jahren verlassen. Dagegen ge- hören die Bestimmung der Elektrolyte (besonders Kalium) und die des Australia-Antigens zum Untersuchungsprogramm.
Kreuzen Sie nun in folgender Tabelle an, welche Laborwertver- änderungen man bei Leberzirrhose in typischer Ausprägung findet:
normal — mäßig stark leicht erhöht erhöht erhöht Bilirubin
Transaminasen Serum-Eisen Bromthalein- Retention IgG
6. Eine Klassifikation der Leberzirrhose erfolgt nach funktionel- len Gesichtspunkten. Kriterien der Leberzellinsuffizienz sind Le- bergröße, Transaminasen, Ikterus, Präkoma/Coma hepaticum.
6.1. Kriterien für ein Coma hepaticum oder beginnendes Koma sind:
- Tremor
— Konzentrationsschwäche
— Schreibunsicherheit
Schriftprobe
normal — leicht
mäßig
mäßig
stark
stark
2164 Heft 30 vom 24. Juli 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin Die Leberzirrhose: Repetitorium
Diese Spalte zunächst abdecken!
Zur Verlaufskontrolle sollten deshalb durch- Schriftproben
geführt werden.
Kriterien für die portale Hypertension sind Ösophagusvarizen und Aszites.
6.2. Prognose: Die durchschnittliche 5-Jahres-Überlebensrate schwankt nach Angaben verschiedener Autoren zwischen 10 und 20 Prozent.
6.3. Komplikationen: Die häufigste Todesursache sind die Öso- phagusvarizenblutung und das Leberkoma. Mit Zunahme der Überlebenszeit nimmt auch das primäre Leberkarzinom als To- desursache zu. Rasche Verschlechterung des Allgemeinzustan- des, plötzliche Größenzunahme und Druckschmerzhaftigkeit der Leber sowie therapieresistenter Aszites (Differentialtherapie mit Spironolacton [Aldactone®], siehe unten) müssen an ein primä- res Leberkarzinom denken lassen. Die Diagnose erfolgt durch Laparoskopie (gegebenenfalls mit Punktion).
Die häufigsten Todesursachen bei Leberzirrhose sind jedoch — wie bereits gesagt —
6.4. Für die Diagnose der portalen Hypertension ist der Nach- weis von Ösophagusvarizen nötig (Ösophagusbreipassage und/
oder Ösophagoskopie). Weitere Zeichen sind
— Splenomegalie
— Caput medusae
— gestaute Venen sowie vermehrte Vaskularisation des Lig. teres im laparoskopischen Bild.
Ösophagusvarizenblutung, Coma hepaticum
6.5. Der Aszites bei Leberzirrhose ist nicht vollständig mit dem Ausmaß der portalen Hypertension korreliert, der sekundäre Al- dosteronismus ist ein wichtiger zusätzlicher Faktor. Entspre- chend ist das gute therapeutische Ansprechen des Aszites bei
Leberzirrhose durch Antagonisten des Aldosterons
6.6. Bei dem Coma hepaticum unterscheidet man das Leberzer- fallkoma vom Leberausfallkoma, was prognostisch wichtig ist.
Beim Leberzerfallkoma handelt es sich um das Finalstadium der Erkrankung, während beim Leberausfallkoma die mangelnde Entgiftung des Blutes durch die geschädigte Leber vorüberge- hend das Zustandsbild bedingen kann. Prognostisch ungünstiger
ist somit das Leber- Zerfallkoma
Beim Leberausfallkoma ergeben sich Behandlungsmöglichkei- ten durch Ausschaltung der entsprechenden Noxen.
7. Therapie: Für die Behandlung der Leberzirrhose gilt der Satz:
so wenig wie möglich und so viel wie nötig.
Sogenannte „Leberschutzinfusionen" mit Zuckerlösungen nützen ebensowenig (sie schaden allerdings auch nicht) wie die kritik- lose Anwendung von Cortison und immunsuppressiven Substan- zen (die unter Umständen schaden!)
