Archiv "Plädoyer für eine Neugestaltung der ärztlichen Gebührenordnung" (02.01.1975)

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

Krankengymnastik auf Rezept

steigender allgemeiner Lebensko- sten eine gesicherte wirtschaftliche Existenz garantieren, und

2. sich auch die Ärzte zu besseren Vertragspartnern der Krankenkas- sen machen und in einer Sonder- regelung die Gebühren für kranken- gymnastische Leistungen im Rah- men der BMÄ befriedigend anpas- sen.

Dies sind keineswegs unbillige Forderungen, die nur aus der Sor- ge des persönlichen Wohlergehens des Arztes und des Krankengymna- sten heraus gestellt werden.

Das Verantwortungsbewußtsein für unsere Patienten verpflichtet uns, diese Forderungen zu stellen, da unter den jetzigen Bedingungen die Qualität der krankengymnastischen Leistungen zwangsläufig immer schlechter werden muß.

(Dieser Beitrag basiert auf einem Vortrag des Verfassers im Rahmen des Gesamtthemas „Krankengym- nastik in ärztlicher Verordnung und praktischer Anwendung" anläßlich der 3. Medizinischen Tagung am 2.

März 1974 im Berufsförderungs- werk Wildbad.)

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Klaus Henning Facharzt für Orthopädie

Leiter der Medizinischen Abteilung des Berufsförderungswerks

Wildbad

7547 Wildbad im Schwarzwald Paulinenstraße 132

FORUM

Plädoyer für eine Neugestaltung der ärztlichen Gebührenordnung

Erfahrungen aus der täglichen Praxis

Albrecht Kühn

Eine Neuordnung der ärztlichen Gebührenordnung wird seit langem von verschiedenen Seiten gefordert. In der öffentlichen Diskussion bleiben vielfach die Probleme, mit denen sich die ärztliche Praxis konfrontiert sieht, unerwähnt. Der Diskussionsbeitrag zeigt diese Probleme auf, indem er einen bewußt provozierenden Katalog von

„Rationalisierungsmaßnahmen" vorstellt, um so auf die Notwendig- keit einer baldigen Überarbeitung der Gebührenordnung aufmerk- sam zu machen.

Die ärztliche Beratung, Gebühren- Zahl medikamentenbedingter

Ne- ziffer

1, wurde 1973 im Bereich benwirkungen, die zu erkennen der Kassenärztlichen Vereinigung ausschließlich ärztliche Leistung Südwürttemberg mit 3,81 DM ver- ohne Zuhilfenahme von Laborun- gütet. Die jährliche Erhöhungsrate tersuchungen ist. Dieses Problem betrug seit 1969 etwa 4 Prozent. gab es vor 20 Jahren noch kaum.

Für den Arzt stellt sich die Frage: 3. Entsprechend dem höheren Welche Entwicklungen müssen mit Leistungsangebot der Krankenkas- diesem Honorar und seiner Erhö- sen trägt der Durchschnittspatient hungsrate kompensiert werden? in der Praxis des Arztes mehr An- 1. Das Bedürfnis des Patienten liegen vor als früher (Massagen, nach umfassender Behandlung sei- Thermal- oder andere Bäder, Leib- ner Beschwerden ist in den letzten binden, Einlagen, Abrolleisten, zwei Jahrzehnten rapide gestiegen. Gummistrümpfe). Alle diese Leiden Diagnostisch und • therapeutisch und Wünsche müssen sorgfältig kann man heute sehr viel mehr un- untersucht werden, weil die zu re- ternehmen als noch vor 20 Jahren. zeptierenden Hilfsmittel ein Vielfa- Zweck und Risiken solcher Unter- ches der ärztlichen Beratungsge- suchungen oder Behandlungen bühr kosten. In meiner Sprechstun- müssen dem Patienten ausführlich de beispielsweise müssen nicht erläutert werden, etwa die Indika- selten bis zu vier Scheine (Über- tion zu einer Leberpunktion, zu ei- weisungsscheine und Rezepturen) ner Untersuchung mit radioaktiven je Patient und Beratung ausgestellt Isotopen oder zu nicht-lebensnot- werden. Der Patient, der einmal im wendigen chirurgischen Eingriffen Jahr mit einer großen Liste von bzw. Korrekturen. Wünschen erscheint, ist heute kei- 2. Der Medikamentenverbrauch pro ne Seltenheit in der ärztlichen Pra- Kopf der Bevölkerung stieg in den xis.

