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eltweit immer noch die häufigsten Todesursachen stellen Infektionskranhei- ten dar. Im Jahr 1996 war jeder dritte Todesfall durch eine Infekti- onskrankheit bedingt. Auch in den Industrienationen gibt es keinen Grund, sich in Sicherheit zu wiegen, denn auch hier sind Infektionskrank- heiten die dritthäufigste Todesursa- che. Infektionserreger kennen keine Grenzen. Allein aus Deutschland rei- sen jährlich etwa vier Millionen Bür- ger in tropische und subtropische Länder, die meisten von ihnen ohne die dringend erforderliche Impfpro- phylaxe. Für das erneute Aufleben von Infektionskrankheiten kann man drei Ursachen diskutieren: Einmal nehmen bekannte Infektionskrank- heiten wegen des nachlassenden Impfschutzes wieder zu. Zweitens verzeichnen wir durch die rege Rei- setätigkeit eine Zunahme von Infek- tionskrankheiten, die bisher in Deutschland nicht häufig und weni- ger bekannt waren. Drittens treten neue Infektionskrankheiten auf. Zur Diskussion aller drei Problemkreise sind entsprechende Vorträge ausge- sucht worden.
Epidemiologie der Diphtherie
Burkhard Schneeweiß, Berlin, zeigte anhand der Diphtherie-Epide- miologie die grundsätzliche Proble- matik der Renaissance von Infekti- onskrankheiten auf. In Deutschland treten nach Jahrzehnten der „Ruhe“
wieder vermehrt Einzelfälle von Diphtherie auf. Sämtliche erkrankten Patienten hatten einen unzureichen- den Impfschutz. In der deutschen Be- völkerung gibt es große Immunitäts- lücken gegen Diphtherie. Es wurde dargestellt, daß überall dort, wo Men- schenmassen auf engem Raum unter
schlechten hygienischen Verhältnis- sen leben und wo Menschenmassen aufbrechen und sich mit anderen Po- pulationen mischen, Erreger ein
„fruchtbares“ Terrain finden. Für den Infektionsschutz spielen, abgesehen von allgemeinhygienischen Lebens- und Ernährungsbedingungen, vor al- lem die Impfungen die entscheidende Rolle. Sie müssen in Deutschland ins- besondere bei allen Erwachsenen ständig angemahnt werden, zumal die jüngste in Osteuropa ausgebrochene Diphtherie-Epidemie eine potentielle Gefährdung auch für unsere Bevölke- rung darstellt.
Tuberkulose
Pal L. Bölcskei, Nürnberg, be- richtete, daß die Tuberkulose nach den vorliegenden Daten offensicht- lich nur gering zunimmt. Trotzdem treten bei verschiedenen Patienten- gruppen vermehrt Tuberkulosefälle auf. Es handelt sich hier vor allem um immunsupprimierte Patientinnen und Patienten. Bei diesen Patientengrup- pen muß also vermehrt nach einer Tu- berkuloseinfektion gefahndet wer- den, um die Zahl von Tuberkulose- erkrankten insgesamt zu verringern.
Virale Infektion und Karzinom
Ethel-Michèle de Villiers, Heidel- berg, ging in ihrem Vortrag „Bedeu- tung des Nachweises von Papillomvi- ren beim Zervix-Karzinom“ ausführ- lich auf die Schwierigkeit des Nach- weises von Papillomviren ein, die sich nicht nur in ihrer Sensitivität und Spezifität, sondern auch hinsicht- lich ihres Spektrums und der Nach- weisbarkeit unterscheiden. Es zeigt sich, daß gegenwärtig keine optimale Nachweismethode existiert, da alle
verfügbaren Nachweismethoden Vor- und Nachteile aufweisen. De Villiers stellte auch dar, daß es zusätzliche Faktoren gibt, die das Ergebnis der Untersuchung beeinflussen können, nämlich Zellenzahl einer Probe, Al- ter der Patientin, Vorhandensein ei- ner Läsion und die Kontamination von Proben bereits im Krankenhaus.
Daraus folgert, daß der Nachweis von Papillomviren nur als Bestätigung ei- ner bestehenden klinischen Diagnose dienen kann oder als Hilfestellung bei unklarer Zytologie. Aktuelle diagno- stische und therapeutische Konse- quenzen in der täglichen routi- nemäßigen Diagnostik und Therapie können wegen der aufgezeigten Schwierigkeiten derzeit noch nicht gezogen werden.
Importierte Virusinfektionen
Tino F. Schwarz, Würzburg, re- ferierte, daß die Zunahme des Reise- verkehrs den Arzt sowohl in der Pra- xis als auch in der Klinik zunehmend vor diagnostische Probleme stellt.
