Aus der Abteilung für Innere Medizin II
des Klinikums Mutterhaus der Borromäerinnen Trier, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universitätsklinik Mainz,
Chefarzt Prof. Dr. med. Thomas H. Schürmeyer.
Zur Operation
benigner Schilddrüsenerkrankungen
Retrospektive Auswertung perioperativer Einflussfaktoren an 1996 Patienten der Jahre 2001-2010
Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin in der Medizinischen Hochschule Hannover.
vorgelegt von
Christina Schürmeyer, geb. Reusch aus Trier
Hannover 2014
Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 10.09.2014
Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Christopher Baum
Betreuer: Prof. Dr. med. Thomas H. Schürmeyer Referent: Prof. Dr. med. Georg F. W. Scheumann Korreferent: Prof. Dr. med. Klaus Friedrich Gratz Tag der mündlichen Prüfung: 10.09.2014
Promotionsausschussmitglieder:
Prof. Dr. med. Benno Ure Prof. Dr. med. Christoph Bara PD Dr. med. Philipp Mommsen
I Inhaltsverzeichnis i
I Inhaltsverzeichnis
I Inhaltsverzeichnis ... i
II Abbildungsverzeichnis ... iii
III Tabellenverzeichnis ... v
IV Abkürzungsverzeichnis ... vi
1 Einleitung ... 1
2 Grundlagen ... 2
2.1 Schilddrüsenanatomie ... 2
2.2 Schilddrüsenfunktion ... 3
2.3 Nebenschilddrüsen ... 4
2.4 Benigne Schilddrüsenerkrankungen ... 5
2.4.1 Struma... 5
2.4.2 Hyperthyreose: ... 7
2.4.3 Schilddrüsen-Zysten ... 8
2.5 Operationstechniken ... 8
2.6 Postoperative Komplikationen ... 10
2.7 Postoperative Medikation ... 10
3 Methoden ... 11
3.1 Patientenkollektiv ... 11
3.2 Datenverarbeitung und Statistik ... 11
3.3 Eingabeparameter ... 12
3.3.1 Präoperative Daten ... 12
3.3.2 Intraoperative Daten ... 13
3.3.3 Postoperative Daten ... 13
4 Resultate ... 15
4.1 Allgemeine Epidemiologie ... 15
4.1.1 Diagnosen ... 15
4.1.2 Altersverteilung ... 17
4.1.3 Geschlechterverteilung... 19
4.2 Operationsverfahren ... 21
4.2.1 Technik... 21
I Inhaltsverzeichnis ii
4.3 Operateur ... 26
4.4 Postoperative Komplikationen ... 28
4.4.1 Nachblutung ... 28
4.4.2 Hypocalcämie ... 30
4.4.3 Recurrensparese ... 33
4.4.4 Rezidive ... 35
4.5 Postoperative Medikation ... 37
4.5.1 Thyroxin ... 37
4.5.2 Calcium ... 41
4.5.3 Dihydrotachysterol (A.T.10®) ... 42
5 Diskussion ... 44
5.1 Epidemiologie ... 44
5.1.1 Diagnosen ... 44
5.1.2 Altersverteilung ... 45
5.1.3 Geschlechterverteilung... 46
5.2 Operationsverfahren ... 47
5.3 Operateur ... 50
5.4 Postoperative Komplikationen ... 52
5.4.1 Nachblutung ... 54
5.4.2 Hypocalcämie ... 54
5.4.3 Recurrensparese ... 56
5.4.4 Rezidive ... 59
5.5 Postoperative Medikation ... 62
5.5.1 Thyroxin ... 62
5.5.2 Calcium ... 64
5.5.3 Dihydrotachysterol (A.T.10) ... 65
6 Zusammenfassung ... 67
V Literaturverzeichnis ... 68
VI Lebenslauf ... 78
VII Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7 ... 80
VIII Danksagung ... 81
II Abbildungsverzeichnis iii
II Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Relative Anzahl der Operations-Indikationen über 10 Jahre ... 16
Abbildung 2: die drei wichtigsten Operations-Indikationen: bilaterale Struma (mit oder ohne Autonomie); unilaterale Schilddrüsenerkrankung (kalter Knoten, autonomes Adenom) und Morbus Basedow; seltene Operationsindikationen (z. B. Schilddrüsen-Zysten, Thyreoiditis, ) wurden in Abbildung 1 dargestellt und werden in dieser Graphik nicht berücksichtigt. ... 16
Abbildung 3: Lebensalter der Patienten bei Operation ... 17
Abbildung 4: Mittleres Lebensalter (Jahre) der operierten Patienten differenziert nach Diagnose ... 18
Abbildung 5: Mittleres Lebensalter (Jahre) der operierten Patienten differenziert nach Operationstechnik... 19
Abbildung 6: Operationshäufigkeit, differenziert nach Geschlecht ... 20
Abbildung 7: Operations-Indikation, differenziert nach Geschlecht ... 20
Abbildung 8 Operationsverfahren, differenziert nach Geschlecht (* signifikanter Unterschied bei mikroinvasiver Operationstechnik) ... 21
Abbildung 9: Wahl der Operationstechnik, Übersicht... 22
Abbildung 10: Wahl der Operationstechnik im 10-Jahres-Verlauf (n=1996) ... 23
Abbildung 11: Wahl der Operationstechnik bei bilateraler Knotenstruma im 10- Jahres-Verlauf (n=1513) ... 24
Abbildung 12: Wahl der Operationstechnik bei unilateraler Knotenstruma im 10- Jahresverlauf (n=328) ... 25
Abbildung 13: Wahl der Operationstechnik bei Morbus Basedow im 10-Jahres- Verlauf (n=124) ... 26
Abbildung 14: berufliche Funktion des Operateurs (Anzahl der Operationen) ... 27
Abbildung 15: Komplikationsraten (%) der Operateure... 28
Abbildung 16: Nachblutungsraten (%) nach Altersdekade... 30
Abbildung 17: postoperative Hypocalcämierate (%) ... 31
Abbildung 18: Diagnoseabhängige postoperative Hypocalcämierate (%) ... 32
II Abbildungsverzeichnis iv Abbildung 19: Anteil (%) einer postoperativen Hypocalcämie im 10-Jahres-Verlauf 33 Abbildung 20: Anteil (%) postoperative Recurrensparesen im 10-Jahres-Verlauf .... 34 Abbildung 21: Grunderkrankung für die Rezidivoperation ... 35 Abbildung 22: Operationsverfahren bei der Rezidivoperation ... 36 Abbildung 23: Wahl der Operationstechnik bei Rezidivoperationen im 10-Jahres-
Verlauf (n=166) ... 36 Abbildung 24: Postoperative Komplikationen (%) bei Rezidivoperation ... 37 Abbildung 25: Anteil (%) postoperativ Thyroxin-substituierter Patienten im 10-Jahres-
Verlauf ... 39 Abbildung 26: Mittlere postoperative Thyroxindosis (µg/Tag) im 10-Jahres-Verlauf . 39 Abbildung 27: Calciumsubstitution zum Entlassungszeitpunkt bei Patienten mit
perioperativer Hypocalcämie ... 42 Abbildung 28: Anteil (%) der Patienten mit A.T.10® Behandlung bei Entlassung in
Abhängigkeit von der Operationstechnik (kein statistisch signifikanter
Unterschied zwischen den Gruppen, p< 0.05 ) ... 43
III Tabellenverzeichnis v
III Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Effekte der Schilddrüsenhormone (überwiegend katecholamin-vermittelt) 4
Tabelle 2 Einteilung der Struma-Grade ... 6
Tabelle 3: Absolute und relative Anzahl der Operations-Indikationen ... 15
Tabelle 4 Mittleres Lebensalter (Jahre) der operierten Patienten differenziert nach Diagnose (Angabe mit Standardabweichung) ... 18
Tabelle 5 Mittleres Lebensalter (Jahre) der Patienten differenziert nach Operationstechnik (Angabe mit Standardabweichung)... 19
Tabelle 6 Komplikationsraten nach Anzahl der Operationen ... 28
Tabelle 7: Nachblutungsraten (%) nach Wahl der Operationstechnik ... 29
Tabelle 8: Nachblutungsraten (%) nach Altersdekade (n.s.= nicht signifikant) ... 29
Tabelle 9: Nachblutungsrate (%) nach Diagnose ... 30
Tabelle 10: Plasma-Calcium am 1.-3. postoperativen Tag (n.s.= nicht signifikant)... 32
Tabelle 11: Recurrensparese am 1.-3- postoperativen Tag (%) (n.s.: nicht signifikant) ... 34
Tabelle 12: postoperative Thyroxindosis (µg/Tag), Übersicht ... 38
Tabelle 13: Thyroxinsubstitution differenziert nach Operationstechnik ... 40
Tabelle 14: Thyroxinsubstitution differenziert nach Diagnosegruppe ... 41
Tabelle 15 Anteil (%) AT10-substituierter Patienten im 10-Jahres-Verlauf (kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Jahren, p < 0,05) ... 43
Tabelle 16 Komplikationsraten bei über 70-jährigen im Vergleich ... 46
Tabelle 17 Geschlechtsspezifische Komplikationsraten ... 47
Tabelle 18: Literaturvergleich zu den Komplikationsraten (%) nach subtotaler (ST), fast-totaler (NT) und totaler Thyreoidektomie (TT) ... 53
Tabelle 19 Rate (%) an Recurrensparesen bei Schilddrüsenoperationen nach Literaturangaben ... 58
Tabelle 20 Komplikationsraten (%) bei Rezidiv-Operationen im Vergleich ... 61
IV Abkürzungsverzeichnis vi
IV Abkürzungsverzeichnis
Abkürzung Bedeutung
A. Arteria
ATA American Thyroid Association
ATPase Adenosintriphosphatasen
cm Zentimeter
CRHUKS Sektion „Calcium-regulierende Hormone und Knochenstoff- wechsel“
DEGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienme- dizin e. V.
