THEMEN DER ZEIT: Organisation und Finanzie- rung des Rettungsdienstes
BLICK
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AUS DER RECHTSPRAXIS: Grenzen der
Niederlassungsfreiheit
BRIEFE AN DIE REDAKTION
BEKANNTMACHUNGEN
PERSONALIA
REISE:
Urlaub in Nordirland
WIRTSCHAFT:
Münzen, Gedenkmünzen oder Medaillen -
Wo liegt der Unterschied?
Sozialer Wohnungsbau:
Bessere Rentabilität zu erwarten?
Pharma-Industrie gegen Haftung ohne Verschulden
PRAXIS UND HAUS
AUTO
Organisation und Finanzierung des Rettungsdienstes
Für eine "Stiftung Rettungspfennig"
Fritz Beske
Der Staatssekretär im schles- wig-holsteinischen Sozialmi- nisterium Prof. Dr. med. Fritz Beske hat auf dem Rettungs- kongreß 1974 des Deutschen Roten Kreuzes Gedanken über die Anforderungen an einen modernen Rettungs- dienst und über seine Kosten vorgetragen und die Idee ei- nes ,.Rettungspfennigs" aus der Mineralölsteuer entwik- kelt. Prof. Beskes Vortrag ist hier gekürzt wiedergegeben;
insbesondere ist auf die am
Anfang vorgetragene Darstel- lung des gegenwärtigen Stan- des des Rettungswesens ver- zichtet.
Nach dem Grundgesetz ist die Bundesrepublik Deutschland ein sozialer Rechtsstaat, in dem die Gleichheit der Lebensverhältnisse angestrebt wird. Dem Grundge- setz liegt als leitendes Verfas- sungsprinzip aller staatlichen Maß- nahmen die Förderung des Fort- schritts zur sozialen Gerechtigkeit zugrunde. Dieses Leitprinzip er- strebt grundsätzlich in der Form des Rechtsstaates die annähernd gleichmäßige Förderung des Wohls aller Bürger und die annähernd gleichmäßige Verteilung der Last (BVerfGG 5, 198). Auf den Ret-
tungsdienst bezogen heißt dies, daß der Rettungsdienst
..,.. zu jeder Zeit ..,.. in kürzester Frist
..,.. mit dem richtigen Personal ..,.. mit dem richtigen Beförderungs-
mittel
einsatzbereit sein muß. Es ist dies der Anspruch des Bürgers auf gleichmäßige Überlebensbedingun- gen. ln der Gesetzessprache heißt dies, daß es nach dem "Muster für ein Ländergesetz" Aufgabe des Rettungsdienstes ist, bei Notfallpa- tienten am Notfallort lebensrettende Maßnahmen durchzuführen und die Transportfähigkeit herzustellen so- wie diese Personen unter Aufrecht- erhaltung der Transportfähigkeit
DEUTSCHES ARZTEBLA'IT Heft 39 vom 26. September 197 4 2795
und Vermeidung weiterer Schäden in ein geeignetes Krankenhaus zu verbringen.
In der Begründung zum Entwurf des Rettungsdienstgesetzes von Nordrhein-Westfalen wird die
„ständige Einsatzbereitschaft einer ausreichenden Anzahl von Ret- tungswachen und Notarztwagen"
postuliert, um in fünf bis acht Minu- ten jeden Notfallort zu erreichen, sowie die Besetzung aller Kranken- kraftwagen mit einer ausgebildeten Besatzung von zwei Mann, wovon neben dem Fahrer der Begleiter besonders geschult sein muß. Das Landesprogramm von Baden- Württemberg postuliert: „Die weiteste Entfernung zwischen Ret- tungswachen und Notfallort sollte nicht mehr als 7,5 km betragen, bei Verdichtungsräumen mit hoher Verkehrsfrequenz entsprechend weniger." Baden-Württemberg for- dert weiter „mindestens zwei Transportsanitäter zum Ort des Notfallgeschehens" und „zumin- dest zwei Rettungswagen (je Ret- tungswache) mit Fahr- und Begleit- personal Tag und Nacht". In Bay- ern ist festgelegt, daß „(die Kran- kenkraftwagen) mit mindestens ei- nem Fahrer und einem Rettungssa- nitäter oder sonst fachlich geeig- neten Beifahrer besetzt sein (müs- sen)".
Damit werden Akzente gesetzt! Es sind dies Vorgabewerte an gefor- derten Leistungen, die wiederum die Kosten bestimmen. Die Grund- struktur ist damit ein flächendek- kendes Grundversorgungssystem von Rettungsdienstbereichen mit einem gleichmäßigen Organisa- tionsaufbau durch Rettungsleitstel- len und Rettungswachen.
Anforderungen an
ein flächendeckendes System Auf einem Gutachten der Wibera Wirtschaftsberatungs AG, Düssel- dorf, für das DRK beruhen die nun- mehr folgenden Bedarfsschätzun- gen, die allerdings sicherlich an der unteren Grenze des Erforderli- chen liegen.