Nur wenige Labors bieten speziali- sierte Diagnostik zur Erkennung die- ser importierten Virusinfektionen an. Die Diagnose muß also zunächst aufgrund epidemiologischer und kli- nischer Überlegungen gestellt wer- den. Besonders wichtig ist vor allem die rasche Diagnose eines virusbe- dingten hämorrhagischen Fiebers (VHF), da bei einigen Verlaufsfor- men des virusbedingten hämorrhagi- schen Fiebers auch die Möglichkeit der nosokomialen Übertragung auf das medizinische Personal besteht.
Es sind deshalb bei der Pflege des Patienten entsprechende Schutzmaß- nahmen strikt einzuhalten. Bei un- klaren Verdachtsfällen (daran den- ken ist wichtig!) sollte das nächst- gelegene Tropeninstitut oder das KONGRESSBERICHT
Renaissance der
Infektionskrankheiten
22. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ vom 28. bis 31. Januar 1998
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Robert Koch-Institut in Berlin kon- taktiert werden, das rund um die Uhr Auskunft geben kann. Um differenti- aldiagnostische Erwägungen anstel- len zu können, muß man sich unbe- dingt mit der derzeitigen weltweiten Verbreitung der Erreger auseinan- dersetzen; hierzu gibt es verschiede- ne regelmäßige Veröffentlichungen, die aufzeigen, in welchem Land wel- che der gefährlichen Virusinfektio- nen aktuell sind. Ribavirin ist bei ei- nigen Verlaufsformen des virusbe- dingten hämorrhagischen Fiebers wirksam und sollte beim Verdacht umgehend verabreicht werden.
Prionenerkrankungen
Hermann Schätzl, München, be- richtete, daß Prionen stets tödliche, übertragbare neurodegenerative Er- krankungen bei Mensch und Tier verursachen.
Einzigartig ist, daß Prionen- erkrankungen sich als sporadische, familiäre oder durch Infektion er- worbene Form manifestieren kön- nen. Prionenerkrankungen sind im Laufe der Zeit neu aufgetreten und wieder verschwunden. Schätzl erin- nert hier vor allem an die iatrogene Form der Creutzfeldt-Jakob-Erkran- kung, verursacht durch kontaminier- tes Wachstumshormon. Das jüngste und bekannteste Beispiel einer ani- malen Prionenerkrankung ist die Bo- vine Spongiforme Enzephalopathie, die BSE-Erkrankung in Großbritan- nien.
Diese wurde ausgelöst durch un- sachgemäße Fütterungspraktiken;
zwischenzeitlich sind deshalb über 160 000 Rinder nach offiziellen An- gaben an BSE erkrankt. Aber auch die BSE-Epidemie geht rapide zu- rück. Schätzl ging noch auf die Problematik ein, daß BSE auf den Menschen übertragen werden könn- te. Tatsächlich war in Großbritannien eine neue Variante der Creutzfeldt- Jakob-Erkrankung feststellbar, die dem Erscheinungsbild nach mehr als infektiös erworbene Prionenerkran- kung imponierte. Es gibt immer deutlichere experimentelle Bestäti- gung dafür, daß die Erreger von BSE und der Creutzfeldt-Jakob-Erkran- kung sehr ähnlich, wenn nicht iden-
tisch sind. Schätzl forderte, daß ange- sichts der möglichen Zunahme der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung in den kommenden Jahren eine verbes- serte Diagnostik und Therapie drin- gend notwendig sind. Aktuelle Kon- sequenzen für die tägliche praktische Arbeit ergeben sich jedoch derzeit nicht.
Rennaissance oder Veränderung?
Es stellt sich nun die Frage, ob es wirklich eine Renaissance von Infek- tionskrankheiten gibt oder es sich eher um sogenannte Veränderungen oder „Wandlungen“ bei Infektions- krankheiten handelt.
Es zeigt sich, daß es sowohl ein gehäuftes Wiederauftreten altbe- kannter Infektionskrankheiten gibt, wie zum Beispiel der Diphtherie und der Tuberkulose, als auch echte neue auftretende Varianten von Erregern.
Dieter Adam, München, faßte nach der Abschlußdiskussion, an der sich auch Wolfgang Jilg, Regensburg, und Benno König, Mainz, beteiligten, die Ergebnisse der Diskussion zusam- men.¿Als gehäuftes Wiederauftreten altbekannter Infektionskrankheiten sind beispielsweise Diphtherie, Tu- berkulose und andere zu sehen. In be- stimmten Bereichen, die für eine Zu- wanderung aus dem Osten nahegele- gen sind, wird über das Wiederauftre- ten der Diphtherie, auch mit schweren Verlaufsformen bis hin zu Todesfäl- len, berichtet; bei der Tuberkulose hält sich offensichtlich der Rückgang mit neu auftretenden Fällen, insbe- sondere bei immunsupprimierten Pa- tienten, die Waage.