DGE Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
EGF epidermal growth factor
EKG Elektrokardiographie
Engl. Englisch
ETA European Thyroid Association
fT3 Freies Trijodthyronin
fT4 Freies Tetrajodthyronin
g Gramm
HDL High-density lipoproteins
I.E. Internationale Einheiten
IGF insulin-like growth factor
K Kalium
LDL Low-density lipoproteins
Lig. Ligamentum
M. Morbus
ml Milli-Liter
mmol Milli-Mol
IV Abkürzungsverzeichnis vii
N. Nervus
Na Natrium
nmol Nano-Mol
NT Near-total thyreoidektomy
PTH Parathormon
s. Siehe
ST Subtotale Thyreoidektomie
Stad. Stadium
Syn. Synonym
T3 Trijodthyronin
T4 Tetrajodthyronin
TRAK TSH-Rezeptorautoantikörper
TSH Thyroid stimulierendes Hormon
TT Totale Thyreoidektomie
Vgl. Vergleiche
WHO World Health Organization
z. B. Zum Beispiel
ZNS Zentrales Nervensystem
μg Mikro-Gramm
1 Einleitung 1
1 Einleitung
Im Jahre 1876 führte Emil Theodor Kocher die erste Strumektomie durch und legte somit einen Meilenstein in der Schilddrüsenchirurgie. Für seine Arbeit über die Phy- siologie, Pathologie und Chirurgie der Schilddrüse erhielt er 1909 als erster Chirurg den Nobelpreis für Medizin.
Heute sind Schilddrüsenoperationen die weltweit häufigsten endokrinen Operationen.
In Deutschland werden jährlich mehr als 120.000 Patienten an der Schilddrüse ope- riert [1]. Dabei stellt eine vergrößerte Schilddrüse (Struma) die häufigste Indikation für einen chirurgischen Eingriff in der Endokrinologie dar. Die endokrine Chirurgie hat somit eine große Bedeutung bei der Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen.
Zwar ist in den letzten zehn Jahren eine deutliche Tendenz von subtotaler zu fast- totaler und totaler Resektion erkennbar [1,2,3,4], einstimmige Empfehlungen zur adäquaten Operationstechnik stehen allerdings nach wie vor in der Diskussion. Zu- sätzlich wurden neue Operationstechniken mit der mikroinvasiven Hemithyreoidektomie und Thyreoidektomie entwickelt. Argument für die invasiveren Operationsverfahren ist, dass das hohe Rezidivrisiko von bis zu 50% bei subtotalen Resektionsverfahren ein erhöhtes Komplikationsrisiko bei einem Zweiteingriff („completion thyreoidectomy“) mit sich zieht [5,6]. Daneben besteht das Restrisiko, bei subtotalen Operationsverfahren maligne Veränderungen zu übersehen. Als Ar- gument gegen radikalere Operationsmethoden wird ein erhöhtes Operationsrisiko zum Beispiel hinsichtlich der Entwicklung einer Recurrensparese oder einer postope- rativen Hypocalcämie angeführt.
In der vorliegenden retrospektiven Studie wurden Operations-Berichte und Patien- tenakten von Patienten untersucht, die im Zeitraum von 2001 bis 2010 am Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen Trier an einer benignen Schilddrüsenerkrankung operiert wurden. Ziel dieser Arbeit war es, anhand einer großen Zahl von operierten Patienten die Auswirkungen der veränderten Operationsverfahren zu beschreiben und die Faktoren herauszuarbeiten, welche einen Einfluss auf das Operationsresultat haben. Hierbei sollten sowohl Faktoren auf der Seite des Patienten (Alter, Ge- schlecht, Diagnose) wie auch Faktoren, die sich aus der Behandlung ergeben (Ope- rationstechnik, Erfahrung des Operateurs) berücksichtigt werden. Die erhobenen Resultate sind als Diskussionsbeitrag bei der Entwicklung einer zukünftigen Empfeh- lung zur operativen Behandlung und endokrinologischen Nachbehandlung benigner Schilddrüsenerkrankungen gedacht.
2 Grundlagen 2
2 Grundlagen
Variationen der Gefäß- und Nervenversorgung der Schilddrüse machen genaue Kenntnisse der anatomischen Verhältnisse für die Schilddrüsenchirurgie unerlässlich.
Im folgenden Kapitel werden daher wichtige Grundlagen dieser Arbeit erläutert.
2.1 Schilddrüsenanatomie
Die normale Schilddrüsengröße beträgt bei Frauen 18 ml und bei Männern 25 ml.
Die Schilddrüse besteht aus zwei seitlich gelegenen Lappen, lobus dexter und sinis- ter, die mittig durch eine Verengung, den Isthmus glandulae thyroideae, verbunden sind. Teilweise ist der Lobus pyramidalis als Relikt der Schilddrüsenentwicklung zu finden. Die Schilddrüse legt sich halbringförmig um die Trachea. Sie ist von einer fibrösen Kapsel umgeben, die aus einem inneren und einem äußeren Blatt besteht.
Das zarte innere Blatt, die Capsula interna, liegt direkt auf der Schilddrüse und ist mit dem Drüsenparenchym verwachsen. Das derbe äußere Blatt, die Capsula externa, ist eine Organkapsel und umgibt Schilddrüse und Nebenschilddrüsen. Bei operativen Eingriffen an der Schilddrüse wird die Capsula externa eröffnet. Daher wird sie auch als „chirurgische Kapsel“ bezeichnet [7,8].
Die arterielle Versorgung der Schilddrüse erfolgt größtenteils aus der von kranial kommenden A. thyroidea superior, dem 1. Ast der A. carotis externa. Zusätzlich versorgt die A. thyroidea inferior aus dem Truncus thyrocervicalis die Drüse von kaudal. Bei Operationen an der Schilddrüse müssen diese Arterien unterbunden werden [7,8]. Eine schilddrüsennahe Ligatur der A. thyroidea inferior soll zu einer geringeren Rate an postoperativen Hypocalcämien führen [9, 10].
Dorsal grenzt die Schilddrüse an den Gefäß-Nerven-Strang in dem auch der N.
laryngeus recurrens verläuft. Er innerviert die Larynxmuskulatur. Bei einseitiger Schädigung kommt es durch eine Parese der Stimmbänder zu Heiserkeit. Werden die Nerven beidseitig verletzt, kann die Stimmritze sich nicht weit genug öffnen und hat starke Atemnot zur Folge. Aus diesem Grund muss bei operativen Eingriffen an der Schilddrüse der N. laryngeus recurrens immer dargestellt werden um eine Schä- digung zu vermeiden [7,8]. Die AWMF-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie aus dem Jahr 2010 fordern sogar „Die Nichtdarstellung des Nervus laryngeus recurrens soll begründend dokumentiert werden. Das intraoperative Neuromonitoring ersetzt nicht den Goldstandard der visuellen Nervendarstellung, sondern ist nur in Ergänzung zu dieser einsetzbar. Das Verfahren kann die Identität des Nervus laryngeus recurrens sicher bestätigen und seine Funktionsfähigkeit bei ungestörtem Überleitungssignal sehr wahrscheinlich machen, wobei zur Erfassung
2 Grundlagen 3 des gesamten Nervenverlaufes die Stimulation über den Nervus vagus vor und nach Resektion erforderlich ist“ [26] und verweisen auf die hierzu einschlägige Literatur [11, 12, 13, 14, 19].