Rettungswachen
Für ein flächendeckendes Ret- tungssystem ist der Zeitfaktor das bestimmende Element, d. h. die To- leranzzeit, die zwischen dem Zeit- punkt des Unfallereignisses oder eines anderen Ereignisses zur Not- wendigkeit der Inanspruchnahme des Rettungsdienstes und dem Ein- treffen des Krankenkraftwagens verstreichen darf. Die Toleranzzeit setzt sich aus einer Minute Anlauf- zeit in der Rettungswache nach der Alarmierung und der Fahrtzeit zu- sammen. Die Toleranzzeit und da- mit der Zeitfaktor bestimmt die An- zahl der erforderlichen Rettungs- wachen.
Von verschiedenen Autoren wer- den unterschiedliche Toleranzzei- ten zwischen zehn und fünfzehn Minuten genannt. Das Bayerische Rettungsdienstgesetz verwendet den Begriff „unverzüglich", was in der Rechtswissenschaft „ohne schuldhafte Verzögerung" bedeu- tet.
In der Begründung zum Ent- wurf des Rettungsgesetzes von Nordrhein-Westfalen wird die
„ständige Einsatzbereitschaft einer ausreichenden Zahl von Rettungs- wagen und Notarztwagen" postu- liert, „um in fünf bis acht Minuten jeden Notfallort zu erreichen ...".
Nach dem Landesprogramm von Baden-Württemberg sollte die wei- teste Entfernung zwischen Ret- tungswache und Notfallort nicht mehr als 7,5 km betragen, bei Ver- dichtungsräumen und hoher Ver- kehrsfrequenz entsprechend weni- ger.
Aus den nach Toleranzzeiten ge- staffelten Reichweiten von der Ret- tungswache aus errechnet Wibera nach einer Versorgungsbereichs- berechnung nach einem Quadrat- modell mit rund 100 qkm einen Be- darf an rund 2600, und nach einer Versorgungsbereichsberechnung nach einem Mischwert aus einem Kreis- und Quadratmodell mit rund 127,5 qkm einen Bedarf an rund 2050 Rettungswachen. Wir können
nach diesen Berechnungen von ei- nem Bedarf ausgehen, der
• zwischen 2050 und 2600 Ret- tungswachen liegt.
Krankenkraftwagen
Unter Krankenkraftwagen werden Krankentransportwagen (KTW), Rettungstransportwagen (RTW) und Notarzttransportwagen (NTW) verstanden. Ausgangspunkt der Berechnung ist die Transporthäu- figkeit in Verbindung mit der Ent- fernung, wobei der Bestand an Krankenkraftwagen in Ansatz zu bringen ist. Die Art des Einsatzes bestimmt weiter den Bedarf an den einzelnen Typen von Krankenkraft- wagen. Dabei ist zu berücksichti- gen, ob und in welchem Umfang Transporte durchgeführt werden, die keine Notfälle betreffen, son- dern die Transporte von anderen Kranken und Hilfsbedürftigen sind.
Gesicherte Aussagen über die er- forderlichen Transportleistungen sind nicht möglich. Für das Jahr 1970 sind von den Rettungsorgani- sationen und den Berufsfeuerweh- ren und freiwilligen Feuerwehren zusammen rund 4,1 Millionen Be- förderungen angegeben worden.
Unter Berücksichtigung der Kran- kentransportdienste der Kommu- nen und privater Unternehmer soll von rund 5 Millionen Transporten pro Jahr ausgegangen werden.
Das DRK nennt einen Bedarf von einem einsatzbereiten Kranken- kraftwagen je 12 000 Einwohner in Landkreisen und einem einsatzbe- reiten Krankenkraftwagen je 15 000 Einwohner in Stadtgebieten, was einem Gesamtbedarf von einsatz- bereiten 4745 Krankenkraftwagen entsprechen würde. Diese Zahl von Krankenkraftwagen wird jedoch dem Postulat einer zehnminütigen Toleranzzeit nicht gerecht. Nach den Berechnungen der Wibera werden bei der Annahme einer zehnminütigen Toleranzzeit
• 5200 Krankenkraftwagen bei 2600 Rettungswachen und >
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~ 6150 Krankenkraftwagen bei 2050 Rettungswachen benötigt.
Dabei muß von einem Verhältnis von Krankentransportwagen zu Rettungswagen von 40:60 oder 50:50 ausgegangen werden, eine noch nicht abschließend ent- schiedene Relation. Diese Zahlen nähern sich dem Bestand von 7918 Krankenkraftwagen im Jahre 1971, in denen allerdings Fahrzeuge der Bundeswehr, der Bergwacht, des Katastrophenschutzes usw. enthal- ten und die Relationen zwischen den verschiedenen Fahrzeugtypen unbefriedigend sind.
