Archiv "Patienten nach koronarer Stentimplantation" (01.02.2013)

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Patienten nach koronarer Stentimplantation

Nachsorge und Verlaufsbeobachtung Tienush Rassaf, Stephan Steiner, Malte Kelm

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Die Diagnostik und Therapie der koronaren Herzerkrankung ist in den letzten Jahren optimiert worden. Die meisten Patienten können nach erfolgreicher Ka- theterintervention schon nach einigen Tagen zu ihrem re- gulären Alltag zurückzukehren. Wie aber sollte die Nach- sorge der Patienten nach erfolgreicher koronarer Stentim- plantation aussehen?

Methode: Selektive Literaturauswahl sowie Verwendung evidenzbasierter Leitlinien und Empfehlungen.

Ergebnisse: Nach der ersten Woche und dann viertel- bis halbjährlich sollte innerhalb des ersten Jahres nach Koro- narintervention eine gemeinsame hausärztliche und fach- kardiologische Betreuung erfolgen. Die Kombination aus Anamnese, Symptomen, Untersuchungsbefunden, Risiko- faktoren und Ischämienachweis ist am zuverlässigsten, um einen möglichen Progress der koronaren Herzerkran- kung zu identifizieren. Eine routinemäßig durchgeführte Koronarangiographie zur Kontrolle nach koronarer Stent- implantation ist nicht indiziert. Bei Verdacht auf eine Ver- schlechterung der Herzerkrankung soll eine Stressunter- suchung durchgeführt werden. Eine Herzkatheterdiagnos- tik sollte bei symptomatischen Patienten oder positivem Ischämienachweis in der Stressuntersuchung erfolgen.

Schlussfolgerung: Die Anamnese und die klinische Unter- suchung spielen nach Koronarintervention eine große Rol- le. Bei Patienten mit besonders hohem Risiko für eine Re- stenose und/oder bei sehr komplexem Koronarbefund, kann eine Herzkatheterdiagnostik unabhängig vom nicht - invasiven Ischämienachweis indiziert sein.

►Zitierweise

Rassaf T, Steiner S, Kelm M: Postoperative care and follow-up after coronary stenting. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(5): 72–82. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0072

D

ie Herzkatheterdiagnostik und die katheterba- sierte Therapie von Koronarstenosen zählen zu den wichtigsten Verfahren der modernen Kardiologie.

In Deutschland wurden im Jahr 2008 in 556 angiographisch tätigen Kliniken und Praxen beziehungsweise in 765 Herzkatheterlaboren insgesamt 845 172 Linksherzkatheteruntersuchungen und 303 832 perkutane Koronarinterventionen durchgeführt. Bei 89 % der Interventionen wurden Stents implantiert (1). Verglichen mit anderen europäischen Ländern ist die Dichte der dia gnostischen Herzkathetermessplät- ze und die Zahl der Untersuchungen pro Bevölke- rungsanteil damit in Deutschland am höchsten (2).

Die Ballonangioplastie mit/ohne Stentimplantati- on, die Laserangioplastie und die Rotablation werden unter dem Begriff „percutaneous coronary intervention (PCI)“ zusammengefasst. Die Langzeitresul- tate der PCI wurden durch Einführung neuer Techni- ken und Materialen, beispielsweise der medikamentenfreisetzenden Stents (DES) oder Ballons (DEB) kontinuierlich weiterentwickelt. Dennoch stellt die Entwicklung von Re stenosen im Bereich des Inter- ventionsareals weiterhin ein klinisches Problem dar.

Aus diesem Grund ist die Nachsorge der Patienten nach Koronarintervention von besonderer Bedeutung und in drei Stufen zu gliedern:

1. Anamnese und klinische Untersuchung 2. funktionelle Ischämietestung (Dobutamin-Stress-

MRT, Myokard-Perfusions-MRT, Stress- Echo - kardiographie, Einzelphotonen-Emissionscompu- tertomographie [SPECT])

3. morphologische Darstellung der Koronararte- rien (Herzkatheterdiagnostik und CT-Angiogra- phie).

Dabei stellt sich die Frage, ob die Nachsorge der Patienten insbesondere nach koronarer Stentimplan-

Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie: Prof. Dr. med. Rassaf, PD Dr. med. Steiner, Prof. Dr. med. Kelm

Auslöser und Ursachen der KHK

Die KHK manifestiert sich klinisch mit Angina pectoris, Myokardinfarkt, Zeichen der Links- herzinsuffizienz (zum Beispiel Dyspnoe, Ödem), Herzrhythmusstörungen und dem plötzlichen Herztod.

Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

aerzteblatt.de/cme

(2)

tation routinemäßige Herzkatheterkontrollen beziehungsweise CT-Angiographien und/oder Ischämie- tests beinhalten sollte. Das Ziel ist dabei eine etwaige Verbesserung der klinischen Symptomatik und/

oder des Outcomes beziehungsweise der Prognose durch Detektion der Restenose und nachfolgender Intervention. Demgegenüber steht die trotz optimier- ter Untersuchungstechnik immer noch mit einem Restrisiko und einer Strahlenexposition behaftete, und nicht zuletzt auch Kosten generierende Herzka- theteruntersuchung beziehungsweise CT-Angiogra- phie.

Zur Erstellung dieses Artikels erfolgte eine selektive Literaturauswahl über PubMed sowie die Verwen- dung evidenzbasierter Leitlinien der US-amerikanischen (3), der europäischen (4), sowie der deutschen (5) Fachgesellschaften und die Einbeziehung der Na- tionalen Versorgungsleitlinien für chronische koronare Herzkrankheit (KHK) (6). Es wurden auch weitere Leitlinien herangezogen (2, 10, 15, 28, 31–33, e5–e9).