À Es gibt neue, als solche er- kannte Infektionskrankheiten, die durch bekannte Erreger hervorgeru- fen sind oder unter deren Beteiligung entstehen. Beispiele hierfür sind Helicobacter pylori bei der Ulkus- krankheit und Chlamydien bei Athe- romatose und Arteriosklerose. Es handelt sich hierbei nicht um eine
„Renaissance“ von Infektionen, son- dern um Erkrankungen, deren infek- tiöse Genese zwar lange vermutet, je- doch für lange Zeit nicht nachgewie- sen werden konnte.
Daneben sind vermehrt impor- tierte (Reise-)Infektionen festzustel- len, die bisher hierzulande nicht be- kannt waren. Der „Import“ von In- fektionen ist insbesondere für den niedergelassenen Arzt sehr zu beach- ten. Ganz wichtig sind die Anamne- seerhebung sowie das rechtzeitige Er- kennen einer möglichen schwerwie- genden hämorrhagischen Viruser- krankung, wobei es bei der Einwei- sung in eine Spezialklinik keine Pro- bleme geben dürfte. In allen Ballungs- zentren gibt es Kliniken, die derartige Patienten aufnehmen müssen. Not- falls können Informationen über das Robert Koch-Institut in Berlin abge- rufen werden.
ÁBeobachtet werden auch ver- änderte klinische Verlaufsformen be- reits bekannter Infektionskrankhei- ten. Beispiele hierfür sind die Strep- tokokken-Fasziitis oder das hämo- lytisch-urämische Syndrom, durch EHEC hervorgerufen. Auch bei der zunehmenden Zahl immunsup- primierter Patienten (alte Menschen, Frühgeborene) kann es zu schwe- ren klinischen Verläufen bekannter Infektionen kommen, auch durch ansonsten „harmlose“ Mikroorga- nismen (zum Beispiel Pseudomonas aeroginosa, Serratio marcencens, Staphylokokken).
ÂBeobachtet wird auch eine ver- mehrte mikrobielle Resistenzent- wicklung. Beispiele hierfür sind die zunehmende Resistenz bei Bakterien, Parasiten und anderen. Eine Zunah- me der Resistenzen bei pathogenen Mikroorganismen wird weltweit be- obachtet, bei Bakterien, Parasiten und auch Viren. Diese Entwicklung ist sicher auf die Antibiotikatherapie zurückzuführen, oft auch auf eine inadäquate Behandlung oder auf gehäuften Einsatz bestimmter Anti- biotikagruppen. Hierbei gewinnen besonders Methicillin-resistente Sta- phylokokken (S. aureus, S. epidermi- dis) und Vancomycin-resistente En- terokokken zunehmend an Bedeu- tung. Die Behandlung dieser Erkan- kungen stellt den Arzt aufgrund der Multiresistenz, insbesondere der zu- letzt genannten Erreger, vor besonde- re Herausforderungen.
à Festzustellen sind auch „ech- te“ neue Varianten von Erregern.
Beispiele hierfür sind Viren, Prionen KONGRESSBERICHT
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und möglicherweise auch Bakterien.
Es wurde deutlich, daß bestimmte Er- reger, wie Viren und Prionen, in der Lage sind, vom Tier auf den Men- schen übertragen zu werden, um dann dort eine neue Variante zu bil- den. In diesem Fall handelt es sich um tatsächlich bei Menschen neu auftre- tende Erkrankungen, also nicht um
eine Renaissance bereits vorhande- ner oder bekannter erregerbedingter Infektionskrankheiten. Hier liegt je- doch zwischen Inkubationszeit, Aus- bruch der Erkrankung und Tod des Patienten ein Zeitraum von mehre- ren Jahren.
ÄEinig waren sich alle Referen- ten und Diskussionsredner, daß der
Infektionsschutz in Deutschland, ins- besondere bei Erwachsenen, deutlich verbessert werden muß.
Dr. med. H. Hellmut Koch Chefarzt Medizinische Klinik 1 Klinikum Nürnberg
Flurstraße 7–17 90419 Nürnberg KONGRESSBERICHT/DISKUSSION
Den Autoren ist eine prägnante Darstellung der aktuellen Therapie infrarenaler Bauchaortenaneurysmen gelungen. Die Arbeit zeigt den quali- tativ hohen Stand der konventionel- len Aortenchirurgie in Deutschland mit einer Hospitalletalität von unter fünf Prozent bei nicht rupturierten Aortenaneurysmen auf. Bezüglich der endovaskulären Rekonstruktion des abdominalen Aortenaneurysmas (AAA) werden leider ältere Arbeiten aus der Anfangsphase der endovas- kulären Aortenrekonstruktion zitiert.
Wenn Parodi und Chuter im Jahr 1995 über eine Letalität von 8 Prozent be- ziehungsweise 7,5 Prozent und eine Komplikationsrate von 40 Prozent be- ziehungsweise 47,5 Prozent berichten, fanden diese Implantationen letztlich in einem Zeitraum statt, in dem die Methode noch tief in den Kinderschu- hen steckte.