Zusätzlicher Beachtung bedarf der Ramus externus des N. laryngeus superior, der in der Nähe der oberen Polgefäße am oberen Schilddrüsenpol liegt [16, 17, 18]. Auch seine Verletzung kann die Stimme beeinträchtigen, doch wird eine routinemäßige Darstellung dieses Nervenastes aufgrund der unzureichenden Datenlage [19] aktuell nicht gefordert. Es soll nach den chirurgischen Leitlinien aber „eine kapselnahe und schonende Präparation des oberen Pols“ erfolgen [26].
2.2 Schilddrüsenfunktion
Die Schilddrüse produziert mit Hilfe von über die Nahrung ins Blut aufgenommenem Jod die Stoffwechselhormone Tetrajodthyronin (T4 = Thyroxin) und Trijodthyronin (T3). Die Hormone werden in den Schilddrüsenfollikeln gespeichert und bei Bedarf in den peripheren Blutkreislauf sezerniert. Die Synthese unterliegt einem zentralen Regelkreis. Ein entscheidender Regulator hierbei ist das Thyreotropin (TSH) aus dem Hypophysenvorderlappen, da es stimulierend auf das Wachstum der Schilddrü- se, die Jodaufnahme in die Drüse sowie die Hormonproduktion wirkt [7,8,20].
Die Schilddrüsenhormone sind essentiell für Stoffwechselprozesse und Funktionen des gesamten Organismus. Sie wirken im Wesentlichen als Verstärker der Katecho- lamine, aktivieren den Energiestoffwechsel, steigern den Grundumsatz, fördern Wachstum und Entwicklung und stimulieren das zentrale Nervensystem sowie die neuromuskuläre Übertragung. Tabelle 1 führt einige der physiologischen Effekte der Schilddrüsenhormone im Einzelnen auf [7,8,20].
2 Grundlagen 4
Tabelle 1: Effekte der Schilddrüsenhormone (überwiegend katecholamin-vermittelt) Beeinflusste Faktoren und
Systeme Physiologische Effekte
Hormone - Gesteigerter Abbau von Kortisol und Pharmaka in der Leber Grundumsatz
- Stimulation der Na+/K+-ATPase → O2-Verbrauch ↑ → Hy- perventilation
- Wärmeproduktion↑ → Grundumsatz↑
Herz-Kreislauf-System
- Positiv inotrop - Positiv chronotrop
- Vermehrte β-Adrenorezeptor-Expression
- Bei Älteren: Extrasystolie, Vorhofflimmern, Angina pectoris Wachstum und Entwicklung - Essentiell für normale ZNS- und Skelettentwicklung Gastrointestinaltrakt - Steigerung der Darmmotilität
Knochen - Erhöhter Calcium- und Phosphatumsatz
Kohlenhydratstoffwechsel - Erhöhung des Blutzuckers durch Steigerung der Glukoneogenese und Glykogenolyse
Fettstoffwechsel - Fettmobilisierung ↑, LDL-Rezeptor-Expression ↑ , LDL/HDL- Quotient ↓
Proteinstoffwechsel - In physiologischen Mengen anabol, in gesteigerten Mengen katabol → Abnahme der Muskelmasse
Blutbildung - Stimulation der Erythropoese
ZNS und neuromuskuläre
Übertragung - Stimulation zentralnervöser Funktionen und gesteigerte neuromuskuläre Erregbarkeit
2.3 Nebenschilddrüsen
Die meisten Menschen haben vier linsenförmige Nebenschilddrüsen, die der Schild- drüse dorsal anliegen. Die Anzahl und Lage können jedoch individuell stark variieren.
Die häufigsten Lagevarianten der Nebenschilddrüsen sind in mehreren Publikationen beschrieben [21, 22, 23] Meist sind die Nebenschilddrüsen in der Organkapsel der Schilddrüse enthalten, bei Schilddrüsenoperationen besteht daher die Gefahr, dass sie versehentlich mit entfernt werden.
Die Nebenschilddrüsen steuern mit der Bildung und Sekretion des Parathormons den Calciumstoffwechsel. Parathormon fördert die Calciumresorption aus der Nahrung sowie die Calciumfreisetzung aus dem Skelett. In der Niere steigert es die Vitamin D- Aktivierung und die Calciumrückresorption im Verhältnis zu Phosphat.
Bei einem Hypoparathyreoidismus (Unterfunktion der Nebenschilddrüsen) fällt der Calciumspiegel im Blut aufgrund des fehlenden Regulators Parathormon unter den Normalwert, der mit leichten Abweichungen von Labor zu Labor mit ca.2,2-2,6 mmol/l angegeben wird. Eine Hypocalcämie geht mit einer gesteigerten Erregbarkeit der
2 Grundlagen 5 Nerven einher. So kann es zu Tetanien, Reizbarkeit, raschen Gemütsumschwüngen, depressiver Verstimmung und Kopfschmerzen kommen [7].
2.4 Benigne Schilddrüsenerkrankungen
Die vorliegende Untersuchung beschränkt sich nur auf benigne Schilddrüsenerkran- kungen, die im Folgenden einzeln beschrieben werden.
2.4.1 Struma 2.4.1.1 Definition
Jede Vergrößerung der Schilddrüse > 18 ml bei Frauen und > 25 ml bei Männern wird als Struma bezeichnet. Man unterscheidet eine homogen vergrößerte Struma diffusa von einer knotenbildenden Struma nodosa. Abhängig von der Hormonproduk- tion kann funktionell eine Euthyreose, Hyperthyreose oder Hypothyreose vorliegen.
2.4.1.2 Epidemiologie
Euthyreote Strumen stellen mit mehr als 90% aller Schilddrüsenerkrankungen die häufigsten endokrinen Erkrankungen dar. In Deutschland haben ca. 30% der Er- wachsenen eine euthyreote Struma [24].
2.4.1.3 Ätiologie
Ein Jodmangel ist mit 90% die häufigste Ursache einer Struma. Andere Ursachen sind endokrine Belastungen mit erhöhtem Schilddrüsenhormonbedarf (Pubertät, Gravidität, Klimakterium), Medikamente (Lithium, Thyreostatika) und andere strumigene Noxen (z. B. Thiocyanat, Nitrat). Sie treten als Ursache einer Struma eher sporadisch auf.
2.4.1.4 Pathogenese
Der intrathyreoidale Jodmangel verursacht eine Aktivierung lokaler Wachstumsfakto- ren, z. B. epidermal growth factor (EGF) oder insulin-like growth factor I (IGF I). Die Folge ist eine Hyperplasie der Thyreozyten. Ein Schilddrüsenhormonmangel bewirkt eine vermehrte TSH-Sekretion und führt eher zur Hypertrophie der Thyreozyten.
2 Grundlagen 6
Tabelle 2 Einteilung der Struma-Grade
nach Hotze und Schumm-Dräger [25] nach AWMF-Leitlinie [26]
Grad 0a Keine Struma Stadium 0 Keine Struma
Grad 0b Tastbare, aber nicht sichtbare Struma Stadium 1a Palpatorische, aber nicht sichtbare Vergrößerung
Grad I Tastbare und bei zurückgebeugtem
Kopf eben sichtbare Struma Stadium 1b Bei maximaler Halsreklination sichtbare Vergrößerung
Grad II Sichtbare Struma Stadium 2 Bei normaler Kopfhaltung sichtba- re Schilddrüse
Grad III Große sichtbare Struma Stadium 3 Stark vergrößerte Schilddrüse
2.4.1.5 Klinik
Die Symptome sind abhängig von der Stoffwechsellage und Schilddrüsengröße. Eine nur gering vergrößerte euthyreote Struma macht meist kaum Beschwerden. Wenige Patienten beklagen ein Druck- und Engegefühl im Hals. Bei großen Strumen können neben kosmetischen Folgen Kompressionssyndrome auftreten, die zu Atembe- schwerden, Schluckbeschwerden oder oberer Einflussstauung führen.
