1. Pathogenetische Faktoren Die genetische Disposition zur Ak- ne läßt sich vielfach an der Ober- flächenstruktur der Haut erken- nen. So ist zum Beispiel eine grobporige Textur (weite, mit blo- ßem Auge sichtbare Öffnungen der Talgdrüsenfollikel an Nase, Wangen und Stirn), die mit fet- tiger, öliger (seborrhoischer) Haut assoziiert ist, erblich bedingt. An- dererseits weist eine feinporige, glatte, nicht fettige Haut auf ein geringeres Risiko hin, an Akne zu erkranken.
Die Akne ist vornehmlich eine Er- krankung der Jugendlichen; sie kommt aber auch im Erwachse- nenalter vor (2, 5, 8). Sie spielt sich in den Talgdrüsenfollikeln ab, die durch großvolumige Talgdrü- senläppchen und einen aufgewei- teten Ausführungsgang (Infundi- bulum) charakterisiert sind.
Die topographische Verteilung der Talgdrüsenfollikel ist nicht gleichmäßig, woraus sich die Prä- dilektion der Akne auf bestimmte Hautareale erklärt. In großer Zahl finden sich Talgdrüsenfollikel im Gesicht, in V-förmiger Ausbreitung an der oberen Brustpartie und am Rücken sowie an der Außenseite der Oberarme.
Die Talgdrüse ist ein holokrines Organ, das den Talg durch den Untergang der produzierenden Zellen (Sebozyten) freisetzt. Die
teilungsfähigen Basalzellen lie- gen an der Wand der Talgdrüsen- läppchen.
Bei Patienten mit Acne vulgaris ist die androgenabhängige Prolifera- tion der Talgzellen erhöht; bei der Acne conglobata erreicht sie die höchsten Werte (5, 8).
Als wahrscheinlich wichtigstem Faktor in der Pathogenese der Ak- ne kommt der genetisch determi- nierten Verhornungsstörung mit einer gesteigerten follikulären Re- aktionsbereitschaft unter Ausbil- dung von Komedonen (Mitessern) große Bedeutung zu. Dabei ent- stehen im Follikelkanal die für die Akne so pathognomonischen Mit- esser durch Kohäsion von Horn- zellen (Korneozyten). Wahr- scheinlich unterliegt die Bereit- schaft der Talgdrüsenfollikel, ver- mehrt Hornzellen zu bilden, einer Kontrolle der Androgene. Dem- nach ist die Akne als Verhor- nungsstörung der Follikel, weni- ger jedoch als Erkrankung oder Entzündung der Talgdrüsen, zu definieren.
Die geräumigen, mit Talg ange- füllten Lakunen in den Komedo- nen bilden eine gute ökologische Nische für das Wachstum von Sta- phylokokken und lipophilen mi- kroaerophilen Propionibakterien, einem weiteren wesentlichen pathogenetischen Faktor der Ak- ne, dessen Bedeutung bis heute nicht völlig geklärt ist.
Follikelkeratosen, follikuläre Ent- zündungsreaktionen und Sebor- rhoe sind die wesentlichen patho- genetischen Faktoren der Akne.
Für den Arzt wichtig ist die Unter- scheidung der verschiedenen kli- nischen Erscheinungsbilder der Akne, um die vorhandenen thera- peutischen Möglichkeiten ad- äquat einsetzen zu können. Blei- bende Narben müssen heu- te nicht mehr die Folge sein.
Diskutiert wird, daß die von den Bakterien produzierten Lipasen von den Triglyzeriden des Talges freie Fettsäuren abspalten. Bei starker Besiedlung mit Propioni- bakterien ist der Anteil freier Fett- säuren im Talg erhöht. Freie Fett- säuren mit Kettenlängen zwischen 12 und 18 Kohlenstoffatomen sind teilweise toxisch; sie kommen oh- ne bakterielle Zersetzung des Hauttalges kaum vor. Möglicher- weise löst die hohe Konzentration freier Fettsäuren im Infundibulum die entzündliche Reaktion an den Follikelepithelien aus.
