D
ie Europäische Union weist den höchsten Pro-Kopf-Ver- brauch an Zigaretten auf und ist der größte Rohtabak-Im- porteur der Welt. Deutschland ist der größte Absatzmarkt für Zigaretten in Europa mit einem Anstieg von 24,2 auf 24,6 Milliarden verkaufter Ziga- retten zwischen 1993 und 1994 (1).Die offizielle Haltung gegenüber dem Rauchen erscheint daher oft wider- sprüchlich: Auf der einen Seite gab die EU 21 Millionen DM im Jahr 1995 für Bemühungen zur Förderung des Nichtrauchens aus, während sie ande- rerseits den Tabakanbau mit 2,5 Milli- arden DM subventionierte, deutlich höher als die Gesamtsumme aller staatlichen Tabaksubventionen der Vereinigten Staaten in den letzten 50 Jahren (2).
Das Rauchen ist in den Industrie- ländern seit langem als Ursache für vermeidbare Krankheits- und Sterbe- fälle bekannt. Seit 1950 ist der Zusam- menhang des Rauchens mit Lungen- krebs und koronarer Herzerkrankung gesichert. 1990 wurden in den Indu- strienationen etwa zwei Millionen To- desfälle dem Rauchen zugeschrieben, und bis zum Jahre 2000 werden noch mehr als 20 Millionen Menschen an den Folgen des Rauchens sterben (3).
Vorbild für das Verhalten
Das Rauchverhalten kann durch verschiedene Ansätze beeinflußt werden (Gesetze, Tabaksteuer, Me- dienaktionen, Unterrichtseinheiten etc.). Dem Arzt kommt dabei eine besondere Stellung zu. Erstens sind Ärzte Vorbilder für gesundheitsbe- zogenes Verhalten durch die fest etablierte Arzt-Patienten-Beziehung auf der Basis des umfassenden So- zialversicherungssystems. Darüber hinaus üben sie gesellschaftspolitisch
über Fachgutachtertätigkeiten und Fachgesellschaften Einfluß aus. Ärz- te sind in einer guten Position, Rau- cher zum Nichtrauchen zu bewegen (4). Sie können damit wesentlich zu einer effizienten und kostengünsti- gen Strategie gegen das Rauchen bei- tragen.
Zwischen 1959 und 1969 sank die Raucherprävalenzrate bei den west- deutschen Ärzten von 80 auf 40 Pro- zent und war bis 1980 weiterhin rück- läufig. Der letzte Mikrozensus von 1989 zum Rauchverhalten und Beruf ergab, daß 25 Prozent der männlichen und 22 Prozent der weiblichen Ärzte Raucher sind im Vergleich zu 29 Pro- zent der Allgemeinbevölkerung (5).
Der bedeutendste Rückgang in Europa wurde in Großbritannien und Skandinavien beobachtet, wo die Raucherprävalenzen bei Ärzten bei etwa 15 Prozent liegen. In den USA sank die Zahl der rauchenden Ärzte sogar von 52 Prozent 1951 auf 3,3 Pro- zent 1990, verglichen mit 25,5 Prozent der Allgemeinbevölkerung 1990.
Das Rauchverhalten zeigt einige ausgeprägte geschlechtsspezifische Unterschiede. Bei Männern war die Raucherprävalenzrate für alle Alters- gruppen rückläufig, wohingegen bei Frauen ein Anstieg von zwei Prozent für alle Altersgruppen beobachtet wurde mit einer Zunahme von 9,7 Prozent innerhalb der Altersgruppe
von 20 bis 25 Jahren und von 10,9 Pro- zent innerhalb der Altersgruppe von 40 bis 45 Jahren. Bei Männern korre- liert eine höhere Bildung mit geringe- rer Wahrscheinlichkeit des Rauchens.
Hingegen weisen Frauen mit Abitur die höchsten Raucherprävalenzen und die mit Hauptschulabschluß die niedrigsten auf. Weiterhin übertref- fen die Raucherprävalenzen bei Frau- en in „klassischen“ Männerberufen ihre männlichen Kollegen. Die Rau- cherprävalenz von Ärzten und Ärz- tinnen ist vergleichbar hoch.
Frauen sind stärker abhängig
Untersuchungen in den USA ha- ben bei Frauen eine stärkere körperli- che und psychologische Abhängigkeit von Zigaretten festgestellt, wobei je- doch Männer stärker rauchen und höhere Cotinine-Titer aufweisen. Es zeigen sich signifikante Unterschiede zwischen beiden Geschlechtern bei den Raucherentwöhnungsraten nach 12 und 36 Monaten, wobei die erfolg- reichen Entwöhnungsraten bei den Frauen geringer und die Rückfallquo- ten höher ausfallen als für Männer.