Lernziele

Der Leser soll nach Studium dieses Beitrages:

●

die Eckpunkte der hausärztlichen und kardiologischen Nachsorge von Patienten nach koronarer Stentimplantation nachvollziehen,

●

nichtinvasive Stresstestuntersuchungen nach koronarer Stentimplantation indizieren,

●

eine Koronarangiographie beziehungsweise eine CT-Angiographie nach erfolgter PCI kritisch bewerten,

●

die Empfehlungen der hier als Quelle genutzten Leitlinien umsetzen können.

Koronare Herzerkrankung

Die KHK ist die Manifestation der Arteriosklerose an den Herzkranzarterien (7, 8). Die endotheliale Dysfunktion ist das Schlüsselelement in der Entste- hung der Arteriosklerose (9). In diesem Frühstadium der Erkrankung sind meist noch keine klinischen Symptome vorhanden. Im fortgeschrittenen Stadium entstehen hochgradige, flusslimitierende Stenosen.

Diese Engstellen führen zu einem Missverhältnis von Sauerstoffangebot zu Sauerstoffbedarf mit der Folge der myokardialen Ischämie. Im fortgeschrittenen Stadium manifestiert sich die KHK klinisch häu- fig mit Angina pectoris, Myokardinfarkt, Linksherz- insuffizienz, Herzrhythmusstörungen und dem plötz- lichen Herztod.

Die Ziele der Therapie sind die:

●

Verbesserung der Lebensqualität

●

Reduktion der Angina-pectoris-Häufigkeit

●

Verbesserung der Belastbarkeit

●

Verhinderung der klinischen Manifestation der

●

KHK Prävention insbesondere des Myokardinfarktes und der Herzinsuffizienz sowie

●

Verminderung der kardiovaskulären Letalität (10).

Um diese Ziele zu erreichen, ist die Kombination aus interventionellen und/oder operativen revaskula- risierenden Maßnahmen, medikamentöser Sekundär- prophylaxe, Verhaltensänderungen sowie der Reduk- tion der kardiovaskulären Risikofaktoren notwendig (11–13).

Herzkatheterdiagnostik und -therapie

Zur Therapie der KHK kommen prinzipiell medika- mentös-konservative, interventionelle und operative Verfahren in Betracht. In diesem Artikel wird nur auf die interventionelle Therapie eingegangen, mit Schwerpunkt auf die Nachsorge der Patienten nach koronarer Stentimplantation.

Die Herzkatheterdiagnostik und Therapie ist in den letzten Jahren durch verbesserte Kathetertechni- ken, Stents der neueren Generation sowie Erkennt- nissen aus großen klinischen Studien kontinuierlich optimiert worden (3). Das ärztliche Vorgehen nach den kontinuierlich aktualisierten kardiologischen deutschen, europäischen und US-amerikanischen Leitlinien zur Koronartherapie ermöglichen es den meisten Patienten, nach lebensbedrohlicher Erkran- kung und erfolgreicher Kathetertherapie schon nach einigen Tagen zu ihrem regulären Alltag zurückzu- kehren (3).

Im Folgenden sind die Indikationen für die Durch- führung einer Herzkatheteruntersuchung aufgeführt (Kasten 1). Diese gelten unabhängig davon, ob bei dem Patienten eine koronare Herzerkrankung be- kannt ist oder ob lediglich der Verdacht auf das Bestehen einer KHK gestellt wird. Das Wissen um eine bereits präexistente KHK beeinflusst natürlich die Risikostratifizierung eines jeden Patienten indi- viduell.

Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer in- terventionsbedürftigen KHK muss unter Beachtung verschiedener Befunde abgeschätzt werden. Die Kombination aus Anamnese, Symptomen, Untersu-

Risikoeinschätzung

Die Kombination aus Anamnese, Symptomen, Untersuchungsbefunden, Risikofaktoren und Ischämienachweis ist am zuverlässigsten, um die therapeutische Konsequenz einer Koronarangio- graphie einzuschätzen.

Komorbiditäten

Patienten mit stummen Myokardischämien

(zum Beispiel Patienten mit Diabetes mellitus,

ältere Patienten, Frauen) weisen keine Angina

pectoris oder Angina-pectoris-äquivalente

Beschwerden auf.

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chungsbefunden, Risikofaktoren und Ischämienach- weis ist am zuverlässigsten, um die therapeutische Konsequenz einer Koronarangiographie einzuschät- zen (3, 14, 15). Nicht zuletzt aber auch ist die Indika- tion zur Koronarangiographie davon abhängig, in welchem Gesamtzustand der Patient ist und ob er sich zu einer gegebenenfalls anstehenden Interventi- on – Stent oder Bypassoperation – bereit erklärt. Da- bei muss der Patient darüber aufgeklärt worden sein, dass in bestimmten Fällen – also wenn nicht schon die Ausgangsbefunde für zum Beispiel Haupt- stammstenose, proximaler RIVA-Stenose oder 3-Ge-

fäßerkrankung sprechen – oft nur die Symptomatik, nicht jedoch die Lebenserwartung durch eine Inter- vention beeinflusst wird.

Bei Patienten, die sich wiederholt mit atypischen thorakalen Beschwerden ambulant beziehungsweise stationär vorstellen, kann sich im Rahmen einer indi- vidualisierten Fallentscheidung unter Einbeziehung des behandelnden Hausarztes und/oder Internisten/

Kardiologen auch bei fehlendem eindeutigem Isch - ämienachweis eine Koronardiagnostik als sinnvoll erweisen (insbesondere wenn keine sichere nicht - kardiale Ursache für die Beschwerden identifiziert wurde, die Vorbefunde nicht komplett normal sind, oder der Patient übermäßige Angst vor einer kardialen Erkrankung hat) (14).