2.4.1.6 Therapie
Konservativ werden eine individuelle Jodid-Substitution und auf der Basis der LISA- Studie [27] Kombinationstherapien aus Jodid und Thyroxin eingesetzt. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Radiojodtherapie. Für die vorliegende Arbeit soll insbe- sondere auf die operative Therapie hingewiesen werden. Operationsindikation bei einer Struma sind [8,20]:
Strumagröße (Stad. III)
Mechanische Behinderung: Trachealstenose, Ösophagusstenose, venöser Rückfluss, retrosternale intrathorakale Struma
Nodöse Struma (Stad. II) nach unbefriedigender Hormonbehandlung (auch kosmetische Gründe)
Thyreoidale Autonomie/Strumen mit Autonomie
Malignitätsverdacht („kalter Knoten“, frühere Strahlentherapie)
Es müssen eine absolute Operationsindikation z. B. bei Trachealkompression oder dringendem Malignitätsverdacht und eine relative Operationsindikation z. B. bei kompensierter Autonomie oder aus kosmetischen Gründen unterschieden werden.
2 Grundlagen 7 2.4.2 Hyperthyreose:
2.4.2.1 Ätiologie
Morbus Basedow: Der Morbus Basedow (engl. graves disease) beschreibt eine immunogene Hyperthyreose mit thyreodialen und extrathyreoidalen Manifestationen.
Die Inzidenz liegt bei ca. 40/100.000/Jahr. Die Krankheit manifestiert sich in 2/3 der Fälle nach dem 35. Lebensjahr. Frauen sind 5-mal häufiger betroffen als Männer. Zur Pathogenese ist bekannt, dass eine genetische Disposition und ein unbekanntes auslösendes Agens zur Bildung von TSH-Rezeptorautoantikörpern (TRAK) führen.
Da diese wie TSH schilddrüsenstimulierend wirken, verursachen sie eine Hyperthy- reose.
Thyreoidale Autonomie: Es handelt sich um eine Hyperthyreose bei welcher sich ein Teil des Schilddrüsengewebes der Regulation durch die hypothalamisch- hypophysäre Achse entzieht und ungeregelt Schilddrüsenhormone sezerniert. Eine Schilddrüsenautonomie wird meist im höheren Lebensalter manifestiert.
Nach der Verteilung des autonomen Schilddrüsengewebes im Szintigramm können 3 Formen unterschieden werden:
Unifokale Autonomie (Syn. Autonomes Adenom)
Multifokale Autonomie
Dissiminierte Autonomie
2.4.2.2 Pathogenese
Jodmangelstrumen sind die häufigste Ursache von Schilddrüsenautonomien. In jeder Schilddrüse existieren autonome Areale, deren Aktivität nicht durch TSH reguliert wird (physiologische basale Autonomie). Ein intrathyreoidaler Jodmangel begünstigt das Wachstum dieser Zellen. Die Stoffwechsellage bleibt lange Zeit euthyreot, so- lange das Volumen des autonomen Gewebes so klein ist, dass seine vermehrte Funktion durch eine Angleichung der Funktion des gesunden, sich der hypophysären Regulation nicht entziehenden Schilddrüsengewebes, kompensiert werden kann.
Eine exogene Jodzufuhr löst jedoch bei bestehender Autonomie oft eine Hyperthy- reose aus.
2 Grundlagen 8 2.4.2.3 Klinik
Typische Symptome sind:
Struma
Psychomotorische Unruhe, Nervosität, Gereiztheit, Schlaflosigkeit, feinschlägiger Tremor der ausgestreckten Finger
Sinustachykardie, Rhythmusstörungen
Gewichtsverlust trotz gesteigerten Appetits, Hyperglykämie
Wärmeintoleranz, Schwitzen, warme feuchte Haut, Haarausfall
Gesteigerte Stuhlfrequenz, Diarrhö
Myopathie
Zusätzlich bei M. Basedow: Endokrine Orbitopathie, Merseburger Trias:
Struma, Exophthalmus, Tachykardie, selten prätibiales Myxödem oder Akropachie (keulenförmige Auftreibung der Finger- und Zehenendglieder) 2.4.2.4 Diagnose
Das TSH ist basal erniedrigt, fT3 ist fast immer erhöht, fT4 ist in 90% erhöht. Bei immunogener Hyperthyreose vom Basedow-Typ können TRAK nachgewiesen wer- den.
2.4.2.5 Therapie
Es kommen Thyreostatika, Radiojodtherapie oder eine operative Therapie infrage [8,20]
2.4.3 Schilddrüsen-Zysten
Bei Schilddrüsen-Zysten handelt es sich um mit Flüssigkeit gefüllte Hohlräume in der Schilddrüse. Bei großen Zysten ist eine Operation indiziert [8,20]
2.5 Operationstechniken
Grundsätzlich gilt es, wie bei jeder Operation, auch bei einer Schilddrüsenoperation die Operationsziele zu erreichen. Hierzu zählt der Ausschluss von Malignität von Schilddrüsenknoten, das Entfernen von knotigem Gewebe bei der Struma multinodosa und mechanischen Einschränkungen, sowie die sichere und dauerhafte Beseitigung einer Hyperthyreose. Die Radikalität der Gewebsentfernung ist im We- sentlichen von der Risikoabwägung abhängig. Einerseits steht das Risiko der Persis- tenz und des Rezidivs, anderseits das Komplikationsrisiko. Zwar kann ein Funktions- verlust des Organs durch Hormonsubstitution ausgeglichen werden, sollte jedoch
2 Grundlagen 9 nicht außer Acht gelassen werden. Der Erhalt von normalem Schilddrüsengewebe in funktionell relevanten Mengen (ca. 2-3 g) unter dem Gesichtspunkt der Vermeidung und Verminderung der Abhängigkeit von der Hormonsubstitution steht in Anbetracht der Risikoabwägung in der Diskussion [28].
Die Operationstechniken können nach ihrer Radikalität eingeteilt werden:
Thyreoidektomie: beide Schilddrüsenlappen werden vollständig entfernt.
Hemithyreoidektomie: vollständige Entfernung eines Schilddrüsenlappens.
Subtotale Thyreoidektomie: Entfernung großer Teile von Schilddrüsengewebe.
Ein Restvolumen von 5-8 g verbleibt.
Fast-totale Thyreoidektomie: Entfernung großer Teile von Schilddrüsengewe- be. Es verbleibt ein Restvolumen von < 5 g (nach Largiadèr)
Weniger als Subtotal: Das Restvolumen beträgt > 8 g.
Diese Einteilung deckt sich weitgehend mit der Einteilung der Operationstechniken in der aktuell gültigen AWMF-Leitlinie „Operative Therapie benigner Schilddrüsener- krankungen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie - Chi- rurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie aus dem Jahr 2010. Ein Unterschied ergibt sich nur für die Definition der fast-totalen Thyreoidektomie, welche nach den Leitlinien aus 2010 mit < 2 g angegeben wird. Da sich die vorliegende Untersuchung aber auf die Zeit von 2001 –2010 bezieht, wurde bei der Angabe einer „fast-totalen Thyreoidektomie“ eine Schilddüsengröße von < 5 g angenommen, was entsprechend der Definition von Largiadèr [29] dem in Operationsberichten üblichen Sprachge- brauch dieser Jahre entsprach. Patienten, bei denen eine Operation nach Harley- Dunnhill mit einseitiger Hemithyreoidektomie und kontralateralem Schilddrüsenrest von bis zu 4 g durchgeführt wurde, fallen ebenfalls in diese Gruppe.
Des Weiteren können die Operationsverfahren in konventionell und mikroinvasiv differenziert werden:
Konventionelles Verfahren: Die Eröffnung erfolgt durch den Kocher- Kragen- schnitt, als symmetrische Inzision zwei Querfinger oberhalb des Jugulums von 4-8 cm Länge. Nach Durchtrennung des Platysmas in der Inzisionslinie, wird die gerade Halsmuskulatur unter Schonung der oberflächlichen Venen gespal- ten.
Mikroinvasives Verfahren: Die minimalinvasive Schilddrüsenoperation ist ein endoskopisches Verfahren. Der Zugang gelingt über einen verkleinerten, ca.
2 cm langen transcervikalen Schnitt im Jugulum. Eine neuere Entwicklung ist der transaxilläre bimamilläre Zugang [28, 30].
2 Grundlagen 10 2.6 Postoperative Komplikationen
Zu den postoperativen Komplikationen der Schilddrüsenchirurgie zählen im Wesent- lichen:
Postoperative Nachblutung
Recurrensparese bei einer Läsion des N. laryngeus-recurrens, die bei einsei- tiger Schädigung zu Heiserkeit, bei beidseitiger Verletzung zu schweren Atemstörungen führt.
