5.1 Epidemiologie
5.5.3 Dihydrotachysterol (A.T.10)
Vitamin-D-Präparate sind in der Regel in Ergänzung der Calcium-Substitution bei einem postoperativen Hypoparathyreoidismus notwendig. Am besten steuerbar sind aktive Metaboliten mit einer kurzen Halbwertszeit. Zu den in Deutschland geeigneten Präparaten gehören 1α-Hydroxy-Colecalciferol (Alpha-Calcidiol), 1,25-Dihydroxy-Colecalciferol (Calcitriol) und das synthetische Vitamin-D-Analogon Dihydrotachysterol. Die erforderliche Dosierung fällt interindividuell sehr unterschied-lich aus [115].
Bei persistierendem Hypoparathyreoidismus ist eine Langzeittherapie mit 10.000 I.E.
bis 40.000 I.E. Vitamin D täglich, Dihydrotachysterol 0,25mg - 1,5 mg/Tag, Alpha-Calcidiol 0,5 µg – 2,0 µg/Tag oder Calcitriol 0,5 µg – 2,0 µg/Tag eventuell in Kombi-nation mit maximal 1.000 - 2.000 mg Calcium möglich. Durch den langfristigen Spei-chereffekt des genuinen Vitamin D im Fettgewebe, kann es bei hohen Dosierungen zu Überdosierung und somit zu schwerbehandelbaren Vergiftungen kommen. Die oben genannten aktiven Vitamin D-Metabolite und Dihydrotachysterol eignen sich aus diesem Grunde besser zur Einstellung des gewünschten niedrignormalen Serumcalciumspiegels und sind zu bevorzugen [118].
Das in der vorliegenden Untersuchung verwendete A.T. 10 ist das synthetische Vi-tamin-D Analogon Dihydrotachysterol, welches traditionell im Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen überwiegend zum Einsatz gelangt, sodass auf ärztlich-chirurgischer Seite und auf pflegerischer Seite eine langjährige Erfahrung mit dieser Therapie besteht. Am häufigsten wurde A.T. 10 nach einer totalen Thyreoidektomie verabreicht. Bei dem Trend zu den radikaleren Operationstechniken und der damit einhergehenden höheren Hypocalcämierate könnte man demnach einen Anstieg der mit A.T. 10 behandelten Patienten erwarten. Betrachtet man jedoch den 10-Jahres Verlauf, so sind keine signifikanten Unterschiede der A.T. 10-Medikation zwischen den einzelnen Jahren zu erkennen, obwohl der Anteil der radikalen Formen der Ope-rationstechnik anstieg. Die Signifikanzanalyse der einzelnen Operationsverfahren bezüglich der Notwendigkeit zu einer A.T. 10-Substitution ergab ebenfalls keine signifikanten Unterschiede.
Eine Studie mit 166 totalen Thyreoidektomien zeigte, dass präoperativ erniedrigte Vitamin-D-Spiegel ein höheres Risiko haben, postoperative Hypocalcämien zu entwi-ckeln. Korrigiert man die Vitamin D-Plasma-Konzentration vor einer totalen Thyreoidektomie auf 35 nmol/l (14ng/ml) so lässt sich die postoperative Hypocalcämierate reduzieren und der stationäre Aufenthalt verkürzen. Eine noch
5 Diskussion 66 größere derartige Wirkung ist bei präoperativer Korrektur der Plasma-Konzentration des Vitamin D auf 50nmol/l (20 ng/ml) zu erreichen [119]. Eine grundsätzliche präo-perative Vitamin D-Substitution bei Schilddrüsen-Operationen könnte angesichts des bekannten Vitamin D-Mangels in der deutschen Bevölkerung besonders im Winter und Frühjahr in Zukunft erwogen werden.
6 Zusammenfassung 67
6 Zusammenfassung
In Deutschland werden jährlich mehr als 120.000 Patienten an der Schilddrüse ope-riert. In einer retrospektiven Untersuchung wurden jetzt anhand der Operations-Berichte und Patientenakten die Schilddrüsenerkrankung, Operationsform, das Alter und Geschlecht sowie die perioperativen Komplikationen bei 1996 Patienten erfasst, die in den Jahren 2001-2010 aufgrund einer benignen Schilddrüsenerkrankung im Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen operiert wurden.