Besonders bei Patienten mit Diabetes mellitus, aber auch bei älteren Patienten oder Frauen, können sogenannte stumme Myokardischämien auftreten.

Diese Patienten erleiden keine typischen Angina pectoris oder Angina-pectoris-äquivalenten Be- schwerden. Jedoch können sich Ischämiezeichen im Ruhe- und/oder im Belastungs-EKG zeigen, und es kann zu ansonsten unerklärten neu aufgetretenen Herzrhythmusstörungen kommen. Weil das Ausmaß und der Schweregrad einer stummen Myokardischä- mie mit der kardiovaskulären Prognose assoziiert ist (16), sollte hier bei Verdacht auf eine stumme Myo- kardischämie frühzeitig eine Koronardiagnostik durchgeführt werden (2).

Restenosen

Nach Ballondilatation mit und ohne Implantation eines Stents können sich Stenosen außerhalb des Inter- ventionsareals bilden. Es kann jedoch auch zu einer Stenose-Entwicklung innerhalb des Interventions- areals kommen. Diese Restenose wird als ein um mindestens 50 % reduzierter Gefäßdurchmesser in der angiographischen Darstellung definiert („angiographische Restenose“). Eine etwas genauere Ein- schätzung erlauben die Bestimmung des späten Lumenverlustes (Late-Lumen-Loss) (quantitative Koronarangiographie, QCA), der intravaskuläre Ul- traschall (IVUS) oder die Bestimmung der fraktio- nellen Flussreserve. Die Inzidenz angiographischer Restenoseraten nach Behandlung unkomplizierter Läsionen reicht in randomisierten Studien von 32 % bis 42 % nach Ballonangioplastie (17, 18), von 16 % bis 32 % nach Implantation eines nichtmedikamen- tenfreisetzenden Stents (BMS) (17, 18) und liegt bei

Definition der Restenose

Eine Restenose wird als ein um 50 % reduzierter Gefäßdurchmesser im Interventionsgebiet in der angiographischen Darstellung definiert („angio- graphische Restenose“).

Prävalenz der Restenose

Weniger als die Hälfte der Patienten mit angiogra- phisch dokumentierter Restenose weisen nach einem Jahr eine klinische Symptomatik (klinisch relevante Restenose) auf.

KASTEN 1

Ein- und Ausschlusskriterien für eine Herzkatheteruntersuchung*

¹

●

Eine Herzkatheteruntersuchung sollte durchgeführt werden – bei typischer klinischer Beschwerdesymptomatik, das heißt bei Angina-

pectoris-Beschwerden unter leichter körperlicher Belastung oder in Ruhe;

Klassifikation der Canadian Cardiovascular Society (CCS III/IV), und/oder – wenn nichtinvasive Untersuchungen auf eine relevante koronare

Herzerkrankung hinweisen, das heißt bei eindeutigem Ischämienachweis, und/oder

– wenn durch eine Koronarintervention die Beschwerdesymptomatik und/oder die Prognose des Patienten verbessert werden kann.

Sollte der Patient unter lediglich diskreten oder atypischen Angina-pectoris-Be- schwerden leiden, so sind zunächst nichtinvasive Verfahren durchzuführen. Hier- durch können Hochrisikopatienten identifiziert und einer koronaren Dia gnostik zu- geführt werden (2, 14).

●

Zu diesen Hochrisikopatienten gehören Patienten mit (2) – ST-Streckensenkungen und/oder Angina pectoris in der Ergometrie – schwer reduzierter LV-Funktion (< 35 %) in der Ruhe-Echokardiographie – schwer reduzierter LV-Funktion (< 35 %) in der Stress-Echokardiographie – Wandbewegungsstörungen in > 2 Segmenten unter Niedrigdosis-Dobuta-

min in der Stress-Echokardiographie

– belastungsinduzierten Perfusionsdefekten in der Myokardszintigraphie – belastungsinduzierten Perfusionsdefekten im Adenosin-Stress-MRT

*¹modifiziert nach (2, 14)

(4)

< 10 % nach Implantatation eines medikamentenfreisetzenden Stents (19, 20). Ursächlich spielen nach alleiniger Ballonangioplastie Migration und Proliferation glattmuskulärer Zellen, Ablagerung von Thrombozyten, Thrombusbildung, elastisches Recoil (den Lumenverlust innerhalb der ersten Mi- nuten nach Ballondilatation) und negatives arteriel- les Remodelling (der lumenreduzierende Umbau der Gefäßwand) eine Rolle. Eine Stent implantation ver- hindert das elastische Recoil und das negative arte- rielle Remodelling. Nach Implantation eines Stents ist als führender Mechanismus für eine Re stenose die neointimale Hyperplasie zu nennen (3).

Weniger als die Hälfte der Patienten mit angiographisch dokumentierter Restenose weisen nach einem Jahr ein klinische Symptomatik auf beziehungsweise stellen sich mit einer klinisch relevanten Restenose vor (3). Dieses lässt sich möglicherweise dadurch er- klären, dass eine angiographisch nachweisbare Re- duktion des Gefäßdurchmessers nicht zwingend mit einer Minderperfusion nachgeschalteter Myokarda- reale einhergeht. Patienten mit klinisch relevanter Restenose stellen sich überwiegend mit belastungs- abhängiger Angina vor, 25 % mit instabiler Angina und 5–10 % mit akutem Myokardinfarkt (21, 22).

Einige Faktoren gehen mit einem erhöhten Reste- noserisiko einher, diese sind in Kasten 2 aufgelistet (23, 24).