Hypocalcämie als Folge eines Hypoparathyreoidismus bei Entfernen oder Schädigung der Nebenschilddrüsen. Dadurch können unter anderem Teta- nien, Parästhesien, Pfötchenstellung, Stimmritzenkrampf und EKG- Veränderungen auftreten.
2.7 Postoperative Medikation
Thyroxin: Die Operation an der Schilddrüse kann, je nach Menge des entfernten Schilddrüsengewebes, eine Hypothyreose zur Folge haben, die eine Thyroxinsubstitution unerlässlich macht.
Calcium und Vitamin D-Präparate: Kommt es bei einer Schilddrüsenoperation zur Entfernung oder Verletzung der Nebenschilddrüsen mit darauffolgender Hypocalcämie durch Hypoparathyreoidismus, ist eine Substitution durch die Gabe von Calciumpräparaten meist in Kombination mit Vitamin D-Präparaten indiziert. Bei der Wahl des Vitamin D-Präparates ist die alleinige Gabe von Vitamin D (z. B.
Decristol® oder Vigantol®) möglich, welches aber z. B. aufgrund einer sehr langen Halbwertszeit schwer steuerbar ist. Alternativ ist die Gabe von 1α-hydroxyliertem Vitamin D3 (z. B. Bondiol®), 1,25-Dihdroxycolecalciferol (Rocaltrol®) oder dem Vita- min D-Analogon Dihydrotachysterol (A.T.10®), die eine günstigere Pharmakokinetik haben, möglich. Im Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen kommt aus traditionel- len Gründen bei schweren postoperativen Hypocalcämien fast ausschließlich eine Behandlung mit A.T.10® in Kombination mit Calcium-Gaben zum Einsatz.
3 Methoden 11
3 Methoden
3.1 Patientenkollektiv
Die vorliegende Arbeit erfasst die Daten aller Patienten, die sich im Zeitraum von 2001 bis 2010 am Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen in Trier einer Schilddrü- senoperation unterzogen haben. Mittels der Operationsberichte und Krankenakten wurden die für die Studie relevant erscheinenden Daten retrospektiv ermittelt. Es wurden ausschließlich Patienten mit zu Grunde liegender benigner Schilddrüsener- krankung berücksichtigt. Operationen an malignen Schilddrüsenerkrankungen wur- den demnach nicht in die Studie mit einbezogen. Insgesamt wurden die Daten von 1996 Patienten ausgewertet. Da die Erhebung in Trier durchgeführt wurde, ist bzgl.
einer eventuell erforderlichen Beurteilung durch eine Ethikkommission örtlich die Landesärztekammer Rheinland-Pfalz zuständig. Nach deren Auskunft ist ein Votum der Ethikommission der Landesärztekammer nur für Untersuchungen erforderlich, bei denen Interventionen bei Patienten (Untersuchungen, Therapien, Befragung) erfolgten oder die prospektiv durchgeführt werden. Ein Votum ist nicht erforderlich bei der anonymisierten, retrospektiven Auswertung ohnehin vorhandener Daten oder Messwerte, z. B. zur Qualitätskontrolle von Untersuchungs- oder Behandlungsme- thoden, wie im Fall der vorliegenden Untersuchung.
3.2 Datenverarbeitung und Statistik
Die ermittelten Daten wurden in Microsoft Office Excel 2007® aufgeführt. Ein Teil der statistischen Auswertung konnte ebenfalls mit Microsoft Office Excel 2007® bewältigt werden. Die weitere statistische Analyse wurde mit dem Programm SAS 9.2® durch- geführt. Die graphische Darstellung erfolgte ebenfalls mit dem Programm Microsoft Office Excel.
Bei den zu analysierenden Daten handelte es sich ausschließlich um zwei- oder multifaktorielle nominale Klassenvariabeln – z. B. Geschlecht, Diagnose, Operations- verfahren, Recurrensparese (ja/nein) etc. Die einzige kontinuierliche Messgröße, der Calciumwert, ist ebenfalls einer nominalen Klassenvariable (latente vs. manifeste Hypocalcämie) zugeordnet worden.
Die gewählten Auswertungsverfahren orientieren sich demnach vorwiegend an der deskriptiven und non-parametrischen Statistik. Neben der rein deskriptiven Häufig- keits- und Tabellenanalyse wird insbesondere der Chi-Quadrat-Test und des Weite- ren der exakte Test nach Fisher eingesetzt, um Zusammenhänge oder Unterschiede bei zweifaktoriellen Kontingenztafeln auf ihre Signifikanz zu testen. Dies betrifft z. B.
3 Methoden 12 zahlreiche Kreuztabellen zur Prüfung von Häufigkeitsunterschieden im Auftreten von postoperativen Komplikationen zwischen den einzelnen Operationsverfahren. Bei allen Signifikanz-Testungen wurde ein Signifikanzniveau von a = 5% bzw. p ≤ 0,05 festgelegt.
3.3 Eingabeparameter
Im Folgenden werden die in die Datenbank aufgenommenen Eingabeparameter im Einzelnen aufgelistet.
3.3.1 Präoperative Daten 3.3.1.1 Allgemeine Daten
Aufnahmenummer
Geburtsdatum des Patienten
Geschlecht des Patienten
Operationsdatum
3.3.1.2 Diagnosen
Folgende benigne Erkrankungen wurden im Einzelnen erfasst.
Euthyreote Struma diffusa
Isolierter kalter Knoten
Isoliertes autonomes Adenom
Struma multinodosa ohne Autonomie
Struma mit diffuser oder multifokaler Autonomie
Schilddrüsen-Zysten
Morbus Basedow
Thyreoiditis (außer M.Basedow)
Sonstige Krankheiten
Zur weiteren Auswertung sind die wichtigsten Grunderkrankungen in drei Diagnose- gruppen zusammengefasst worden:
Bilaterale Knotenstruma mit oder ohne diffuser oder multifokaler Autonomie
Unilaterale Knotenstruma: Isolierter kalter Knoten oder autonomes Adenom
Morbus Basedow
3 Methoden 13 3.3.2 Intraoperative Daten
3.3.2.1 Operationstechnik
Die Daten wurden verschiedenen Operationstechniken zugeordnet
Totale Thyreoidektomie
Fast-totale Thyreoidektomie (Restvolumen < 5 g) nach Largiadèr
Subtotale Thyreoidektomie (Restvolumen 5-8 g)
Weniger als subtotale Thyreoidektomie ( Restvolumen > 8 g)
Hemithyreoidektomie
Weiterhin wurde vermerkt ob der Eingriff konventionell oder mikroinvasiv durchge- führt wurde.
3.3.2.2 Ausbildungsstand des Operateurs
Es wurde unterschieden, ob es sich bei dem jeweiligen Operateur um einen Assis- tenzarzt, Facharzt, Oberarzt oder Chefarzt handelte.
Assistenzarzt
Facharzt (ohne oberärztliche Leitungsfunktion)
Oberarzt
Chefarzt
3.3.3 Postoperative Daten 3.3.3.1 Komplikationen
Als Komplikationen wurden postoperative Nachblutung, Recurrensparese und posto- perative Hypocalcämie festgelegt. Auch Rezidivoperationen wurden als Komplikation eingestuft.
Postoperative Nachblutung
Recurrensparese: Aus dem Operationsbericht wurde lediglich das Vorhan- densein einer Recurrensparese entnommen. Es wurde weder ermittelt, ob sich die Recurrensparese uni- oder bilateral ausprägte, noch ihre Permanenz.
Postoperative Hypocalcämie: In die Datenbank wurden die postoperativ ge- messenen Calciumwerte und, sofern vorhanden, die Calciumwerte bei Entlas- sung aufgenommen.
latente Hypocalcämie = Calciumwerte zwischen 2,0 und 2,2 mmol/l manifeste Hypocalcämie = Calciumwerte kleiner 2, 0 mmol/l
3 Methoden 14
Rezidivoperation 3.3.3.2 Medikation
Es wurde weiterhin ermittelt, ob der Patient postoperativ ein Calcium-, Thyroxin- oder Vitamin-D-Präparat (AT 10) erhielt.
Thyroxin 0/50/75/100/125/150/175/200
Calcium ja/nein
AT 10 ja/nein
4 Resultate 15
4 Resultate
4.1 Allgemeine Epidemiologie
4.1.1 Diagnosen
Die häufigste Indikation für eine Schilddrüsenoperation stellt die Struma multinodosa ohne Autonomie mit 60,7% (n = 1211) dar. Bei einer Struma mit diffuser oder multifo- kaler Autonomie wurde in 15,2% (n = 304) eine Operation durchgeführt, dicht gefolgt von dem isolierten kalten Knoten, der in 14,5% (n = 289) der Fälle die Diagnose zur Operation zeigt.