Der Vorwurf, daß die interventio- nelle Stentimplantation auf eine Gruppe von multimorbiden Patienten in einem höheren Lebensalter abziele, für die ein chirurgischer Eingriff nicht in Frage komme, und der Vorwurf, daß die Stentimplantation bei diesen Patienten ethisch und moralisch zwei- felhaft sei und einen monotherapeu- tisch planlosen Aktionismus darstelle, müssen aggressiv zurückgewiesen werden. Selbstverständlich werden moribunde, polymorbide Aneurysma- träger nach Absprache mit den Famili- enangehörigen oder dem Vormund
weder operativ noch endovaskulär therapiert. So zeigt sich im eigenen Pa- tientenkollektiv kein signifikanter Al- tersunterschied zwischen den konven- tionell und den endovaskulär thera- pierten Patienten (69,2 beziehungs- weise 68,6 Jahre). Auch der Vorwurf, daß aufgrund einer möglichen Kon- versionspflicht eine humanexperimen- telle Studiensituation vorliege, muß
zurückgewiesen werden. In der Nürn- berger Klinik liegt die Hospitalleta- lität der konvertierten Patienten (3,85 Prozent) im Niveau der primär elektiv konventionell versorgten Aneurysma- träger (eigene Patienten: 1,6 Prozent, Literatur: 2,7 bis 6,2 Prozent [1]).
Selbstverständlich ist die Stent- einlage bei fortbestehender Leckage nicht gescheitert, sondern nur bei nicht korrigierbarer, fortbestehender Leckage und gleichzeitiger Zunahme des Aneurysmadurchmessers bezie- hungsweise des Aneurysmavolumens.
Vorhandene Leckagen müssen ledig- lich exakt quantifiziert, qualifiziert und einer adäquaten interventionel- len beziehungsweise konventionellen Therapie zugeführt werden. Auch sind die Möglichkeiten einer endolu- minalen Therapie von Nierenarte- rienstenosen nicht begrenzt, sondern
unter adäquater Indikationsstellung heute mittels perkutaner translumi- närer Angioplastie, gegebenenfalls Stentimplantation, auf interventionel- lem Wege möglich. Die von M. Tesch- ner angeführten Komplikationen nach Aortenstentprothesenimplanta- tion (Cavathrombosen, Ureterkom- pressionen, paraaortale Infektionen) spielen im eigenen Patientengut (199 AAA-Träger) keine Rolle und wur- den nur vereinzelt beobachtet (eine asymptomatische Cavathrombose, ei- ne fortbestehende Ureterkompressi- on bei inflammatorischem AAA, kei- ne Infektion).
Dr. med. P. Heilberger Prof. Dr. med. D. Raithel Klinik für Gefäßchirurgie Breslauer Straße 201 90471 Nürnberg
Aus unserer Erfahrung mit über 340 endovaskulären Stentprothesen zur Ausschaltung von Aortenaneu- rysmen (seit August 1984) – im eige- nen Haus 220, die anderen auswärts operiert – und 369 seit 1984 konventio- nell operierten Patienten müssen wir zu obigem Beitrag Stellung nehmen.
Die essentiellen Probleme der Implantation von endoluminären Prothesen werden zwar alle aufge- zählt und auch diskutiert, jedoch aus überwiegend theoretisch-literarischer Sicht. Das Resümee klingt versöhn-
Therapie infrarenaler
Bauchaortenaneurysmen
Prägnante Darstellung
Zu dem Beitrag von
Dr. med. Martin Teschner und Dr. med. Dusan Dragojevic in Heft 43/1997
Sichtweise der Anwender
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lich, der Weg, der zu diesem Resümee führt, klingt eher wie ein Abgesang.
Wir wollen nur einige der angespro- chenen Punkte aus der Sicht von An- wendern kommentieren.
¿ Die operativ-technischen Pro- bleme der Prothesenimplantation sind natürlich lösbar. Chirurgen sind in der Lage (gerne zusammen mit ra- diologischen Kollegen), diese Prothe- sen zu implantieren. Die notwendigen Technologien müssen heute in das Repertoire der Gefäßchirurgie ge- hören. Chirurgen können auf ernste Komplikationen sofort reagieren und sie beherrschen und kennen aus ihrer klinischen Erfahrung die Aneurysma- erkrankung am besten. Ein Wechsel der Philosophie Rohr zur Bifurkation ist rein systembedingt. Die Erfahrung zeigt, daß bei den Bifurkationsprothe- sen zwar Thrombosen (bis 10 Pro- zent) auftreten können, diese aber häufig Ursachen haben, die wir inzwi- schen vermeiden können. Die im eige- nen Haus und auswärts erlebten Kon- versionen (zwei Prozent) waren nie dramatisch und hatten zwei Ursachen:
technische Probleme beim Handling der Prothese und unüberwindbare Verkalkungen der Zugangsgefäße.
Lernkurve und kritische Indikation werden das Problem noch kleiner werden lassen.