Unter Einbeziehung dieser Faktoren können mit Hilfe eines Rechenmodells Patienten mit einem niedrigen Risiko (< 2 %) und einem deutlich erhöh- ten Risiko (> 7 %) für eine Restenose identifiziert werden. Hier wird auf die weiterführende Literatur verwiesen (23).

Klinische Nachsorge nach Entlassung

Wie soll die Nachsorge bei Patienten nach Implanta- tion eines koronaren Stents aussehen? Wer soll diese Nachsorge durchführen? Welche Aspekte müssen be- achtet werden?

Zur Beantwortung dieser Fragen wird der Fokus auf die Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (4) und auf die Empfehlungen der Nationalen Versorgungsleitlinien für chronische KHK (6) gelegt.

Im Rahmen des ärztlichen Entlassungsgespräches aus der Klinik/der interventionell tätigen Praxis werden die Patienten aufgefordert, die punktierte Extre- mität besonders in den ersten beiden Tagen ruhig zu

halten. Um Nachblutungen zu verhindern, sollten besonders bei Interventionen die über die Aorta femoralis durchgeführt worden sind, schweres Tragen, lange Autofahrten, lange Fahrradtouren sowie ausge- dehnte Wanderungen in den ersten zwei Wochen vermieden werden. Bei Interventionen, die über einen radialen Zugang durchgeführt worden sind (25), sollte die Hand/der Arm für einige Tage geschont werden.

Innerhalb der ersten Woche nach Intervention empfiehlt es sich, im Rahmen der ambulanten Nach- sorge durch den Hausarzt/den hausärztlich tätigen Internisten/den weiterbehandelnden Arzt folgende Untersuchungen durchzuführen (4):

●

körperliche Untersuchung (Auskultation von Herz/Lunge sowie Punktionsstelle, Ausschluss von Einflussstauung, feuchten Rasselgeräu- schen, peripheren Ödemen)

●

Ruhe-EKG mit zwölf Ableitungen

●

Blutdruckmessung

●

laborchemische Untersuchung (Elektrolyte, Blutbild, Leber- und Nierenwerte).

Besonderes Augenmerk sollte im Rahmen der Nachbehandlung auf folgende Aspekte gerichtet werden (4):

●

die Punktionsstelle (Blutung, Hämatom, Aneu- rysma, AV-Fistel)

●

eine mögliche Anämie (Hb-Wert)

Klinisch relevante Restenose

Patienten mit klinisch relevanter Restenose stel- len sich überwiegend mit belastungsabhängiger Angina vor, 25 % mit instabiler Angina und 5 % bis 10 % mit akutem Myokardinfarkt.

Patientenrat nach Entlassung

Um Nachblutungen zu verhindern, sollten bei Inter- ventionen, die über die Aorta femoralis durchge- führt worden sind, schweres Tragen, lange Auto- fahrten, Fahrradtouren, sowie Wanderungen in den ersten zwei Wochen vermieden werden.

KASTEN 2

Faktoren, die mit einem erhöhten Reststenoserisiko einhergehen*

¹

●

klinische Situation (STEMI, akutes Koronarsyndrom)

●

Patientencharakteristika (Diabetes mellitus, Alter

< 55 bis 60 Jahre, männliches Geschlecht, Mehrgefäß- erkrankung)

●

Art der Läsion (ungeschützter linkskoronarer Haupt- stamm, venöses Bypassgefäß)

●

prozedurale Eigenschaften (minimaler Stentdurch- messer < 2,5 mm, totale Stentlänge > 40 mm)

STEMI, Nicht-ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt

*¹modifiziert nach (23, 24)

(5)

●

eine mögliche kontrastmittelinduzierte Nieren- schädigung (Kreatininwert)

●

mögliche Unverträglichkeit gegen Statine bei neu eingeleiteter Therapie (Muskelsymptome, Leberwerte)

●

Aufrechterhaltung der verordneten medikamen- tösen Therapie (4, 26), besonders aber der dua- len antithrombozyteren Therapie nach Implan- tation eines Stents.

Nach Empfehlungen der Nationalen Versorgungs- leitlinien (6) werden Patienten mit KHK beziehungsweise nach Implantation eines Stents zu regelmäßigen Untersuchungen in die hausärztliche Praxis eingeladen (viertel- bis halbjährlich). Diese sollen unabhängig von Kontakten geplant werden, die zum Beispiel wegen Verschlechterung, notwendiger Abklärung oder Ko- morbiditäten erforderlich sind (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2). Bei der regelmäßigen Untersuchung wird eine Anamnese in Bezug auf aktuelle Beschwer- den (spezifisch kardiale, aber auch Müdigkeit, Leis- tungsknick), Belastbarkeit und funktionellen Status (Auswirkungen auf Familie, Beruf, Alltagsaktivitäten, Sport, Sexualleben) erhoben (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2). Des Weiteren sollte der Hausarzt emotionale Aspekte (Depression, Angst, Sorgen, Ent- täuschung), die psychosoziale Situation, Krankheits- vorstellungen und Verhaltensweisen, beispielsweise übertriebene Schonung, erfragen. Ziel ist, dass im hausärztlichen Gespräch eine optimistische Grundein- stellung bezüglich der therapeutischen Möglichkeiten vermittelt wird (Empfehlungsgrad 0, Evidenzgrad 3/4).

Es sollte Raucherstatus, körperliche Aktivität, Ernäh- rung, regelmäßige Medikamenteneinnahme evaluiert und der Patient – falls notwendig – zu einer Verhaltens- änderung motiviert werden, die den Krankheitsverlauf positiv beeinflusst (Empfehlungsgrad A, Evidenzgrad 1). Zudem ist an den geplanten Vorstellungsterminen eine körperliche Untersuchung der Patienten indiziert.