Personal
Durch die Forderung, daß Kranken- kraftwagen grundsätzlich mit zwei Personen besetzt sein müssen, von denen in der Regel der Fahrer eine zusätzliche Ausbildung im Ret- tungswesen erhält und der Bei- fahrer eine abgeschlossene Aus- bildung als Rettungssanitäter vor- weisen muß, werden sich die Personalstruktur und der Stil der Arbeit auch in den Hilfsorganisatio- nen grundlegend ändern. Es wird nicht mehr wie bisher möglich sein, den Rettungsdienst mit einer großen Zahl von ehrenamtlich täti- gen Kräften durchzuführen, son- dern das hauptamtliche Element wird in Zukunft die Zusammenset- zung des Personals im Rettungs- dienst bestimmen.
Es ist davon auszugehen, daß die Krankenkraftwagen rund um die Uhr mit je zwei Personen besetzt sein müssen. Bei knapper Kalkula- tion unter Einbeziehung aller Fak- toren wie unterschiedliche An- fahrtszeiten, wechselnde Anforde- rungen im Laufe des Tages und der Nacht, Krankheit, Urlaub und Fortbildung liegt ein Personalbe- darf von durchschnittlich sechs Personen je Krankenkraftwagen an der unteren Grenze der Norm. Bei den bereits erwähnten je nach den angenommenen Voraussetzungen differierenden Zahlen von Kranken- kraftwagen ergibt sich ein Bedarf
~ zwischen 31 200 und 40 200 Per- sonen
allein für den Betrieb der Kranken- kraftwagen. Werden außerdem für je 20 Fahrzeuge ein Mechaniker und je Rettungswache 0,2 bis 0.3 Kräfte für Verwaltung und 0,2 Kräf- te für Leitung und Kontrolle ange- setzt, so ergibt sich ein
~ zusätzlicher Personalbedarf zwi- schen 1300 und 1375 Personen.
Rettungsleitstellen
Unter der Voraussetzung, daß die Rettungsleitstellen sich nicht an den Kreisgrenzen und Ländergren- zen orientieren, sondern sich aus- schließlich an der Funkerreichbar- keit ausrichten, ergibt sich bei ei- nem Versorgungsbereich von durchschnittlich 1000 qkm ein Be- darf von rund 250 Rettungsleitstel- len. Die Ausrichtung des Bedarfs an der Zahl der vorhandenen Krei- se würde die Zahl der erforderli- chen Rettungsleitstellen bei der noch nicht abgeschlossenen Ge- bietsreform, auf Sicht gesehen, nicht wesentlich erhöhen.
Investitionsbedarf
Die Aufgaben über den Investi- tionsbedarf sind wiederum sehr global und nur ungenaue Schät- zungen, die auch hier nur eine Vor- stellung von der Größenordnung des Investitionsbedarfs vermitteln sollen.
Rettungswachen
Bei den Rettungswachen soll von einem Investitionsvolumen je nach Größe zwischen 119 000 und 174 000 DM ausgegangen werden, was bei einem Bedarf von 2050 bis 2600 Rettungswachen ein Investi- tionsvolumen von
~ 300 bis 400 Millionen DM
bedeuten würde. Dieser Betrag verringert sich um die bereits vor-
handenen Einrichtungen im Aus- maß ihrer Funktionstüchtigkeit Nach unverbindlichen Schätzungen soll angenommen werden, daß 25 Prozent der Rettungswachen voll genügen, 50 Prozent mehr oder weniger stark überholungsbedürf- tig sind und 25 Prozent neu zu er- richten wären. Einige Rettungswa- chen werden im Rahmen der Neu- planung auch aufgegeben oder verlegt werden müssen. Unter Be- rücksichtigung dieser Faktoren er- gibt sich ein grob geschätztes ln- vestitionsvolumen für Rettungswa- chen von
~ 230 Millionen DM.
Krankenkraftwagen
Der Bestand an Krankenkraftwa- gen ist im Gesamtdurchschnitt wahrscheinlich ausreichend, sicher jedoch mit regionalen Unterschie- den. Es kann bei den Krankenkraft- wagen daher auf den laufenden, das heißt den fünfjährigen Erneue- rungsturnus abgestellt werden.
Dabei dürfte allerdings zur Zeit der Bedarf an Rettungswagen nur zu höchstens 20 Prozent ge- deckt sein, so daß sich bei der Neuanschaffung höhere Kosten als bisher ergeben. Bei einem durch- schnittlichen Anschaffungspreis von 50 000 DM je Krankenkraftwa- gen und einem Bedarf zwischen 5200 und 6150 Krankenkraftwagen ergibt sich ein Investitionsvolumen für Ersatzbeschaffungen von
~ 52 bis 62 Millionen DM jährlich.