Der Verschluß der A. mes. inferi- or sei ein großes Problem, das durch Reimplantation beim konventionel- len Verfahren (laut Artikel wurden drei Prozent der mes. inferiores reim- plantiert) zu umgehen sei. Nach den bisher bekannten Zahlen liegt das Ri- siko einer Kolonischämie durch Ver- schluß der A. mes. inf. um 0,5 Prozent und damit im Bereich der konventio- nellen Chirurgie. Im eigenen endovas- kulären Patientenkollektiv gab es bis- her keinen Fall. Beim konventionel- len Verfahren haben wir nur zweimal reimplantiert.
À Als Chirurgen sind wir nicht darauf angewiesen, perkutan zu im- plantieren, und wollen dies gerade in Kenntnis der möglichen Gefäßverlet- zungen auch nicht um jeden Preis. Es zeigt sich, daß die Patienten nach Lei- stenfreilegung mindestens genauso schnell, meist sogar schneller zu mobi- lisieren sind. Das perkutane Vorge- hen wird durch dünneres Prothesen- material erkauft, das wir im Langzeit-
ergebnis aufgrund unserer Kenntnisse für bedenklich halten.
Á Es ist nicht darüber hinwegzu- sehen, daß wir noch mit einer hohen Zahl von Komplikationen zu kämp- fen haben. Diese müssen auch von al- len anderen offengelegt werden. In unserem Patientenkollektiv beträgt die Letalität 3,6 Prozent, die Umstei- gerquote 2 Prozent, die primäre Lek- kagerate 10 Prozent und die sekundä- re Leckagerate ebenfalls 10 Prozent (1). Bei den primären Leckagen han- delt es sich häufig um ein Problem der Indikation. Aber der Chirurg kann seinen schwierigen Risikopatienten nicht einfach wegschicken wie der In- terventionalist, sondern er muß ihn dann alternativ konventionell operie- ren mit allen Konsequenzen. Sekun- däre Leckagen sind zum einen auf Materialprobleme der ersten Prothe- sengeneration, zum anderen auf die Dynamik des Blutflusses im Zusam- menhang mit bisher nicht abschätzba- ren Kräften auf die Prothese und zum dritten auf offene Kollateralgefäße zurückzuführen.
 Einen großen Teil der Proble- me kann man vermeiden, wie wir heu- te wissen, und die Indikation wird ent- sprechend modifiziert. Wir lassen uns aber sicher nicht in unserer Indikation nur von morphologischen Kriterien leiten und implantieren eine Pro- these, weil es „so schön geht“ (mittle- rer Durchmesser der behandelten Aneurysmen: 53 mm). Es muß prinzi- piell die gleiche Indikation wie für das offene Verfahren gelten.
à Jeder, der endoluminäre Pro- thesen verantwortlich implantiert, wird über die fehlenden Langzeiter- gebnisse nachdenken. Man kann sie aber nur erhalten, wenn man auch die entsprechende Therapie durchführt und die Patienten konsequent nachbe- obachtet. Nur wenn man seine Patien- ten nach Anwendung eines neuen, noch nicht voll abschätzbaren Opera- tionsverfahrens vollständig im Blick behält und jederzeit eine Reparatur- alternative bereit hat, darf man die Technik anwenden und ist vom Vor- wurf des klinischen Experimentes frei.
Es ist sehr richtig bemerkt, daß alle Tiermodelle die Wirklichkeit gerade beim Bauchaortenaneurysma nur sehr schlecht wiedergeben. Woher also soll die Erfahrung kommen? Allen Patien-
ten wird vor der endoluminären Ope- ration ausführlich erklärt, daß es sich um eine Therapie handelt, die neu ist, daß keine Langzeitergebnisse vorlie- gen, daß Probleme auftreten können, die wir heute noch nicht abschätzen können. Es wird auch offen über die bisher bekannten Probleme gespro- chen. Die Operationsaufklärung der Patienten nimmt in der Regel mehr- fach über 30 Minuten in Anspruch, wobei vorher bereits eine ausführliche Aufklärung bei der ersten Vorstellung des Patienten stattgefunden hat. Seit 1994 haben bei uns zwei Patienten den endoluminären Eingriff nach Auf- klärung über die Risiken nicht durch- führen lassen. Sogar die nach wie vor ungeklärte Frage der Kosten ist für die Patienten in der Regel unerheblich.
Ä Prinzipiell problematisch er- scheint die Aussage, bestimmten Pati- entengruppen eine endovaskuläre wie auch konventionelle Therapie vorzu- enthalten. Man kann sicherlich keinen Patienten mit einem fortgeschrittenen Tumor nach der einen oder anderen Methode behandeln, aber wer kann bei multimorbiden Patienten eine Grenze ziehen? Sicher muß man hier im Einzelfall entscheiden und sogar nach unseren heutigen Kenntnissen eher endovaskulär vorgehen. Mehr und mehr werden uns gerade multi- morbide Patienten geschickt mit der Bitte um endovaskuläre Behandlung.