Diese schließt Herz, Lunge, Extremitäten (periphere Pulse, Ödeme), Gewicht (bzw. BMI), Blutdruck und Puls ein (Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2).

Während des ersten Jahres nach PCI sollten die Patienten gemeinsam durch ihren Hausarzt/hausärzt- lich tätigen Internisten und einen Facharzt für Kar- diologie betreut werden (6). Zudem sollte eine Über- weisung vom Hausarzt zum Kardiologen erfolgen, wenn bei den Patienten Symptome auftreten, die mit der KHK in einem engen Zusammenhang stehen können und hausärztlich nicht befriedigend zu klären

sind (6). Weitere Gründe wären, wenn eine befriedi- gende symptomatische Behandlung auf der hausärzt- lichen Versorgungsebene nicht möglich ist oder wenn medikamentöse und sonstige Maßnahmen zur Verbesserung der Prognose unzureichend umsetzbar erscheinen, beispielsweise bei Unverträglichkeiten, Interaktionen oder Non-Compliance, die durch Fach- arztbeurteilung optimierbar erscheinen (6). Ein wei- terer Überweisungsgrund ist eine deutliche Ver- schlechterung einer bekannten Herzinsuffizienz oder wenn der Verdacht auf eine neu aufgetretene Herzin- suffizienz gestellt wird oder wenn neu aufgetretene, klinisch relevante Rhythmusstörungen dokumentiert werden konnten (6).

Ein Algorithmus bei bekannter KHK für die kardiologische Versorgungsebene ist, angepasst an den von den Nationalen Versorgungsleitlinien empfohle- nen Algorithmus, in der Grafik dargestellt (6).

Stresstest nach Koronarintervention

Die Indikation zur Durchführung einer Stresstestun- tersuchung sollte vom Kardiologen gestellt werden (Grafik).

Es gibt keinen nachgewiesenen Vorteil und keine Indikation für eine routinemäßige Stresstestuntersu- chung nach Koronarintervention (3, 4, 6, 27–33).

Bei Patienten nach PCI und Veränderungen der Symptome und Befunde sowie bei Verdacht auf Pro- gression der KHK sollte jedoch eine Stressuntersu- chung (Belastungs-EKG) durchgeführt werden ([6], Empfehlungsgrad A, Evidenz 1). Sollten die Patien- ten nicht soweit belastungsfähig sein, dass sich im Belastungs-EKG ein relevanter Befund ergeben wür- de, soll eine bildgebende Untersuchung (Stressecho- kardiographie, Stress-MRT-Untersuchung oder eine SPECT-Untersuchung [34]) mittels pharmakologischer Belastung als Alternative zum Belastungs-EKG vorgenommen werden ([6], Empfehlungsgrad A, Evi- denzgrad 1). Bei Patienten mit bekannter KHK, die trotz Therapie nach symptomfreiem Intervall erneut symptomatisch werden und bei denen die Ischämielo- kalisation, die funktionelle Relevanz einer Stenose und/oder Vitalität von Bedeutung sind, sollte eine bildgebende Untersuchung unter körperlicher oder pharmakologischer Belastung als Alternative zum Belastungs-EKG durchgeführt werden ([6], Empfeh- lungsgrad B, Evidenz 2). Eine klare Empfehlung zu einem spezifischen bildgebendem Verfahren wird nicht gegeben. Hier sollte die am Ort vorhandene

Zeitliche Folgeuntersuchungen

Nach Empfehlungen der nationalen Versorgungs- leitlinien werden Patienten mit KHK beziehungs- weise nach Implantation eines Stents zu regelmä- ßigen Untersuchungen in die hausärztliche Praxis eingeladen (viertel- bis halbjährlich).

Stresstest nach Koronarintervention

Es gibt keinen nachgewiesenen Vorteil und keine

Indikation für eine routinemäßige Stresstestunter-

suchung nach Koronarintervention.

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Stentthrombose

Die Stentthrombose ist eine lebensbedrohliche Komplikation nach Implantation eines koronaren Stents. Die jährliche Inzidenz für ihr Auftreten liegt bei unter 1 %.

Risiken nach Stentthrombose

Tritt die Stentthrombose auf, erleiden nahezu 80 % der betroffenen Patienten einen Myokardin- farkt, an dem bis zu 50 % sterben. Die Gefahr ei- ner Stentthrombose kann bis zu mehrere Jahre nach Implantation eines Stents andauern.

Patienten mit bekannter KHK

Anamnese und körperliche Unter- suchung, EKG

vititenverdächtiges Herzgeräusch Hinweis auf Herzinsuffizienz

Q-Zacke im EKG komplexe ventrikuläre Arrhythmien

gegebenenfalls Koronarangiographie

(keine Evidenz)

bildgebende Verfahren

ja

ja ja

ja

ja nein

nein Veränderung der Symptome

oder Befunde

ausbelastet (85 % der alters- korrigierten Herzfrequenz)

Hochrisikopatient

Kontraindikation für eine Stress- untersuchung

nein

nein nein

ist der Patient körperlich belastbar?

Ergometrie durchführen

ja fraglicher Befund?

nein Auswertung der Ergometrie

keine Indikation für Belastungs- untersuchung

bildgebende Verfahren mit pharma- kologischer Belastung

nein Risikostratifizie-

rung und ein regelmäßiges Monitoring durch nichtinvasive Ver-

fahren Ergometrie beziehungsweise bildgebende Ver-

fahren ja

Echokardiographie

nein

ja

WPW-Syndrom VVI/DDD-Stimulation

kompletter LSB mehr als 1 mm ST-Senkungen

in Ruhe oder LVH GRAFIK

Algorithmus bei bekannter koronaren Herzerkrankung – kardiologische Versorgungsebene. Modifiziert nach (6).

