A 2134 Deutsches Ärzteblatt
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Jg. 109|
Heft 43|
26. Oktober 2012MAMMAKARZINOM
Was in der Leitlinie geändert wurde
Anfang Juli ist die aktualisierte Fassung der S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms erschienen. Ihre Inhalte wurden bei der 32. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie in Stuttgart diskutiert.
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ie nun vorliegende zweite Aktualisierung der S3-Leitli- nie ist ein evidenz- und konsensus- basiertes Instrument zur Versorgung der Patientinnen mit nachgewiese- nem Brustkrebs. „In die Leitlinien geht ein, was gesichert ist“, erläu- terte Prof. Dr. med. Ute-Susann Albert, Marburg. So gab es bei- spielsweise Änderungen bei den Empfehlungen zu den pathomorpho- logischen Untersuchungen. Die Be- stimmung des Estrogen- und Proges- teronrezeptorstatus sollte immunhis- tochemisch erfolgen, wobei jeweils der Prozentsatz positiver Tumor- zellkerne und die durchschnittliche Färbeintensität anzugeben sind. Die Bewertung als ER- beziehungswei- se PgR-positiv erfordert mindestens ein Prozent positive Zellkerne.Der prognostische und prädik - tive Wert des Proliferationsmarkers Ki-67 ist dagegen nicht ausreichend belegt. Außerhalb von Studien soll er daher nicht zur Subtypisierung ER-positiver Mammakarzinome als Entscheidungsgrundlage für die sys- temische Therapie klinisch ange- wendet werden. Bislang ist nach Aussage von Albert noch kein Cut- off-Level von Ki-67 bekannt.
Axilladissektionen zunehmend verzichtbar
Neu ist in den Empfehlungen zur operativen Therapie des invasiven Karzinoms und des DCIS, dass der minimale Sicherheitsabstand zwischen Tumor und Schnittrand nur noch mindestens 1 mm und nicht mehr 5 mm betragen soll, wenn nach brusterhaltender Ope- ration nachbestrahlt wird. Damit kann nach Aussage von Albert vie- len Frauen eine Nachresektion er- spart werden.Die Sentinel-Biopsie ist seit 2004/2005 Standard. Nach den bis-
herigen Leitlinien von 2008 wurde die axillare Lymphonodektomie dann empfohlen, wenn im Wächter- lymphknoten (SN) eine Makro- oder Mikrometastase nachgewie- sen wurde. Nach der Aktualisierung ist die Sentinell-Lymphknotenent- fernung (SLNB) bei SLN-negati- ven Frauen in der lokalen Kontrolle gleichwertig mit der Axilladissek - tion. Die Morbidität ist nach der SLNB im Vergleich zur Axilladis- sektion jedoch signifikant geringer.
Wird kein Sentinel-Lymphkno- ten detektiert, soll eine Axilladis- sektion durchgeführt werden. Bei Frauen mit einer Makrometastase im Sentinel-Lymphknoten ist in der Regel eine axilläre Dissektion mit Entfernung von mindestens zehn Lymphknoten aus den Levels I und II angezeigt.
Für Patientinnen mit pT1-pT2/
cN0-Tumoren, die eine brusterhal- tende Operation mit anschließender perkutaner Tangentialbestrahlung erhalten und einen oder zwei posi - tive Sentinel-Lymphknoten aufwei- sen, besteht die Option, auf eine Axilladissektion zu verzichten.
Diese Empfehlung basiert auf den Daten der Z0011-Studie der Ameri- can College of Surgeons Oncology Group. In diese Phase-III-Nichtun- terlegenheitsstudie wurden Patien- tinnen mit einem T1–2-Mammakar- zinom und ein bis zwei befallenen axillären Lymphknoten aufgenom- men. Frauen mit positivem SN er- hielten randomisiert eine Axilladis- sektion oder SLNB. Alle Frauen wurden bestrahlt, und fast alle Frau- en wurden systemisch adjuvant be- handelt. Das Gesamtüberleben be- trug nach einer medianen Nach - beobachtungszeit von 6,3 Jahren 91,8 Prozent mit Axilladissektion beziehungsweise 96 Prozent ohne Axilladissektion.
Möglicherweise wurde dieses Ergebnis jedoch durch die gleich- zeitige Bestrahlung entscheidend mitbeeinflusst. Man kann also, so Prof. Dr. med. Thorsten Kühn aus Esslingen, zunehmend auf die Axil- ladissektion verzichten. Die Ent- scheidung für oder gegen ein sol- ches Vorgehen setzt jedoch immer ein intensives Gespräch mit der Pa- tientin voraus.
Bei Mikrometastasen im Wäch- ter-Lymphknoten kann auf eine Axilladissektion verzichtet werden, dies ist nach Angaben von Kühn durch zwei Studien* belegt.
Auch kleine Karzinome konsequent behandeln
Kleine Mammakarzinome mit ei- nem Durchmesser unter einem Zen- timeter sind mit der Mammogra- phie sehr gut zu entdecken. Auch bei der Selbstuntersuchung kann die geübte Frau diese kleinen Tumoren erspüren. Allerdings ist „das kleine Mammakarzinom nicht die kleine Schwester vom großen Mammakar- zinom“, betonte Prof. Dr. med.Christian Jackisch, Offenbach. Ent- scheidend seien die Eigenschaften der Krebszellen, nicht die Gesamt- größe des Tumors. Deshalb müss- ten kleine Karzinome mit der glei- chen Konsequenz behandelt wer- den wie größere. Es sei ein Fehler, abzuwarten, wie sich der Tumor entwickelt.
Für die intensive interdisziplinäre Betreuung von Patientinnen in der Nachsorge wurde in die Leitlinien die Breast-Care-Nurse integriert.
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Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
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Die aktualisierte S3-Leitlinie im Internet: http://leitlinienprogramm- onkologie.de/Leitlinien.7.0.html.*IBCSG 23–01, vorgestellt auf dem San Antonio Breast Cancer Symposium 2011, sowie ACOSOG Z0011, publiziert in JAMA 2011; 305: 569–75.