Rauchende Lebensgefährten sind für Frauen, aber nicht für Männer ein Prädiktor für einen Rückfall nach 24 Monaten erfolgreicher Raucherent- wöhnung, so daß die Unterstützung durch den Lebensgefährten für Frau- en ein bedeutender Faktor ist (6).
Die Arzt-Patienten-Beziehung ist prägend und sehr einflußreich. Un- tersuchungen haben ergeben, daß Pa- tienten unter dem Einfluß ärztlicher Beratung verstärkt versuchen, das Rauchen aufzugeben. Man vermutet, daß die Erfolgswahrscheinlichkeit um so größer ist, je öfter der Versuch ge- macht wird, das Rauchen aufzugeben.
Mehr als 80 Prozent der Raucher möchten aufhören zu rauchen, und A-1993 Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 30, 25. Juli 1997 (29)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Nikotinentwöhnung
Ärztliche Hilfestellung kann entscheidend sein
Der Arzt kann bei der Nikotinentwöh- nung seiner rauchenden Patienten eine bedeutsame Rolle spielen. Der folgende Beitrag geht auf diesen Aspekt ein und stellt verschiedene Modelle zu Rauchertherapien vor – unter anderem das Stufenprogramm der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.
Véronique Héon
Stefan N. Willich
mehr als 70 Prozent der Raucher in den USA sehen ihren Arzt wenigstens einmal pro Jahr. Die Zahlen in Deutschland dürften vergleichbar sein (7). Wenn nur 50 Prozent der Ärzte bereit wären, einen kurzen Rat bezüglich der Raucherentwöhnung zu geben, könnten unter der Annahme einer langfristigen Erfolgsrate von nur 10 Prozent in Deutschland 792 120 Raucher dazu motiviert wer- den, zum Nichtraucher zu
werden.
Weltweite Studien bei Ärzten und Medizinstuden- ten haben hinsichtlich der Beurteilung des Rauchver- haltens ihrer Patienten und der Ratschläge zum Auf- hören unterschiedliche Er- gebnisse gezeigt, die vom eigenen Rauchverhalten deutlich beeinflußt waren (8). Ärzte und Medizinstu- denten, die rauchten, waren weit weniger in der Lage, den Raucher-Status ihrer Patienten zu beurteilen, als ihre nichtrauchenden Kol- legen. Auch waren sie über den gesundheitsschädigen-
den Einfluß auf die Gesundheit weit weniger gut informiert, insbesondere bezüglich koronarer Herzerkrankun- gen, Arteriosklerose, Lungenemphy- sem, Blasenkrebs und Mortalität von Neugeborenen.
Auf Patientenberatung nicht vorbereitet
Rauchende Studenten und Ärzte sahen sich weniger selbstverständlich in der Rolle des Vorbildes für ihre Pa- tienten als nichtrauchende Studenten und Ärzte. Sie befürworteten die Rol- le des Arztes in bezug auf Gesund- heits-Fürsorge und Krankheits-Vor- beugung, aber nur 30 Prozent der Me- dizinstudenten fühlten sich ausrei- chend informiert, um Patienten hin- sichtlich des Rauchentzugs sinnvoll beraten zu können. Eine Untersu- chung französischer Allgemeinmedi- ziner und von Mitgliedern des Hart- mannbundes stellte fest, daß die Rau- cherentwöhnungsraten von Patienten signifikant mit dem Rauchverhalten ihrer Ärzte korrelierten.
Verhaltensbeeinflussung bei Sucht erweist sich oft als schwierig. Je mehr Ansätze zur Beeinflussung des Rauchverhaltens gleichzeitig ange- wendet werden, desto wahrscheinli- cher ist der Erfolg, wie sich in den höheren Erfolgsraten von kombinier- ten Raucherentwöhnungsprogram- men widerspiegelt. Es gibt eine Viel- zahl von „Raucherentwöhnungsmo- dellen“. Die Modelle konzentrieren
sich einmal auf das zu ändernde indi- viduelle Verhalten, auf die Interakti- on mit anderen Personen oder auf die Umgebung.
Das transtheoretische Modell (Wandlungsstufenmodell) wird von vielen Experten als besonders effek- tiv angesehen im Hinblick auf die in- dividuelle Einflußnahme bezüglich des Rauchverhaltens (7). Prochaskas Modell identifiziert fünf Phasen der Entwöhnung:
« Die unbewußte Vorphase,
¬die Nachsinn-/Nachdenkphase,
die Vorbereitung zur Hand- lungsphase,
® die Handlungsphase und
¯ die Aufrechterhaltungsphase.
Seine Nachforschungen ergeben, daß nahezu 60 Prozent der Raucher in der unbewußten Vorphase verbleiben, 30 Prozent in der Nachsinn-/Nachdenk- phase und nur 10 Prozent die letzten drei Kategorien erreichen. Die Rau- cherentwöhnungsprogramme zielen derzeit nur auf diese zehn Prozent der Raucher ab. Weitere Bemühungen zur Entwicklung von Raucherent- wöhnungsprogrammen sollten sich
daher auf Einflußmöglichkeiten in den Phasen 1 und 2 konzentrieren.