Rettungsleitstellen
Es wird davon ausgegangen, daß 20 Prozent der bisherigen Ret- tungsleitstellen erhalten werden können, doch besser ausgestattet werden müssen, und für 200 Ret- tungsstellen ein Neubau oder zu- mindest eine Neuausstattung im Rahmen eines vorhandenen Ge- bäudes erforderlich ist. Bei Kosten von ungefähr 240 000 DM je Ret- tungsleitstelle ergibt sich damit ein Investitionsvolumen von rund
~ 48 Millionen DM. C>
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Eine mögliche Kostenersparnis durch Eingliederung der Rettungs- leitstelle in vorhandene Gebäude oder die Integration in vorhandene Funktionen wie etwa in eine Feuer- wache oder in ein Krankenhaus kann nur örtlich entschieden wer- den und entzieht sich damit der Kalkulation.
Gesamtes Investitionsvolumen Das gesamte Investitionsvolumen setzt sich wie folgt zusammen:
Rettungswachen
= 230 Millionen DM Rettungsleitstellen
= 48 Millionen DM insgesamt 278 Millionen DM Ersatzbeschaffung von Kranken- transportwagen jährlich 52 bis 62 Millionen DM.
Betriebskosten
Auch bei den Betriebskosten sind genaue Kostenangaben unmöglich, solange die Leistungsprognosen so unsicher sind wie zur Zeit. Ich möchte auch keine Berechnungs- grundlagen vorlegen, sondern nur auf die engen Beziehungen zum Ausnutzungsgrad hinweisen, das heißt dem Verhältnis der Leistung zur Leistungskapazität. Je größer die Leistung und damit der Ausnut- zungsgrad, desto geringer die Ko- sten. Es sind weiter von Bedeutung Art und Umfang von Zusatzleistun- gen, z. B. der Transport von Nicht- notfallpatienten mit einem Fah- rer/Sanitäter, wodurch eine Aus- gleichmöglichkeit für die geringe Ausnutzung der Fahrzeuge für Lie- gendtransport gegeben ist.
Aufbauend auf der hier dargeleg- ten Konzeption für die Organisa- tion des Rettungsdienstes, errech- net die Wibera ein
• jährliches Betriebskostenvolu- men von 1,3 bis 1,6 Milliarden DM.
Die durchschnittlichen Kosten je Entfernungseinheit, das heißt vom
Ausrücken des Krankenkraftwagens aus der Rettungswache bis zur Rückkehr in die Rettungswache, belaufen sich bei durchschnittlich 20 km je Einsatz und 5 Millionen Einsätzen im Jahr je nach den ver- schiedenen Annahmen hinsichtlich der Zahl der Krankentransportwa- gen und der Kilometerleistung pro Jahr auf 255,40 DM bis 300,20 DM, also auf 12,77 DM/Kilometer bis 15,01 DM/Kilometer. In den hier ge- nannten Betriebskosten sind so- wohl die Betriebskosten für die Rettungswache als auch die Unter- haltungskosten für die Kranken- kraftwagen einbezogen.
Die Betriebskosten für die Ret- tungsleitstellen einschließlich Per- sonalkosten, Sachkosten und Ab- schreibung belaufen sich je Ret- tungsleitstelle auf 379 000 DM jähr- lich und bei 250 Rettungsleitstellen insgesamt auf
• rund 95 Millionen DM pro Jahr.
Mühlbauer hat in einer sehr gründ- lichen Berechnung die Investi- tionskosten berechnet und kommt
— Abschreibung/Erneuerungsrück- lage in die Betriebskosten einbe- zogen — bei der Annahme von zwei unterschiedlichen Modellvor- stellungen, von kleineren und mitt- leren Rettungsdienstbereichen ei- nerseits und großen Rettungs- dienstbereichen andererseits, zu Gesamtkosten von
• 3,2 bis 6,8 Millionen DM pro Jahr je Rettungsdienstbereich, wobei dem kleinen und mittleren Rettungsdienstbereich 225 000 Ein- wohner und dem großen Rettungs- dienstbereich 405 000 Einwohner zugrunde liegen.
Der „Bericht über das Rettungswe- sen" der Bundesregierung von 1973 enthält ebenfalls einige Ko- stenaufstellungen für das gesamte Gebiet der Bundesrepublik. In die- sem Bericht wird von Investitions- kosten von rund 400 Millionen DM, von sächlichen Betriebskosten von 102 Millionen DM und von perso- nellen Betriebskosten von 430 Mil- lionen DM ausgegangen. Trotz al-
ler Unterschiede in den Größen- ordnungen dieser verschiedenen Berechnungen wird doch eines deutlich:
• Der Betrag, der künftig für den Rettungsdienst zur Verfügung ge- stellt werden muß, liegt um Hun- derte von Millionen über den heuti- gen Ausgaben für den Rettungs- dienst.
Grundsätzliche Bemerkungen zur Finanzierung
des Rettungsdienstes
Das Ziel, die Gestaltung eines am Bedarf orientierten Rettungsdien- stes, ist aufgezeigt, die Größenord- nungen, in denen sich die Kosten für diesen Rettungsdienst bewe- gen, sind bekannt. Ich meine, daß es ein legitimes Recht derjenigen ist, die für diesen Rettungsdienst und damit für einen humanitären Zweck Verantwortung tragen, die Forderungen hochzustecken und sich an der optimalen Ausgestal- tung des Rettungsdienstes zu orientieren. Diese Forderungen müssen damit über das hinausge- hen, was vom Politiker und vom Staat in Abwägung aller Interessen der Daseinsvorsorge realisiert wer- den kann, was „machbar" ist.