letzten zwei Dekaden ebenfalls 4. Der Arzt braucht während seiner spürbar, und zwar nicht nur der Sprechstunden heute eineinhalb Verbrauch gering wirkender Phar- bis zwei Hilfskräfte, die nur unbe- maka. Vielmehr wuchs die Zahl der zahlte Nebenleistungen ausführen Patienten, die dauernd Antihyperto- (Karteikarten heraussuchen und nika, Antidiabetika, auf den Stoff- einräumen, Krankenscheine über- wechsel einwirkende Medikamente prüfen und abstempeln, Mahnun- oder Hormone einnehmen. Damit gen schreiben, Rezept- und Über- vervielfacht sich entsprechend die weisungs-Formulare vorbereiten,

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Heft 1 vom 2.Januar 1975 DEUTSCHES AR,ZTEBLAIT

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Gebührenordnung

Injektionen bzw. Infusionen bereit- legen, Sterilisieren, Vorbereitungen für kleine chirurgische Eingriffe treffen, Telefonverbindungen zu anderen Ärzten oder Krankenhäu- sern herstellen u. a.). Die Gehalts- kosten für Arzthelferinnen sind im Durchschnitt der letzten vier Jahre

— grob gerechnet — um 15 Pro- zent jährlich gestiegen.

5. Mit Recht wird die Bestellpraxis von den ärztlichen Verbänden und Organisationen gefordert, um das entwürdigende und volkswirtschaft- lich sinnlose Warten der Patienten abzukürzen. Vom Nummern-System einmal abgesehen, das nur in Pra- xen mit kurzen Wegen funktionie- ren wird, benötigt der Arzt zum Er- ledigen der Gespräche und Tele- fonate zwecks Terminvergabe etwa die Dienstzeit einer halben Ar- beitskraft. Dabei ist zu beobach- ten, daß vorzugsweise in Städten auch das RVO-Publikum immer wählerischer mit den angebotenen Terminen umgeht, so daß sich die Verhandlungen zwischen Arzthilfe und Patient über eine Untersu- chung oder auch nur einen Kon- trolltermin nachweisbar in die Län- ge ziehen.

Mein seit mehr als einem Jahr ge- führter Terminkalender zeigt, daß ich pro Stunde im Durchschnitt sechs Patienten internistisch bera- te. Außerdem unterschreibe ich stündlich zwei bis drei Rezepte und gebe höchstens eine Injektion (Durchschnittswerte, berechnet auf die reale Gesamtsprechzeit des Tages). Entsprechend BMÄ-Tarif summierten sich diese zehn Lei- stungen ä 3,81 DM 1973 zu einem Stundenumsatz von 38 DM. Bei

„eingehenden, das übliche Maß überschreitenden Untersuchun- gen" sank die Zahl der Beratungen pro Stunde, so daß sich die Mehr- vergütung für die Ziffer 25 nicht wesentlich auf den Stundenumsatz auswirkte.

Die Kosten einer Arbeitsstunde be- laufen sich in meiner Praxis auf:

a) Personalkosten: Zwei volle Hilfskräfte, Stundenlohn (Arbeitge- ber-Sozialanteil, 13. Gehalt incl.) ä 11 DM = 22 DM;

b) Urlaubs-, gesetzlicher Feiertags- und Krankheitsanteil je Arbeits- stunde etwa 3 DM;

c) Praxismiete für drei Räume (die Miete der Funktionsräume muß ge- gen die dort erwirtschafteten Ko- sten abgerechnet werden) bezogen auf 170 wöchentliche Sprechstun- den in der Praxis, plus 1/11 wegen Ausfall durch Urlaub, Praxismiete 400 DM = 2,25 DM.

d) Kosten für Strom, Heizung, Ver- sicherung, Müllabfuhr, Bürobedarf pro Stunde rund 1 DM.

Zusammengerechnet betragen die Kosten pro Arbeitsstunde minde- stens 28 DM. Der Reinerlös des Arztes aus ärztlicher Tätigkeit be- trägt mithin pro Stunde 10 DM. Da- mit verdient der Arzt aus seiner Tä- tigkeit weniger als seine Angestell- ten.

