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(50) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 20, 15. Mai 1998 und möglicherweise auch Bakterien.
Es wurde deutlich, daß bestimmte Er- reger, wie Viren und Prionen, in der Lage sind, vom Tier auf den Men- schen übertragen zu werden, um dann dort eine neue Variante zu bil- den. In diesem Fall handelt es sich um tatsächlich bei Menschen neu auftre- tende Erkrankungen, also nicht um
eine Renaissance bereits vorhande- ner oder bekannter erregerbedingter Infektionskrankheiten. Hier liegt je- doch zwischen Inkubationszeit, Aus- bruch der Erkrankung und Tod des Patienten ein Zeitraum von mehre- ren Jahren.
ÄEinig waren sich alle Referen- ten und Diskussionsredner, daß der
Infektionsschutz in Deutschland, ins- besondere bei Erwachsenen, deutlich verbessert werden muß.
Dr. med. H. Hellmut Koch Chefarzt Medizinische Klinik 1 Klinikum Nürnberg
Flurstraße 7–17 90419 Nürnberg KONGRESSBERICHT/DISKUSSION
Den Autoren ist eine prägnante Darstellung der aktuellen Therapie infrarenaler Bauchaortenaneurysmen gelungen. Die Arbeit zeigt den quali- tativ hohen Stand der konventionel- len Aortenchirurgie in Deutschland mit einer Hospitalletalität von unter fünf Prozent bei nicht rupturierten Aortenaneurysmen auf. Bezüglich der endovaskulären Rekonstruktion des abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) werden leider ältere Arbeiten aus der Anfangsphase der endovas- kulären Aortenrekonstruktion zitiert.
Wenn Parodi und Chuter im Jahr 1995 über eine Letalität von 8 Prozent be- ziehungsweise 7,5 Prozent und eine Komplikationsrate von 40 Prozent be- ziehungsweise 47,5 Prozent berichten, fanden diese Implantationen letztlich in einem Zeitraum statt, in dem die Methode noch tief in den Kinderschu- hen steckte.
Der Vorwurf, daß die interventio- nelle Stentimplantation auf eine Gruppe von multimorbiden Patienten in einem höheren Lebensalter abziele, für die ein chirurgischer Eingriff nicht in Frage komme, und der Vorwurf, daß die Stentimplantation bei diesen Patienten ethisch und moralisch zwei- felhaft sei und einen monotherapeu- tisch planlosen Aktionismus darstelle, müssen aggressiv zurückgewiesen werden. Selbstverständlich werden moribunde, polymorbide Aneurysma- träger nach Absprache mit den Famili- enangehörigen oder dem Vormund
weder operativ noch endovaskulär therapiert. So zeigt sich im eigenen Pa- tientenkollektiv kein signifikanter Al- tersunterschied zwischen den konven- tionell und den endovaskulär thera- pierten Patienten (69,2 beziehungs- weise 68,6 Jahre). Auch der Vorwurf, daß aufgrund einer möglichen Kon- versionspflicht eine humanexperimen- telle Studiensituation vorliege, muß
zurückgewiesen werden. In der Nürn- berger Klinik liegt die Hospitalleta- lität der konvertierten Patienten (3,85 Prozent) im Niveau der primär elektiv konventionell versorgten Aneurysma- träger (eigene Patienten: 1,6 Prozent, Literatur: 2,7 bis 6,2 Prozent [1]).
Selbstverständlich ist die Stent- einlage bei fortbestehender Leckage nicht gescheitert, sondern nur bei nicht korrigierbarer, fortbestehender Leckage und gleichzeitiger Zunahme des Aneurysmadurchmessers bezie- hungsweise des Aneurysmavolumens.
Vorhandene Leckagen müssen ledig- lich exakt quantifiziert, qualifiziert und einer adäquaten interventionel- len beziehungsweise konventionellen Therapie zugeführt werden. Auch sind die Möglichkeiten einer endolu- minalen Therapie von Nierenarte- rienstenosen nicht begrenzt, sondern
unter adäquater Indikationsstellung heute mittels perkutaner translumi- närer Angioplastie, gegebenenfalls Stentimplantation, auf interventionel- lem Wege möglich. Die von M. Tesch- ner angeführten Komplikationen nach Aortenstentprothesenimplanta- tion (Cavathrombosen, Ureterkom- pressionen, paraaortale Infektionen) spielen im eigenen Patientengut (199 AAA-Träger) keine Rolle und wur- den nur vereinzelt beobachtet (eine asymptomatische Cavathrombose, ei- ne fortbestehende Ureterkompressi- on bei inflammatorischem AAA, kei- ne Infektion).