Ich meine aber, daß auch derjenige, der humanitäre Forderungen er- hebt, bei voller Würdigung des hu- manitären Zwecks seiner Forde- rungen im Bereich des Möglichen und Realen bleiben muß, will er nicht die Legitimation als ernst zu nehmender Gesprächspartner ver- spielen. Ziel und Weg sind daher voneinander zu trennen. Dabei ist die Zügigkeit in der Verwirklichung der Zielvorstellung nicht nur eine Frage der zur Verfügung stehenden Mittel, sondern genauso eine Frage des Zeitaufwandes für die Errich- tung notwendiger Gebäude und insbesondere für die Heranbildung des Personals. Es handelt sich da- mit bei dem Ausbau des Rettungs- dienstes um einen Prozeß, der sich über eine Reihe von Jahren er- strecken wird. Eines jedoch muß unmißverständlich gesagt werden:
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..,. Die Sicherstellung der Finanzie- rung ist der entscheidende Schritt zur Realisierung eines leistungsfä- higen Rettungsdienstes.
Diejenigen, die Träger des Ret- tungsdienstes sind, müssen die Gewißheit haben, daß der ihnen übertragene oder von ihnen über- nommene Auftrag eine sichere fi- nanzielle Basis hat. Bei voller .Wür- digung freiwilliger finanzieller Lei- stungen auch im Rettungsdienst ist die Feststellung gerechtfertigt, daß die Finanzierung des Rettungsdien- stes der Zukunft keine Angelegen- heit von Sammlungen, Spenden oder Beiträgen sein kann.
Die Finanzierung des Rettungs- dienstes muß weiter eine größt- mögliche Einheitlichkeit in der Leistungsfähigkeit des Rettungs- dienstes im gesamten Bundesge- biet gewährleisten oder zumindest eine unterschiedliche Leistungsfä- higkeit ausschließen. Die Länder- gesetze müssen nicht, aber sie können zu unterschiedlichen Rege- lungen in der Finanzierung führen.
Dies ist bedeutungslos, wenn die unterschiedliche Art der Finanzie- rung ohne Auswirkung auf die Leistungsfähigkeit ist. Ich halte es jedoch nicht für vertretbar, daß es beim Übergang von finanziell gut ausgestatteten Ländern oder von Ländern, die vergleichsweise mehr in den Rettungsdienst investieren, zu Ländern mit einer schwächeren Ausstattung des Rettungsdienstes oder mit relativ weniger Investitio- nen zu einem Leistungsgefälle kommt. Mit dieser Feststellung ist der Appell an die Landesgesetzge- ber verbunden, über eine mög- lichst einheitliche Finanzierung eine gleichmäßige Leistungsfähig- keit des Rettungsdienstes im ge- samten Bundesgebiet zu gewähr- leisten.
Ich meine weiter, daß durch die Art der Finanzierung des Rettungs- dienstes die weitere Tätigkeit der Hilfsorganisationen im Rettungs- dienst sichergestellt bleiben muß.
Es kann nicht, so meine ich, auf das Know-how dieser Organisatio- nen, auf ihren eingespielten Appa-
rat und auf das Engagement brei- ter Bevölkerungskreise im Ret- tungsdienst verzichtet werden - im Gegenteil. Gerade die Hilfsorga- nisationen sollten über eine gesi- cherte Finanzierung in die Lage versetzt werden, für den Staat die Aufgabe des Rettungsdienstes zu übernehmen und im Zusammenwir- ken untereinander und mit staatli- chen Stellen diese Aufgabe zu lö- sen.
..,. Dabei darf und kann auch in Zu- kunft auf den Einsatz ehrenamtli- cher Kräfte nicht verzichtet wer- den. Auch die künftige Struktur des Rettungsdienstes muß Raum für den ehrenamtlichen Einsatz bieten, ein Erfahrungsgewinn übrigens, der besonders für den Katastro- pheneinsatz unentbehrlich ist.
Der Gesetzgeber wäre schlecht be- raten, wenn er über die Gesetzge- bung und damit über die Finanzie- rung dieses tragende Element ei- ner pluralistischen Gesellschafts- ordnung ausschalten würde. Die Finanzierung des Rettungsdienstes hat damit auch einen bedeutenden gesellschaftspolitischen Akzent.
Schließlich wird auch über den Einsatz ehrenamtlicher Helfer der Staatshaushalt nicht unwesentlich entlastet.
