Embolisation von Plaquematerial verhin- dern, welche die Hauptursache von neu- rologischen Komplikationen während und nach einer Stentimplantation sind.
„Im Rahmen von SPACE wird etwa jeder vierte Patient mit einem Protektionssy- stem versorgt“, sagt Studienkoordinator Dr. med. Peter A. Ringleb von der Neuro- logischen Universitätsklinik Heidelberg.
Damit die Karotis-PTA „schrittweise an Boden gewinnen kann“, müsse sie jedoch genauso gründlich untersucht werden wie die Karotis-TEA zuvor, for- dert Eckstein in München. Seiner An- sicht nach aber „ist die Methode besser als ihr Ruf“. Mögliche Vorteile des Karotisstentings sind Prof. Dr. med.
Klaus Balzer (Gefäßchirurgische Klinik am Evanglischen Krankenhaus Mül- heim/Ruhr) zufolge das geringere Zu- gangstrauma, die Minderung des hämo- dynamischen Ischämierisikos durch kurze Gefäßverschlusszeit insbesonde-
re bei multiplen Gefäßstenosen sowie die Behandlung von Patienten mit ho- hem operativen Risiko. Als potenzielles Risiko gilt ein höheres Embolisierungs- risiko mit konsekutivem Schlaganfall.
Allerdings seien Verschlüsse der Arte- rie, wie sie in der Herzchirurgie vor- kommen, beim Karotisstenting „weit- aus seltener“, betonte Balzer.
In einigen Fällen ist Balzer und Eck- stein zufolge aber bereits heute ein Stenting indiziert: bei einem Stenose- rezidiv nach vorheriger Operation, bei radiogenen Stenosen und bei einem sehr hohen Operationsrisiko. Nach den bisherigen Erfahrungen ist die Lokali- sation der Stenose für das Stenting we- niger von Bedeutung als bei der Karo- tisoperation. Mit geringer Änderung der Technik können auch Stenosen be- handelt werden, die von einem üblichen operativen Zugang nur schwer oder gar nicht erreicht werden können (Ab-
gangsstenosen der A. carotis communis, Stenosen des Siphons der distalen A. ca- rotis interna). Kontraindiziert ist das Karotisstenting bei flottierendem Throm- bus, extrem zirkulären Wandverkalkun- gen, fehlender adäquater Gerinnungs- hemmung sowie einer Knickstenose und einem nahezu horizontalen Ab- gang der Arteria carotis interna.
Es herrscht Übereinstimmung zwi- schen den Fachdisziplinen, dass der chir- urgische Eingriff so lange „gültiger Stan- dard“ ist, bis die Sicherheit und Effekti- vität der endovaskulären Therapie im di- rekten Vergleich nachgewiesen werden konnte. Daher erwartet man nicht nur die Ergebnisse von SPACE mit Span- nung, sondern auch von Studien, die ein ähnliches Konzept wie SPACE haben – also Patienten mit moderatem Behand- lungsrisiko untersuchen. Das ist CREST (Carotid Revascularization Endarterec- tomy versus Stent Trial) in den Vereinig- ten Staaten, ICSS (International Carotid Stenting Study) in Großbritannien sowie EVA-3S (Endarterectomy versus An- gioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis) in Frankreich.
Wie Ringleb betont, ist eine gemeinsame Analyse der Ergebnisse zwischen den Leitern der vier Studien vereinbart.
Bereits abgeschlossen ist die SAPPHIRE-Studie, die sich von den vorher genannten darin unterscheidet, dass sie Hochrisikopatienten unter- suchte und die Verwendung eines Pro- tektionssystems vorschrieb. Hierbei wurden 310 Patienten mit einer zu- mindest 50-prozentigen Karotisstenose (symptomatisch) oder mehr als 80-pro- zentigen Stenose (asymptomatisch) randomisiert. Primäres Zielkriterium der Studie waren die Rate an kritischen Komplikationen – Tod, Schlaganfall und Myokardinfarkt – nach einem Be- obachtungszeitzeitraum von 30 Tagen sowie die Major Adverse Events der folgenden zwölf Monate. Dieser End- punkt wurde bei 12,2 Prozent der Pati- enten in der Stentgruppe im Vergleich zu 20,1 Prozent der operativ behandel- ten Patienten erreicht (p < 0,05); wobei der größte Unterschied bei den myo- kardialen Ereignissen bestand (3,0 ver- sus 7,5 Prozent, p = 0,07), die Rate periprozeduraler Schlaganfälle unter- schied sich nicht (6,2 versus 7,9 Prozent, p = 0,60). Martina Merten M E D I Z I N R E P O R T
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A1102 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 102⏐⏐Heft 16⏐⏐22. April 2005
Neu ist das Thema Ärztinnenmangel in der Chirurgie nicht. Vor dem Hinter- grund des Gutachtens über Gründe zum Ausstieg aus der kurativen ärztli- chen Berufstätigkeit in Deutschland, das vom Bundesgesundheitsministeri- um in Auftrag gegeben wurde (siehe DÄ, Heft 12/2005), ist dies aktueller denn je, befand Dr. med. Astrid Bühren während des 122. Chirurgenkongresses in München. So wurde die Präsiden- tin des Deutschen Ärztinnenbundes und Fachärztin für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie aus Mur- nau auch in diesem Jahr nicht müde, darauf hinzuweisen, dass der Frauenan- teil im Berufsverband der Deutschen Chirurgen e.V. mit 14 Prozent noch im- mer sehr gering sei. Zudem seien nach wie vor zu wenig Chirurginnen in lei- tenden Positionen vertreten.
Sie forderte zu einer familienfreund- licheren Politik und familienfreundli- cheren Gestaltung der ärztlichen Wei- terbildung auf. Eine gesetzliche Rege- lung zur gleichberechtigten Einstellung von Frauen sei ebenso sinnvoll wie das
Anbieten von Teilzeitmodellen wäh- rend der Weiterbildung, eine flexiblere Handhabung des Mutterschutzes oder eine Regelung, die Chirurginnen am- bulantes Operieren ermöglicht. Zu- gleich appellierte Bühren an mehr Fle- xibilität seitens der Klinikleitungen:
„Hier ist auf jeden Fall ein Umdenken erforderlich.“
Ein gutes Beispiel für eine familien- freundliche Arbeitsplatzgestaltung sei die Abteilung für Chirurgie am Vinzen- tius-Krankenhaus Landau: Mit 40 Pro- zent Chirurginnen liegt der Frauenan- teil auf der Abteilung vergleichsweise hoch. Für Dr. med. Klaus-M. Werth- mann, der sich als Chefarzt der Abtei- lung seit Jahren für die Beschäftigung von Ärztinnen einsetzt, brachte diese Personalpolitik überwiegend Vorteile:
„Frauen können sich besser unterein- ander organisieren, das kenne ich von den Männern nicht.“ Voraussetzung sei jedoch die Kompromissbereitschaft sei- tens des Kollegiums, um die Schwan- gerschaftsvertretung, Notdienste oder Teilzeitarbeit zu regeln. Martina Merten