Experimentelle Befunde weisen darauf hin, daß Talgproduktion, Neigung zu follikulärer Verhor- nungsstörung und Anwesenheit von Propionibakterien unerläßlich für die Entstehung der Akne sind.
Akne und Entzündungen
Die primäre Veränderung bei Ak- ne ist stets nichtentzündlicher Art:
Es ist der Mitesser, der zunächst als tabaksbeutelartig zugeschnür- ter geschlossener Komedo, dann als schwarzbrauner Pfropf (offe- ner Komedo) vorliegt (Tabelle 1).
Werden diese Mitesser entfernt, heilt die Akne narbenlos ab. Bei vielen Aknepatienten bleibt es bei dieser nichtentzündlichen Phase des Mitesserstadiums.
Aus den Mitessern können sich je- doch entzündliche Sekundärphä-
Differente Therapie der Acne vulgaris
Christoph Luderschmidt und Gerd Plewig
Aus der Dermatologischen Klinik und Poliklinik (Direktor: Professor Dr. med. Hans-Wilhelm Kreysel) der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn und aus der Universitätshautklinik Düsseldorf
(Direktor: Professor Dr. med. Gerd Plewig)
Akneentstehung Talgdrüsenfollikel nichtentzündliche Akne Mitesser (Komedonen) entzündliche Akne Papeln
Pusteln
einschmelzende Knoten unterminierende Fistelgänge Aknespätfolgen Narben: wurmstichartig
schüsselförmig atrophisch hypertrophisch keloidiform Tabelle 1: Klassifikation der Akneläsionen
Tabelle 2: Pathogenetische Faktoren der Entzündung bei Akne
• Freie Fettsäuren aus Triglyzeriden des Talges
• Besiedlung mit Propioni- bakterien,
• Lipasen, Keratinasen, Kollagenasen etc. der Bakterien
• Genetisch determinierte leichte Rupturierung der Follikelepithelien
• „Neigung zu Entzün- dung" macht aus Kome- donen Papeln, Pusteln, Knoten, Narben
Acne vulgaris
nomene wie Papeln, Pusteln, ein- schmelzende Knoten und unter- minierende Fistelgänge entwik- keln (Tabelle 2). Das Ausmaß der Entzündung bestimmt auch die Spätfolgen einer Akne. Je heftiger und tiefer sich die Entzündungen in der Haut abspielen, desto grö- ßer ist die Gefahr permanent ent- stellender und psychisch bela- stender Narben (Tabelle 1).
2. Klinische
Erscheinungsformen
Je nach klinischer Ausprägung lassen sich verschiedene Aknefor- men unterscheiden:
Stehen Komedonen ohne Entzün- dung im Vordergrund, handelt es sich um eine Acne comedonica.
Treten darüber hinaus entzünd- liche Komponenten auf wie Pa- peln, Pusteln und einschmelzen- de Knoten, so liegt eine Acne pa- pulopustulosa vor. Schließlich können sich bei den schweren Ak- neformen flächenhafte Entzün- dungen mit einschmelzenden Knoten entwickeln, die als Acne conglobata bezeichnet werden.
Die Acne conglobata ist die gra- vierendste Form der Akne, lange Zeit andauernd, nicht nur auf die Adoleszenz beschränkt, sondern auch im Erwachsenenalter anzu- treffen. Sie befällt neben den typi- schen Akneregionen wie Gesicht, Schultern und Brustpartien (Ab- bildung 2) auch Nacken, Achseln, Genitokruralregion und Gesäß.
Die schweren Akneformen kom- men überwiegend bei Männern vor.
Außer diesen chronisch verlaufen- den Akneformen ist bei jungen
Männern gelegentlich ein hoch akutes, sehr schweres Krankheits- bild zu beobachten. Wegen des plötzlichen Beginns mit großflä- chigen nekrotisierenden Hautver- änderungen, meist von hämorrha- gischen Krusten bedeckt, bei gleichzeitigem Auftreten dissemi- nierter Gelenkschmerzen, erhöh- ten Temperaturen, Sturzsenkung
und einer ausgeprägten Leukozy- tose wird diese Manifestations- form Acne fulminans genannt (8).
