DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Qualifizierung und Berufung des Leitenden Notarztes
Analyse
und Ausblick
Axel Ekkernkamp, Gert Muhr
ie rettungsdienstliche, be- sonders notärztliche Ver- sorgung am Boden und in der Luft der Bundesrepu- blik Deutschland gilt als vorbildlich.
Allein von den 36 Rettungshub- schrauberstationen werden vom Ka- tastrophenschutz 18, der ADAC- Luftrettung sieben, der Bundeswehr sechs und der Deutschen Rettungs- flugwacht fünf betrieben. Die Zahl der Rettungseinsätze und Kranken- transporte lag 1989 bei 6,2 Millionen (17). Von 1,91 Millionen Notfallein- sätzen erfolgten 730 000 (38,0 Pro- zent) mit Notarzt (20). Die Vorteile der präklinischen ärztlichen Thera- pie — bereits am Notfallort — sind zahlreich belegt und führen zur Sen- kung von Morbidität und Letalität.
Die Erkenntnis, daß sich beim Mas- senanfall von Notfallpatienten Pro- bleme in der „adäquaten medizini- schen Versorgung, der Auswahl und Durchführung des Transportes und der Bestimmung der Zielklinik(en)"
ergeben könnten, führte zu der For- derung nach einem ärztlichen Koor- dinator, dem Leitenden Notarzt (21). Spätestens die Analysen der Flugzeugunglücke von Ramstein und Remscheid bekräftigten dieses Po- stulat (12, 14, 15, 16).
Dem Individualnotfall liegen vorrangig internmedizinische Ursa- chen zugrunde. Im letzten Dreijah- reszeitraum entfielen von 9709 Ein- sätzen der Bochumer Notarztwagen 6447 (60,5 Prozent) auf interne Er- krankungen, chirurgisch verursacht waren 1588 Fahrten (16,5 Prozent) (4). Diese Relation entspricht der Bochumer Erfahrung der letzten zwanzig Jahre (9), aber auch den ak-
Aus der gestiegenen Zahl an Großschadensereignissen resul- tiert die Forderung nach einem Arzt, der in der Lage sein sollte, den medizinischen Hilfseinsatz unterhalb der Katastrophen- schwelle zu koordinieren und zu.
leiten. Die Landesrettungsgeset- ze werden gegenwärtig in Ab- stimmung mit den Ärztekam- mem novelliert. Trotz klarer Empfehlungen bereitet die Be- stellung Leitender Notärzte vor Ort Probleme; dringender Rege- lung bedürfen die Einsatzindika- tionen, die Modalitäten von Alar- mierung, persönlicher Ausrü- stung, Transport sowie von un- fall- und haftungsrechtlicher Ab- sicherung der Kolleginnen und Kollegen.
tuellen Zahlen aus anderen Städten (1, 18). Im Gegensatz dazu kommt der Leitende Notarzt vermehrt zum Einsatz beim Massenanfall von Ver- letzten. Das toxikologische Großun- glück oder der Kleinbusunfall mit Dialysepatienten (23) dürften Aus- nahmen darstellen.
Aufgaben und Stellung des Leitenden Notarztes (LNA) Nach Stratmann und Knuth (1988) obliegt dem LNA zunächst die Beurteilung der Lage nach Art, Umfang, Intensität und Entwicklung des Schadens und der Verletzungen/
Erkrankungen (taktische Lage); da- neben die Feststellung der vorhan- denen personellen, materiellen und versorgungstechnischen Möglichkei- ten (eigene Lage). Er hat Schwer- Chirurgische Universitätsklinik und Polikli- nik, Berufsgenossenschaftliche Krankenan- stalten Bergmannsheil (Direktor: Professor Dr. med. Gert Muhr), Bochum
punkt und Art des medizinischen Einsatzes durch Sichtung, Festle- gung der Versorgung und des mögli- chen Transportes festzustellen und die Durchführung der sich hieraus ergebenden Maßnahmen zu leiten, zu koordinieren und zu überwachen (21).
Die Regelungen zur Stellung des LNA sind in der Bundesrepublik nicht einheitlich, da die Träger der Rettungsdienste differieren, dane- ben länderspezifisch unterschiedli- che Strukturen der Einsatzleitungen bestehen.
Hingegen sind die Empfehlun- gen der Bundesärztekammer eindeu- tig: Der LNA wird tätig:
• im Rahmen des Rettungsdien- stes,
• als Leiter der medizinischen Maßnahmen,
• als Mitglied der Einsatzleitung vor Ort (2).