Dr. med. P. Heilberger Prof. Dr. med. D. Raithel Klinik für Gefäßchirurgie Breslauer Straße 201 90471 Nürnberg
Aus unserer Erfahrung mit über 340 endovaskulären Stentprothesen zur Ausschaltung von Aortenaneu- rysmen (seit August 1984) – im eige- nen Haus 220, die anderen auswärts operiert – und 369 seit 1984 konventio- nell operierten Patienten müssen wir zu obigem Beitrag Stellung nehmen.
Die essentiellen Probleme der Implantation von endoluminären Prothesen werden zwar alle aufge- zählt und auch diskutiert, jedoch aus überwiegend theoretisch-literarischer Sicht. Das Resümee klingt versöhn-
Therapie infrarenaler
Bauchaortenaneurysmen
Prägnante Darstellung
Zu dem Beitrag von
Dr. med. Martin Teschner und Dr. med. Dusan Dragojevic in Heft 43/1997
Sichtweise der Anwender
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Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 20, 15. Mai 1998 (51) lich, der Weg, der zu diesem Resümee
führt, klingt eher wie ein Abgesang.
Wir wollen nur einige der angespro- chenen Punkte aus der Sicht von An- wendern kommentieren.
¿ Die operativ-technischen Pro- bleme der Prothesenimplantation sind natürlich lösbar. Chirurgen sind in der Lage (gerne zusammen mit ra- diologischen Kollegen), diese Prothe- sen zu implantieren. Die notwendigen Technologien müssen heute in das Repertoire der Gefäßchirurgie ge- hören. Chirurgen können auf ernste Komplikationen sofort reagieren und sie beherrschen und kennen aus ihrer klinischen Erfahrung die Aneurysma- erkrankung am besten. Ein Wechsel der Philosophie Rohr zur Bifurkation ist rein systembedingt. Die Erfahrung zeigt, daß bei den Bifurkationsprothe- sen zwar Thrombosen (bis 10 Pro- zent) auftreten können, diese aber häufig Ursachen haben, die wir inzwi- schen vermeiden können. Die im eige- nen Haus und auswärts erlebten Kon- versionen (zwei Prozent) waren nie dramatisch und hatten zwei Ursachen:
technische Probleme beim Handling der Prothese und unüberwindbare Verkalkungen der Zugangsgefäße.
Lernkurve und kritische Indikation werden das Problem noch kleiner werden lassen.
Der Verschluß der A. mes. inferi- or sei ein großes Problem, das durch Reimplantation beim konventionel- len Verfahren (laut Artikel wurden drei Prozent der mes. inferiores reim- plantiert) zu umgehen sei. Nach den bisher bekannten Zahlen liegt das Ri- siko einer Kolonischämie durch Ver- schluß der A. mes. inf. um 0,5 Prozent und damit im Bereich der konventio- nellen Chirurgie. Im eigenen endovas- kulären Patientenkollektiv gab es bis- her keinen Fall. Beim konventionel- len Verfahren haben wir nur zweimal reimplantiert.
À Als Chirurgen sind wir nicht darauf angewiesen, perkutan zu im- plantieren, und wollen dies gerade in Kenntnis der möglichen Gefäßverlet- zungen auch nicht um jeden Preis. Es zeigt sich, daß die Patienten nach Lei- stenfreilegung mindestens genauso schnell, meist sogar schneller zu mobi- lisieren sind. Das perkutane Vorge- hen wird durch dünneres Prothesen- material erkauft, das wir im Langzeit-
ergebnis aufgrund unserer Kenntnisse für bedenklich halten.
Á Es ist nicht darüber hinwegzu- sehen, daß wir noch mit einer hohen Zahl von Komplikationen zu kämp- fen haben. Diese müssen auch von al- len anderen offengelegt werden. In unserem Patientenkollektiv beträgt die Letalität 3,6 Prozent, die Umstei- gerquote 2 Prozent, die primäre Lek- kagerate 10 Prozent und die sekundä- re Leckagerate ebenfalls 10 Prozent (1). Bei den primären Leckagen han- delt es sich häufig um ein Problem der Indikation. Aber der Chirurg kann seinen schwierigen Risikopatienten nicht einfach wegschicken wie der In- terventionalist, sondern er muß ihn dann alternativ konventionell operie- ren mit allen Konsequenzen. Sekun- däre Leckagen sind zum einen auf Materialprobleme der ersten Prothe- sengeneration, zum anderen auf die Dynamik des Blutflusses im Zusam- menhang mit bisher nicht abschätzba- ren Kräften auf die Prothese und zum dritten auf offene Kollateralgefäße zurückzuführen.