Möglichkeit der Finanzierung Bei der Finanzierung des Rettungs- dienstes gehe ich von der Vollko- stendeckung aus, das heißt, daß dem jeweiligen Träger des Ret- tungsdienstes sowohl die Investi- tions- als auch die Betriebskosten erstattet werden. Der Grundsatz der Selbstkostendeckung kann ver- nünftigerweise nur für diejenigen Kosten gelten, die nach den Prinzi- pien der Sparsamkeit und Wirt- schaftlichkeit für die Bereitstellung und Unterhaltung eines aufgaben- gerechten, angemessenen und zweckmäßigen Leistungspotentials im Rettungswesen entstehen. Der allen Systemen mit garantierter Selbstkostendeckung immanenten Gefahr der Unwirtschaftlichkeit ist dadurch entgegenzuwirken, daß
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ein betriebswirtschaftlicher Spiel- raum belassen wird, der sowohl ein gewisses Defizitrisiko als auch die Möglichkeit der Überschußerzie- lung beinhaltet. Damit wird weiter Raum gegeben für Spenden und freiwillige Leistungen besonders im lnvestitionsbereich, um damit den Aufbau des Rettungsdienstes zu beschleunigen und seine Lei- stungskraft ständig zu verbessern.
Zur Finanzierung des Rettungs-. dienstes sind drei Alternativen denkbar:
0
Volle Kostenübernahme durch die öffentliche Hand, wobei sich Varianten daraus ergeben können, ob und wie die Finanzierung auf Bund, Länder und Gemeinden auf- geteilt wird; nach der Aufgabenver- teilung zwischen Bund und Län- dern wird es sich jedoch im we- sentlichen um eine Finanzierung durch Länder und Gemeinden han- deln;8
volle Finanzierung einschließ- lich der Investitionen ausschließ- lich durch Benutzerentgelte in Form von Gebühren;8
Mischform der Finanzierung durch Aufteilung auf die öffentliche Hand einerseits und auf Benutzer- gebühren andererseits, zusätzlich ggf. auch durch Verwendung von Eigenmitteln der Hilfsorganisatio- nen aus Spendenaufkommen.Die erste Alternative der vollen Ko- stenübernahme durch die öffentli- che Hand entspricht nicht unserem Verständnis von der Aufgaben- wahrnehmung und von der Finan- zierung dieser Aufgaben in einem pluralistischen Staats- und Gesell- schaftssystem entsprechend dem Subsidiaritätsprinzip. Ein solches Finanzierungssystem führt, konse- quent weitergedacht und auch auf andere Aufgabenbereiche übertra- gen, zum umfassenden Wohlfahrts- staat mit einer immer stärkeren Fi- nanzierung und damit letztlich auch Durchführung einer immer größeren Zahl von Aufgabenberei- chen durch den Staat. [>
Die zweite Alternative einer Finan- zierung ausschließlich über Benut- zergebühren ist aus meiner Sicht ebenfalls abzulehnen. Die Finan- zierung ausschließlich über Be- nutzergebühren führt zu sehr hohen Gebühren, die insbesondere die gesetzliche, zum Teil aber auch die private Krankenversicherung treffen. Es ist davon auszugehen, daß die Transportkosten Bestand- teil der Versicherungsleistung sind, dieses zum Teil auch in Verträgen mit der privaten Krankenversiche- rung. Soweit die gesetzliche Kran- kenversicherung belastet wird, muß bedacht werden, daß die Bei- träge zur gesetzlichen Krankenver- sicherung nicht beliebig hoch fest- gesetzt werden können. Ich darf darauf hinweisen, daß nach einer Entscheidung des Bundessozialge- richtes der Bund von einer noch nicht bestimmten Höhe der Kran- kenversicherungsbeiträge ab als Garantieträger der gesetzlichen Krankenversicherungen Zahlungen an die gesetzliche Krankenversi- cherung zu leisten hätte. Darüber hinaus scheint es mir auch nicht gerechtfertigt zu sein, die öffentli- che Hand aus der finanziellen Ver- antwortung zu entlassen, die mit den Forderungen an den Rettungs- dienst und seiner gesetzlichen Re- gelung verbunden sind.
Ich möchte daher eine Mischfi- nanzierung vorschlagen, wonach die Investitionskosten einschließ- lich der Ersatzinvestitionen von der öffentlichen Hand und die Kosten für den laufenden Betrieb von dem Benutzer bzw. dessen Kostenträger in Form von Gebühren getragen werden. Diese Konzeption wird auch von dem Bayerischen Ret- tungsdienstgesetz und von den im Entwurf vorliegenden Rettungsge- setzen anderer Länder vertreten.