Rechtliche Grundlagen Durch die Novellierung des Per- sonenbeförderungsgesetzes des Bun- des (PBefG) besteht für die Länder die Notwendigkeit, den „privaten"
Krankentransport neu zu regeln.
Dieses geschieht im Rahmen der Novellierung oder Erstinstallierung von Landesrettungsdienstgesetzen.
Dabei kommen mehrere Bundeslän- der auch den Forderungen der Ärzte zur Institutionalisierung des LNA nach (2, 3).
In Nordrhein-Westfalen wurde im Februar 1992 der Entwurf ei- nes neuen Rettungsdienstgesetzes (RettG) im Landtag eingebracht A1-628 (36) Dt. Ärztebl. 90, Heft 9, 5. März 1993
Abbildung: Bus-Un- fall auf der Autobahn:
Der Leitende Notarzt ist gefordert.
Foto: dpa (10), der zuvor in enger Kooperation
A
mit den beiden Arztekammern und den ärztlichen Mitgliedern des Lan- desfachbeirates für den Rettungs- dienst in NRW erarbeitet worden war. § 7 Abs. 3 lautet: „Für Schadens- ereignisse mit einer größeren Anzahl Verletzter oder Kranker bestellt der Träger des Rettungsdienstes Leiten- de Notärzte oder -ärztinnen und re- gelt deren Einsatz. Er trifft ferner ausreichende Vorbereitungen für den Einsatz zusätzlicher Rettungs- mittel und des notwendigen Perso- nals. Im Einsatz können Leitende Notärzte oder -ärztinnen den mitwir- kenden Ärzten und Ärztinnen in me- dizinisch-organisatorischen Fragen Weisungen erteilen."
Ebenfalls Eingang fand der LNA in das Bayerische Rettungs- dienstgesetz (Artikel 21, Abs. 3), in das Hessische Rettungsdienstgesetz (§ 7) sowie in das Gesetz über den Rettungsdienst des Landes Baden- Württemberg (§ 10, Abs. 2).
Fortbildung
Gemäß den Empfehlungen der Bundesärztekammer wird die Rege- lung der Fortbildung zum LNA den Landesärztekammern übertragen, die ihrerseits Richtlinien oder Emp- fehlungen erarbeitet haben und die Kurse in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Fortbildungsakademien, den Arbeitsgemeinschaften der Not- ärzte, den Feuerwehren, dem DRK oder mit anderen Rettungsdienstor- ganisationen durchführen. Die Teil- nahme an dem 40stündigen Fortbil- dungskurs ist obligatorisch, die Kam- mern bestätigen die Teilnahme.
Die Berufung zum LNA jedoch erfolgt unter Berücksichtigung des Bedarfes, der Kenntnisse des Arztes über die regionale Infrastruktur des Rettungs- und Gesundheitswesens und der regelmäßigen rettungs- dienstlichen Tätigkeit mit entspre- chender Fachkunde durch den örtli- chen Träger des Rettungsdienstes.
Voraussetzung sind weiter umfas- sende Kenntnisse in der Notfall- und Intensivmedizin.
Zunehmende Bedeutung wird die weitere Fortbildung der bereits qualifizierten und berufenen LNA in
Spezialbereichen erlangen. Erste Veranstaltungen über „Führung und Kommunikation" sowie „Chemieun- fälle" wurden in NRW erfolgreich durchgeführt.
Zahlen — Daten
Nach Angaben der Ärztekam- mern wurden bisher mehr als 1000 Ärztinnen und Ärzte zu LNA quali- fiziert, allein im Kammerbereich Westfalen-Lippe 433 (Stand April 1992). Baden-Württemberg rechnete bis Jahresende 1992 mit 300 fortge- bildeten LNA.
Mit Repräsentanten von zehn Kammern wurde korrespondiert.
Ohne Ausnahme erhielten die Auto- ren umfassend Auskunft über Rechtsgrundlagen, Dienstanweisun- gen und regional unterschiedliche Fortbildungsmöglichkeiten. Vier Ärztekammern konnten die Teilneh- mer an Fortbildungsseminaren zum LNA nach Gebieten aufschlüsseln.
So nahmen bei bisher 176 fortgebil deten Kolleginnen und Kollegen in den Kammerbereichen Schleswig- Holstein, Saarland und Rheinland-
Pfalz 47,2 Prozent Anästhesisten und 14,8 Prozent Chirurgen teil.
Im Kammerbereich Westfalen- Lippe, der mit etwa 25 000 Kammer- mitgliedern 10 Prozent aller Ärztin- nen und Arzte der Alt-Bundesrepu- blik repräsentiert, wurden bisher sie- ben Seminare zur Qualifizierung Leitender Notärzte durchgeführt.