Bei 34% der Patienten erfolgte eine konventionelle totale Thyreoidektomie, bei 10%
eine mikroinvasive totale Thyreoidektomie, bei 24% eine fast-totale und bei 17% eine subtotale Thyreoidektomie sowie bei 13% eine Hemithyreoidektomie. Aufgezeigt wurde ein Trend zu radikaleren Operationsverfahren. Die totale Thyreoidektomie und Hemithyreoidektomie ersetzen weitgehend die fast-totalen und subtotalen Resekti-onsverfahren. 77% der Patienten wurden wegen einer beidseitigen, 17% wegen einer einseitigen Knotenstruma mit oder ohne Autonomie und 6% wegen eines Mor-bus Basedow operiert. Obwohl Frauen mit einem Anteil von 71% häufiger an einer benignen Schilddrüsenerkrankung behandelt wurden, bestehen keine geschlechts-spezifischen Unterschiede bezüglich der OP-Indikation und der Radikalität des Ope-rationsverfahrens. Lediglich das mikroinvasive Verfahren wird bei Frauen häufiger durchgeführt als bei Männern. Die vorliegende Erhebung zeigt, dass ab einem Alter von 60 Jahren mit einer höheren Nachblutungsrate gerechnet werden muss. Bei den Operationsverfahren zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede bezüg-lich der bei 1,7% der Patienten dokumentierten postoperativen Nachblutungen. Eine Plasmacalcium-Konzentration unter 2,0 mmol/l wurde in den ersten 3 Tagen nach der Operation bei 22% der Patienten dokumentiert. Radikalere Formen der Schild-drüsenchirurgie gehen in den ersten Jahren nach deren Neuetablierung vorüberge-hend mit einer höheren Rate postoperativer Hypocalcämien einher. Eine postoperati-ve Recurrensparese fand sich in den ersten 3 postoperatipostoperati-ven Tagen bei 6,4% der Patienten und trat häufiger bei totaler und fast-totaler als bei subtotaler Thyreoidektomie auf. Bei der seit 2005 neu etablierten Methode der mikroinvasiven Thyreoidektomie fand sich kein statistisch signifikanter Unterschied der Komplikati-onsraten im Vergleich zum konventionellen Operationsverfahren. Auch für eine Rezidivoperation fand sich kein erhöhtes Komplikationsrisiko verglichen mit Erstope-rationen. Unter den gegebenen Ausbildungsbedingungen haben Assistenzärzte, Oberärzte und Chefärzte genauso wie Ärzte die im 10-jährigen Beobachtungszeit-raum weniger als 25 Schilddrüsenoperationen durchführten keine höhere Komplikati-onsrate als Ärzte mit bis zu 100 oder mehr als 100 Schilddrüsenoperationen. Ledig-lich Nachblutungen traten geringfügig häufiger bei Fachärzten ohne Leitungsfunktion auf.
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[118] Offizielle Empfehlung der Sektion „Calcium-regulierende Hormone und Kno-chenstoffwechsel“ (CRHUKS) der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie zur Behandlung des postoperativen Hypoparathyreoidismus, 2010
[119] Kirkby-Bott, J. et al. Preoperative Vitamin D Deficiency Predicts Postoperative Hypocalcemia After Total Thyroidectomy. World J Surg 2011; 35:324–330
VII Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7 80
VII Erklärung nach § 2 Abs. 2 Nrn. 6 und 7
Ich, Christina Schürmeyer, erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Han-nover zur Promotion eingereichte Dissertation mit dem Titel „Zur Operation benigner Schilddrüsenerkrankungen - Retrospektive Auswertung perioperativer Einflussfakto-ren an 1996 Patienten der Jahre 2001-2010“ im Klinikum Mutterhaus der Borromäerinnen Trier unter Betreuung von Prof. Dr. med. Thomas H. Schürmeyer ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der Dissertation keine ande-ren als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe.
Die Gelegenheit zum vorliegenden Promotionsverfahren ist mir nicht kommerziell vermittelt worden. Insbesondere habe ich keine Organisation eingeschaltet, die ge-gen Entgelt Betreuerinnen und Betreuer für die Anfertigung von Dissertationen sucht oder die mir obliegenden Pflichten hinsichtlich der Prüfungsleistungen für mich ganz oder teilweise erledigt.
Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur Promotion eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel bis-her noch nicht erworben habe.
Die Ergebnisse der Dissertation wurden auf dem 55. Jahreskongress der Saarlän-disch-Pfälzischen Internistengesellschaft e.V. (SPIG) 2011 (24.- 26. Feb 2011, PS3-03-06) in Neustadt und auf dem 54. Symposion der Deutschen Gesellschaft für En-dokrinologie (DGE) 2011 (30 Mar - 2 Apr 2011, PS1-07-10) in Hamburg als Posterpräsentation veröffentlicht und wissenschaftlich diskutiert.
Hannover, den 27.02.2014
Christina Schürmeyer
VIII Danksagung 81
VIII Danksagung
Mein besonderer Dank gilt meinem Doktorvater Herrn Prof. Dr. med. Thomas H.
Schürmeyer für die Bereitstellung des interessanten Themas und der Daten, die gute Betreuung und vielen guten Ratschläge, sowie natürlich die Zeit, die er in die Arbeit investiert hat.
Frau S. Becker und Frau J. Kugel danke ich recht herzlich für die Hilfe bei der Erstel-lung der Datenbank.
Bei meinem lieben Mann möchte ich mich insbesondere für die Unterstützung im Umgang mit dem Computer sowie die Hilfe bei der Formatierung bedanken. Außer-dem danke ich ihm für seinen stetigen Beistand, unter anderem während meines Studiums und der Promotion, aber auch in allen anderen Lebenslagen.
Bedanken möchte ich mich außerdem bei meinen lieben Eltern für die Unterstützung und Ihren unermüdlichen Einsatz in jeglicher Hinsicht während meines gesamten Medizinstudiums. Ihnen als Vorbild verdanke ich außerdem meine Entscheidung für einen medizinischen Berufsweg.