 Einen großen Teil der Proble- me kann man vermeiden, wie wir heu- te wissen, und die Indikation wird ent- sprechend modifiziert. Wir lassen uns aber sicher nicht in unserer Indikation nur von morphologischen Kriterien leiten und implantieren eine Pro- these, weil es „so schön geht“ (mittle- rer Durchmesser der behandelten Aneurysmen: 53 mm). Es muß prinzi- piell die gleiche Indikation wie für das offene Verfahren gelten.
à Jeder, der endoluminäre Pro- thesen verantwortlich implantiert, wird über die fehlenden Langzeiter- gebnisse nachdenken. Man kann sie aber nur erhalten, wenn man auch die entsprechende Therapie durchführt und die Patienten konsequent nachbe- obachtet. Nur wenn man seine Patien- ten nach Anwendung eines neuen, noch nicht voll abschätzbaren Opera- tionsverfahrens vollständig im Blick behält und jederzeit eine Reparatur- alternative bereit hat, darf man die Technik anwenden und ist vom Vor- wurf des klinischen Experimentes frei.
Es ist sehr richtig bemerkt, daß alle Tiermodelle die Wirklichkeit gerade beim Bauchaortenaneurysma nur sehr schlecht wiedergeben. Woher also soll die Erfahrung kommen? Allen Patien-
ten wird vor der endoluminären Ope- ration ausführlich erklärt, daß es sich um eine Therapie handelt, die neu ist, daß keine Langzeitergebnisse vorlie- gen, daß Probleme auftreten können, die wir heute noch nicht abschätzen können. Es wird auch offen über die bisher bekannten Probleme gespro- chen. Die Operationsaufklärung der Patienten nimmt in der Regel mehr- fach über 30 Minuten in Anspruch, wobei vorher bereits eine ausführliche Aufklärung bei der ersten Vorstellung des Patienten stattgefunden hat. Seit 1994 haben bei uns zwei Patienten den endoluminären Eingriff nach Auf- klärung über die Risiken nicht durch- führen lassen. Sogar die nach wie vor ungeklärte Frage der Kosten ist für die Patienten in der Regel unerheblich.
Ä Prinzipiell problematisch er- scheint die Aussage, bestimmten Pati- entengruppen eine endovaskuläre wie auch konventionelle Therapie vorzu- enthalten. Man kann sicherlich keinen Patienten mit einem fortgeschrittenen Tumor nach der einen oder anderen Methode behandeln, aber wer kann bei multimorbiden Patienten eine Grenze ziehen? Sicher muß man hier im Einzelfall entscheiden und sogar nach unseren heutigen Kenntnissen eher endovaskulär vorgehen. Mehr und mehr werden uns gerade multi- morbide Patienten geschickt mit der Bitte um endovaskuläre Behandlung.
Diese wird aber nur durchgeführt, wenn der Patient es will, er auch mit dem offenen Verfahren einverstanden ist (Umsteigen) und er morphologisch geeignet ist. Inzwischen ist das Risiko- profil in unseren beiden Patienten- gruppen so unterschiedlich, daß sie schon nicht mehr untereinander ver- gleichbar sind.
Å Das endoluminäre Verfahren sollte auch nicht zur minimal invasi- ven Therapie gerechnet werden, denn es ist durchaus invasiv. Bei Risikopati- enten können unbeherrschbare Ge- rinnungsstörungen induziert werden, die für fünf unserer sieben Todesfälle verantwortlich waren.
Æ Wir werden häufig nach unse- rer Meinung zur morphologischen In- dikation gefragt. Der Wunsch, die Methodik anzuwenden, ist in fast al- len Abteilungen vorhanden. Solange diese mit erfahrenen Kollegen koope- rieren und Ratschläge akzeptieren, DISKUSSION
wird die Quote an Fehlschlägen (und damit die Probleme für den Patien- ten) klein bleiben. Wir müssen aber feststellen, daß die Indikationsstel- lung von morphologischer Seite her häufig bereits Probleme macht. Mit unzureichendem Bildmaterial wird dokumentiert, wie wenig man von der Praxis der Methode versteht. Klini- ken, die unter kompetenter Anleitung und gut vorbereitet mit den entspre- chenden Patienten beginnen, werden wenig primäre Komplikationen ha- ben. Dies zeigt unsere Erfahrung.