Unter 433 registrierten Teilnehmern waren 392 Kollegen und 41 Kollegin- nen (9,5 Prozent). 18 (4,2 Prozent) niedergelassene Arzte nahmen teil.
Von den 415 Krankenhausärzten wa- ren 114 (27,5 Prozent) in leitender Funktion, 301 (72,5 Prozent) nachge- ordnet.
Von 433 Teilnehmern waren 313 Fachärzte (72,3 Prozent), 106 stan- den in Weiterbildung (24,5 Prozent), befanden sich aber mindestens im vierten Weiterbildungsjahr; bei 14 Kolleginnen und Kollegen (3,2 Pro- zent) konnte dieses nachträglich nicht ermittelt werden.
50 Prozent der Teilnehmer wa- ren jünger als 40 Jahre, 40 Prozent waren der Altersgruppe 40 bis 49 Jahre zuzuordnen, 9 Prozent der Teilnehmer hatten das 50. Lebens- jahr erreicht oder überschritten. >
Ärztebi. 90, Heft 9, 5. März 1993 (37) A1-629 Dt.
Teilnehmer an Fortbildungsveranstaltungen zum LNA der Ärztekam- mer Westfalen-Lippe
Gebietsärzte (n = 313)
Anästhesisten 212 67,7%
Chirurgen 54 17,3%
Internisten 30 9,6%
Allgemeinmediziner 14 4,5%
Sonstige Gebietsärzte 3 0,9%
Die Aufschlüsselung der Teil- nehmer nach Fachgebieten ist der Tabelle zu entnehmen.
Berufung
Bei rechtlicher Verankerung und weitgehend unproblematischer Qualifizierung liegen über die bisher erfolgten Berufungen der LNA nur lückenhafte Kenntnisse vor. Unter Hinweis auf leere Kassen der Kom- munen zögern die Träger des Ret- tungsdienstes offensichtlich mit der Ernennung. Auskünfte aus Bayern, Baden-Württemberg und eigene Er- fahrungen aus Nordrhein-Westfalen bestätigen dieses.
Ausstattung und Honorierung
„Hinsichtlich Ausstattung und Honorierung gibt es mehr Varianten als zählbar, sie sind mir nur aus per- sönlichen Gesprächen bekannt und verändern sich nahezu täglich." Die- se Stellungnahme von Stratmann (20) ist symptomatisch. Er hat die Ärztekammer Westfalen-Lippe bei der Erstellung der folgenden Emp- fehlungen beraten:
„. . der diensthabende LNA soll den Einsatzort spätestens 30 Mi- nuten nach der Alarmierung erreicht haben, um noch sinnvoll eine medizi- nische Koordination durchführen zu können. Dieses ist weder durch eine allein ehrenamtliche Übernahme der Funktion als LNA sicherzustellen, noch durch wenige Einzelpersonen.
Vielmehr ist die Einrichtung einer
„Leitenden Notarztgruppe" aus mehreren hierzu qualifizierten Ärz- ten erforderlich.. .
„Als Honorarleistung für die Übernahme der Funktion als LNA schlägt die Ärztekammer entspre- chend der tariflichen Regelungen für Ärzte in Krankenhäusern eine Ver- gütung- des Rufdienstes analog der Rufbereitschaftsregelung und eine Vergütung der Einsatzzeit analog der Uberstundentätigkeitsregelung vor. Daneben muß der gesonderte Versicherungsschutz gegen gesund- heitliche Schäden — wie beim Not- arzt — auch für den LNA gelten."
Weiter verlangt die Ärztekam- mer in Münster von den zuständigen Behörden die Regelung:
D der drahtunabhängigen Alarmie- rung (Funkmeldeempfänger), I> des Transportes zum Einsatzort, D der nach UVV erforderlichen ge- eigneten Schutzkleidung im Einsatz, D der Kennzeichnung als LNA, D der Bereitstellung von Mitteln für die Kommunikation mit der Ein- satzleitung vor Ort,
D der Bereitstellung von Mitteln für die Tätigkeit am Einsatzort und für die Dokumentation.
Schließlich soll die zuständige Behörde den LNA von haftungs- rechtlichen Ansprüchen aus seiner Einsatztätigkeit freistellen.
Vorbildlich geregelt sind Alar- mierung, Transport und persönliche Ausstattung in Hamburg (durch- schnittliche Zeit zwischen Alarmie- rung und Eintreffen am Schadensort 21 Minuten) und Mainz, was die — häufig angezweifelte — Realisier- barkeit beweist (10, 13).