Gesellschaftlich können ein Wan- del in der sozialen Akzeptanz des Rauchverhaltens sowie eine stetige Abnahme der Raucherprävalenzen bei Ärzten in Ländern wie den USA, Großbritannien, Skandinavien und Frankreich festgehalten werden. Die- ser Wandel kann durch das modifizier- te (im Sinne eines kreisförmigen Pro- zesses) Innovations-Diffusi- ons-Modell erklärt werden.
In diesem Modell ist Diffu- sion ein Prozeß, durch den eine Innovation (zum Bei- spiel das Nichtrauchen) mit- tels bestimmter Kanäle (zum Beispiel Ärzte, Medi- en, Gesundheitsinstitutio- nen) mit der Zeit von den Mitgliedern eines sozialen Systems (daß heißt medizi- nische Systeme, Schulen) angenommen wird. Die Be- reitschaft zur Aufnahme ei- ner neuen Idee beziehungs- weise eines neuen Verhal- tens ist abhängig von ihrem Nutzen (relativer Vorteil), ihrer Vereinbarkeit (Über- einstimmung mit bestehenden Wer- ten), ihrer Komplexität (Erkennung der Verständnis- und Anwendungs- schwierigkeit), Prüfbarkeit (Erfah- rungen) und Wahrnehmbarkeit.
Gemäß diesem Modell akzeptieren nicht alle Mitglieder einer Gesell- schaft neue Ideen beziehungsweise Verhaltensmuster zur gleichen Zeit.
Rogers unterscheidet zwischen 5 ide- altypischen Kategorien, entsprechend ihrer Bereitschaft, neues Verhalten anzunehmen: die Innovatoren, die
„Früh-Annehmer“, die frühe und spä- te Mehrheit und die „Nachzügler“.
Das Profil einer Person, die erfolg- reich mit dem Rauchen aufhört, sowie viele Ärzte ähneln dem Profil eines
„Früh-Annehmers“. Daher verfügen Ärzte über das Potential, bei Verände- rungen als Katalysatoren zu wirken und dadurch den Diffusionsprozeß in- novativer Verhaltensweisen wie des Nichtrauchens zu beschleunigen.
Die Entwöhnungsmethoden können in verschiedene Gruppen klassifiziert werden: Selbsthilfe-Me- thoden, Unterstützungen durch Bera- tungsgespräche sowie Akupunktur, A-1994 (30) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 30, 25. Juli 1997
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Grafik
Anamnese
Intervention Motivation
Selbsthilfe (Broschüren etc.)
Stufenmodell der Raucherentwöhnung
med. Behandlung (Nikotinpflasteretc.)
Psychotherapie (Aversionstechniken etc.)
Begleitung des Raucherentwöhnungsprozesses (insbesondere bei Rückfällen)
Hypnose, Aversionstechniken und medikamentös/medizinische Ent- wöhnungsmethoden (9). Bei Einbe- ziehung aller Methoden erkennt man eine durchschnittliche Erfolgsrate von 25 Prozent. Innerhalb der Kon- trollgruppen zeigt sich eine mittlere Raucherentwöhnungsrate von 6,4 Prozent, welche den natürlichen Rau- cherentwöhnungsprozeß in der Be- völkerung widerspiegelt. Unter der Annahme, daß es keine systemati- schen Unterschiede in der methodi- schen Vorgehensweise bei den ver- schiedenen Interventionsmethoden gibt, erkennt man aus der Metaanaly- se, daß formale Interventionsmetho- den effektiver sind als Selbsthilfeme- thoden.
Die Bundesärztekammer in Zu- sammenarbeit mit der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung veröffent- lichte ein Stufenprogramm zur Rau-
cherberatung und Rauchertherapie in der Arztpraxis, das aus vier Stufen be- steht (10) (Grafik).
Stufe 1: Patienten werden durch den Arzt auf das Rauchen angespro- chen;
Stufe 2: Eine Entscheidung zum Nichtrauchen sollte durch den Arzt angestrebt werden;
Stufe 3: Das Aufhören des Rau- chens wird durch die Mithilfe des Arz- tes vorbereitet, und
Stufe 4: Es werden Folgekontak- te durch den Arzt durchgeführt, um den Entwöhnungsprozeß zu unter- stützen und Rückfälle eventuell auf- zufangen. Das genaue Programm kann bei der Bundesärztekammer un- entgeltlich angefordert werden.
