Archiv "Anti-Reflux-Kampagne war und ist ein großer Erfolg: Kommentar aus der Sicht des Pathologen Manfred Stolte" (21.06.2002)

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A1748 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 99½½½½Heft 25½½½½21. Juni 2002

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ie Anti-Reflux-Kampagne hat in Deutschland nicht zu einer „erheblichen Verunsicherung der Be- völkerung“ geführt, wie Eckardt be- richtet. Im Gegenteil: Durch diese Kampagne ist es zu einer erheblichen Verbesserung der Qualität der Diagno- stik und Therapie gekommen. Daraus resultieren nicht „Verängstigung“ oder

„Verunsicherung“, sondern mehr Si- cherheit und mehr Lebensqualität.

Steigende Rate

diagnostizierter Barett- Frühkarzinome

Noch vor zehn Jahren haben Patholo- gen die Barrett-Karzinome fast aus- schließlich in fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Die 5-Jahres-Überle- bensrate dieser Patienten war deshalb mit 7 bis 20 Prozent sehr schlecht. In den letzten Jahren hat sich – auch und besonders durch die Anti-Reflux-Kam- pagne – die endoskopisch bioptische Frühdiagnostik der Neoplasien im Bar- rett-Ösophagus aber erheblich verbessert. Wohl auf keinem anderen Gebiet der Gastroenterologie haben die endoskopierenden Kollegen eine derartig positive „Lernkurve“ erzielt.

Während noch vor wenigen Jahren bei der gastroösophagealen Reflux- krankheit kaum biopsiert wurde, auch wenn endoskopisch Barrett-Zungen vorlagen, wird diese Region des Gastro- intestinaltrakts jetzt viel aufmerksamer untersucht und biopsiert. Und während noch vor wenigen Jahren sehr selten Vorsorgeuntersuchungen bei Patienten mit Barrett-Ösophagus durchgeführt wurden (2), ist in den letzten drei Jahren ein deutlicher Anstieg dieser Untersu- chungen zu verzeichnen.

Im Gegensatz zu relativ schlechten Ergebnissen der endoskopisch bioptischen Diagnostik des Barrett-Ösopha- gus Ende der 90er-Jahre (5) entdecken die endoskopierenden Ärzten mit den verbesserten Methoden der hochauflö- senden Videoendoskopie, Chromoen- doskopie und Vergrößerungsendosko- pie immer mehr suspekte Minimalver- änderungen (4) die gezielt biopsiert werden. Dies ist der Grund dafür, dass die Rate der diagnostizierten Frühkarzi- nome unter allen Barrett-Karzinomen im Untersuchungskollektiv des Autors von Jahr zu Jahr gestiegen ist und im Au- genblick bei circa 50 Prozent liegt.

Daraus resultiert ein weiterer erheb- licher Fortschritt: die endoskopische Therapie dieser frühen Neoplasien ohne

„große Operation“ mit ihrer relativ hohen Letalität und Morbidität. So hat die eigene Arbeitsgruppe bisher schon mehr als 500 endoskopische Mukosa- resektate mit frühen Barrett-Neoplasi- en aus mehreren deutschen gastroente- rologischen Zentren untersucht. Zurzeit werden der Bayreuther Arbeitsgruppe am Institut für Pathologie täglich 3 bis 6 endoskopische Mukosaresektate von frühen Neoplasien im Barrett-Ösopha- gus übersandt. Auf dem Gebiet der Frühdiagnostik und -therapie der Bar- rett-Neoplasien ist Deutschland derzeit weltweit mit großem Abstand führend.

Die im nächsten Jahr zu erwartenden Publikationen über die 5-Jahres-Ergeb- nisse der endoskopischen Therapie werden zeigen, dass diese Behandlung in Zukunft die Therapie der Wahl bei den intraepithelialen Neoplasien und den auf die Mukosa beschränkten Barrett- Frühkarzinomen werden wird.

Richtig ist, dass die Barrett-Karzino- me im Vergleich zu anderen Karzino- men noch relativ selten sind. Der An- stieg der Häufigkeit dieser Karzinome ist aber beängstigend. In den USA ist dieses Karzinom mittlerweile häufiger als das Magenkarzinom. Auch in eigenen Untersuchungen werden an man- chen Tagen mehr Barrett-Karzinome diagnostiziert als Magenkarzinome, de- ren Häufigkeit in den letzten Jahren kontinuierlich abnimmt. Ob die von Eckardt als relativ gering eingestufte Karzinomgefährdung bei Patienten mit Barrett-Ösophagus für Deutschland gilt, ist zu bezweifeln. Im eigenen Regi- ster mit mehr als 6 000 Barrett-Patien- ten liegt die Karzinomhäufigkeit bei 10 Prozent. Selbst beim Short-Barrett- Ösophagus hat die eigene Arbeitsgrup- pe in einer gerade abgeschlossenen 5- Jahres-Follow-up-Studie bei 6,9 Pro- zent von 246 Patienten die Entwicklung eines Barrett-Karzinoms nach durch- schnittlich 45,7 Monaten gefunden.