Die Indikation für endovaskuläre Prothesen wird sich auf bestimmte Gruppen von Patienten beschränken und dort bewähren. Welche Gruppen das sein werden, ist nach unserer Mei- nung derzeit noch nicht hinreichend einzuschätzen. Nur die sorgfältige Nachbeobachtung aller Patienten kann uns helfen, die Patienten zu se- lektieren, die am meisten von dieser neuen Methode profitieren. Dies ist (leider) nur aus praktischer Erfah- rung abzuschätzen und nicht in der Theorie.
Literatur
Stelter WJ, Umscheid T, Ziegler P: Three years surgical experience with modular stentgraft devices for treatment of AAA. J Endovasc Surg 1997; 4: 362–369.
Dr. med. Thomas Umscheid Prof. Dr. med. Wolf-Joachim Stelter Chirurgische Klinik
Städtische Kliniken Frankfurt-Höchst Gotenstraße 6–8
65929 Frankfurt am Main
Wir danken Herrn Umscheid und Herrn Stelter aus Frankfurt so- wie Herrn Heilberger und Herrn Raithel aus Nürnberg für ihre Stel- lungnahmen zu unserem Beitrag. Bei- de Kommentare zielen in ihrer Kritik auf Einzelpunkte unserer zusammen- fassenden Darstellung, ohne die ei- gentliche Problematik im Zusam- menhang mit der klinischen Ein- führung endoluminaler Stentimplan- tationen zur Versorgung infrarenaler Aortenaneurysmen zu erwähnen.
Aus diesem Grunde möchten wir die
Gelegenheit nutzen, noch einmal un- seren Hauptkritikpunkt zu erläutern.
Parodi und Palmaz führten 1990 mit der endoluminalen Stentimplanta- tion ein neues Verfahren zur Therapie infrarenaler Bauchaortenaneurysmen ein, ohne daß durch die wissenschaftli- che Grundlagenforschung auch nur annähernd die Voraussetzungen für die klinische Anwendung geschaffen worden waren. Während im anglo- amerikanischen Raum eine gewisse Zurückhaltung zu beobachten war, waren und sind einige westeuropäi- sche Kliniken nicht selten offensicht- lich kritiklos darauf bedacht, so rasch wie möglich Erfahrungen zu sammeln.
Die insbesondere initial hohe Kompli- kationsrate schreckte davor nicht zurück. Man mag sich in die Zeit der Jahrhundertwende zurückversetzt fühlen, wenn 1997 über erste klinische Ergebnisse der endoluminalen Stent- implantation bei zwei bis fünf Patien- ten berichtet wird (1). Das Streben nach Aktualität wurde und wird durchaus auch durch ökonomische Faktoren beeinflußt. Es fehlten bei Einführung der Stents Materialstudi- en zu den biologischen und physikali- schen Protheseneigenschaften, wie zum Beispiel der Wanddicke, Poro- sität, Deformation unter Druck, Nahtrückhaltekraft, Berstdruck und Dilatationsresistenz. Ebenso existier- ten keine mechanischen, rasterelek- tronenmikroskopischen und che- misch-physikalischen (zunächst in vitro durchzuführenden) Studien zu den Langzeitveränderungen des Ma- terials. Biologische Gewebereaktio- nen auf die Implantate, Verankerung der Prothesen mit Integration in die Gefäßwand und Epithelialisierung wurden in ihrer Komplexizität erst jetzt lichtmikroskopisch, immunzyto- chemisch und elektronenmikrosko- pisch evaluiert (2, 3). Aktuell befaßt sich eine Arbeitsgruppe um Prof. K.- M. Müller, Bochum, mit der Vermes- sung von Hals- und Fußpunktregionen sowie Längenausdehnung und Durch- messer von autoptisch nachgewiese- nen Aneurysmen zur prinzipiellen Klärung der Frage der Verankerungs- möglichkeiten von Aortenstents (Pu- blikation steht bevor).
In der neueren Geschichte der Medizin gibt es kein Verfahren, das derart unvollständig evaluiert in die kli-
nische Praxis eingeführt wurde. Diese Situation ist ethisch in unseren Augen prinzipiell bedenklich. Insofern sollte das Resümee unseres Beitrages nicht – wie Umscheid und Stelter poetisch-mu- sisch formulierten – versöhnlich und der Weg dorthin wie ein Abgesang klin- gen, sondern betonen, daß sich das Ver- fahren der Stentimplantation – wie alle anderen neu einzuführenden Techni- ken selbstverständlich auch – an den modernen Prinzipien der wissenschaft- lichen Forschung orientieren muß.
