Häufige Hauterscheinungen während der Schwangerschaft

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Hautaffektionen während der Gravidität kön- nen hormonabhängig, vorbestehend oder schwangerschaftsspezifisch sein. Die meisten Hauterscheinungen verschwinden post partum und benötigen nur eine symptomatische Behandlung. In einigen Fällen sind jedoch spezifische Therapiemassnahmen sinnvoll.

A M E R I C A N FA M I LY P H Y S I C I A N

Gutartige Hautveränderungen

Auf die normalen hormonellen Umstellungen während der Schwangeschaft reagiert die Haut mit Striae gravidarum, Hyper- pigmentation sowie Haar-, Nagel- und Gefässveränderungen.

Striae gravidarum

Die als Striae oder Dehnungsstreifen bezeichneten Verände- rungen bilden sich bei bis zu 90 Prozent der Schwangeren aus.

Striae sind rosa-lila atrophische Linien oder Bänder an Abdo- men, Gesäss, Brüsten, Schenkeln oder Armen. Sie sind bei jüngeren Frauen häufiger, ebenso bei Gravidae mit grossen Kindern und bei hohem Body-Mass-Index; auch eine familiäre Belastung hinsichtlich Striae ist nachweisbar. Die Verur- sachung ist multifaktoriell und umfasst die mechanische Dehnung der Haut ebenso wie endokrine Faktoren (Neben- nierenrinden-Steroide, Östrogen, Relaxin).

Zahllose Cremes, Emollienzien und Öle (z.B. mit Vitamin E, Kokosbutter, Aloe vera, Olivenöl) kommen gegen Striae zum Einsatz. Eine klare Evidenz für deren Effektivität fehlt jedoch.

Die meisten Striae ändern post partum die Färbung zu blassen oder fleischfarbigen Linien und schrumpfen, ganz verschwin- den sie gewöhnlich nicht. Die Therapie in dieser Situation ist unspezifisch und stützt sich auf begrenzte Evidenz. Zur Anwendung kommt topisches Tretinoin (Airol®, Retin-A®, Vesanoid®) oder eine Laserbehandlung.

Hyperpigmentation

Fast alle Frauen erfahren während der Schwangerschaft auch einen gewissen Grad an Hyperpigmentierung. Diese Verän- derungen sind bei Frauen dunklerer Hautfarbe ausgeprägter.

Bevorzugt betroffen sind Warzenhöfe, Achseln und Genital- bereich, aber auch Narben oder Nävi können dunkler werden.

Die Linea alba in der Abdomenmittellinie kann in diesem Zusammenhang zur Linea nigra werden.

Kosmetisch am belastendsten ist das Melasma («Schwanger- schaftsmaske»). Bis zu 70 Prozent der Schwangeren zeigen eine solche Gesichtsverfärbung, die im Übrigen aber auch unter oralen Kontrazeptiva auftreten kann.

Exposition zu Sonnenlicht oder anderen Ultraviolettquellen ver- schlechtert das Melasma. Daher sind der Einsatz hochpotenter Breitspektrum-Sonnenschutzmittel (z.B. Daylong®) und das Meiden von Solarien geeignete Massnahmen zur Vorbeugung des Melasmas oder zur Verhinderung einer weiteren Verstärkung der Pigmentierung. Die Patientinnen können auch dahin gehend beruhigt werden, dass das Melasma in den meisten Fällen nach der Schwangerschaft wieder verschwindet. Eine Garantie dafür gibt es allerdings nicht, und Rezidive bei späteren Schwanger- schaften oder unter oralen Kontrazeptiva können vorkommen.

Schwere postpartale epidermale Hyperpgimentationen werden mit Kombinationen von topischem Tretinoin, Hydrochinon (Pig- manorm Crème Widmer) und Kortikosteroiden behandelt.

Häufige Hauterscheinungen während der Schwangerschaft

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■ Hochwirksame Breitspektrum-Sonnenschutzmittel können dem Schwangerschaftsmelasma vorbeugen.

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■ Schwere Melasmen können post partum durch che- misches Peeling behandelt werden.

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■ Ursodeoxycholsäure reduziert Pruritus und erhöhte Gallensäurespiegel bei Patientinnen mit schwerer intrahepatischer Schwangerschaftscholestase.

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■ Patientinnen mit intrahepatischer Cholestase, Impetigo herpetiformis und Schwangersschafts- pemphigoid sollten ante partum sorgfältig über- wacht werden.