KHK, koronare Herzkrankheit; WPW-Syndrom, Wolff-Parkinson-White-Syndrom; LSB, Linksschenkelblock; LVH, linksventrikuläre Hyperthro- phie; VVI/DDD, Einkammer-/Zweikammerschrittmacher

(7)

Modalität gewählt werden, bei der die größte Experti- se herrscht unter Berücksichtigung der Nebenwirkun- gen von ionisierender Strahlung, Kontrastmittel sowie der pharmakologischen Stressoren (4).

Folgende Patienten gehören zu den Hochrisiko - personen ([6], Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2).

Patienten mit chronischer KHK und

●

eingeschränkter linksventrikulärer Funktion

●

Mehrgefäßerkrankung

●

proximaler RIVA-Stenose

●

überlebtem plötzlichen Herztod

●

Diabetes mellitus

●

suboptimalem Interventionsergebnis

●

stummer Myokardischämie

●

Patienten mit Einnahme von 5-Phospho di - esterase hemmern

●

Patienten mit gefahrgeneigten Tätigkeiten, wie Piloten, Fahrer, Taucher.

Bei diesen Patienten sollte, auch wenn sie asymp- tomatisch sind, ein regelmäßiges Monitoring durch eine bildgebende Untersuchung durchgeführt werden ([6], Empfehlungsgrad B, Evidenzgrad 2) ([4], Klas- se-IIa-C-Empfehlung). Angaben zu Zeitintervallen werden weder in den Nationalen Versorgungsleitlini- en noch in den Leitlinien der ESC gemacht.

Stellenwert der CT-Angiographie nach Koronarintervention

Die Multidetektor-Computertomographie-Angiogra- phie weist einen niedrigen positiven prädiktiven Wert für die Detektion signifikanter Koronarsteno- sen auf. Nur etwa die Hälfte der in der CT-Untersu- chung als relevant (> 50 %) diagnostizierten Koro- narstenosen sind auch hämodynamisch relevant (35).

Die Indikation zur Behandlung einer Stenose hängt jedoch von dem Nachweis einer induzierbaren Isch ämie ab und nicht nur von der Morphologie der Stenose (28). Aus diesem Grund ist die Durchfüh- rung einer routinemäßigen CT-Angiographie nach koronarer Stentimplantation nicht indiziert.

Herzkatheteruntersuchung nach Koronarintervention

Generell gilt der Leitsatz, dass die Indikation zur Koronarangiographie nach stattgehabter PCI den gleichen Kriterien unterliegt wie die primäre Koro- narangiographie. Es muss der klinische Nutzen der Herzkatheteruntersuchung gegen etwaige perinter- ventionelle Komplikationen abgewogen werden.

Eine Herzkatheterdiagnostik sollte folglich Patien- ten vorbehalten bleiben, die symptomatisch sind und/

oder die einen positiven Ischämienachweis in der Stresstestuntersuchung aufweisen. Bei symptomatischen Patienten und Niedrig-Risiko-Ergebnis in der Stressuntersuchung (Ischämie bei hoher Belastungs- stufe, spät einsetzende Ischämie, Wandbewegungs- störungen in einem Segment oder kleine reversible Perfusionsdefekte, fehlender Ischämienachweis) sollte ein konservatives Vorgehen mit Optimierung der medikamentösen Therapie angestrebt werden (4, 36–38) (Klasse-I-B-Empfehlung). Bei symptomatischen Patienten mit einem mittleren bis hohem Risikoergebnis in der Stressuntersuchung (Ischämie bei niedriger Belastung, früh einsetzende Ischämie, Wandbewegungsstörungen in mehreren Segmenten beziehungsweise große reversible Perfusionsdefi - zite) sollte eine Koronarangiographie durchgeführt werden ([4], Klasse-I-C-Empfehlung). Bei asympto- matischen Hochrisikopatienten, bei denen eine Stresstestuntersuchung durchgeführt worden ist, soll genauso verfahren werden, wie hier für die symptomatischen Patienten dargelegt ([4]), Klasse- IIa-C-Empfehlung).

Bei akuten Beschwerden nach Stentimplantation muss der behandelnde Arzt allerdings immer an eine Stentthrombose denken. Die Stentthrombose ist eine lebensbedrohliche Komplikation nach Implantation eines koronaren Stents. Die jährliche Inzidenz liegt bei unter 1 %. Tritt sie jedoch auf, so erleiden bis zu 80 % der betroffenen Patienten einen Myokardin- farkt, an dem bis zu 50 % sterben. Die Gefahr für das Auftreten einer Stentthrombose kann bis zu mehrere Jahre nach Implantation eines Stents andauern (Defi- nition; Tabelle 1, 2) (39). Bei entsprechendem klini- schen Verdacht sollte unverzüglich eine Herzkathe- teruntersuchung in PCI-Bereitschaft durchgeführt werden ([2], Klasse-I-C-Empfehlung).

In einigen Zentren wird nach erfolgter Koronar - intervention routinemäßig und unabhängig vom Ischä- mienachweis nach sechs Monaten eine koronare Kontrolluntersuchung durchgeführt. Ziel ist es, angiographisch signifikante Stenosen zu identifizieren, die nicht zu Beschwerden geführt haben. Das sechsmo - natige Intervall basiert auf der Beobachtung, dass Neointimabildung und Gefäßremodelling im Stent - areal nach diesem Zeitintervall weitestgehend abge- schlossen sind. In verschiedenen Interventionsstudien wurde jedoch gezeigt, dass bei Patienten, die einer

Indikationskriterien nach PCI

Generell kann der Leitsatz gelten: „Nach PCI ist vor PCI“, das heißt die Indikationskriterien zur Ko- ronarangiographie bei einem Patienten nach statt- gehabter PCI sind grundsätzlich die gleichen wie bei der primären Koronarangiographie.