Erstinvestitionskosten einschließlich
Ersatzinvestitionen
Erstinvestitionen sind Aufwendun- gen für Grundstücke, Gebäude, Fahrzeuge, Geräte und sonstige mittel- und langfristig nutzbare
Wirtschaftsgüter mit einer Nut- zungsdauer von mehr als drei Jah- ren. Ersatz- und Ergänzungsinvesti- tionen sind Aufwendungen zur Wie- derbeschaffung der vorgenannten Wirtschaftsgüter. Ich empfehle eine Aufgliederung der Finanzierung der Investitionen dahingehend, daß die Aufwendungen für die stationä- ren Rettungseinrichtungen mit Grundstücken, Gebäuden und de- ren Einrichtung von den Kreisen und Gemeinden und die Erst- und Ersatzinvestitionen für Fahrzeuge jeder Art von den Ländern getra- gen werden. Der Umfang dieser In- vestitionen wird sich allerdings je- weils nach Maßgabe der Haus- haltspläne richten, so daß Unter- schiede in Art, Umfang und zeitli- chem Ablauf der erforderlichen In- vestitionen von Land zu Land und von Kreis zu Kreis differieren können und differieren werden.
Betriebskosten
Betriebskosten, das heißt Personal- kosten, Sachkosten des laufenden Betriebes und die Beschaffung kurzfristig nutzbarer Wirtschaftsgü- ter sind durch Benutzungsentgelte zu decken. Grundlage kann die Formulierung in Artikel 10 des Baye-
rischen Rettungsdienstgesetzes sein, in dem es heißt: „Die Benut- zungsentgelte sind so zu bemes- sen, daß sie auf der Grundlage ei- ner sparsamen und wirtschaftli- chen Betriebsführung und einer leistungsfähigen Organisation die ... Kosten des Rettungsdienstes decken." An dieser Formulierung besticht, daß sie nicht nur auf eine
„sparsame und wirtschaftliche Be- triebsführung", sondern auch auf eine „leistungsfähige Organisa- tion" abstellt.
Tarifgestaltung
Von wesentlicher Bedeutung für die Leistungsfähigkeit der Einrich- tungen des Rettungsdienstes ist die Tarifgestaltung und damit die Festlegung der Benutzergebühren.
Eine nach Einzelbetrieben differen- zierte Tarifgestaltung muß abge-
lehnt werden, da der Rettungs- dienst gezwungen ist, auch unwirt- schaftliche Einheiten vorzuhalten wie zum Beispiel Rettungswachen in dünn besiedelten Gebieten mit einer dementsprechend geringen Auslastung. Eine gleichmäßige Leistungsfähigkeit ist daher nur er- reichbar, wenn die Tarifgestaltung im großen Verband mit der Aus- sicht auf den innerorganisatori- schen Ausgleich zwischen Verlust und Überschuß gestaltet wird.
Auch hier bietet das Bayerische Rettungsdienstgesetz eine prakti- kable Lösung an. Dieses Gesetz er- wähnt übrigens ausdrücklich, daß örtlich Überschüsse auftreten kön- nen, eine These, die auch von mir vertreten wird. Nicht zuletzt müs- sen auch Verwaltungskosten der Hilfsorganisationen für den Ret- tungsdienst gedeckt werden.
Rettungsleitstellen
Die Rettungsleitstellen befinden sich in einer besonderen Situation.
Sie haben zum Beispiel beim Ein- satz mehrerer Hilfsorganisationen eine übergreifende und neutrale Aufgabe. Sie sind in jedem Kreis und in jeder kreisfreien Stadt bzw.
von mehreren Kreisen gemeinsam zu errichten. Wegen ihrer zentralen Lenkungs- und Koordinierungsbe- fugnisse gegenüber allen am Ret- tungsdienst mitwirkenden Einrich- tungen sollten sie daher von den Kreisen, kreisfreien Städten oder Ländern errichtet, betrieben und damit voll finanziert werden, unab- hängig von der Übertragung des Betriebs an Hilfsorganisationen.
Rettungspfennig
Es ist deutlich geworden, daß trotz des überall zu beobachtenden gu- ten Willens in Ländern, Kreisen und Gemeinden und trotz der Ge- setzesinitiativen, die in einigen Ländern vorliegen, die Weiterent- wicklung des Rettungsdienstes, und dabei insbesondere die Investitio- nen, nach Maßgabe der jeweiligen Haushaltspläne erfolgt und damit von der finanziellen Situation und
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der Investitionsbereitschaft der Länder, Kreise und Gemeinden ab- hängt. Ich möchte daher den Vor- schlag der Gesundheitspolitischen Gesellschaft Kiel aufgreifen und ei- nen „Rettungspfennig" fordern, der für bestimmte Aufgaben des Ret- tungsdienstes zur Verfügung steht.
Der Rettungspfennig bedeutet, daß von der vom Bund erhobenen Mi- neralölsteuer für jeden Liter Verga- serkraftstoff und Dieselkraftstoff im Straßenverkehr ein Pfennig als Ret- tungspfennig für Aufgaben des Ret- tungsdienstes bereitgestellt wird.
1973 betrug der geschätzte Ver- brauch von Vergaserkraftstoff im Straßenverkehr der Bundesrepu- blik Deutschland rund 26,6 Milliar- den Liter; ein Pfennig pro Liter hät- te demnach die Summe von 266 Millionen DM erbracht. Der ge- schätzte Verbrauch von Diesel- kraftstoff lag im gleichen Jahr bei rund 8,4 Milliarden Liter; ein Pfen- nig pro Liter hätte demnach den Betrag von 84 Millionen DM er- bracht. Das Aufkommen aus dem Rettungspfennig hätte sich damit O 1973 auf insgesamt rund 350 Millionen DM belaufen.