Sehr selten hat man sich für die Operation bei einer euthyreoten Struma (0,1%; n = 2), einer Thyreoiditis (0,3%, n = 5) sowie Schilddrüsen-Zysten (0,7%; n = 13) entschieden
Tabelle 3 und Abbildung 1 zeigen eine Übersicht der Operationsindikationen aller benignen Schilddrüsenoperationen, die vom 01.01.2001 bis zum 30.12.2010 am Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen durchgeführt wurden. Unter „sonstige Krankheiten“ sind die Patienten zusammengefasst, die aufgrund einer Trachealste- nose oder C-Zell-Hyperplasie operiert wurden.
Tabelle 3: Absolute und relative Anzahl der Operations-Indikationen
Diagnose Anzahl
Patienten Relative Anzahl (%)
Struma multinodosa ohne Autonomie 1211 60.7
Struma mit diffuser oder multifokaler Autonomie 304 15.2
Isolierter kalter Knoten 289 14.5
Morbus Basedow 124 6.2
Isoliertes autonomes Adenom 44 2.2
Schilddrüsen-Zysten 13 0.7
Thyreoiditis (außer M. Basedow) 5 0.3
Sonstige Krankheiten 4 0.2
Euthyreote Struma diffusa 2 0.1
4 Resultate 17 4.1.2 Altersverteilung
Das mittlere Lebensalter bei einer Schilddrüsenoperation betrug 52,2 Jahre. Der jüngste Patient wurde im Alter von 4,2 Jahren, der Älteste mit 86,5 Jahren operiert.
Abbildung 3 zeigt die relative Verteilung des Lebensalters der Patienten bei Operati- on.
Abbildung 3: Lebensalter der Patienten bei Operation
Differenziert nach Diagnose und angewandter Operationstechnik fanden sich die in der nachfolgenden Tabelle 4 und Tabelle 5 aufgeführten mittleren Lebensalter. So- wohl bezüglich der zur Operation führenden Diagnosen als auch bezüglich der an- gewandten Operationstechnik gibt es keine signifikanten Unterschiede des mittleren Lebensalters (vgl. Abbildung 4 und Abbildung 5)
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 0
2.5 5.0 7.5 10.0 12.5 15.0
Relative Verteilung [%]
Lebensalter der Patienten bei Operation [Jahre]
4 Resultate 29
Tabelle 7: Nachblutungsraten (%) nach Wahl der Operationstechnik
Operationstechnik Absolute Anzahl Relative Anzahl
konventionelle Thyreoidektomie 15 2,2%
weniger als subtotale Thyreoidektomie 1 2,2%
fast-totale Thyreoidektomie 9 1,9%
mikroinvasive Thyreoidektomie 3 1,5%
subtotale Thyreoidektomie 3 0,9%
Hemithyreoidektomie 2 0,8%
Summe 33 1,7%
In der 6. und 7. Lebensdekade gab es signifikant mehr Nachblutungen als in der 3.-5.
Lebenddekade. Die Nachblutungsrate steigt somit mit zunehmendem Alter an (vgl.
Tabelle 8 und Abbildung 16)
Tabelle 8: Nachblutungsraten (%) nach Altersdekade (n.s.= nicht signifikant)
Altersdekade Absolute Anzahl Relative Anzahl (%) Signifikanz (p<0,05)
30-39 2 0,7 Vs. 60-69; 70-79
40-49 4 0,8 Vs. 60-69; 70-79
50-59 7 1,3 Vs. 60-69; 70-79
60-69 13 3,3 n.s.
70-79 7 3,9 n.s.
Summe 33 n.s.
4 Resultate 33
Abbildung 19: Anteil (%) einer postoperativen Hypocalcämie im 10-Jahres-Verlauf
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass man unabhängig von der zugrunde liegenden Schilddrüsenerkrankung und Operationsmethode bei fast jedem zweiten Patienten perioperativ einen grenzwertig niedrigen Calcium-Wert findet. Eine klinisch relevante Hypocalcämie unter 2,0 mmol/l lässt sich in den ersten Tagen nach der Operation besonders bei Patienten nachweisen, die aufgrund einer bilateralen Knotenstruma oder eines Morbus Basedow konventionell oder mikroinvasiv total oder fast-total thyreoidektomiert wurden.
4.4.3 Recurrensparese
Eine postoperative Recurrensparese tritt insgesamt in 6,4% (n = 128) der Fälle auf.
Diese Rate entspricht den passageren Recurrenspareseraten einiger Vergleichsstu- dien [31, 32, 33].
Im Vergleich zu den totalen, fast-totalen und Hemithyreoidektomien ist die Recurrenspareserate bei subtotaler Operationstechnik signifikant geringer (vgl. Ta- belle 11). Die Grunderkrankungen unterscheiden sich bezüglich des Auftretens einer perioperativen Recurrensparese nicht.
15,0%
26,3%
21,9%
27,1%
25,2%
21,5%
20,6%
18,2%
15,6%
14,7%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Hypocalcämierate
4 Resultate 34
Tabelle 11: Recurrensparese am 1.-3- postoperativen Tag (%) (n.s.: nicht signifikant) Recurrens-
pareserate
Statistische Signifikanz
(p < 0,05)
Grunderkran- kung
[A] Bilateral Knotenstruma 6,9% n.s.
[B] Unilateral Knotenstruma 4,5% n.s.
[C] Morbus Basedow 6,5% n.s.
Art der Thyreoidektomie
[1] konventionell total 7,2% n.s.
[2] mikroinvasiv total 6,5% n.s.
[3] fast-total (Rest < 5 g) 8,0% n.s.
[4] subtotal (Rest 5-8 g) 2,9% vs. 1,2,3,5
[5] Hemi- 6,7% n.s.
[6] < subtotal (Rest> 8 g) 4,4% n.s.
In den letzten Jahren ist die postoperative Recurrenspareserate stetig gesunken (vgl.
Abbildung 20). Es fällt eine Parallelität zur abfallenden Rate der postoperativen Hypocalcämie auf (vgl. Abbildung 19).
Abbildung 20: Anteil (%) postoperative Recurrensparesen im 10-Jahres-Verlauf 3,2%
3,9%
5,9%
10,2%
7,8%
7,7%
6,5%
7,0%
6,0%
5,1%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Recurrensparase
4 Resultate 38
Tabelle 12: postoperative Thyroxindosis (µg/Tag), Übersicht
Thyroxindosis [μg] Absolute Anzahl Relative Anzahl [%]
0 485 24.4
50 153 7.7
75 77 3.9
90 (Tropfen) 1 0.1
100 1215 61.0
125 41 2.1
150 15 0.8
175 1 0.1
200 4 0.2
Im 10-Jahres-Verlauf zeigt sich eine deutliche Zunahme der Notwendigkeit zu einer postoperativen Thyroxinsubstitution. Die Anzahl der mit Thyroxin behandelten Pati- enten ist von 53,5% im Jahr 2001 auf 92,7% im Jahr 2010 angestiegen und hat sich somit fast verdoppelt. Auch die mittlere Thyroxintagesdosis hat in den letzten zehn Jahren einen kontinuierlichen Anstieg erfahren (vgl. Abbildung 25 und Abbildung 26).
4 Resultate 40 Es liegt die Vermutung nahe, dass eine postoperativ substitutionspflichtige Hypothy- reose mit der Menge des operativ entfernten Schilddrüsengewebes zunimmt. Je weniger funktionsfähiges Drüsengewebe erhalten bleibt, desto schlechter kann der Körper den Bedarf an T3 und T4 ausgleichen.
Dieser Zusammenhang wird auch von der vorliegenden Studie bestätigt. Je radikaler die Operationstechnik, desto mehr Patienten erhielten eine postoperative Thyroxinmedikation und desto höher war die mittlere Thyroxintagesdosis. So wurden nach konventionellen Thyreoidektomien 90,3% (n = 606) Patienten und nach mikro- invasiven Thyreoidektomien 93,0% (n = 187) mit einer mittleren Dosis von > 90 μg Thyroxin/Tag therapiert. Bei subtotalen Thyreoidektomien hingegen erhielten nur 59,1% (n = 201) der Patienten im Mittel 53,4 μg Thyroxin/Tag (vgl. Tabelle 13).