Effizienz

Eine routinemäßig durchgeführte Kontrollkoronar -

angiographie zur Diagnostik nach erfolgter Koro-

narintervention führt zu vermehrten Interventio-

nen nichtrelevanter Koronarstenosen, ohne Ein-

fluss auf die Prognose.

(8)

solchen routinemäßigen koronaren Verlaufskontrolle zugeführt werden, auch vermehrt Koronarinterventio- nen durchgeführt werden, im Vergleich zu Patienten, bei denen die klinische Symptomatik in Betracht gezo- gen wird (40). Dabei ist anzumerken, dass eine Inter- vention einer nicht flusslimitierenden In-Stent-Stenose einen erneuten Remodelling-Prozess triggert und so- mit möglicherweise zu einer Befundprogredienz führt.

In nichtkontrollierten Analysen scheint – wie meist bei diesem Studiendesign – ein Überlebensvorteil für Patienten mit Kontrollkoronarangiographie nach Bal- londilatation (e1) oder Stentimplantation (e2) ableitbar zu sein (14). Dagegen zeigen Analysen aus rando - misiert kontrollierten Studien jedoch auf (e3), dass eine routinemäßig durchgeführte Kontrollkoronar - angiographie lediglich zu vermehrten Interventionen nichtrelevanter Koronarstenosen führt, ohne einen Einfluss auf die Prognose zu nehmen.

Die im Jahr 2005 veröffentlichten Leitlinien der American College of Cardiology/American Heart Association( ACC/AHA-Leitlinien) zur Koronarinter- vention (31) haben noch eine routinemäßige Kontroll- koronarangiographie zwei bis sechs Monate nach Inter- vention des ungeschützten Hauptstamms empfohlen.

Ähnlich sehen es die Verfasser der Leitlinien zur myokardialen Revaskularisation der European Society of Cardiology (ESC) von 2010 (28). Die Autoren weisen darauf hin, dass eine Herzkatheteruntersuchung nach PCI am ungeschützten Hauptstamm innerhalb von drei bis zwölf Monaten indiziert sein kann. Mit der Begrün- dung, dass die SYNTAX-Studie gute mittelfristige Resultate für die kathetergesteuerte Hauptstamminter- vention aufzeigte, wurde diese Empfehlung jedoch in dem Update der US-amerikanischen ACC/AHA- Leitlinien von 2009 (e4) sowie in den Leitlinien der American College of Cardiology Foundation, der American Heart Association, der Society for Coronary Angiography and Interventions (ACCF/AHA/SCAI- Leitlinien) von 2011 (3) aufgehoben.

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kar- diologie-, Herz- und Kreislaufforschung bestätigen, dass eine routinemäßige Kontrollkoronarangiogra- phie nach Koronarintervention nicht indiziert ist (2).

In diesen Leitlinien wird jedoch hervorgehoben, dass

„in ausgewählten Fällen mit einem besonders erhöhten Risiko für eine Restenose oder für ein kardiovaskuläres Ereignis eine elektive Kontrollangiographie unabhän- gig vom nichtinvasiven Ischämienachweis angezeigt sein“ kann ([2] Klasse-I-C-Empfehlung).

Eine weitere Erläuterung beziehungsweise eine weitere Definition der Patienten wird hier nicht gegeben. Die Autoren empfehlen die angiographische Verlaufskontrolle bei Patienten nach Behandlung des letzten Koronargefäßes, nach komplexer Koronarin- tervention mit langer Stentstrecke und suboptimalem Interventionsergebnis, nach komplexer Intervention am ungeschützten Hauptstamm, sowie bei Patienten mit rezidivierenden Instent-Restenosen und konse- kutiv erlittenem Myokardinfarkt.

Ausgewählte Fälle

In ausgewählten Fällen mit einem besonders ho- hen Risiko für eine Restenose und/oder nach sehr komplexer Koronarintervention kann eine korona- re Verlaufskontrolle unabhängig vom nichtinvasi- vem Ischämienachweis indiziert sein.

Partner der Nachsorge

Die Nachsorge und Betreuung von Patienten nach koronarer Stentimplantation soll idealerweise in enger Zusammenarbeit zwischen dem behandeln- den Hausarzt und dem Kardiologen erfolgen.

TABELLE 2

Zeitliche Einordnung für das Auftreten einer Stentthrombose nach den Kriterien des Akademischen Forschungskonsortiums (ARC)

PCI, perkutane koronare Intervention Zeitliche Einordnung nach PCI bis 1 Tag

1 Tag bis 1 Monat 1 Monat bis 1 Jahr

> 1 Jahr

Definition

akute Stentthrombose subakute Stentthrombose späte Stentthrombose sehr späte Stentthrombose TABELLE 1

Definition der Stentthrombosen nach Kriterien des Akademischen Forschungs- konsortiums (ARC) (39)

AP, Angina pectoris

Definition der Stentthrombose definitiv

wahrscheinlich

möglich

klinische Symptome, Nachweis

Angiographischer oder pathologischer Nachweis eines partiellen oder vollständigen Thrombus in der Peri-Stentregion und Vorliegen mindestens einer der folgenden Kriterien:

– klinische Symptome (z. B. AP, Dyspnoe) – neue ischämische EKG-Veränderungen – Anstieg kardialer Biomarker