Einsatzindikationen
Der LNA ist immer dann zu alarmieren, wenn eine koordinieren- de medizinische Führung erforder- lich ist (2). Dieses ist regelmäßig an- zunehmen, wenn Anzahl und/oder Schwere der Verletzungen/Erkran- kungen die derzeit einsatzbereiten (notärztlichen) Kapazitäten des Rettungsdienstes übersteigen oder ein besonderer Versorgungsumfang (schwierige/langdauernde Rettung) erforderlich wird. Die konkrete An- zahl Betroffener ist dabei regional — je nach derzeit einsatzbereiten Ka- pazitäten — unterschiedlich. Deswe- gen hat die Bundesärztekammer dar-
auf verzichtet, eine allgemeinver- bindliche Anzahl festzulegen. Sie liegt beispielsweise in Hamburg bei mehr als zehn, in Mainz bei mehr als vier und in Minden bei mehr als drei schwerverletzten oder -erkrankten Patienten (11, 12, 22).
Von der Rettungsleitstelle Mainz wird der LNA bei folgenden Scha- denslagen informiert, anschließend entscheidet er über sein Ausrücken:
1. Notfälle mit vier und mehr Pa- tienten,
2. Notfälle, bei denen zwei oaer mehr als zwei arztbesetzte Rettungs- mittel zu einer Schadensstelle alar- miert werden,
3. in allen Notfällen, bei denen mit schwierigen Bergungsarbeiten über
längere Zeit oder der Notwendigkeit der ärztlichen Versorgung mehrerer Patienten am Einsatzort gerechnet werden muß, sowie
4. vorsorglich in allen Fällen, bei de- nen mit einer gesundheitlichen Ge- fährdung einer großen Personenzahl gerechnet werden muß.
Diskussion
Die Sinnhaftigkeit frühestmögli- cher ärztlicher Hilfe bei Bedrohung vitaler Funktionen ist in Deutsch- land unbestritten. Mit großem finan- ziellen Aufwand konnte flächendek- kend ein gut funktionierendes Not- arztsystem mit bodengebundenen und Luftmitteln installiert werden.
Durchschnittlich nach 8,8 Minuten ist kompetente ärztliche Hilfe am Ort des Individualnotfalles (17). Auf die aktuelle Diskussion des „Auf- nahmenotstandes" bei Mangel an freien Intensiv- oder Operationska- pazitäten sei hier nicht eingegangen.
Seit Jahren wurde die Forderung er- A1-630 (38) Dt. Ärztebl. 90, Heft 9, 5. März 1993
hoben, in die Einsatzleitungen des Rettungsdienstes beim Massenanfall von Patienten — unterhalb der Kata- strophenschwelle — ärztlichen Sach- verstand zu integrieren.
1988 entwickelte die Bundesärz- tekammer in Übereinstimmung mit der DIVI ihre „Empfehlungen zur Fortbildung zum Leitenden Not- arzt". Die rechtliche Umsetzung und Aufnahme des LNA in die Rettungs- dienstgesetze der Länder erfolgte schleppend und ist nicht abgeschlos- sen. Die durch geänderte Bundesge- setzgebung (Personenbeförderungs- gesetz) notwendig werdenden Lan- des-Novellen kommen dem ärztli- chen Anliegen gegenwärtig zugute.
Dennoch verbleiben Fragen und Probleme:
Trotz einer inzwischen großen Zahl an fortgebildeten und qualifi- zierten LNA, die zur Übernahme von Verantwortung bereit sind, ge- schieht die Berufung der LNA durch die örtlichen Träger des Rettungs- dienstes nur zögerlich. So war in Ba- den-Württemberg im November 1991 noch kein Arzt zum LNA beru- fen worden (7). Es bleibt zu hoffen, daß die Umsetzung der gesetzlichen Verpflichtungen durch die Kommu- nen nicht erst eines medienwirksa- men Großunglückes bedarf.
Die Zahl von mehr als 1000 quali- fizierten LNA ist stattlich. Die selbst zu verantwortende Unterrepräsen- tanz bestimmter Gebietsarztgrup- pen, besonders von Chirurgen und Unfallchirurgen, ist angesichts des Einsatzgegenstandes „Massenanfall von Verletzten" unverständlich (4, 5, 6).
Der Anteil Leitender Ärzte un- ter den Fortbildungsteilnehmern ist hoch, er entspricht dem Qualitätsan- spruch an die Funktion des LNA.