Diese Rechnung unterstellt, daß wöchentlich 40 Stunden reale Sprechstunde gehalten werden und alle übrigen mit der Praxis zusam- menhängenden Tätigkeiten (Fort- bildung, organisatorische Fragen, Telefongespräche, Abrechnung, Steuer- und Personalangelegenhei- ten, Überweisungen, Briefe) außer- halb dieser 40stündigen Arbeitszeit erledigt werden.

Eine „Horror-Vision"

Um eine „Änderung" herbeizufüh- ren, bestünden folgende „Ratio- nalisierungsmöglichkeiten", die al- lerdings einen „Katalog des Schreckens" ergäben, würden sie tatsächlich verwirklicht:

1. Grundsätzlich keine Beratung neben einer Sachleistung. Der Zuk- kerpatient muß beispielsweise ein bis fünf Tage nach Blutzuckerbe- stimmung noch einmal zur Bespre- chung des Ergebnisses kommen.

Gleiches gilt für Patienten, die ge- röntgt wurden, bei denen ein EKG geschrieben wurde o. a.

2. Pro Beratung des nicht akut er- krankten Patienten wird nur ein Beschwerdebild verhandelt: der Patient bekommt entweder sein Rezept für Gummistrümpfe oder

sein Rezept für Kopfschmerzen oder seine Verordnung für Massa- gen.

3. Wiederholungsrezepturen nicht für größtmögliche Mengen, son- dern für mittlere oder kleinere. (Es ist ein Unterschied in der Bera- tungshäufigkeit, ob ich einem Pa- tienten mit Anacidität 100 oder 500 Enzynorm-Bohnen aufschreibe.) 4. Lieber Nebenleistungen verord- nen als eine intensive Anamnese beginnen.

5. (Für Fachpraxen): möglichst nur diagnostisch tätig sein (ergibt höchstens zwei Beratungen pro Fall), die Therapie irgendeinem

„Dummen" zu überlassen, der meint, damit noch Geld verdienen zu können.

6. Jeden akut erkrankten Patien- ten, dessen Krankheitsbild nicht auf Anhieb eindeutig ist, sofort sta- tionär einweisen, weil Nachden- ken, sorgfältige Untersuchung oder längeres Verweilen beim Hausbe- such unwirtschaftlich sind.

7. Akut fieberhaft erkrankte Patien- ten (z. B. Diabetiker), deren Über- wachung ohne Laborkontrollen un- möglich ist, nur deshalb stationär einweisen, weil der Hausbesuch der Arzthelferin oder MTA zum Zwecke der Blutabnahme nicht ho- noriert wird.

8. Ausführliche und individuelle diätetische Beratungen ersatzlos streichen (z. B. bei neuaufgetrete- nem Diabetes mellitus, bei Abma- gerungskuren, nach Operationen usw.).

9. Jeden Versuch der Aufhellung psycho-sozialer Hintergründe zu unterlassen, weil dies Zeit kostet und unwirtschaftlich ist.

10. Keine Kommunikation zwi- schen Ärzten über einen gemein- sam behandelten Patienten, denn der Arztbrief ist unwirtschaftlich, und das Telefongespräch zwischen Ärzten wird nicht honoriert.

Dies ist die „Horror-Vision einer ambulanten Medizin", in der alle ärztlichen Leistungen zu lächerli- chen Tarifen erbracht werden müs- sen! Mit der Art der „Honorierung"

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Heft 1 vom 2. Januar 1975 33

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

THEMEN DER ZEIT

In den letzten Jahren haben die Möglichkeiten der Lehre über die Allgemeinmedizin an den Hoch- schulen ständig zugenommen. Die- ser Vorgang hat wesentlich zu ei- ner Selbstbesinnung der Allge- meinmediziner auf ihr eigentliches Tätigkeitsgebiet beigetragen. Da- mit ergab sich die Notwendigkeit der Definition der Allgemeinmedi- zin und der Abgrenzung des Wir- kungsbereiches des Allgemeinarz- tes in einer klareren Form, als dies vorher möglich war.

Diese Forderung wurde durch die Entwicklung der Allgemeinmedizin in der letzten Zeit unterstützt. Auf der einen Seite kam es zu be- stimmten Begrenzungen des allge- meinärztlichen Arbeitsfeldes. So erfolgte beispielsweise vor allem in den Ländern mit hochentwickeltem Gesundheitswesen eine Verlage- rung der Geburtshilfe, die früher eine Domäne des Allgemeinarztes war, in den klinischen Bereich. Au- ßerdem wurde eine zunehmend größere Zahl von Fachärzten in der Praxis tätig und übernahm speziel- le Teile der ambulanten ärztlichen Krankenversorgung.

