DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Der idiopathische Spontanpneumothorax und der sym- ptomatische Pneumothorax sind zu unterscheiden. Kli- nisch vorherrschendes Symptom ist die Luftnot. Das Röntgenbild klärt die Diagnose. Die Therapie des Spon- tanpneumothorax besteht initial in der Drainage des Pleuraraums; bei ineffektiver Drainagebehandlung und in definierten Fällen ist die Thorakotomie zur Beseitigung des Defekts in der Pleura visceralis und zur Wiederaus- dehnung der kollabierten Lunge nötig.
Erkrankungen der Lunge (2)
Der Spontanpneumothorax Ätiologie und Therapie
Dietmar Zeidler
Definition: Spontan auftretende Luftansammlung intrapleural, die ohne äußere Gewalteinwirkung ent- standen ist und der keine Verletzung der Thoraxwand, der Pleura oder der Lunge vorausgegangen ist. Die Abgrenzung zwischen dem idiopa- thischen Spontanpneumothorax und dem symptomatischen Pneumotho- rax ist notwendig.
Idiopathischer Spontan- pneumothorax:
Er entsteht aufgrund einer Ruptur einer oft nur minima- len subpleuralen Spitzennar- benblase (Fischer-Wasels), ei- ner Texturlockerung mit Bil- dung von Pneumatisations- kammern und anschließender Ruptur (Masshoff) (18, 25), ei- ner vermehrten Porosität der Pleura (Morawitz). Manchmal ist auch makroskopisch keine Ruptur nachweisbar. In Ein- zelfällen tritt er nach Ruptur einer Zyste bei einer lokalisier- ten Histiozytosis X auf.
0 Symptomatischer Pneumo- thorax:
a) Iatrogener Pneumothorax nach Arteria-subclavia- oder Pleurapunktion, nach trans- bronchialer Lungenbiopsie, nachinterkostaleroderparaver- tebraler Blockade, nach Stella- tum-Blockade , durch Disloka- tionvonOsteosynthesemateria- lien (Drahtcerclage, Kirschner- Draht) (1, 16, 26, 28).
b) Traumatischer Pneumotho- rax: Bei stumpfen oder perfo- rierendem Thoraxtrauma (6, 19, 26), bei Explosionen, Cais- sonkrankheit.
c) Im Rahmen der Intensivme- dizin• Nach externer Herzmas- sage, intrakardialer Injektion, Überdruckbeatmung, Peri- kardpunktion (4, 6, 26, 27, 29).
In der Neugeborenen-Intensiv- medizin nach Bronchusperfora- tion durch Bronchoskop, Ab- saugkatheter oder Führungs- stab zur Intubation (29).
d) Als Symptom bei andersar- tiger, diffuser oder lokalisier-
Lungenklinik (Chefarzt: Professor Dr.
med. Dietmar Zeidler) der Städtischen Krankenanstalten Köln-Merheim
ter Lungenerkrankung wie bullöses Emphysem (20), Lun- genzysten, kongenitale Wa- benlunge, generalisierte Hi- stiozytosis X, Asthma bron- chiale, obstruktive Bronchitis, bei der Ruptur einer perifoka- len Emphysemblase bei einer silikotischen oder tuberkulö- sen Schwiele oder einer Sarko- idose. Desgleichen bei der abs- zedierenden Staphylokokken- Pneurnonie der Säuglinge, bei einem Lungenabszeß, bei der tuberkulösen Kavernenperfo- ration oder bei einer Tumor- einschmelzung (7).
Vorkommen
Die minimale Spitzennarbenbla- se mit der Ruptur einer winzigen Zy- ste oder die Histiozytosis X als Ursa- che kommen gehäuft bei jungen Männern des zweiten und dritten Dezenniums vor, das diffuse oder lo- kalisierte bullöse Emphysem dage- gen gehäuft im fünften bis siebten Dezennium.