Die Verwendung des Aufkommens aus dem Rettungspfennig könnte folgenden Bereichen zugute kom- men:
O Unterstützung der Träger des Rettungsdienstes und dabei insbe- sondere der Hilfsorganisationen im Rahmen des Investitionspro- gramms, um auf diesem Wege eine zügige und gleichmäßige Ausstat- tung des Rettungsdienstes zu errei- chen.
O Unterstützung der Ausbildungs- stellen für die Ausbildung zum Ret- tungssanitäter und anderem Perso- nal für den Rettungsdienst.
O Abdeckung zentraler Organisa- tionskosten bei den Hilfsorganisa- tionen.
O Förderung von wissenschaftli- chen Untersuchungen zur Weiter- entwicklung des Rettungsdienstes.
Die Verwendung der Mittel könnte zum Beispiel über eine „Stiftung Rettungspfennig" erfolgen, die sich aus den Spitzenverbänden der Hilfsorganisationen und Vertretern von Bund, Ländern und Gemeinden zusammensetzt. Dieser Stiftung wären die aus dem „Rettungspfen- nig" aufkommenden Mittel zur Ver- wendung für den Rettungsdienst zuzuweisen.
Der Finanzierung des Rettungs- dienstes über die Mineralölsteuer kann entgegengehalten werden, daß damit der Autofahrer einseitig belastet wird, da ja von den jähr- lich 1,2 Millionen Notfallpatienten nur etwa 150 000 Schwerstverletzte nach Straßenverkehrsunfällen sind (80 000 Schwerstverletzte nach Ar- beitsunfällen, 200 000 Verletzte nach Haus- und Sportunfällen, 770 000 Notfallpatienten anderer Art wie Infarktpatienten, Vergiftete, gynäkologische Notfälle und so weiter). Hierzu muß gesagt werden, daß die Bundesregierung offenbar nicht beabsichtigt, die Mineralöl- steuer wieder zu senken. Der Ret- tungspfennig wird daher aus der letzten Erhöhung der Mineralöl- steuer getragen. Im übrigen kommt ein leistungsfähiger Rettungsdienst dem Autofahrer nicht nur bei ei- nem Autounfall, sondern ihm und seiner Familie auch bei jedem an- deren Notfall zugute.
Gegen den Rettungspfennig kön- nen rechtliche Bedenken geltend gemacht werden, da das Rettungs- wesen nicht zu den Aufgaben des Bundes gehört, sondern in die Zu- ständigkeit der Länder fällt und dementsprechend die Länder nach Art. 104 GG die daraus entstehen- den Kosten zu tragen haben. Die
„Stiftung Rettungspfennig" wäre ein verfassungsrechtlich möglicher Ausweg. Im übrigen ist es vorstell- bar und wünschenswert, daß eine solche Stiftung auch von anderer Seite freiwillige Zuwendungen und Spenden zur Förderung des Ret- tungsdienstes erhält. Hier würde sich eine weitere Finanzierungs- quelle für den Rettungsdienst eröff- nen.
Ich darf schließen mit der Feststel- lung: Finanzierung des Rettungs- dienstes ist Realisierung des Ret- tungsdienstes.
(Auszugsweise nach einem Referat auf dem 3. Rettungskongreß des Deutschen Roten Kreuzes in Sin- delfingen vom 19.-22. März 1974.) Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Staatssekretär
Prof. Dr. med. Fritz Beske Sozialministerium des Landes Schleswig-Holstein
23 Kiel
Brunswiker Straße 16-22
ECHO
Zu: „Krankenhausbehand- lung wird immer teurer" von Dr. Harald Clade, in Heft 22/
1974, Seite 1629 ff.
„Erhebliches Aufsehen ha- ben in der Tagespresse Äußerungen im ,DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT (vom 30. Mai 1974) verursacht, denen zu- folge nach einschlägigen Schätzungen damit zu rech- nen sein soll, daß in der all- gemeinen Pflegeklasse im Jahre 1985, also in rund zehn Jahren, etwa 500 DM pro Krankenhaustag zu zahlen sein sollen. Das wird darauf zurückgeführt, daß die Inve- stitionskosten je Kranken- hausbett beständig steigen, ebenso der personelle und medizinisch-technische Be- darf, daß die neue Bundes- pflegesatzverordnung den Krankenhäusern volle Ko- stendeckung garantiert und spürbare gesetzliche Kosten- bremsen nicht existieren. Als heutiger Tagespflegesatz wird in der gleichen Veröf- fentlichung eine Durch- schnittssumme von 120 DM genannt." (Dienst für Gesell- schaftspolitik, Nr. 22/1974, Seite 3)
2802 Heft 39 vom 26. September 1974 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