Im Vordergrund steht das Vermeiden hepatotoxischer Substan- zen (Alkohol, chronische Verwendung von Barbituraten).
Die Sonderformen der Leberzirrhosen erfordern spezielle Be- handlungsmöglichkeiten.
Für die Diät gilt, daß eine gemischte Normalkost unter Beach- tung der Eiweißtoleranz erlaubt ist. Zu hohe Eiweißgaben
(Quark!) können präkomatöse Zustände auslösen, die man recht- zeitig durch erkennt.
7.1. Zu warnen ist vor der Verwendung von sogenannten Stoff- wechselbausteinen und Koenzymen sowie vor den essentiellen Aminosäuren.
Methionin kann zu komatösen Zuständen führen, und die Neben- wirkungen des Cholins können sich ebenfalls fatal auswirken.
7.2. Die Beeinflussung der Leberzirrhose durch eine Kortiko- steroidbehandlung war bisher im Resultat enttäuschend. Das gleiche gilt für die Therapie mit immunsuppressiven Sub- stanzen.
7.3. Prednison und Azathioprin sind besonders dann kontraindi- ziert, wenn sich die Zirrhose auf dem Boden einer Verfettung oder einer Pigmenteinlagerung entwickelt hat (Alkoholzirrhose oder Pigmentzirrhose).
Fassen wir das bisher Gesagte nochmals zusammen: Bei der Be- handlung der Leberzirrhose ist die Maßnahme Nr. 1 der Schutz vor
Schriftproben
sinngemäß:
hepatotoxischen Substanzen z. B. Alkohol.
Methionin, Cholin, sogenannte Koenzyme, essentielle Aminosäu- ren
Obsolet — da gegebenenfalls sogar Verschlechterung des Krank- heitsbildes verursacht wird — sind unter anderen folgende Sub- stanzen:
Glukokortikosteroide (Prednison) und lmmunsuppressiva (Aza- thioprin) sind streng kontraindiziert bei folgenden Leberzirrhose-
formen' Alkoholzirrhose,
Pigmentzirrhose
7.4. Eine Behandlung mit Glukokortikosteroiden und Immunsup- pressiva kann dagegen versucht werden, wenn es sich um eine floride aktive Zirrhose handelt oder der Übergang von der chronisch aggressiven Hepatitis noch nicht vollzogen ist und Hin- weise auf eine immunologische Genese gegeben sind (histolo- gisch: Mottenfraßnekrose und humoral: antinukleäre Faktoren).
Hier wäre vor allem die Kombination Azathioprin (Dosis 150 mg tgl.) und Prednison (10-15 mg tgl.) als Dauertherapie indiziert.
Das Australia-Antigen sollte dann nicht mehr nachweisbar sein.
Bei florider, aktiver Zirrhose oder wenn der Übergang von chro- nisch aggressiver Hepatitis in eine Zirrhose noch nicht vollzogen ist, sollte die Einstellung auf die differente Therapie mit
und in der Klinik erfolgen.
Der Therapieerfolg ist aber völlig offen.
7.5. Therapie der Komplikationen: Der Aszites läßt sich wirksam mit einer Kombination von Aldosteron-Antagonisten mit Sali- diuretika behandeln. Die tägliche Dosis des Aldosteron-Antagoni- sten Aldactone® (Spironolacton) sollte in der ersten Woche mindestens 300 mg betragen. Es ist zu berücksichtigen, daß der Aldosteron-Antagonist bis zum vollen Wir- kungseintritt einige Tage „Anlaufzeit" braucht. Die tägliche Ge- wichtskontrolle ist eine wesentliche diagnostische Maßnahme, das gleiche gilt für das Messen des Bauchumfanges in Nabel- höhe.
7.6. Ösophagusvarizenblutung: Eine prophylaktische Shuntope- ration wird allgemein abgelehnt.