A-3516 (28) Dt. Ärztebl. 84, Heft 51/52, 19. Dezember 1987
Symptome und Diagnostik Einseitiger Thoraxschmerz mit unterschiedlich ausgeprägter Luft- not in Ruhe oder bei Belastung sind ebenso wie völlig asymptomatische Zufallsbefunde beim Pneumothorax bekannt. Fehlendes oder abge- schwächtes Atemgeräusch, hyperso- norer Klopfschall oder seitendiffe- rente Atemexkursionen können das klinische Bild darstellen. Die Rönt- genaufnahme des Thorax zeigt den Lungenkollaps unterschiedlichen Ausmaßes und die eventuelle Me- diastinalverschiebung infolge eines zusätzlich bestehenden Spannungs- pneumothorax. Röntgenaufnahme in Exspiration und gezielte Durch- leuchtung in Rotation sind weitere diagnostische Hilfen. Ein Pneumo- thorax beim liegenden und beatme- ten Patienten ist manchmal nur im seitlichen Bild sichtbar.
Therapie
Das generelle Ziel aller thera- peutischen Maßnahmen ist die mög- lichst schnelle und vollständige Wie- derausdehnung der Lunge. Die Reexpansion der Lunge optimiert die Belüftung und vermeidet den se- kundären Infekt im freien Pleura- raum. Die früher geübte „internisti- sche" expektative Methode der Pneumothoraxtherapie mit strenger Bettruhe, Antitussiva und gelegent- lich Punktionen sollte obsolet sein.
Zeitverlust, Thrombosegefahr, hohe Hospitalisierungskosten und hohe Rezidivquoten sprechen gegen die- ses Vorgehen. Bei primär alleinigem Zuwarten werden auch die Interval- le bis zum nächsten Rezidiv immer kürzer. Als weitere und sinnvolle prinzipielle Therapiemöglichkeiten gelten Thoraxdrainage (8, 9, 26, 17, 22, 31) und Thorakotomie (2, 9, 13, 15, 17, 22) in verschiedenen Modifi- kationen.
Die Entscheidung für die ge- nannten Alternativen hängt von ver- schiedenen Voraussetzungen ab. Zu diskutierende Einzelparameter sind Lebensalter, allgemeine Risikofak- toren, Ursache des Pneumothorax, Ein- oder Doppelseitigkeit, Rezidiv-
fall oder unzureichende Vorbehand- lung, des weiteren Auftreten von Komplikationen wie Spannungs- pneumothorax, Sero- oder Pyopneu- mothorax und nicht zuletzt die Ein- sicht und Kooperation des Patien- ten.
Das Schrifttum (12, 17) doku- mentiert eine Rezidivrate von 20 bis 30 Prozent für alleiniges konservati- ves Zuwarten, die alleinige erstmali- ge Drainage führt in 11 bis 14 Pro- zent zu einem Rezidiv, die Thorako- tomie weist eine Rezidivquote von 0,5 bis 1 Prozent auf. Betont werden muß zusätzlich, daß die drei Kollek- tive nicht voll vergleichbar sind, da ja Drainage- und Thorakotomie- gruppen jeweils eine negative Selek- tion der Patienten erfahren haben.
Faktoren, die
für die Drainage sprechen
1. Erstmaliger Pneumothorax beim Jugendlichen.
2. Erstmaliger Pneumothorax und Rezidivpneumothorax beim alten Patienten mit OP- Risiko.
3. Pneumothorax bei pulmo- naler Grundkrankheit, die chirurgisch nicht zu sanieren ist, wie zum Beispiel Histiozy- tosis X oder eine ausgedehnte Fibrose und anderes.
Faktoren, die für eine Thorakotomie sprechen
1. Pneumothoraxrezidiv nach vorheriger Drainage, insbe- sondere auch dann, wenn rönt- genologisch oder anläßlich der früheren Drainagetherapie be- reits thorakoskopisch Spitzen- narbenblasen oder ein bullöses Emphysem nachweisbar wa- ren.
2. Fehlende Ausdehnungs- möglichkeit der Lunge oder Zunahme des Lungenkollaps und eines eventuellen Gewe- beemphysems unter der Drai- nagebehandlung.
3. Auftreten eines Spannungs- pneumothorax, Sero- oder Pyopneumothorax.
4. Ein doppelseitiger Pneu- rnothorax weist ebenso wie die anamnestische Angabe, daß bereits auf der anderen Seite ein Pneumothorax thorakoto- miert worden war, auf die Ausdehnung des Prozesses und die wahrscheinliche Ineffi- zienz der alleinigen Drainage- behandlung hin.