Screening und Vorsorge verbessert Überlebensrate

Warum soll man warten, bis die Zahl der Barrett-Karzinome so hoch ist wie die der Kolonkarzinome, bevor man über Screening und Vorsorge nach- denkt? Im Gegensatz zum Kolonkarzi- nom und Mammakarzinom kann man von einem Leitsymptom – dem Sod- brennen – ausgehen, den Patienten mit den von Eckardt zitierten Daten nicht

„verängstigen“, sondern beruhigen, ihn aber endoskopisch bioptisch untersu- chen. Nur die relativ kleine Gruppe mit dadurch entdecktem Barrett-Ösopha- gus wäre dann in ein Vorsorgepro- gramm aufzunehmen. Dass derartige

Anti-Reflux-Kampagne

war und ist ein großer Erfolg

Kommentar aus der Sicht des Pathologen Manfred Stolte

Editorial

Institut für Pathologie (Direktor: Prof. Dr. med. Manfred Stolte), Klinikum Bayreuth

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Programme auch zu einer verbesserten Überlebensrate von Barrett-Karzinom- Patienten führen können, ist kürzlich erst wieder in einer amerikanischen Studie gezeigt worden (1).

Zwei Kasuistiken der letzten Wo- chen zeigen, was richtig und was falsch ist. Bei einem Patienten wurde 1993 ein Barrett-Ösophagus diagnostiziert und eine regelmäßige endoskopisch bioptische Vorsorgeuntersuchung empfohlen.

Diese Empfehlung ist nicht eingehalten worden, jetzt hat der Patient ein fortge- schrittenes inoperables Barrett-Karzi- nom. Die andere Kasuistik betrifft den Autor selbst. Vor Jahren trat gelegentli- ches Sodbrennen auf. Anlässlich einer Vorsorge-Koloskopie wurde deshalb auch der obere Gastrointestinaltrakt untersucht. Dabei wurden drei bis maximal 1,5 cm lange Barrett-Zungen diagnostiziert und biopsiert. Histologisch wurde in einem von 8 Biopsiepartikeln eine geringgradige intraepitheliale Neoplasie diagnostiziert. In Kürze ist

daher die endoskopische Mukosaresek- tion dieses Herdes mit anschließender Argon-Plasma-Koagulation der restli- chen Barrettschleimhaut (3) vorgese- hen.

Schon die Helicobacter-Kampagne, die von Eckardt seinerzeit ebenfalls stark kritisiert wurde, hat zu histori- schen Fortschritten in der Medizin ge- führt. Gleiches zeichnet sich bei der An- ti-Reflux-Kampagne ab. Die Verbesse- rung der endoskopisch bioptischen Frühdiagnostik im Barrett-Ösophagus ist jedoch begeisternd. Nicht Verunsi- cherung, Verängstigung und Resignati- on („das Glas ist halbleer“) sondern po- sitiver Optimismus („das Glas ist halb- voll“) sind angezeigt, wie bei der Anti- Helicobacter-Kampagne jetzt auch bei der Anti-Reflux-Kampagne.

Manuskript eingereicht: 22. 4. 2002, angenommen: 23. 4.

2002

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1748–1750 [Heft 25]

Literatur

1. Corley DA, Levin TR, Habe LA, Weiss NS, Buffler PA: Sur- veillance and survival in Barrett’s adenocarcinomas: a population-bases study. Gastroenterology 2002; 122:

633–640.

2. Grunewald M, Vieth M, Kreibich H, Bethke B, Stolte M:

The status of diagnosis of Barrett’s esophagus. An analysis of 1000 histologically diagnoses cases. Dtsch Med Wochenschr 1997; 122: 427–431.

3. Schulz H, Miehlke S, Anto D, Schentke KU, Vieth M, Stol- te M, Bayerdörffer E: Ablation of Barrett’s epithelium by endoscopic argon plasma coagulation in combinati- on with high-dose omeprazole. Gastrointest Endos 2000; 53: 259–262.

4. Stolte M, Vieth M: Fondement histopathologique des modifications de la muqueuse oesophagienne. Ce que l’endoscopiste peut (et doit) voir. Acta Endoscopica 2001; 31: 125–129.

5. Vieth M, Stolte M: Barrett’s mucosa. Barrett’s dysplasia and Barrett’s carcinoma: diagnostic endoscopy without biopsy-taking does not suffice. Dis Esophagus 2000;

13: 24–27.