Die jungen Patienten wirken er- heblich reduziert, verlieren be- trächtlich an Körpergewicht und können darüber hinaus noch wei- tere Symptome wie Proteinurie, Erythema nodosum der Unter- schenkel und Knochennekrosen entwickeln (2).
3. Therapie
Die Therapie der Akne erfolgt nicht immer einheitlich. Sie ist auch nicht frei von subjektiven Einflüssen. Das Ziel ist die Elimi- nierung der Mitesser, die Beseiti-
gung entzündlicher Reaktionen und die Verminderung der Talg- produktion (Tabelle 3).
3.1 Seborrhoe
Da die Proliferation der Sebozy- ten durch Androgene stimuliert wird, kommen Östrogenen und antiandrogenen Substanzen bei der Behandlung der Seborrhoe ei- ne entscheidende Bedeutung zu (2, 5). Allerdings können diese Verbindungen nur bei Frauen ein- gesetzt werden, da sie bei Män- nern unerwünschte Nebeneffekte auslösen (hormonelle Kastration).
Als antiandrogen wirksame Sub- stanzen zur Therapie der Akne sind unter anderem Cyproteron- acetat und Chlormadinonacetat verfügbar, die in mehreren Kon- trazeptiva Verwendung finden (Diene®, Neo-Eunomine, Gesta- mestrol®).
3.2 Follikuläre Verhornungsstörung (Komedonen)
Zur Behandlung sowie Prophyla- xe von Komedonen werden ver- schiedene Schälmittel benutzt.
Vitamin-A-Säure
Tretinoin (z. B. Airol Roche®, Cor- des VAS®, Epi-Aberel®, Eudyna®)
Tabelle 3: Vereinfachtes Therapieschema verschiedener Akne- formen
Akneform Komedonen Papeln Therapie Pusteln
Schälmittel:
Vitamin-A-Säure, Benzoylperoxid
Mechanisch-physikalisch:
Sogenannte Aknetoilette Acne
comedonica
+++ (+
)Schälmittel:
Vitamin-A-Säure, Benzoylperoxid
Mechanisch-physikalisch:
Sogenannte Aknetoilette Schälmittel:
Benzoylperoxid, Vitamin-A-Säure Antibiotika:
topisch/systemisch Schälmittel:
Benzoylperoxid, Vitamin-A-Säure Antibiotika
Systemisch/topisch Kontrazeptiva oder:
13-cis-Retinsäure Acne
papulo- pustulosa
++
++
+++
13-cis-Retinsäure oder:
Antibiotika:
Systemisch Kontrazeptiva Schälmittel:
Benzoylperoxid, Vitamin-A-Säure Acne
conglobata
ist ein sehr wirksames, jedoch nicht einfach anzuwendendes Me- dikament, dessen Einsatz Erfah- rung voraussetzt. Eine unzurei- chende Erläuterung über die Ne- benwirkungen führt nicht selten zu mangelnder Compliance (8).
Oft hilft eine einfache, dem jugendlichen Aknepatienten ver- ständliche Sprache. Informatio- nen, daß die Schälwirkung von Tretinoin einem „Sonnenbrand aus der Tube" vergleichbar sein kann, beruhigen ängstliche Pa- tienten und ihre Angehörigen.
Auf die zu erwartenden und zum Teil erwünschten Reaktionen, wie Rötung, Schuppung und Brennen der behandelten Hautareale, soll- ten die Patienten vorher genau hingewiesen werden. Bei fast ei- nem Drittel der Erkrankten zeigen sich innerhalb der ersten Behand- lungswochen vermehrt Pusteln, die rasch und narbenlos abheilen.