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Haar- und Nagelveränderungen

Eine Zu- oder Abnahme des Haarwachstums ist während der Schwangerschaft nichts Aussergewöhnliches. Viele Frauen bemerken einen gewissen Hirsutismus im Gesicht, an den Ex- tremitäten und am Rücken. Diese Hormonfolge verschwindet in aller Regel nach der Entbindung wieder.

Während der Schwangerschaft kommt es auch zu einer Verlänge- rung der Anagenphase bei den Kopfhaaren, was zu einer leichten Verdickung der Haare führt. Post partum erfahren die Kopfhaare dann eine verlängerte Telogenphase, die einen vermehrten

Haarausfall verursacht, der während einiger Monate, ja sogar über ein Jahr anhalten kann. Bei wenige Frauen mit Tendenz zur androgenetischen Alopezie kann es während der Schwan- gerschaft zu einem frontotemporalen Zurückweichen des Haar- ansatzes kommen, der sich nicht mehr zurückbildet.

Während der Schwangerschaft wachsen die Nägel gewöhnlich schneller. Ausserdem können sich eine erhöhte Brüchigkeit, Quer- rillen, Onycholysen oder subunguale Keratosen bemerkbar machen.

Die Betroffenen können beruhigt werden: Diese Veränderungen bilden sich nach dem Ende der Schwangerschaft wieder zurück.

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Tabelle:

Schwangerschaftsspezifische dermatologische Störungen

Effloreszenzen Schwangerschaftsrisiko Behandlung

Pruriginöse urtikarielle Ausgeprägte urtikarielle Ungünstige Auswirkungen Orale Antihistaminika und Schwangerschafts- Plaques und Papeln mit oder nicht bekannt topische Kortikoide gegen

papeln und -plaques ohne Erythem oder Blasen; den Juckreiz, systemische

zuerst am Abdomen, oft ent- Kortikoide bei extremen

lang von Striae; gelegentlich Symptomen

auch an Extremitäten; Gesicht normalerweise ausgespart

Schwangerschafts- Erythematöse Papeln und Ungünstige Auswirkungen Mittelpotente topische Kortiko- prurigo Knoten auf den Streckseiten nicht bekannt steroide und orale Antihistami-

der Extremitäten nika

Intrahepatische Kratzeffekte, unspezifische Risiko für Frühgeburt, Orale Antihistaminika gegen Schwangerschafts- Verteilung Mekoniumverfärbung des leichten Juckreiz, Ursodeoxy-

cholestase Fruchtwassers, intrauterinen cholsäure (De-ursil^®, Ursochol^®,

Fruchttod Ursofalk^®) bei schwereren Fällen Schwangerschafts- Pruriginöse Papeln, Plaques und Neugeborene können urtika- Orale Antihistaminika und pemphigoid Blasen, die sich zu generalisier- rielle, vesikuläre oder bullöse topische Kortikosteroide bei

ten Vesikeln und Bullae entwickeln; Hautläsionen zeigen; Risiko für leichten Fällen, systemische Läsionen zunächst periumbilikal, Frühgeburten und zu niedriges Kortikoide für schwere Fälle können sich später ausbreiten; Geburtsgewicht

Gesicht, Kopfhaut, Schleimhäute normalerweise nicht betroffen

Impetigo herpetiformis Runde, gebogene oder polyzyklische, Berichte über erhöhte fetale Systemische Kortikosteroide, mit kleinen schmerzhaften Pusteln Morbidität Antibiotika für sekundär

bedeckte Flecken (herpetiformes infizierte Läsionen

Muster); meist an Schenkeln und in der Leiste; Ausschlag kann kon- luieren und sich auf Rumpf und Extremitäten ausbreiten; Gesicht, Hände und Füsse bleiben frei;

Schleimhautbeteiligung möglich

Schwangerschafts- Erythematöse follikuläre Papeln Ungünstige Auswirkungen Topische Kortikosteroide, follikulitis und sterile Pusteln an Abdomen, nicht bekannt topisches Benzoylperoxid

Armen, Brust und Rücken oder Ultraviolett-B-Lichttherapie

F O R T B I L D U N G F O R T B I L D U N G

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Die normalen Änderungen der Östrogenproduktion während der Gravidität können zu Erweiterung, Instabilität, Prolife- ration und Verstopfung von Blutgefässen führen. Die meisten dieser Erscheinungen bilden sich post partum zurück. Vor allem während des ersten und zweiten Trimenons erscheinen an Gesicht, Armen und Hals Spider-Nävi. Auch ein Palmarery- them ist bei rund zwei Drittel der hellhäutigen Schwangeren zu beobachten. Saphena-, vulväre oder hämorrhoidale Vari- kosen treten bei etwa 40 Prozent der schwangeren Frauen auf.