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Manfred Stolte Institut für Pathologie

Klinikum Bayreuth Preuschwitzer Straße 101 96445 Bayreuth

E-Mail: pathologie.klinikum-bayreuth@t-online.de M E D I Z I N

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ehr als die Hälfte der erwachse- nen Bevölkerung in den westli- chen Industrienationen – insbesondere Männer über 50 Jahre – kennt das quälende Brennen hinter dem Brustbein: Viele leiden täglich, manche nur gelegentlich unter dem Wohlstands- übel, der gastroösophagialen Reflux- krankheit. Neben der genetischen Dis- position sind Übergewicht, Alkohol- und Nikotinabusus bei gleichzeitiger fehlender körperlicher Bewegung die wesentlichen Risikofaktoren, die in der Regel jenseits des 40. Lebensjahres zum

typischen Symptom der Erkrankung, dem Sodbrennen führen.

Wenig bekannt, aber wissenschaftlich belegt ist die Tatsache, dass Refluxkran- ke hinsichtlich ihrer Lebensqualität stär- ker eingeschränkt sind als zum Beispiel Patienten mit einer koronaren Herz- krankheit (1). Kampagnen, die korrekt über diese Massenerkrankung aufklären und auf die in der Tat hervorragenden therapeutischen Möglichkeiten hinwei-

sen, sind sicher begrüßenswert, vor allem vor dem Hintergrund, dass heute noch allein in Deutschland für mehr als 200 Millionen Euro insuffiziente oder nur schwach wirksame Medikamente gegen Sodbrennen verordnet werden.

Die Arbeit von V. Eckardt hat sicher die Aufgabe erfüllt, verunsicherte Pati- enten mit Reflux und ihre betreuenden Ärzte über das realistische Entartungs- risiko bei chronischem Sodbrennen auf- zuklären. Zweifelsohne ist die Entste- hung eines Adenokarzinoms der Spei- seröhre auf dem Boden einer Reflux-

Sodbrennen: Harmlose Wohlstandserkrankung?

Kommentar aus der Sicht des Gastroenterologen Christian Ell

Editorial

Innere Medizin II (Chefarzt: Prof. Dr. med. Christian Ell), Klinikum Wiesbaden

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krankheit sehr selten und wurde bisher deutlich überschätzt.

Andererseits hat sich das Adenokarzi- nom der Speiseröhre hinsichtlich seiner Inzidenz in den letzten zwei Dekaden mindestens vervierfacht und weist unter allen Karzinomen die höchste Steige- rungsrate auf. Dabei kann als weitgehend gesichert angesehen werden, dass die Karzinomentstehung sequenziell in der Regel über den chronischen Säurereflux, der Zylinderzellmetaplasie mit Becher- zellen (Barrett-Metaplasie), der leichten und hochgradigen Dysplasie (nach neu- er WHO-Nomenklatur intraepitheliale

„low-grade“- oder „high-grade“-Neopla- sie) bis schließlich zum Karzinom geht.

Die Entwicklung bis zum Karzinom dau- ert wahrscheinlich Jahre bis Jahrzehnte.

Screening einer definierten Risikogruppe

Ähnlich wie beim kolorektalen Karzi- nom, das sich im Sinne einer Adenom-/

Karzinomsequenz ebenfalls meist über Jahre langsam entwickelt, eröffnet sich damit auch beim Adenokarzinom der Speiseröhre die optimale Chance früh und rechtzeitig zu intervenieren und die Patienten einer suffizienten medika- mentösen, endoskopischen oder chirur- gischen Therapie zuzuführen. Hinzu kommt, dass das Adenokarzinom der Speiseröhre im Gegensatz zu nahezu allen anderen Organtumoren im Regelfall ein klassisches Leitsymptom – nämlich das Sodbrennen – aufweist. Dies bedeutet, dass nicht, wie zum Beispiel beim kolorektalen Karzinom oder beim Mamm- akarzinom, ein Screeningprogramm für jeden als Krebsvorsorge initiiert werden muss, sondern gezielt eine Risikogruppe – Patienten (älter als 50 Jahre) mit der Anamnese einer langjährigen schweren Refluxkrankheit – einer Screeningendo- skopie zugeführt werden muss. Die Tat- sache, dass in einer Metaanalyse mit mehr als 1 500 Patienten mit Adenokar- zinom der Speiseröhre gerade einmal bei fünf Prozent aller vor der Karzinomdia- gnose die prämaligne Vorstufe eines Bar- rett-Ösophagus bekannt war, weist auf die Insuffizienz der bisherigen Vorsorge- und Früherkennungsstrategie hin (2).