Und die Basisstudien sind keine Frage der klinischen Erfahrung, die zweifel- los gewonnen werden muß.
Wir bestreiten nicht, daß Chirur- gen in der Lage sind, endovaskuläre Prothesen zu implantieren. Daß Chir- urgen auf ernste Komplikationen so- fort reagieren und sie beherrschen können, wie von Umscheid und Stelter formuliert, ist richtig. Aber ei- ne ernste Komplikation, die zur Kon- version führt, kann durchaus bei ei- nem Patienten mit kardialer Vorer- krankung sehr rasch zu einem thera- peutisch unlösbaren Problem führen.
Nach wie vor sind wir der Meinung, daß eine Stentimplantation eine kriti- sche Situation darstellt, wenn aus Gründen der allgemeinen Inoperabi- lität eine Konversion zum offenen chirurgischen Vorgehen nicht möglich ist. Es ist auch eine Illusion zu glau- ben, daß der Patient im allgemeinen die Konsequenz seiner Entscheidung vollständig erfassen kann. Problema- tisch erscheint ebenfalls die Formulie- rung von Umscheid und Stelter:
„Aber der Chirurg kann seinen schwierigen Risikopatienten nicht einfach wegschicken.“ Wir wollen an dieser Stelle nicht wieder die Diskus- sion zur Frage der Indikation vertie- fen. Im Zweifelsfall sind wir aber von dem Grundsatz der hippokratischen Schule „nil nocere“ überzeugt. Auf keinen Fall soll bestimmten Patien- tengruppen die endovaskuläre oder konventionelle Therapie bei gegebe- ner Indikation vorenthalten werden, wie Umscheid und Stelter kritisieren;
hier ist der Text nicht korrekt verstan- den und zitiert worden. Leider ist es auch in Deutschland keine Selbstver- ständlichkeit – wie Heilberger und Raithel mit Recht voraussetzen –, daß moribunde polymorbide Aneurysma- träger nicht invasiv therapiert werden.
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(52) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 20, 15. Mai 1998
DISKUSSION
Schlußwort
!
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Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 20, 15. Mai 1998 (53) Mögen Heilberger und Raithel
die Aktualität der zitierten Publika- tionen aus den Jahren 1995 und 1996 kritisieren (der Beitrag hatte eine Vorlaufzeit von zirka einem Jahr bis zum Erscheinen im Deutschen Ärzte- blatt), weisen Stelter und Umscheid selbst auf die derzeit noch hohe Zahl von Komplikationen hin (4). Prinzipi- ell möchten wir anmerken, daß wir verwundert sind über die Beurteilung der Diskussion als theoretisch-litera- risch (Umscheid, Stelter). Es ist eine banale Feststellung – die aber offen- sichtlich erforderlich ist –, daß es sinn- voll ist, nicht nur die eigenen Kompli- kationen zu registrieren. In der letzten Zeit häufen sich zum Beispiel die Be- richte über mykotische Aneurysmen nach Stentimplantation (5). McIntyre geht davon aus, daß diese Komplikati- on erheblich unterschätzt wird.
Wir stimmen Umscheid und Stelter zu, daß eine suffiziente Schu- lung der Stent-Implanteure und eine
exakte Dokumentation der Langzeit- resultate erforderlich sind; der Ansatz von G. Dorros et al. (unter Beteili- gung von Stelter) zur Evaluation des endovaskulären Vorgehens erscheint vielversprechend (6). Die Selektion der für die Stentimplantation in Frage kommenden Patienten aus der prakti- schen Erfahrung ist sinnvoll, wobei die klinische Erfahrung jedoch derzei- tig nicht das alleinige Kriterium sein kann. Hierzu sind die oben angespro- chenen, weiterführenden Studien er- forderlich. Auf dieser Grundlage wird die endovaskuläre prothetische Ver- sorgung in der Therapie infrarenaler Bauchaortenaneurysmen an Stellen- wert gewinnen und der Patient von dieser Technik profitieren.
Literatur
1. Sievert H, Ensslen R, Fach A et al.: Erste Erfahrungen mit der perkutanen Bypass- implantation in Lokalanästhesie bei infra- renalem Aortenaneurysma. Herz/Kreislauf 1997; 29: 78–81.