Diese wird aber nur durchgeführt, wenn der Patient es will, er auch mit dem offenen Verfahren einverstanden ist (Umsteigen) und er morphologisch geeignet ist. Inzwischen ist das Risiko- profil in unseren beiden Patienten- gruppen so unterschiedlich, daß sie schon nicht mehr untereinander ver- gleichbar sind.
Å Das endoluminäre Verfahren sollte auch nicht zur minimal invasi- ven Therapie gerechnet werden, denn es ist durchaus invasiv. Bei Risikopati- enten können unbeherrschbare Ge- rinnungsstörungen induziert werden, die für fünf unserer sieben Todesfälle verantwortlich waren.
Æ Wir werden häufig nach unse- rer Meinung zur morphologischen In- dikation gefragt. Der Wunsch, die Methodik anzuwenden, ist in fast al- len Abteilungen vorhanden. Solange diese mit erfahrenen Kollegen koope- rieren und Ratschläge akzeptieren, DISKUSSION
wird die Quote an Fehlschlägen (und damit die Probleme für den Patien- ten) klein bleiben. Wir müssen aber feststellen, daß die Indikationsstel- lung von morphologischer Seite her häufig bereits Probleme macht. Mit unzureichendem Bildmaterial wird dokumentiert, wie wenig man von der Praxis der Methode versteht. Klini- ken, die unter kompetenter Anleitung und gut vorbereitet mit den entspre- chenden Patienten beginnen, werden wenig primäre Komplikationen ha- ben. Dies zeigt unsere Erfahrung.
Die Indikation für endovaskuläre Prothesen wird sich auf bestimmte Gruppen von Patienten beschränken und dort bewähren. Welche Gruppen das sein werden, ist nach unserer Mei- nung derzeit noch nicht hinreichend einzuschätzen. Nur die sorgfältige Nachbeobachtung aller Patienten kann uns helfen, die Patienten zu se- lektieren, die am meisten von dieser neuen Methode profitieren. Dies ist (leider) nur aus praktischer Erfah- rung abzuschätzen und nicht in der Theorie.
Literatur
Stelter WJ, Umscheid T, Ziegler P: Three years surgical experience with modular stentgraft devices for treatment of AAA. J Endovasc Surg 1997; 4: 362–369.
Dr. med. Thomas Umscheid Prof. Dr. med. Wolf-Joachim Stelter Chirurgische Klinik
Städtische Kliniken Frankfurt-Höchst Gotenstraße 6–8
65929 Frankfurt am Main
Wir danken Herrn Umscheid und Herrn Stelter aus Frankfurt so- wie Herrn Heilberger und Herrn Raithel aus Nürnberg für ihre Stel- lungnahmen zu unserem Beitrag. Bei- de Kommentare zielen in ihrer Kritik auf Einzelpunkte unserer zusammen- fassenden Darstellung, ohne die ei- gentliche Problematik im Zusam- menhang mit der klinischen Ein- führung endoluminaler Stentimplan- tationen zur Versorgung infrarenaler Aortenaneurysmen zu erwähnen.
Aus diesem Grunde möchten wir die
Gelegenheit nutzen, noch einmal un- seren Hauptkritikpunkt zu erläutern.
Parodi und Palmaz führten 1990 mit der endoluminalen Stentimplanta- tion ein neues Verfahren zur Therapie infrarenaler Bauchaortenaneurysmen ein, ohne daß durch die wissenschaftli- che Grundlagenforschung auch nur annähernd die Voraussetzungen für die klinische Anwendung geschaffen worden waren. Während im anglo- amerikanischen Raum eine gewisse Zurückhaltung zu beobachten war, waren und sind einige westeuropäi- sche Kliniken nicht selten offensicht- lich kritiklos darauf bedacht, so rasch wie möglich Erfahrungen zu sammeln.
Die insbesondere initial hohe Kompli- kationsrate schreckte davor nicht zurück. Man mag sich in die Zeit der Jahrhundertwende zurückversetzt fühlen, wenn 1997 über erste klinische Ergebnisse der endoluminalen Stent- implantation bei zwei bis fünf Patien- ten berichtet wird (1). Das Streben nach Aktualität wurde und wird durchaus auch durch ökonomische Faktoren beeinflußt. Es fehlten bei Einführung der Stents Materialstudi- en zu den biologischen und physikali- schen Protheseneigenschaften, wie zum Beispiel der Wanddicke, Poro- sität, Deformation unter Druck, Nahtrückhaltekraft, Berstdruck und Dilatationsresistenz. Ebenso existier- ten keine mechanischen, rasterelek- tronenmikroskopischen und che- misch-physikalischen (zunächst in vitro durchzuführenden) Studien zu den Langzeitveränderungen des Ma- terials. Biologische Gewebereaktio- nen auf die Implantate, Verankerung der Prothesen mit Integration in die Gefäßwand und Epithelialisierung wurden in ihrer Komplexizität erst jetzt lichtmikroskopisch, immunzyto- chemisch und elektronenmikrosko- pisch evaluiert (2, 3). Aktuell befaßt sich eine Arbeitsgruppe um Prof. K.- M. Müller, Bochum, mit der Vermes- sung von Hals- und Fußpunktregionen sowie Längenausdehnung und Durch- messer von autoptisch nachgewiese- nen Aneurysmen zur prinzipiellen Klärung der Frage der Verankerungs- möglichkeiten von Aortenstents (Pu- blikation steht bevor).