Mitvoraussetzung für die Bestellung ist die „regelmäßige Tätigkeit im Rettungsdienst" (2).
Die Berufung von Ärzten in Weiterbildung bereitet Probleme;
die Patienten beanspruchen gebiets- ärztliche Versorgung. Auch ist die Führung älterer und erfahrener Not- ärzte durch einen Noch-Nicht-Ge- bietsarzt nur schwer vorstellbar.
Harloff verlangt sogar die Anerken- nung eines Gebietes mit Tätigkeit in der Intensivmedizin (8).
Ausblick
Die Stellung des LNA im Ein- satzfall und die Verteilung der not- wendigen Aufgaben am Einsatzort im Zusammenwirken mit der Ein- satzleitung ist klar zu definieren. An- derenfalls kann es im Einzelfall zu Kompetenzwirrwar, zu erheblichen Unsicherheiten und zu gefährlichen Verzögerungen kommen.
Weiter sind die Indikationen für den Einsatz des LNA, seine Alar- mierung, Ausrüstung, sein Transport und seine haftungs- und unfallversi- cherungsrechtliche Absicherung dringend zu regeln.
Die Berufung des LNA auf eh- renamtlicher Basis, das heißt ohne Vergütung einerseits, und die Forde- rung nach 24stündiger Rundumbe- reitschaft andererseits sind nicht ver- einbar und müssen entschieden zu- rückgewiesen werden. Die Vergü- tung sollte sich sinnvollerweise an den tarifrechtlichen Regelungen des BAT orientieren.
Die Landesärztekammern sollten im Interesse ihrer Mitglieder Emp- fehlungen — wie in Westfalen-Lippe und Nordrhein geschehen — erarbei- ten und als Körperschaften an die Trä- ger des Rettungsdienstes weiterlei- ten. Sie kooperieren mit den regiona- len Notarzt-Arbeitsgemeinschaften und sind originäre Ansprechpartner der Länderministerien.
Den Fortbildungsakademien und ihren Partnern ist zu empfehlen, die 40stündigen Seminare auf der Basis der Richtlinien und Empfeh- lungen zu vereinheitlichen, damit nicht innerhalb des Bundesrepublik ein Qualitätsgefälle entsteht.
Dt. Ärztebl. 90 (1993) A 1 -628-633 [Heft 9]
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordem über die Verfasser.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med.
Axel Ekkernkamp, Oberarzt BG-Krankenanstalten Bergmannsheil Gilsingstraße 14 W-4630 Bochum
FÜR SIE REFERIERT
PAS bei Colitis ulcerosa
Über viele Jahre galt Sulfasala- zin als Mittel der Wahl, bis vor etwa zehn Jahren die 5-Aminosalicylsäure als die aktiv wirksame Komponente des Sulfasalazins als Monosubstanz zur Behandlung der chronisch ent- zündlichen Darmerkrankungen an- geboten wurde. Offensichtlich läßt sich der gleiche Effekt auch mit der 4-Aminosalicylsäure (4-ASA), der aus der Tuberkulosetherapie be- kannten Paraaminosalicylsäure (PAS) erzielen.
Die Autoren führten bei 40 Pa- tienten mit florider Colitis ulcerosa eine randomisierte Studie durch, wo- bei die Patienten entweder 4 g 4-ASA oder ein Plazebo-Präparat er- hielten. Nach 12-wöchiger Behand- lung zeigten 11 der 20 Patienten (55 Prozent), die 4-ASA erhalten hatten, eine deutliche Besserung der klini- schen und endoskopischen Parame- ter. Unter Plazebo wies nur einer von 20 Patienten (5 Prozent) eine Besse- rung auf. In der Folgezeit wurden 18 der 19 Patienten in der Plazebo- Gruppe, die zunächst nicht ange- sprochen hatten, offen mit 4-ASA therapiert, 11 zeigten daraufhin deutliche Zeichen der Besserung.
Nach den Erfahrungen der Autoren sprechen insbesondere Patienten, die auf Sulfasalazin allergisch reagie- ren oder diese Substanz nicht tole- rieren, günstig auf 4-ASA an.
Ginsberg, A. L., N. D. Davis, L. E. Nocho- movitz: Placebo-Controlled Trial of Ulce- rative Colitis With Oral 4-Aminosalicylic Acid. Gastroenterology 102: 448-452, 1992.
Departments of Medicine and Pathology, George Washington University School of Medicine, Washington D. C., USA.
Dt. Ärztebl. 90, Heft 9, 5. März 1993 (41) A1-633