In gleicher Weise verhält es sich mit der Thyroxinsubstitution in Zusammenhang mit der zugrundeliegenden Erkrankung. So erhielten Patienten mit Morbus Basedow oder bilateraler Knotenstruma, Erkrankungen die mehr und mehr radikal operiert werden, häufiger einer postoperative Thyroxinmedikation mit einer höheren mittleren Thyroxintagesdosis als Patienten, die an einer unilateralen Knotenstruma operiert wurden (vgl. Tabelle 14).
Tabelle 13: Thyroxinsubstitution differenziert nach Operationstechnik
Operationstechnik Absolute
Anzahl Relative Anzahl
Mittlere Thyroxindosis
[μg/Tag]
Konventionelle Thyreoidektomie 606 90,3% 92
mikroinvasive Thyreoidektomie 187 93,0% 95
Fast-totale Thyreoidektomie 319 67,3% 65
Subtotale Thyreoidektomie 201 59,1% 53
weniger als subtotale Thyreoidektomie 19 42,2% 37
Hemithyreoidektomie 176 69,8% 50
Sonstige Schilddrüsenoperation 3 23,1% 19
Summe 1511
4 Resultate 41
Tabelle 14: Thyroxinsubstitution differenziert nach Diagnosegruppe Diagnosegruppe Absolute Anzahl Relative
Anzahl Mittlere Thyroxindosis [μg/Tag]
Knotenstruma bilateral 1198 79,1% 77
Knotenstruma unilateral 193 58,0% 43
Morbus Basedow 106 85,5% 87
Summe 1497
Wenige Patienten erhielten nach einer konventionellen oder mikroinvasiven Thyreoidektomie am Entlassungstag noch kein Thyroxin. Zumeist handelte es sich hierbei um Patienten, die sehr früh nach der Operation entlassen wurden und in hyperthyreotem Zustand operiert worden waren oder bei denen am Entlassungstag noch Unklarheit bzgl. der Dignität der operierten Knoten bestand, so dass das Resul- tat zusätzlicher pathologischer Untersuchungen abgewartet werden sollte.
4.5.2 Calcium
Insgesamt erhielten 10,3% (n = 205) der Patienten bei Entlassung aus der stationä- ren Behandlung eine Calciumsubstitution. Jeder dieser Patienten wies einen perioperativ erniedrigten Calciumwert auf. Perioperative latente Hypocalcämien im Bereich von 2,0 – 2,2 mmol/l wurden in 3% (n = 29) der Fälle, manifeste Hypocalcämien unter 2,0 mmol/l in 40,2% (n = 166) der Fälle zum Entlassungszeit- punkt noch mit Calcium behandelt (vgl. Abbildung 27).
5 Diskussion 44
5 Diskussion
Das Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, Veränderungen der chirurgischen Operationstechniken bei benignen Schilddrüsenerkrankungen in der Zeit von 2001 bis 2010 an einer großen Zahl operierter Patienten zu eruieren sowie die Folgen dieser Änderungen für die behandelten Patienten darzustellen. Neben der Bedeu- tung des Operationsverfahrens wurden andere Kriterien wie z. B. die zugrunde lie- gende Erkrankung, das Alter und Geschlecht der operierten Patienten und die Erfah- rung der Operateure als Einflussfaktor auf das Resultat der Schilddrüsenoperation mit einbezogen. Das Resultat der Untersuchung ist als Diskussionsbeitrag zu der schwierigen Entscheidung gedacht, welchem Patienten mit welcher Grunderkran- kung man auf der Basis der bisherigen Erfahrung welche Form der chirurgischen Behandlung der Schilddrüse empfehlen sollte.
5.1 Epidemiologie
5.1.1 Diagnosen
Die Entscheidung für eine Schilddrüsenoperation hängt von pathophysiologischen und morphologischen Kriterien wie Malignität, knotigen Veränderungen sowie der Notwendigkeit zur Beseitigung einer Hyperthyreose, von den individuellen Begleit- umständen des Patienten wie z. B. Alter und Komorbidität und dessen individuellem Therapieziel ab. Der häufigste Grund für einen der mehr als 120.000 operativen Eingriffe an der Schilddrüse jährlich in Deutschland ist eine Struma. Bei der euthyreoten Struma ohne Autonomie ergibt sich die Operationsindikation meist aus der Strumagröße und damit einhergehender mechanischer Einschränkungen, da der Verkleinerungseffekt durch Medikamente relativ begrenzt ist [34].
Die Schilddrüsenautonomie stellt zunächst eine klassische Indikation für die Radio- jodtherapie dar. Bei deutlicher Schilddrüsenvergrößerung ist jedoch auch bei Auto- nomie eine Operationsindikation gegeben. Bei isolierten autonomen Adenomen sind Radiojodtherapie und Operation als gleichwertig zu betrachten [34].
Bei der Therapie des Morbus Basedow konkurrieren die drei gängigen Verfahren Medikamente, Radiojodtherapie und Operation miteinander. Eine Operationsindikati- on kommt insbesondere dann in Frage, wenn thyreostatische Medikamente nicht vertragen werden, kontraindiziert sind oder nach mehrmonatiger medikamentöser Therapie keine Besserung der Hyperthyreose erreicht wurde. Weitere Gründe für eine Operation sind eine sehr große Schilddrüse mit lokal komprimierender Wirkung, die Notwendigkeit einer schnellen therapeutischen Wirkung oder wenn begleitend eine endokrine Orbitopathie besteht. [34].
5 Diskussion 45 Auch im Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen war in den meisten Fällen der von 2001 bis 2010 operierten Patienten eine Struma die Diagnose, die zur Schilddrüsen- operation führte. Mehr als Zweidrittel der benignen Schilddrüsenoperationen wurden aufgrund einer bilateralen Knotenstruma durchgeführt. Davon waren 60,7% Strumen ohne Autonomie und 15,2% Strumen mit diffuser oder multifokaler Autonomie. Die übrigen Operationsindikationen verteilten sich auf die unilaterale Knotenstruma mit 14,5% bei isolierten Adenomen ohne Autonomie und 2,2% mit Autonomie und den Morbus Basedow in 6,2% der Fälle. Im Vergleich zur Untersuchung von R. Wentrup [9] an 2019 Schilddrüsenoperationen über den Zeitraum von 1985 – 1996 an der Charité in Berlin ist der Anteil der Operationen aufgrund eines Morbus Basedow, der dort bei 12,2% lag, in der vorliegenden Untersuchung niedriger. In der Berliner Un- tersuchung lag der Anteil der Struma-Operationen bei 64%. Dort wurden jedoch auch Operationen aufgrund bösartiger Schilddrüsenerkrankungen (6,3%) statistisch mit ausgewertet, die in der vorliegenden Erhebung nicht berücksichtigt wurden.
Die häufigste Indikation für eine Schilddrüsenoperation an einer benignen Schilddrü- senerkrankung stellt somit die bilaterale Struma ohne Autonomie dar.
5.1.2 Altersverteilung
Die einzelnen benignen Schilddrüsenerkrankungen haben unterschiedliche Altersgip- fel. So tritt zum Beispiel ein Morbus Basedow meistens zwischen dem 20. und 40.
Lebensjahr auf. Von einer Schilddrüsenautonomie sind vorwiegend Patienten über 40 Jahre betroffen [20,35]. Die Frage nach einem Zusammenhang zwischen Le- bensalter und Operationsindikationen bei Schilddrüsenoperationen, ließ sich anhand der vorhandenen Fachliteratur nicht eindeutig beantworten.
In der vorliegenden Arbeit betrug das mittlere Lebensalter bei Schilddrüsenoperation 52,2 Jahre. Zusammenhänge zwischen Lebensalter und Operationsindikation wur- den nicht festgestellt. Auch die Wahl des Operationsverfahrens im Zusammenhang mit dem Lebensalter ergab keine signifikanten Unterschiede. Eine andere Untersu- chung zeigte, dass sich das Alter des Patienten nicht auf die beiden spezifischen Komplikationen der Schilddrüsenchirurgie, die postoperative Hypocalcämie und Recurrensparese, auswirkt [36]. Die Hypocalcämie-Rate ist in der ansonsten ver- gleichbaren Untersuchung von R. Wentrup [9] nur eingeschränkt beurteilbar, da dort eine transiente Hypocalcämie mit einem Plasma-Calcium unter 2,1 mmol/l bis zu 6 Wochen nach der Operation anders definiert ist als in der vorliegenden Untersu- chung. Im Vergleich zu den Daten von R. Wentrup [9] fand sich in dem in Trier ope- rierten Patientenkollektiv, möglicherweise aufgrund der radikaleren Operationstech- nik, eine höhere Rate an Nachblutungen und Recurrensparesen bei über 70-jährigen Patienten (vgl. Tabelle 16).