Fiore und Baker proklamierten fünf notwendige Änderungen, um die aktive Teilnahme von Ärzten bei der Raucherentwöhnung zu fördern. Um
mehr Zeit für die Behandlung zu er- möglichen, schlugen sie institutionelle Veränderungen im Klinikablauf vor sowie Erstattung für ärztliche Bera- tungsdienste zur Raucherentwöh- nung, die Bereitstellung von kurzen und effektiven Interventionsmetho- den, die Einstufung des Rauchens als chronische Erkrankung und die Be- reitschaft der Ärzte, die Behandlung von Rauchern als ihre medizinische Pflicht anzuerkennen.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1997; 94: A-1993–1995 [Heft 30]
Literatur
1. Frankfurter Allgemeine Zeitung. Wirt- schaft. Nr. 125, Seite 19, 31. Mai 1995.
2. Richmond C: In Europe, they still love to light up. CMAJ 1992; 147 (4): 520–1.
3. Peto R, Lopez AD, Boreham J, Thun M, Heath C Jr: Mortality from smoking in de- veloped countries, 1950–2000, ed. 1994.
4. Cohen S, Lichtenstein E, Prochska JO et al.: Debunking myths about self-quitting:
evidence from 10 prospective studies of persons who attempt to quit smoking by themselves, Am Psychol 1989 (Novem- ber); 44: 1355–65.
5. Nelson DE, Giovino GA, Emont SL et al.:
Trends in cigarette smoking among US physicians and nurses. JAMA 1994 (April 27); 271 (16): 1273–5.
6. Bjornson W, Rand C, Connett JE et al.:
Gender differences in smoking cessation after 3 years in the lung health study. Am J Public Health 1995 (February); 85(2):
223–30.
7. Prochaska JO, Goldstein MG: Process of smoking cessation: Implications for clini- cians. Clinics in Chest Med 1991 (Decem- ber); 12 (4): 727–35.
8. Croftons JW, Fréour PP, Tessier JF: Medi- cal education on tobacco: implications of a worldwide study. Medical Education.
1994; 28: 187–96.
9. Viswesvaran C, Schmidt FL: A meta-ana- lytic comparison of the effectiveness of smoking cessation methods. J of Applied Psychology 1992 (August); 77(4): 554–61.
10. Ollenschläger G, Engelbrecht J, Meye MR: Frei von Tabak: Raucherberatung und Rauchertherapie in der Arztpraxis.
ISSN 0945-1951. Texte und Materialien der Bundesärztekammer zur Fortbildung und Weiterbildung, Bd. 7, 1995.
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Véronique Héon, MPH Institut für Arbeits-, Sozialmedizin und Epidemiologie
Direktor: Prof. Dr. med. Stefan N.
Willich, MPH
Universitätsklinikum Charité
Medizinische Fakultät der Humboldt- Universität zu Berlin
Wilhelmstraße 67 10098 Berlin
A-1995 Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 30, 25. Juli 1997 (31)
T H E M E N D E R Z E I T AUFSÄTZE
Der Arzt, der nicht regelmäßig fernsieht, lehnte sich angesichts des in dem angekündigten Fernsehfilm
„Jagd auf CM24“(ARD, 18. Juni) beschriebenen Plots mit einem ge- wissen boshaften Interesse zurück, um mitzuerleben, wie der Regisseur sich aus dieser von vornherein ver- fahrenen Situation ziehen werde. Es konnte nicht gutgehen:
Ein Biochemiker, der ein ihn selbst überzeugendes Mittel gegen Krebs entwickelt hat, füllt diese bis- her ungeprüfte Substanz nach Au- genmaß in ein Reagenzglas, nimmt sie mit in seine Privatwohnung und spritzt sie dort intravenös einer ihn darum flehentlich bittenden krebs- kranken jungen Frau. Menschenver- suche? Menschenversuche! Und aus Liebe natürlich. Die Patientin atmet nach Erhalt der Injektion nicht be- freit auf, sondern hört zu atmen auf:
einzige glaubwürdige Szene des Films. Später wird sie auf der Inten- sivstation einer Universität ganz ein- fach in toto gestohlen, schon wieder weniger wahrscheinlich.
Das ganze Filmprojekt (Dreh- buch: Fred Breinersdorf) hat 2,5 Millionen DM gekostet. Wir hatten hier keinen Science-fiction-Film vor uns, sondern eine pseudorealistische Darstellung von inhaltlichen Un- wahrheiten, die bewußt und gegen besseres Wissen angepriesen wer- den. Eine Belanglosigkeit? Eine Un- beholfenheit? Das offenkundig nach merkantilen Zielen und landläufi- gen Tendenzen ausgerichtete Mach- werk (der jugendlich besessene For- scher, der selbstverständlich bereits Professor ist; die attraktive, tod- kranke Patientin; die böse Pharma- industrie) kann nicht als harmlos an- gesehen werden. Dr. Hilde Janzarik