Hinzu kommt, dass das Konzept des Screenings einer definierten Risikogrup-

pe durch die modernen Möglichkeiten der hochauflösenden Videoendoskopie mit Chromoendoskopie (verbesserte Diagnostik) und den minimalinvasiven lokalen endoskopischen Therapieoptio- nen von prämalignen und frühmalignen Veränderungen in der Speiseröhre at- traktiver geworden ist: Allein die Tatsa- che, dass in den letzten sechs Jahren im Klinikum Wiesbaden mehr als 400 Pati- enten mit Verdacht auf ein frühes Adenokarzinom der Speiseröhre und der Frage der lokalen endoskopischen Therapie vorgestellt wurden, spricht dafür, dass die Früherkennung vom Ade- nokarzinom an der Speiseröhre heute in zahlenmäßig relevantem Maße – in er- ster Linie durch niedergelassene Interni- sten und Gastroenterologen – möglich und machbar ist. Mehr als 300 der zuge- wiesenen Patienten wurden nach sorg- fältiger Stadienerhebung anschließend einer lokalen endoskopischen Therapie mit kurativer Absicht zugeführt. Dies bedeutet für die minimalinvasiv endoskopisch behandelten Patienten nicht nur den Erhalt beziehungsweise sogar die Verbesserung der Lebensqualität (zusammen mit begleitender optimie- render Säureblockade), sondern im Ver- gleich zur klassischen Ösophagusresek- tion eine lediglich minimale Morbidität und Letalität (3); wichtige Umstände, die insbesondere bei der Berechnung von Kosten und Nutzen erheblich mit einge- hen und zur Effizienz beitragen können (4). Zweifelsohne ist die Effizienz dieses Konzeptes nicht belegt, seine Attrakti- vität sollte jedoch Anlass für groß ange- legte Studien sein.

Wie bei der Prävention und Früher- kennung des kolorektalen Karzinoms, ist bei der chronischen Refluxkrankheit die Qualität der so genannten Index-Endo- skopie wichtig. Eine apparativ und fach- lich exzellent durchgeführte Index-En- doskopie – nach vorheriger ausreichen- der Protonenpumpenblocker-Therapie – mit Biopsien aller sichtbaren Auffällig- keiten einschließlich einer klassischen Quadrantenbiopsie bei Verdacht auf Barrett-Metaplasie sichert die höchste diagnostische Ausbeute und minimiert die Zahl von Folge- und Kontrolluntersu- chungen.

Bei der chronischen Refluxkrankheit sollte die Schwelle zur Index-Endosko- pie niedrig angesetzt werden. Die Index-

Endoskopie sichert in der Regel die Diagnose und eröffnet die Möglichkeit einer Optimierung der in der Regel me- dikamentösen Therapie mit Protonen- pumpenblockern. Andererseits bietet die Index-Endoskopie die Möglichkeit der Früherkennung von prämalignen und malignen Veränderungen der Spei- seröhre mit der Option der lokalen or- ganerhaltenden endoskopischen Thera- pie. Bleibt die Index-Endoskopie ohne den Nachweis prämaligner Vorstufen, sind künftig bei adäquater medika- mentöser Therapie keine Kontrollen ob- ligat erforderlich. Findet sich eine in- testinale Metaplasie mit Becherzellen in der Art eines Barrett-Ösophagus ohne intraepitheliale Neoplasien (Dysplasi- en) ist wegen des durchschnittlichen Ri- sikos einer karzinomatösen Entartung von maximal 0,5 Prozent pro Patient und Jahr, nicht zuletzt aus Kostengrün- den, über eine Verdopplung der in dem Kenntnisstand der 80er- und 90er-Jahre vom Amerikanischen College of Ga- stroenterology empfohlenen Kontrollen in Abständen von ein bis zwei Jahren nachzudenken (5).

Manuskript eingereicht: 22. 4. 2002, angenommen: 23. 4.

2002

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 1750–1752 [Heft 25]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Literatur

1. Dimenas E, Glise H, Hallerback B, Hemqvist B, Svedlund J, Wiklund I: Quality of life assessment in GERD. Scand J Ga- stroenterol 1993; 28: 681– 687.

2. Dulai G S, Guha S, Kahn K L, Gornbein J, Weistein WM:

Preoperative prevalence of Barrett`s esophagus adenocarcinoma: A systematic review. Gastroenterology 2002;

122: 26–33.

3. Ell C, May A, Gossner L, Pech O, Günter E, Mayer G, Hen- rich R,Vieth M, Seitz G, Stolte M: Endoscopic mucosal res- ection of early cancer and high grade dysplasia in Bar- rett´s esophagus. Gastroenterology 2000; 118: 670–677.

4. Sonnenberg A, Soni A, Sampliner RE: Medical decision analysis of endoscopic surveillance of Barrett`s esophagus to prevent esophageal adenocarcinoma. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 41–50.

5. Spechler SJ: Barrett`s esophagus. N Engl J Med 2002; 346:

836–842.

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Christian Ell Klinikum Wiesbaden (HSK)

Ludwig Erhard Straße 100, 65199 Wiesbaden E-Mail: C.Ell.hsk-wiesbaden@knuut.de M E D I Z I N

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