Ob sich durch spezielle neuere operative Verfahren andere Ge- sichtspunkte ergeben, muß weiteren Untersuchungen vorbehalten bleiben.
sinngemäß:
Prednison, Azathioprin
Aldactone®
2166 Heft 30 vom 24. Juli 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin Die Leberzirrhose: Repetitorium
Als Notfalltherapie der Osophagusvarizenblutung kommt, abge- sehen von der Schockbehandlung, die wiederholte intra- venöse Gabe von Vasopressin in Betracht. Vasopressin (Präp. Octapressin®) wird in einer Dosierung von 20 Einheiten in 200 ml 5prozentiger Glukoselösung innerhalb von 10 bis 20 Minuten i. v. appliziert.
Das Einlegen der Sengstaken-Blakemore-Sonde ist ebenso eine Maßnahme der Klinik, wo die Kreislaufsubstitution und die Prophylaxe gegen das Leberausfallkoma (Abführen und Darm- entkeimung) Hand in Hand gehen.
Nun zur Wiederholung:
Der Aszites wird am wirksamsten mit einer Kombination von
und behandelt.
7.7. Bei der Komatherapie lassen allenfalls beim Leberausfall- koma (siehe oben) Austauschtransfusionen, Dialyse, Einschal- tung menschlicher oder tierischer Hilfsleber Behandlungserfol- ge erhoffen. Die wichtigste Maßnahme beim drohenden Leber- koma ist — neben einer Nahrungseiweißkarenz — das Abführen der Eiweißabbauprodukte mit Hilfe von Laxantien und hohen Einläufen sowie die Darmentkeimung mit unresorbierbaren Antibiotika (z. B. Neomycinsulfat = Bykomyzin® oder Nebace- tin® und Paromomycinsulfat = Humatin®).
Weiterhin kann ein Versuch mit Lactulose ® unternommen wer- den. Wichtigste Maßnahmen sind jedoch — wie gesagt
Diese Spalte zunächst abdecken!
Aldactonee Salidiuretika
Abführen und Darmentkeimung mit unresorbierbaren Antibiotika
Die Leberzirrhose
Nach -Test
O Nennen Sie die wichtigsten ursächlichen Faktoren der Leber- zirrhose (3.)
,C) Eine chronische kardiale Stauung der Leber bei Rechtsherz- insuffizienz führt über die Stauungsfibrose zur (3.4.)
® Nennen Sie wenigstens drei Leberhautzeichen bei Leber- zirrhose (4 )
® Nennen Sie wenigstens zwei klinische Zeichen einer portalen Hypertension (4.2.)
Virushepatitis Alkoholismus
Cirrhose cardiaque
Geldscheinhaut Lacklippen Lebersternchen Palmarerythem
zum Beispiel ösophagusvarizen, Caput medusae, Aszites, Spleno- megalie
O Nennen Sie zwei Manifestationen der Hormonproduktions-
störung bei Leberzirrhose (4.1) Gynäkomastie, Libidoverlust, Ver- lust der Körperbehaarung
® Welche einfache Methode eignet sich besonders zur Verlaufs- beobachtung eines drohenden Leberkomas? (4.3.)
O Welches der Immunglobuline ist bei Leberzirrhose beson- ders stark erhöht? (5.1.)
® Die durchschnittliche 5-Jahres-Überlebensrate bei Leberzir- rhose liegt bei
(6.2.)
• Wie wird Aszites bei Leberzirrhose wirksam behandelt? (7.5.)
@ Welches Arzneimittel wird zur Blutdrucksenkung im portalen Kreislauf bei Ösophagusvarizenblutung gegeben? (7.6.)
© Nennen Sie die wichtigsten therapeutischen Maßnahmen bei drohendem Leberkoma (7.7.)
1.
2.
3
Schriftprobe
Ig G
10 bis 20%
Aldosteron-Antagonisten (z. B.
Aldactone®), Salidiuretika
Vasopressin (Octapressine)
1. Nahrungseiweißkarenz
2. Abführen
3. Darmentkeimung
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Volker Flörkemeier Privatdozent Dr. med. Heribert Frotz Medizinische Universitätsklinik 5 Köln 41
2168 Heft 30 vom 24. Juli 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