Diese häufig als bakterielle Infek- tion fehlgedeutete Verschlechte- rung des Hautbefundes („Aufblü- hen der Akne") ist auf die Ruptur von Mikrokomedonen zurückzu-
führen und ein Kriterium dafür, daß der Patient gut auf die Be- handlung anspricht. Dadurch wer- den die klinisch noch nicht er- kennbaren kleinen Mitesser elimi- niert.
Die anfängliche Hautreizung bes- sert sich während der Behand- lung. Nach Beseitigung sämt- licher Komedonen kann durch ei- ne zwei- bis dreimalige Anwen- dung pro Woche vielfach Rezidiv- f reiheit erzielt werden.
Benzoylperoxid
Das Benzoylperoxid (z. B. akne- fug-oxid®, Akneroxid®, Benzak- nen®, H 2Oxyl®, Oxy Woelm®, Pan- oxyl®) löst bei örtlicher Anwen- dung ähnliche Schäleffekte an der Haut aus wie Tretinoin. Aufgrund seiner zusätzlich sehr guten bak- teriostatischen Eigenschaft ist
Benzoylperoxid bei entzünd- lichen Akneformen besonders ge- eignet. Daraus hat sich eine diffe- renzierte Indikation entwickelt:
Tretinoin wird bevorzugt bei Ko- medonenakne, Benzoylperoxid bei Acne papulopustulosa einge- setzt.
Antibiotika
Obwohl die Akne keine infektiöse Erkrankung ist, sind Antibiotika bei entzündlichen Verlaufsformen oft indiziert. Am wirksamsten sind Tetrazykline, wobei sich Oxytetra- zyklin (z. B. duratetracyclin®, Ma- cocyn®, Terramycin®), Tetrazy- klin-HCI (z. B. Achromycin®, Ho- stacyclin®, Remicyclin®, Steclin®, Tetracyclin-Wolff) und Minozyklin (Klinomycin®) (3) durchgesetzt ha- ben. Zwei Therapieformen bieten sich an, die topische und die sy- stemische.
Topische Anwendung: Tetrazy- klin (z. B. Topicyclin®), Erythromy- cin (z. B. aknefug®-EL, Akne-my- cin®, Stiemycin®, zynerit®) und Clindamycin (Sobelin®) stehen als ein- bis fünfprozentige Zuberei- tungen zur Verfügung; der ery-
Abbildung 3: Links 16jähriger Patient mit entzündlicher Acne conglobata, rechts nach einer zwölfwöchigen Monotherapie mit lsotretinoin (0,5 mg/kg KG/Tag)
Acne vulgaris
thromycinhaltigen Emulsion, je- doch nicht der Lösung, ist Ammo- niumbituminosulfonat zugesetzt.
Die Effektivität der antibiotischen Aknetherapeutika ist unterschied- lich, wobei Clindamycin nach vor- liegenden Erfahrungen besser zu wirken scheint als Erythromycin und dieses wiederum besser als Tetrazyklin. Im allgemeinen kann ein äquivalentes Resultat wie bei systemisch eingesetzten Antibio- tika nicht erwartet werden.
Die Frage der Resistenzentwick- lung, erfreulicherweise bei Pro- pionibacterium kaum gesehen, bei anderen Bakterien aber durchaus möglich, sowie die Fra- ge, ob die von der WHO als le- bensrettend erklärten Antibiotika überhaupt topisch zur Aknethera- pie einzusetzen sind, wird immer wieder diskutiert.
Orale Antibiotika:
Diese sollten in voller Dosierung mit täglich 1000 bis 1500 Milli- gramm Tetrazyklinhydrochlorid oder Isodosen mehrere Wochen lang bis zum Eintritt einer deut- lichen Besserung gegeben wer- den. Anschließend ist eine Reduk- tion auf tägliche Erhaltungsdosen (50 Milligramm Minocyclin, 250 bis 500 Milligramm Tetrazyklin- HCI) möglich (1).