In der neueren Geschichte der Medizin gibt es kein Verfahren, das derart unvollständig evaluiert in die kli-
nische Praxis eingeführt wurde. Diese Situation ist ethisch in unseren Augen prinzipiell bedenklich. Insofern sollte das Resümee unseres Beitrages nicht – wie Umscheid und Stelter poetisch-mu- sisch formulierten – versöhnlich und der Weg dorthin wie ein Abgesang klin- gen, sondern betonen, daß sich das Ver- fahren der Stentimplantation – wie alle anderen neu einzuführenden Techni- ken selbstverständlich auch – an den modernen Prinzipien der wissenschaft- lichen Forschung orientieren muß.
Und die Basisstudien sind keine Frage der klinischen Erfahrung, die zweifel- los gewonnen werden muß.
Wir bestreiten nicht, daß Chirur- gen in der Lage sind, endovaskuläre Prothesen zu implantieren. Daß Chir- urgen auf ernste Komplikationen so- fort reagieren und sie beherrschen können, wie von Umscheid und Stelter formuliert, ist richtig. Aber ei- ne ernste Komplikation, die zur Kon- version führt, kann durchaus bei ei- nem Patienten mit kardialer Vorer- krankung sehr rasch zu einem thera- peutisch unlösbaren Problem führen.
Nach wie vor sind wir der Meinung, daß eine Stentimplantation eine kriti- sche Situation darstellt, wenn aus Gründen der allgemeinen Inoperabi- lität eine Konversion zum offenen chirurgischen Vorgehen nicht möglich ist. Es ist auch eine Illusion zu glau- ben, daß der Patient im allgemeinen die Konsequenz seiner Entscheidung vollständig erfassen kann. Problema- tisch erscheint ebenfalls die Formulie- rung von Umscheid und Stelter:
„Aber der Chirurg kann seinen schwierigen Risikopatienten nicht einfach wegschicken.“ Wir wollen an dieser Stelle nicht wieder die Diskus- sion zur Frage der Indikation vertie- fen. Im Zweifelsfall sind wir aber von dem Grundsatz der hippokratischen Schule „nil nocere“ überzeugt. Auf keinen Fall soll bestimmten Patien- tengruppen die endovaskuläre oder konventionelle Therapie bei gegebe- ner Indikation vorenthalten werden, wie Umscheid und Stelter kritisieren;
hier ist der Text nicht korrekt verstan- den und zitiert worden. Leider ist es auch in Deutschland keine Selbstver- ständlichkeit – wie Heilberger und Raithel mit Recht voraussetzen –, daß moribunde polymorbide Aneurysma- träger nicht invasiv therapiert werden.
M E D I Z I N DISKUSSION
Schlußwort
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M E D I Z I N
Mögen Heilberger und Raithel die Aktualität der zitierten Publika- tionen aus den Jahren 1995 und 1996 kritisieren (der Beitrag hatte eine Vorlaufzeit von zirka einem Jahr bis zum Erscheinen im Deutschen Ärzte- blatt), weisen Stelter und Umscheid selbst auf die derzeit noch hohe Zahl von Komplikationen hin (4). Prinzipi- ell möchten wir anmerken, daß wir verwundert sind über die Beurteilung der Diskussion als theoretisch-litera- risch (Umscheid, Stelter). Es ist eine banale Feststellung – die aber offen- sichtlich erforderlich ist –, daß es sinn- voll ist, nicht nur die eigenen Kompli- kationen zu registrieren. In der letzten Zeit häufen sich zum Beispiel die Be- richte über mykotische Aneurysmen nach Stentimplantation (5). McIntyre geht davon aus, daß diese Komplikati- on erheblich unterschätzt wird.
Wir stimmen Umscheid und Stelter zu, daß eine suffiziente Schu- lung der Stent-Implanteure und eine
exakte Dokumentation der Langzeit- resultate erforderlich sind; der Ansatz von G. Dorros et al. (unter Beteili- gung von Stelter) zur Evaluation des endovaskulären Vorgehens erscheint vielversprechend (6). Die Selektion der für die Stentimplantation in Frage kommenden Patienten aus der prakti- schen Erfahrung ist sinnvoll, wobei die klinische Erfahrung jedoch derzei- tig nicht das alleinige Kriterium sein kann. Hierzu sind die oben angespro- chenen, weiterführenden Studien er- forderlich. Auf dieser Grundlage wird die endovaskuläre prothetische Ver- sorgung in der Therapie infrarenaler Bauchaortenaneurysmen an Stellen- wert gewinnen und der Patient von dieser Technik profitieren.