Vaskuläre Veränderungen, kombiniert mit einer erhöhten Durchlässigkeit, können bei bis zur Hälfte der Schwangeren zu nicht eindrückbaren Ödemen im Gesicht, an den Augen- lidern und Extremitäten führen. Erhöhter Blutfluss und vas- kuläre Instabilität sind daneben für ein vaginales Erythem und eine bläuliche Verfärbung der Zervix verantwortlich. Die vaso- motorische Instabilität kann auch zu Anfällen von Gesichts- rötung, Dermatografismus, Hitze- und Kältegefühlen oder Marmorhaut führen.

Alle schwangeren Frauen erfahren einen gewissen Grad an Zahnfleischhyperämie und -ödemen, die besonders im letzten Schwangeschaftsdrittel auch von Zahnfleischentzündungen und -blutungen begleitet sein können. An der Mundschleim- haut können spät im ersten und im zweiten Trimenon auch tiefrote oder violette Knoten (pyogene Granulome) auftreten.

Hier reicht in aller Regel ein abwartendes Verhalten, nur bei stärkeren Blutungen muss eingeschritten werden (Exzision).

Vorbestehende Hauterkrankungen

Atopische Dermatitis und Psoriasis können sich während einer Schwangerschaft bessern oder verschlimmern. Atopi- sche Veränderungen stehen in Beziehung zur Schwanger- schaftsprurigo und werden gewöhnlich eher schlimmer, ob- wohl auch das Gegenteil vorkommt. Für die Schuppenflechte sind die Chancen einer Besserung während der Schwanger- schaft grösser. Pilzinfektionen benötigen während der Gravi- dität gewöhnlich längere Behandlungszyklen.

Der Einfluss einer Schwangerschaft auf Entwicklung und Pro- gnose des malignen Melanoms ist vielfach diskutiert worden.

Eine im Jahr 2004 publizierte retrospektive Kohortenstudie bei schwangeren Frauen mit Melanom zeigte keine Evidenz für einen Einfluss der Schwangerschaft auf das Überleben.

Schwangerschaftsspezifische Hautleiden

Direkt mit einer Schwangerschaft in Verbindung stehende Hautaffektionen listet die Tabelle auf.

Pruriginöse urtikarielle Schwangerschaftspapeln und -plaques

Diese ist mit 1:130 bis 1:300 die häufigste schwangerschafts- spezifische Hauterkrankung. Sie erscheint im dritten Trime- non, ist bei Primigravidae und Mehrlingsschwangerschaften häufiger und kommt auch familiär gehäuft vor. Die Ätiologie bleibt unklar. Eine spezifische Therapie gibt es nicht, eine Be- ziehung zu ungünstigen Schwangerschaftsverläufen besteht

nicht. Die Therapie (meist topisch, in schweren Fällen syste- misch) ist symptomatisch mit Antihistaminika und Kortiko- iden. Der Hautausschlag verschwindet typischerweise innert ein bis zwei Wochen nach Entbindung.

Schwangerschaftsprurigo

Diese Form der Prurigo tritt über alle Graviditätsabschnitte verteilt bei etwa 1:300 Schwangerschaften auf und kann noch Wochen und Monate nach der Entbindung persistieren. Auch hier ist die Ursache nicht klar, und für die Schwangerschafts- prurigo sind keine negativen Auswirkungen auf den mütter- lichen und kindlichen Schwangerschaftsverlauf bekannt. Die Therapie ist symptomatisch.

Intrahepatische Schwangerschaftscholestase

Früher wurde diese Störung als Pruritus gravidarum bezeich- net, da schwerer Juckreiz im dritten Trimenon das Leitsym- ptom ist. In den USA wird die Häufigkeit mit 1:146 bis 1:293 Schwangerschaften angegeben.

Die Diagnose erfolgt anhand der Klinik: Juckreiz mit oder ohne Ikterus, primär keine Hautläsionen, Labormarker für Cholestase positiv. Im Allgemeinen bildet sich diese Störung post partum zurück. Zu den erhöhten Labormarkern gehören Serum-Gallensäuren und alkalische Phosphatase mit oder ohne erhöhte Bilirubinspiegel. Während der Schwangerschaft ist die alkalische Phosphatase ohnehin erhöht, weshalb dieser Laborwert schwieriger zu interpretieren ist.

Transaminasen und andere Leberfunktionstests können leicht abnormal ausfallen. Bei schwerer Cholestase kann es sogar zu einem sekundären Vitamin-K-Mangel und Gerinnungs- störungen kommen.