Eine prophylaktische Antibioti- katherapie ist nicht empfehlens- wert, ebensowenig wie eine Lang- zeittherapie mit sehr niedrigen Dosen.
Minozyklin reichert sich als lipo- phile Substanz im Talg und in den Sebozyten an und hat zudem ein breites Wirkungsspektrum gegen- über anderen Keimen, die gele- gentlich den Verlauf einer Akne verschlimmern. Der Einfluß der antibiotischen Therapie, ob lokal oder systemisch, wird auf die Re- duktion der Propionibakterien und Staphylokokken, die Inhibie- rung der Lipasebildung (beson- ders von P. acnes) und die daraus
resultierende Abnahme des An- teils freier Fettsäuren zurückge- führt.
Zusätzlich besitzen die hier ge- nannten Antibiotika eine antiin- flammatorische Wirkung (9). Da Antibiotika jedoch nicht die Ko- medogenese beeinflussen, ist ih- re alleinige Gabe ohne den
Abbildung 1: 17jähriger Patient mit Acne papulopustulosa
Abbildung 2: Zysten und Knoten bei ei nem 23jährigen Patienten mit Acne con g lobata
gleichzeitigen Einsatz eines Schälmittels nicht zu empfehlen.
Als Nebenwirkungen der oralen Antibiotikatherapie kommen sel- ten gastrointestinale Beschwer- den, Candida-Besiedlung oder all- ergische Reaktionen vor. Ferner sollte ein Erregerwechsel von grampositiven zu gramnegativen Keimen mit Ausbildung einer so- genannten gramnegativen Folli- kulitis bedacht werden (2, 8).
13-cis-Retinsäure
Seit der Erstbeschreibung der 13-cis-Retinsäure (lsotretinoin:
Roaccutan®), einem Stereoisomer der Vitamin-A-Säure, durch Peck 1979 als orales Aknetherapeuti- kum (7), steht ein besonders die Talgproduktion optimal hemmen- des Medikament zur Verfügung.
Durch die zusätzliche günstige Beeinflussung follikulärer Hyper- keratosen mit Reduzierung bezie- hungsweise Prophylaxe von Ko- medonen sowie durch eine antiin- flammatorische Wirkung und deutliche Hemmung von Propio-
nibakterien stellt die 13-cis-Retin- säure eine neue Perspektive in der Behandlung schwerster Akne- formen dar (4, 10).
Als Indikationen für dieses Medi- kament gelten Acne conglobata und Acne fulminans. Die durch- schnittliche tägliche Dosierung liegt bei 0,2 bis 1,0 mg/kg Körper- gewicht/Tag (Abbildung 3).
Die 13-cis-Retinsäure wird als Mo- notherapeutikum empfohlen. Do- sisabhängig treten Nebenwirkun- gen an Haut- und Schleimhäuten auf, besonders als Cheilitis sicca.
Darüber hinaus werden gelegent- lich Abweichungen im Lipidmeta- bolismus beobachtet, die zu einer Cholesterin- und Triglyzeriderhö- hung im Serum führen. Weitere, seltene Nebenwirkungen sind muskelkaterartige Symptome, Pseudotumor cerebri und disse- minierte idiopathische Skeletthy- perostosen (DISH-Syndrom).
Infolge der hohen Teratogenität der Substanz besteht eine Kon- traindikation bei Frauen im gebär- fähigen Alter. Sollte das Vorliegen einer schweren Akne dennoch den Einsatz dieses Medikamentes bei einer Frau im Reproduktions- alter erforderlich machen, ist eine sichere Kontrazeption unerläß- lich, die noch einen weiteren Mo- nat lang nach Absetzen der 13-cis- Retinsäure fortgesetzt werden muß. Vor Therapiebeginn ist eine Schwangerschaft auszuschließen.