– jeder ungeklärte Todesfall innerhalb von 30 Tagen nach Stentimplantation

– jeder Herzinfarkt im Versorgungsbereich des implantierten Stents, ohne angiographischen Nachweis und wenn keine andere Ursache infrage kommt

jeder ungeklärte Tod > 30 Tage nach Stentimplantation

(9)

Fazit

Die Nachsorge und Betreuung von Patienten nach koronarer Stentimplantation soll idealerweise in enger Zusammenarbeit zwischen dem behandelnden Hausarzt und dem Kardiologen erfolgen. Durch die Kombination aus Anamnese, Symptomen, Untersu- chungsbefunden, Risikofaktoren und Ischämienach- weis ist es zuverlässig möglich, einen Progress der koronaren Herzerkrankung zu dokumentieren. Eine routinemäßig durchgeführte Koronarangiographie zur Kontrolle nach koronarer Stentimplantation ist nicht indiziert und sollte nur in besonderen Fällen durchgeführt werden.

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Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 26. 4. 2012, revidierte Fassung angenommen: 21. 11. 2012

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Tienush Rassaf

Klinik für Kardiologie, Pneumologie, Angiologie Universitätsklinikum Düsseldorf

Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf Tienush.Rassaf@med.uni-duesseldorf.de

Zitierweise

Rassaf T, Steiner S, Kelm M: Postoperative care and follow up after coronary stenting. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(5): 72–82.

DOI: 10.3238/arztebl.2013.0072

@

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit0513

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.de

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Lösungen zur cme-Einheit in Heft 49/2012: Wülker: Therapie des Hallux valgus. Lösungen: 1d, 2a, 3d, 4b, 5a, 6c, 7a, 8e, 9c, 10d

(11)

Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1

Womit manifestiert sich die KHK klinisch häufig?

a) Myokardinfarkt b) Myokarditis c) Endokarditis d) pAVK

e) Lungenembolie

Frage Nr. 2

Welcher Befund definiert einen Hochrisikopatienten für eine Herzkatheteruntersuchung?

a) Wandbewegungsstörungen in einem Segment unter Niedrigdosis-Dobutamin in der Stress-Echokardiographie b) ST-Streckensenkungen und/oder Angina pectoris in der

Ergometrie

c) reduzierte LV-Funktion (> 50 %) in der Ruhe-Echokardiographie

d) leicht reduzierte LV-Funktion (> 60 %) in der Stress-Echokardiographie

e) keine belastungsinduzierten Perfusionsdefekte in der Myokardszintigraphie

Frage Nr. 3

Wie hoch ist die Inzidenz angiographischer Restenoseraten nach Behandlung unkomplizierter Läsionen nach Implantation eines medikamenten - freisetzenden Stents?

a) > 50 % b) 50 % c) 30–35 % d) 0–15 % e) < 10 %

Frage Nr. 4

Welches Ziel kann mit der Behandlung der

chronischen KHK durch die Stenteinlage nachweislich erreicht werden?

a) Reduktion der Häufigkeit von Angina pectoris b) Erreichen der altersentsprechenden kardialen

Belastbarkeit

c) Vermeidung des Auftretens der Herzinsuffizienz d) Vermeidung des Auftretens eines Myokardinfarktes e) Verlängerung der Überlebenszeit

Frage Nr. 5

Wie sollte die Verlaufskontrolle nach komplikationsloser PCI aussehen?

a) Kontrollkoronarangiographie b) Stress-MRT

c) Stress-Echokardiographie d) Myokardszintigraphie

e) Anamnese und klinische Untersuchungen

Frage Nr. 6

Was zeichnet nachweislich eine routinemäßige Stressuntersuchung nach Koronarinterventionen aus?

a) hohe Sensitivität

b) Verbesserung der Prognose der Patienten c) es gibt keinen nachgewiesenen Vorteil d) hämodynamische Verbesserung e) ermöglicht Prophylaxemedikation

Frage Nr. 7

Wie hoch ist die jährliche Inzidenz für eine Stentthrombose nach Implantation eines koronaren Stents?

a) über 9 % b) 6–7 % c) 4–5 % d) 3–2 % e) unter 1 %

Frage Nr. 8

Welche Patienten können von einer diagnostischen Herzkatheteruntersuchung nach Koronarintervention profitieren?

a) Patienten nach erfolgter ACB-Operation im ersten Jahr b) Patienten mit leichtgradigen Koronarstenosen c) Patienten, die eine PCI ablehnen

d) Patienten mit komplexer Koronarmorphologie und komplexer PCI

e) Patienten mit negativem Ischämienachweis

Frage Nr. 9

Welches Kriterium geht mit einem erhöhten Restenoserisiko einher?

a) Intervention an einem venösen Bypassgefäß b) Implantation eines medikamentenfreisetzenden

Stents (DES)

c) Stentdurchmesser > 3 mm d) kurze Stentstrecke

e) koronare 1-Gefäßerkrankung

Frage Nr. 10

Bei welchen Patienten mit fehlendem eindeutigem Ischämienachweis sollte vorzugsweise eine Herzkatheter diagnostik durchgeführt werden?

a) bei Kindern

b) Patienten nach einem ST-Hebungsinfarkt c) Patienten nach einem

Nicht-ST-Strecken-Elevations-Myokardinfarkt d) Patienten nach Intervention an Bypassgefäßen e) bei Patienten mit Diabetes mellitus

(12)

Stentimplantation

Nachsorge und Verlaufsbeobachtung Tienush Rassaf, Stephan Steiner, Malte Kelm

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ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and 2007 focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and 2007 focused update) a report of the American College of Cardio- logy Foundation/American Heart Association Task Force on Prac - tice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 2205–41.

Punkte 3

cme

Teilnahme nur im Internet möglich:

aerzteblatt.de/cme