5. Lassen sich nach initialer Ausdehnung der Lunge unter Drainagetherapie röntgenolo- gisch ein großbullöses Emphy- sem, Spitzenblasen oder Lun- genzysten nachweisen, sollte bereits sehr früh, das heißt eventuell auch anläßlich der ersten Drainagephase die Tho- rakotomie diskutiert werden.
6. Der Hämatopneumothorax muß zur gleichzeitigen Versor- gung der Blutungsquelle thora- kotomiert werden (5).
Praktisches Vorgehen bei der Drainagetherapie Die Thoraxdrainage soll unter streng aseptischen Bedingungen vor- genommen werden. Läßt sich rönt- genologisch nachweisen, daß die seitliche Thoraxpartie verwach- sungsfrei ist, ist seitlich im 4. bis 8.
Interkostalraum zu drainieren. Dem weniger Erfahrenen und insbeson- dere beim liegenden Patienten emp- fiehlt sich dagegen die Höhe der Ma- mille als Orientierungspunkt für die Wahl der Drainagestelle zur Ver- meidung intraabdomineller Verlet- zungen. Die Anlage der Drainage vom hinteren 2. Interkostalraum pa- ravertebral aus ist eine weitere Al- ternative, die sich besonders beim Spitzenpneumothorax anbietet.
Die Verwendung zahlreicher, komplett von der Industrie angebo- tener sogenannter Pleurapunktions- sets ist aus Kostengründen und we- gen der manchmal unzureichenden Dt. Ärztebl. 84, Heft 51/52, 19. Dezember 1987 (29) A-3517
Praktikabilität abzulehnen oder in Frage zu stellen. Entweder sind die Drainagen zu dünn (24), oder es ent- stehen durch die Verbindungsstellen zwischen Drainage und Absaug- schlauch lokale Engstellen, die zur vorzeitigen Verstopfung führen. Die Verwendung der mitgelieferten grill- spießartigen Mandrains kann gerade beim Ungeübten zu Perforationsver- letzungen intrathorakal oder in- traabdominell führen. Oft ist auch die initial fehlende Wiederausdeh- nung der Lungen nur auf eine zu dünne und mit Fibrin verstopfte Drainage zurückzuführen. Der Er- satz dieser ineffektiven Drainage durch eine dicklumige Drainage klärt das Problem. Es sollten deswe- gen nur Drainagen der Mindestgrö- ße Charrire 22 verwendet werden.
Es ist aber auf die Wandstärke zu achten, zu dünnwandige Drainagen kollabieren unter Sog frühzeitig.
Die Drainage kann in Lokal- anästhesie entweder bei sicher frei- em Pleuraraum unter Verwendung eines Trokar oder nach einer Stich- inzision mit Hilfe einer Kornzange nach vorheriger digitaler Austastung eingeführt werden. Dabei ist meist eine stärkere Drainage möglich als bei der Verwendung eines Trokars.
Die Kombination des Eingriffes mit einer zusätzlichen Thorakosko- pie bringt manchmal eine wesent- liche Zusatzinformation, etwa bei ei- ner Histiozytosis X oder beim Nach- weis kleinzystischer oder bullöser Veränderungen. Für den Patienten bedeutet diese zusätzliche Maßnah- me keine weitere Belastung (14, 15).
Therapieerfolge mit der thora- koskopischen Fibrinklebung zum Fi- stelverschluß (23) und zur gleichzei- tigen Pleurodese sind ebenfalls be- kannt geworden, desgleichen bei der Verwendung von Reverin® oder 40prozentiger Glukoselösung. Ob- solet ist die Verwendung von Tal- kumpuder zur Pleurodese. Die en- doskopische Verwendung von Ge- webekleber wie Histacryl® ist eben- so zweifelhaft und problematisch in der Handhabung. Die lokale Reiz- wirkung des Schlauches stimuliert die lokale Fibrinausschwitzung an der Pleuraoberfläche, die wiederum die lokale Verklebungstendenz för- dert.