5 Diskussion 46
Tabelle 16 Komplikationsraten bei über 70-jährigen im Vergleich
Wentrup, R [9] Eigene Untersuchung
Zeitraum 1985 – 1996 2001 - 2010
Anzahl der Patienten 166 201
Rate der Nachblutungen 2,4% 3,5%
Transiente Hypocalcämie 18,1% 27,4%
Transiente Recurrensparese 4,8% 9%
5.1.3 Geschlechterverteilung
Die geschlechtsspezifischen Inzidenzen der einzelnen Schilddrüsenerkrankungen sind unterschiedlich. So ist das Auftreten einer euthyreoten Struma bei Frauen und Männern gleich häufig, wohingegen an einem Morbus Basedow 5-mal mehr Frauen erkranken als Männer. Insgesamt sind Frauen 4-9-mal häufiger von Schilddrüsener- krankungen betroffen als Männer [9, 20, 37, 38]. Postoperative Nachblutungen sind selten [9, 39, 40, 41], hängen möglicherweise von der Größe der Schilddrüse sowie vom Alter der Patienten ab (siehe unten) und sollen bei Männern mehr als doppelt so häufig auftreten wie bei Frauen [9, 39, 41]. In der vorliegenden Untersuchung gab es jedoch weder bezüglich postoperativer Nachblutungen noch bezüglich Recurrensparesen sowie Hypocalcämieraten statistisch signifikante Unterschiede (vgl. Tabelle 17). Im Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen wurden zwar 2,5-mal mehr weibliche als männliche Patienten an benignen Schilddrüsenerkrankungen operiert, signifikante Unterschiede in der Operations-Indikation und der Radikalität des Operationsverfahrens bestehen jedoch nicht. Die mikroinvasive Technik fand ihre Anwendung jedoch eindeutig häufiger bei weiblichen als bei männlichen Patien- ten (vgl. Abbildung 8 S.21), was möglicherweise durch den Wunsch der Patientinnen nach kleineren Narben erklärt werden kann und somit kosmetische Gründe hat [42, 43].
5 Diskussion 47
Tabelle 17 Geschlechtsspezifische Komplikationsraten
Weiblich (n=1423) Männlich (n=573) Signifikanz (p) Nachblutungsrate 1,3% (n=19) 2,4% (n=14) > 0,05
Recurrensparese 6,3% (n=90) 6,6% (n=38) > 0,05 Hypocalcämie 23,6% (n=336) 13,4% (n=77) > 0,05
5.2 Operationsverfahren
Dem Schweizer Arzt Theodor Kocher gelang vor einem Jahrhundert die Mortalität der Schilddrüsenoperation durch sorgfältige Blutstillung und Antisepsis von 12,8% in 1878 auf 0,5% in 1917 zu senken [44]. Heute haben Schilddrüsenoperationen bei benigner Grunderkrankung fast keine Mortalität mehr. In den beschriebenen Fällen sind hauptsächlich ältere Risikopatienten betroffen [45, 46, 47]. Bei fast 2000 Opera- tionen im Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen trat kein einziger derartiger Fall perioperativer Letalität auf.
Allerdings finden sich noch immer operationsbedingte Folgen wie eine Recurrensparese oder postoperative Hypocalcämie, deren Häufigkeit aber abhängig von der Grunderkrankung und der Operationstechnik zu sein scheint. Dieses sollte in der vorliegenden Arbeit mit ähnlichen Erhebungen vergangener Jahre an anderen Kliniken verglichen werden.
Die Indikation zur Schilddrüsenoperation war in dem untersuchten Patientenkollektiv ähnlich der Indikation vergleichbarer Untersuchungen [9, 41, 48, 49]. Allerdings wur- den in der vorliegenden Erhebung keine malignen Schilddrüsenerkrankungen be- rücksichtig, die in vergleichbaren Untersuchungen einen Anteil von 0,5 – 18% haben [9, 50, 51, 52] und z. T. andere Operationstechniken wie eine Lymphadenektomie erforderlich machen.
Insgesamt wird in den eigenen Daten und im Vergleich zu den anderen Untersu- chungen über die letzten Jahre ein Trend hin zur radikaleren Schilddrüsenchirurgie deutlich. Verschiedene Untersuchungen zeigen, dass die gewebeerhaltenden Tech- niken, von welchen man sich ehemals einen Erhalt der Eigenregulationsfähigkeit der hypothalamisch-hypophysär-thyreoidalen Achse versprach, mehr und mehr von den totalen Resektionsverfahren ersetzt werden [1,2,3,4]. Hierzu zeigte eine Multicenter- studie mit mehr als 6.000 Patienten keinen Vorteil der subtotalen im Vergleich zur fast-totalen oder totalen Thyreoidektomie im Hinblick auf eine postoperative Hypothy-
5 Diskussion 48 reose, da trotz der Substanzerhaltung bei der subtotalen Thyreoidektomie in den meisten Fällen eine postoperative Thyroxin-Substitution erforderlich war [53].
Im Patientenkollektiv der vorliegenden Untersuchung ist im Jahr 2010 die Anzahl an Hemithyreoidektomien bereits 7-mal höher als noch im Jahre 2001. Die Fallzahl von totalen Thyreoidektomien hat sich während dieser 10 Jahre verdreifacht. So werden im Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen statt subtotalen Resektionen heute eher Hemithyreoidektomien durchgeführt und die fast-totale Schilddrüsenresektion lässt ihren Platz zunehmend der totalen Thyreoidektomie.
Die Betrachtung der gewählten Operationstechniken in Abhängigkeit der zugrunde- liegenden Erkrankung bestätigt die zunehmende Verdrängung der gewebeerhalten- den Verfahren zugunsten der Radikalität. Blickt man einige Jahre zurück, so stößt man in der Literatur noch auf größere Vorsicht und Zurückhaltung im Hinblick auf die totale Thyreoidektomie bei benigner Knotenstruma. So empfiehlt z. B. eine Untersu- chung an 5195 Patienten mit benigner Struma aus dem Jahre 2003 noch die subtota- le Thyreoidektomie als Standardeingriff, da die totale Thyreoidektomie mit erhöhter post-operativer Morbidität einherging [54]. In der zum Vergleich heranziehbaren Untersuchung der Berliner Charité aus dem Jahr 1999 an 1292 Patienten mit Struma nodosa [9] erfolgte in nur 1,9% der Fälle eine totale Thyreoidektomie und in 61% der Fälle eine fast-totale oder subtotale Thyreoidektomie.
Bereits wenige Jahre später schon beschreiben verschiedene Autoren in der Litera- tur die totaleThyreoidektomie bei der benignen multinodulären Struma als Methode der Wahl [6, 55]. Dieser Trend lässt sich von der vorliegenden Untersuchung bestäti- gen. Im Jahr 2001 wurde in weniger als einem Drittel der Fälle bei einer bilateralen Struma die totale Thyreoidektomie gewählt. Bis ins Jahr 2010 hat sich diese Anzahl mehr als verdreifacht und so werden bereits nahezu 90% der bilateralen Strumen bei einer Operation mit einer totalen Thyreoidektomie therapiert. Die subtotale Thyreoidektomie ist bei der bilateralen Knotenstruma von 38% im Jahr 2001 auf 4,8% im Jahr 2010 gesunken, die fast-totale Thyreoidektomie von 32,7% auf 5,7%.
Ähnlich verhält es sich mit der unilateralen Struma, das heißt mit isolierten autono- men Adenomen sowie benignen kalten Knoten. Die Berliner Untersuchung [9] fand 1999 bei 234 Patienten mit isolierten autonomen Adenomen eine Hemithyreoidektomie-Rate von 39,0%. In Trier wurden im Jahr 2001 bei unilateraler Knotenstruma noch zu 75% subtotale Thyreoidektomien und zu 10%
Hemithyreoidektomien durchgeführt. Innerhalb von 10 Jahren hat sich dieses Ver- hältnis komplett umgekehrt, 2010 waren es nur noch 9,8% subtotale und dafür 87,8%
Hemithyreoidektomien bei unilateraler Struma. In der Literatur gibt es keine spezifi- schen Angaben oder Untersuchungen mit der Empfehlung zum geeignetem Operati- onsverfahren bei unilateraler Knotenstruma. Die vorliegende Erhebung unterstreicht