Literatur
1. Sievert H, Ensslen R, Fach A et al.: Erste Erfahrungen mit der perkutanen Bypass- implantation in Lokalanästhesie bei infra- renalem Aortenaneurysma. Herz/Kreislauf 1997; 29: 78–81.
2. Marty B, Dirsch O, Segesser v LK, Schneider J, Turina M: Die Reaktion der Gefäßwand auf mikroporöse endovaskulä- re Prothesen. VASA 1997; 26: 33–38.
3. Palmaz JC, Tio FO, Laborde JC, Clem M, Rivera FJ, Murphy KD, Encarnacion CE:
Use of stents covered with polytetra- fluoroethylene in experimental abdominal aortic aneurysm. J Vasc Interv Radiol 1995;
6: 879–885.
4. Stelter WJ, Umscheid T, Ziegler P: Schwie- rigkeiten und Komplikationen der transfe- moralen Implantation von Stent-Prothesen beim infrarenalen Bauchaortenaneurysma (BAA). Zentralbl Chir 1996; 121, 9: 34–743.
5. McIntyre KE, Walser E, Hagman J, Schaper D: Mycotic aneurysm on the common iliac artery and distal aorta following stent place- ment. Vasc Surg 1997; 31: 551–557.
6. Dorros G, Parodi J, Schonholz C et al.: Eva- luation of endovascular abdominal aortic re- pair: anatomical classification, procedural success, clinical assessment, and data collec- tion. J Endovasc Surg 1997; 4 (Suppl. 2):
203–225.
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Martin Teschner Klinik für Thoraxchirurgie Zentralkrankenhaus Bremen Ost Züricher Straße 40
28325 Bremen DISKUSSION/FÜR SIE REFERIERT
Die Freiburger Universitätskli- nik verfügt über die wohl weltweit umfangreichsten Erfahrungen bei der transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunt-Therapie (TIPS) zur Therapie der Ösophagus- varizenblutung bei portaler Hyper- tension. Die Autoren legen jetzt eine Studie vor, in der der transjuguläre Shunt mit der endoskopischen The- rapie zur Prophylaxe der Rezidiv-Va- rizenblutung verglichen wurde. Die Beobachtungszeit betrug 13 bezie- hungsweise 14 Monate, 61 Patienten erhielten einen transjugulären Shunt, 65 eine Sklerotherapie plus Propano- lol. Nach einem Jahr lag die Rate der Rezidivblutungen nach Shunt-Thera- pie bei 15 Prozent, nach endoskopi- scher Sklerotherapie bei 41 Prozent, nach zwei Jahren bei 21 beziehungs- weise 52 Prozent. Der transjuguläre Shunt erwies sich somit als effektiver als die endoskopische Behandlung bei der Prävention der Rezidivblu- tung aus Ösophagusvarizen, war al- lerdings mit einem deutlich höheren Risiko einer hepatischen Enzepha-
lopathie (36 Prozent versus 18 Pro- zent) belastet. Die Überlebensrate war in beiden Gruppen gleich. w Rössle M, Deibert P, Haag K et al.: Ran- domised trial of transjugular-intrahepa- tic-portosystemic shunt versus endoscopy plus propanolol for prevention of variceal rebleeding. Lancet 1997; 349: 1043–1049.
Abteilung für Gastroenterologie und He- patologie, Medizinische Universitäts Kli- nik, Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg.
Die transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt-Therapie
Um die elektrohydraulische Stoß- wellen-Lithotripsie ist es ruhiger ge- worden; die Autoren untersuchten in einer Multizenter-Studie aus Mün- chen, Wuppertal, Lübeck, Berlin und Aschersleben, ob die adjuvante Thera- pie mit Gallensäuren wirklich notwen- dig ist. Sechs Monate nach der Hoch- energie-Lithotripsie waren 77 Prozent der Patienten mit kleinen Gallenstei- nen (unter 20 Millimeter Durchmes- ser), 60 Prozent mit großem Solitär-
Langzeitergebnisse der Lithotripsie
stein und 41 Prozent mit multiplen Steinen konkrementfrei. Die Gabe von 750 mg Ursodeoxycholsäure pro Tag hatte keinen Einfluß auf das Ver- schwinden der Konkremente.
Möglicherweise profitieren je- doch Patienten mit großem Solitär- stein und multiplen Steinen von ei- ner zusätzlichen Gallensäuretherapie.
Entscheidend ist die Funktionstüch- tigkeit der Gallenblase. w Sauter G, Kullack-Ublick GA, Schuma- cher R et al.: Safety and efficacy of re- peated shockwave lithotripsy of gall- stones with and without adjuvant bile acid therapy. Gastroenterology 1997;
112: 1603–1609.
Abteilung für Medizin II, Klinikum Großhadern, 81366 München.
Normierende Texte
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