Thorakotomie
Die Thorakotomie kann entwe- der von einem kleinen axillären Schnitt (21) aus oder als kleine late- rale Thorakotomie (13, 15, 17) (2, 22) durchgeführt werden. Der selte- ne Fall der großbullösen lokalisier- ten Blasenbildung beidseitig kann auch über einen transsternalen Zu- gang angegangen werden. Die loka- lisierten rupturierten Spitzenblasen werden über eine Klemme abgetra- gen und an der Basis übernäht, großbullöse Veränderungen werden ebenfalls abgetragen, wobei die ver- bleibenden Ränder zur Pleuralisie- rung des Defektes verwendet wer- den. Die oft perlschnurartigen „Mi- ni"-Zysten am Lappenrand werden nur ligiert oder koaguliert. Über die gleichzeitige parietale Pleurektomie gibt es differente Meinungen (3, 11, 15, 22, 30).
Bei der alleinigen Spitzenblase des Jugendlichen kann man auf eine zusätzliche parietale Pleurektomie verzichten. Beim Nachweis zahlrei- cher, unterschiedlich großer Zysten oder einer diffusen Erkrankung der Lunge empfiehlt sich wegen eines möglichen Pneumothoraxrezidivs die parietale Pleurektomie mit Be- grenzung der Pleuraentfernung auf die oberen zwei Drittel der parieta- len Pleura zur Erhaltung der Beweg- lichkeit des Zwerchfells.
Gewissermaßen als Kompromiß hat sich die parietale, punktförmige Elektrokoagulation oder die mecha- nische „Aufrauhung" der parietalen Pleura mit einem Tupfer oder einem Plastikschwamm zur Auslösung ei- ner Fibrinsekretion an der Oberflä- che der Pleura bewährt. Sowohl für die alleinige Drainagetherapie als auch für die Thorakotomie gilt, daß die Drainagen vier bis fünf Tage un- ter Sog belassen, danach 24 Stunden abgeklemmt werden und erst nach einer erneuten Röntgenkontrolle bei nachgewiesener voller Ausdehnung der Lunge entfernt werden sollen.
Nach der Wiederausdehnung der Lunge sollen für zwei Monate schwere körperliche Tätigkeit und belastende sportliche Übungen, die mit einer plötzlichen intrathorakalen starken Druckerhöhung verbunden
sind, unterlassen werden. Der al- leinige Spontanpneumothorax bei im übrigen gesunder Lunge hinter- läßt keine, insbesondere erwerbs- mindernden Folgen. Eine über län- gere Zeit zu dokumentierende Re- striktion ist Folge einer vorbestehen- den Erkrankung der Lunge, zum Beispiel einer Fibrose und nicht Fol- ge des Lokalbefundes, der auslösen- de Ursache für das Entstehen eines idiopathischen Spontanpneumotho- rax gewesen war.
Die in Klammern gesetzten Zahlen beziehen sich auf das Literaturver- zeichnis im Sonderdruck, zu bezie- hen über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med.
Dietmar Zeidler
Städtische Krankenanstalten Lungenklinik
Ostmerheimer Straße 200 5000 Köln 91
NOTIZ
Hörsturz-Therapie
Zu dem Referat in Heft 47 vom 19. November 1987 hat uns Dr. Gut- mann eine Anregung übermittelt, die wir ohne eigene Stellungnahme interessierten Kollegen zur Verfü- gung stellen wollen:
Nach meinen Erfahrungen be- steht in weitaus den meisten Fällen von Hörsturz eine gleichzeitige bio- mechanisch-funktionelle Störung im oberen HWS-Bereich. Bei frühzeiti- ger, manualdiagnostisch und röntgo- logisch abgesicherter, gezielter ma- nueller Behandlung habe ich immer wieder eine sofortige und entschei- dende Besserung erlebt. Eine ent- sprechende Untersuchung und Be- handlung sollte daher in jedem Falle sofort, spätestens nach 10 bis 14 Ta- gen durch einen auf diesem Gebiet erfahrenen ärztlichen Therapeuten als begleitende Maßnahme zur Infu- sionstherapie durchgeführt werden.
Dr. med. G. Gutmann Chirotherapie
Rennweg 7
4772 Bad Sassendorf A-3518 (30) Dt. Ärztebl. 84, Heft 51/52, 19. Dezember 1987