Adjuvante Therapiemaßnahmen Neben den bisher genannten dif- ferenten und auch besonders ef- fektiven Aknetherapeutika gibt es eine Vielzahl von Behandlungs- methoden, die — beim einzelnen Patienten richtig eingesetzt — be- achtliche Erfolge erzielen kön- nen. Hierzu zählen unter ande- rem: mechanisches Entfernen von Mitessern durch die soge- nannte Aknetoilette; Schälpräpa- rate mit Salizylsäure oder Schwe- fel; Reinigung und gutes Entfet- ten der seborrhoischen Haut; Ab- decken von kleinen Entzündungs- herden und Narben mit pigment- haltigen Externa sowie Sonnen- oder ausgewählte spektrale UV- Bereiche.
Andererseits sollten weniger wirk- same oder unwirksame Behand- lungsmethoden bei den von der Akne schon zur Genüge geplag- ten Patienten vermieden werden (6). Dazu gehören Diätvorschrif- ten, die Einnahme von Hefe, Vit- aminen der Gruppe A, B, C, D und E, die innerliche Gabe von Natri- umbituminosulfonat und Eigen- blutinjektionen. Die Anwendung von Höhensonne oder Bräu- nungslampen in Solarien wird im Hinblick auf mögliche Spätschä- den der Haut bei unkontrolliertem Einsatz nicht empfohlen.
Angesichts der guten therapeuti- schen Möglichkeiten braucht heu- te kaum ein Aknepatient mehr das Risiko bleibender Narben auf sich zu nehmen.
Danksagung: Mit freundlicher Unterstüt- zung der Deutschen Forschungsge- meinschaft PI 58/5-7.
Literatur
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Anschrift für die Verfasser:
Professor Dr. med.
Christoph Luderschmidt Dermatologische Klinik und Poliklinik
Sigmund-Freud-Straße 25 5300 Bonn-Venusberg
AIDS und malignes Lymphom
bei Homosexuellen
Die Autoren referieren über 27 Homosexuelle mit malignem Lym- phom, 22 mit hochgradig mali- gnen Lymphomen (B-Zell immu- noblastische Sarkome oder kleine nichtdifferenzierte Lymphome) und fünf mit niedriggradigen Er- krankungen. Antikörper gegen HTLV-III wurden bei 13 (87 Pro- zent) von 15 Männern mit hoch- gradigen Lymphomen und bei zwei (40 Prozent) der fünf mit Lymphomen niedrigen Maligni- tätsgrades nachgewiesen. Dage- gen wurden nur bei einer (9 Pro- zent) der 11 heterosexuellen
„Kontrollpersonen" mit hochgra- digen Lymphomen Antikörper ge- gen HTLV-III festgestellt, während keiner der 40 asymptomatischen heterosexuellen Kontrollpatien- ten Antikörper aufwies und bei 17 (55 Prozent) der 31 asymptomati- schen Homosexuellen Antikörper entdeckt wurden.
Fünfundachtzig Prozent der ho- mosexuellen Lymphom-Patienten wurden mit Erkrankungen in ex- tranodalen Bereichen vorstellig, einschließlich dem Zentralnerven- system und dem Rektum, und 81 Prozent hatten ein umgekehrtes
Helfer-T-Zellen/Suppressor-T-Zel- len-Verhältn is.
Die mittlere Überlebensrate trotz Behandlung beträgt acht Monate.
Die erworbenen Lymphome bei Homosexuellen durch AIDS sind extranodal; es sind hochgradig maligne B-Zell-Tumoren, die dar- über hinaus mit der Exposition mit HTLV-III assoziiert sind und unge- wöhnliche klinische Charakteristi- ka zeigen. Lng
Levine, A. M.; Parkash, S. G.; Meyer, P. R.; Bur- kes, R. L.; Ross, R.; Dworsky, R. D.; Krailo, M.;
Parker, W.; Lukes, R. J.; Rasheed, S.: Retrovi- rus and Malignant Lymphoma in Homosexual Men, JAMA 254 (1985) 1921-1925
Dr. Alexandra M. Levine, Kenneth Norris, Jr, Cancer Hospital and Research Institute, 1441 Eastlake Ave, Los Angeles, CA 90033-0804, USA.