2. Marty B, Dirsch O, Segesser v LK, Schneider J, Turina M: Die Reaktion der Gefäßwand auf mikroporöse endovaskulä- re Prothesen. VASA 1997; 26: 33–38.
3. Palmaz JC, Tio FO, Laborde JC, Clem M, Rivera FJ, Murphy KD, Encarnacion CE:
Use of stents covered with polytetra- fluoroethylene in experimental abdominal aortic aneurysm. J Vasc Interv Radiol 1995;
6: 879–885.
4. Stelter WJ, Umscheid T, Ziegler P: Schwie- rigkeiten und Komplikationen der transfe- moralen Implantation von Stent-Prothesen beim infrarenalen Bauchaortenaneurysma (BAA). Zentralbl Chir 1996; 121, 9: 34–743.
5. McIntyre KE, Walser E, Hagman J, Schaper D: Mycotic aneurysm on the common iliac artery and distal aorta following stent place- ment. Vasc Surg 1997; 31: 551–557.
6. Dorros G, Parodi J, Schonholz C et al.: Eva- luation of endovascular abdominal aortic re- pair: anatomical classification, procedural success, clinical assessment, and data collec- tion. J Endovasc Surg 1997; 4 (Suppl. 2):
203–225.
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Martin Teschner Klinik für Thoraxchirurgie Zentralkrankenhaus Bremen Ost Züricher Straße 40
28325 Bremen DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
Die Freiburger Universitätskli- nik verfügt über die wohl weltweit umfangreichsten Erfahrungen bei der transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt-Therapie (TIPS) zur Therapie der Ösophagus- varizenblutung bei portaler Hyper- tension. Die Autoren legen jetzt eine Studie vor, in der der transjuguläre Shunt mit der endoskopischen The- rapie zur Prophylaxe der Rezidiv-Va- rizenblutung verglichen wurde. Die Beobachtungszeit betrug 13 bezie- hungsweise 14 Monate, 61 Patienten erhielten einen transjugulären Shunt, 65 eine Sklerotherapie plus Propano- lol. Nach einem Jahr lag die Rate der Rezidivblutungen nach Shunt-Thera- pie bei 15 Prozent, nach endoskopi- scher Sklerotherapie bei 41 Prozent, nach zwei Jahren bei 21 beziehungs- weise 52 Prozent. Der transjuguläre Shunt erwies sich somit als effektiver als die endoskopische Behandlung bei der Prävention der Rezidivblu- tung aus Ösophagusvarizen, war al- lerdings mit einem deutlich höheren Risiko einer hepatischen Enzepha-
lopathie (36 Prozent versus 18 Pro- zent) belastet. Die Überlebensrate war in beiden Gruppen gleich. w Rössle M, Deibert P, Haag K et al.: Ran- domised trial of transjugular-intrahepa- tic-portosystemic shunt versus endoscopy plus propanolol for prevention of variceal rebleeding. Lancet 1997; 349: 1043–1049.
Abteilung für Gastroenterologie und He- patologie, Medizinische Universitäts Kli- nik, Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg.
Die transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt-Therapie
Um die elektrohydraulische Stoß- wellen-Lithotripsie ist es ruhiger ge- worden; die Autoren untersuchten in einer Multizenter-Studie aus Mün- chen, Wuppertal, Lübeck, Berlin und Aschersleben, ob die adjuvante Thera- pie mit Gallensäuren wirklich notwen- dig ist. Sechs Monate nach der Hoch- energie-Lithotripsie waren 77 Prozent der Patienten mit kleinen Gallenstei- nen (unter 20 Millimeter Durchmes- ser), 60 Prozent mit großem Solitär-
Langzeitergebnisse der Lithotripsie
stein und 41 Prozent mit multiplen Steinen konkrementfrei. Die Gabe von 750 mg Ursodeoxycholsäure pro Tag hatte keinen Einfluß auf das Ver- schwinden der Konkremente.
Möglicherweise profitieren je- doch Patienten mit großem Solitär- stein und multiplen Steinen von ei- ner zusätzlichen Gallensäuretherapie.
Entscheidend ist die Funktionstüch- tigkeit der Gallenblase. w Sauter G, Kullack-Ublick GA, Schuma- cher R et al.: Safety and efficacy of re- peated shockwave lithotripsy of gall- stones with and without adjuvant bile acid therapy. Gastroenterology 1997;
112: 1603–1609.
Abteilung für Medizin II, Klinikum Großhadern, 81366 München.
Normierende Texte
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