Die Ätiologie bleibt umstritten. Eine familiäre Belastung ist häufig, und es besteht eine Assoziation zum Nachweis von HLA-A31 und HLA-B8. Bei Folgeschwangerschaften tritt die Störung oft wieder auf. Die Patientinnen können eine positive Familienanamnese für Cholelithiasis und ein höheres Risiko für Gallensteine aufweisen. Die Schwangerschaftcholestase ist assoziiert mit einem höheren Risiko ungünstiger kindlicher Schwangerschaftsverläufe. Nach einer prospektiven Kohor- tenstudie verhalten sich diese Komplikationen proportional zum Gallensäurespiegel im mütterlichen Blut.

Bei leichtem Juckreiz können orale Antihistaminika verschrie- ben werden. Bei schwereren Fällen ist Ursodeoxycholsäure zur Linderung des Pruritus und zur Besserung der Cholestase sowie zur Abwendung ungünstiger fetaler Verläufe notwendig.

Die derzeitige Evidenz stützt den Einsatz von Adenosyl- methionin, Ionenaustauschern oder Kortikosteroiden nicht.

Die betroffenen Schwangeren müssen engmaschig betreut werden. Einige Experten befürworten eine Entbindung in der 38. Schwangerschaftswoche, obwohl nicht ganz klar ist, ob dies einen Einfluss auf perinatale Komplikationen hat.

Schwangerschaftspemphigoid

Das Schwangerschaftspemphigoid (auch «Herpes gestationis») ist eine Autoimmunerkrankung, die bei 1:50 000 Graviditäten

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im mittleren und letzten Trimenon auftritt. Die Störung ist mit dem Nachweis von HLA-DR3 und HLA-DR4 in Verbindung gerbacht worden und ist selten assoziiert mit einer Mole oder Choriokarzinomen. Betroffene Frauen haben auch ein erhöhtes Risiko für andere Autoimmunleiden, beispielsweise für einen M. Basedow.

Der Verlauf ist variabel. Allgemein kommt es gegen Schwan- gerschaftsende zu einer Besserung und zu Exazerbationen in der unmittelbaren Postpartalperiode. Weitere Schübe können unter oralen Kontrazeptiva und bei späteren Graviditäten vor- kommen. Immundiagnostische Untersuchungen zeigen Abla- gerungen von Komplement 3 entlang der dermoepidermalen Grenze. Immunglobulin-G-Autoantikörper können die Plazenta passieren. Ein erhöhtes fetales Risiko besteht zwar nicht, aber 5 bis 10 Prozent der Neugeborenen haben urtikarielle und vesikulär-bullöse Effloreszenzen. Patientinnen mit leichteren Symptomen sprechen auf orale Antihistaminika und topische Kortikoide an, bei schwererer Symptomatik braucht es orale Kortikosteroide.

Impetigo herpetiformis

Diese Störung, eine Form der pustulären Psoriasis, ist selten und macht sich während des zweiten Schwangerschaftsdrittels bemerkbar. Ob die Impetigo herpetiformis schwangerschafts- spezifisch ist oder durch die Gravidität nur exazerbiert wird, bleibt kontrovers.

Zu den systemischen Symptomen gehören Nausea und Erbre- chen, Diarrhö, Fieber mit Schüttelfrost und Lymphknoten- schwellungen. Im Allgemeinen fehlt Juckreiz. Es kann zu Kom- plikationen wie Sekundärinfektionen, Hyperparathyreoidismus mit Hypokalzämie oder zu Hypoalbuminämie kommen.

Die Therapie umfasst systemische Kortikosteroide sowie Anti- biotika gegen sekundäre Infektionen. Die Krankheit heilt nach der Entbindung typischerweise ab, kann aber bei späteren Schwangerschaften erneut aufflammen. Eine Erhöhung des fe- talen Risikos wird kontrovers beurteilt, wurde aber beschrieben, und daher empfiehlt sich ein gutes antenatales Monitoring.

Pruriginöse Schwangerschaftsfollikulitis

Die erythematösen follikulären Papeln und sterilen Pusteln tre- ten während des zweiten und dritten Trimenons auf. Entgegen dem Namen gehört Juckreiz nicht zu den Hauptsymptomen.

Die Störung verschwindet nach der Entbindung spontan und wird wohl nicht selten für eine bakterielle Follikulitis gehalten.

Die Ätiologie ist ungewiss, für den Fetus besteht keine Gefahr.

Die Therapie ist topisch (Kortikosteroide, Benzoylperoxid, UV-

B-Lichttherapie). ■

Marc Tunzi, Gary R. Gray: Common skin conditions during pregnancy. Am Fam Physician 2007; 785: 211–218.

Interessenkonflikte: keine

Halid Bas