Auf der anderen Seite kam es aber auch zu einer erheblichen Auswei- tung der allgemeinärztlichen Tätig- keit, vor allem im Vorfeld der Medi- zin. Hier sind besonders die in vol- ler Entwicklung begriffene Vorsor- gemedizin sowie Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten zu nennen. Aber auch die Fortschritte der Sozialmedizin, insbesondere aber der Arbeitsmedizin mit ihren

psychosozialen Bezügen, haben wesentlich zu diesem Wandel bei- getragen.

Diese Tatsachen haben zweifellos mit bewirkt, daß die Konturen des Gebietes Allgemeinmedizin deutli- cher hervortraten. Trotzdem aber sind die grundlegenden Besonder- heiten der allgemeinärztlichen Tä- tigkeit, die „essentials" der Allge- meinmedizin, nahezu unverändert geblieben.

Allgemeine Grundsätze

Sie lassen sich in folgenden Punk- ten zusammenfassen:

0 Ärztliches Wirken in der ersten Linie (Braun), am Schnittpunkt zwi- schen Medizin und Gesellschaft (Häußler) und an der Grenze zwi- schen Gesundheit und Krankheit;

0 Ärztliche Berufsausübung un- mittelbar im persönlichen Lebens- bereich des Patienten (örtliche Identität des Lebensbereiches von Patient und Arzt);

® Krankenbehandlung unter den Bedingungen des häuslichen Mili- eus; Hausbesuche;

® Umfassende Behandlung des Patienten als Gesamtpersönlichkeit in der ihm eigenen sozialen und ar- beitsbedingten Umwelt;

® Haus- und familienärztliche Be- treuung und Gesundheitsberatung;

Prävention und Rehabilitation" >

Gebührenordnung

würden wir ein System ambulant ärztlicher Versorgung bekommen, das im Bereich der Vorsorgemedi- zin zwar ausreichend funktioniert, jedoch den kranken Menschen un- terversorgt ließe. Unverständnis über die Situation in der Arztpraxis heute, wie sie eingangs geschildert wurde, und nicht immer glückli- ches Taktieren aller beteiligten In- stanzen haben dazu geführt, daß wir wegen völlig unzureichender Honorierung gezwungen werden, ärztlich oberflächlich zu arbeiten, und andererseits nicht besser ho- noriert werden, weil uns flüchtiges Arbeiten vorgeworfen wird (Schlag- wort „Drei-Minuten-Medizin").

Ein dauerndes Arbeiten in Hetze und ohne ausreichende Zeit muß unsere ärztliche Qualifikation ge- fährden. Ohne Nachdenken und ru- hige Beobachtung ist ärztliche Tä- tigkeit undenkbar. Mit gleicher Schnelligkeit, mit der wir arbeiten, atrophieren unsere diagnostischen und therapeutischen Fähigkeiten.

Die von vielen Ärzten geäußerte Sorge, daß im Drang der Ereignis- se in der Sprechstunde kein schwerwiegender diagnostischer oder therapeutischer Fehler ge- macht werde, muß aus dem ärztli- chen Alltag verschwinden.

Lebensqualität setzt Gesundheit voraus. Der kranke Mensch kann nicht in wenigen Minuten geheilt werden. Ärztliches Bemühen for- dert Zeit. Ohne entsprechende Ho- norierung kann ärztliche Tätigkeit nicht stattfinden. Wenn die Kran- kenkassen wünschen, daß ihre Mit- glieder besser und eingehender als

im Sinne der Drei-Minuten-Medizin behandelt werden sollen, sind Ver- handlungen über eine erhebliche Anhebung der Tarife der ärztlichen Grundleistungen unumgänglich.

Die im ambulanten Sektor längst totgeglaubte Zweiklassenmedizin wird sonst wieder fröhliche Urstän- de feiern.

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Albrecht Kühn

Facharzt für innere Krankheiten 74 Tübingen

Kelternstraße 2

Deutlichere Konturen der Allgemeinmedizin

Leitlinien und Entwicklungstendenzen als Basis ihrer Lehre an den Universitäten

Hans Hamm

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