Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Das Schmerzproblem ist so alt wie die Menschheit. Seine Physiologie ist in den letzten Jahren teilweise aufgeklärt worden; dies trifft vor al- lem zu für den Entzündungsmecha- nismus, seine Mediatoren sowie für einige mechanisch bedingte Schmerzen, besonders die peri- pheren Kompressionssyndrome.
Auch die Neurophysiologie hat be- achtliche Fortschritte gemacht, so- wohl in Hinsicht auf die Funktion der Rezeptoren, die Verschaltun- gen und die zentralnervöse Aufbe- reitung, als auch hinsichtlich Mo- dulation, Empfindung und Reak- tion. Viele Fragen sind noch offen und viele Schmerzbilder können wir einstweilen nur beschreiben, mehr oder weniger einheitlich be- nennen, versuchen, ihre Phänome- nologie darzustellen, ihre Hinter- gründe aufzuhellen und eine sym- ptomzentrierte Behandlung zu trei- ben.
Hier soll vor allem die Rede sein vom unspezifischen Schmerzsyn- drom des Bewegungsapparates (u.
S. B.)
Definition
Der in diesem Zusammenhang wohl zuerst von Delius gebrauchte Begriff läßt sich am einfachsten ne- gativ definieren. Zum u. S. B. zäh- len alle nicht entzündlich, nicht neoplastisch nicht mechanisch und nicht stoffwechselbedingten Schmerzzustände des Bewegungs- apparates. Es handelt sich also um Schmerzbilder, für die es viele Syn- onyme gibt. Hierzu zu rechnen wären: die Zervik-, Brachi-, Chir-, Lumb- und Tarsalgien, das „Nost-
algiesyndrom", das „Syndrom der unteren Gliedmaßen" und wohl auch ein Teil der Kausalgien und der Phantomschmerzen. Das u. S. B. umgreift also alle Schmerz- zustände, für die man eine speziel- le Ursache wie etwa primäre oder sekundäre Entzündung oder Kom- pression nervaler Substrate nicht angeben kann.
Phänomehologie
Unspezifische Schmerzen oder
„Algien" zeigen einen diffusen Ver- teilungstyp, der sich nicht an Ner- venbahnen, an Segmente, Derma- tome oder Gliedmaßenabschnitte mit mechanischen Kategorien hält.
Die Grenzen sind unscharf und können vom Betroffenen nicht an- gegeben werden. Der Schmerzcha- rakter ist diffus, ziehend, brennend, meist aber gleichmäßig. Nicht sel- ten besteht eine Tagesperiodik mit Exazerbationen in der Nacht oder am Morgen. Der Schlaf ist häufig gestört, zerhackt oder mit unange- nehmen Träumen verbunden. Bei der Sensibilitätsprüfung wird eine normale gnostische Leistung für taktile, thermische und Schmerz- reize festgestellt. Vibration, Tiefen- sensibilität und Lageempfinden sind ungestört. Die Motorik ist in keiner Weise betroffen, so daß auch die Reflexerregbarkeit nicht gestört ist.
Differentialdiagnose
Es müssen alle primär- oder se- kundärentzündlich, neoplastisch, mechanisch und metabolisch be- dingten Schmerzzustände ausge-
Weithin unbekannt ist die Tatsache, daß auch der Be- wegungsapparat Schauplatz seelischer Störungen sein kann. Die Symptomatologie hat hier in den letzten Jahr- zehnten eine Wandlung vom demonstrativ Motorischen zum Passiven im echten Wortsinn erfahren. Der Be- griff des unspezifischen Schmerzsyndroms des Bewe- gungsapparates faßt alle Schmerzsyndrome des loko- motorischen Systems zusam- men. Er fordert eine subtile Differentialdiagnose gegen- über speziellen Schmerzur- sachen. Dieser Leidenszu- stand läßt sich aber nicht nur als Ausschlußdiagnose erfas- sen, sondern auch positiv im Sinne einer Psychosomatose des Bewegungsapparates de- finieren, woraus sich auch die Möglichkeiten ärztlicher Hilfe ergeben.
schlossen werden. Besonders er- wähnt werden sollen hier Syndro- me mit ähnlichem Schmerzcharak- ter, die deshalb die Differentialdia- gnose erschweren. Dies trifft vor allem für Knochenschmerzen zu, insbesondere auch luetischer oder neoplastischer sowie poromalazi- scher Art. Hinzuweisen ist beson- ders auch auf die paraneoplasti- schen Schmerzen, die sowohl als Rheumatoid als auch als Polyneuro- pathie auftreten können und die fehlende und unscharfe, topische oder zeitliche Beziehungen zu dem auslösenden Tumor aufweisen. Sie verschwinden aber durch Sanie- rung der Tumorerkrankungen, wenn dies möglich sein sollte. Oft treten sie auf, noch bevor das Neo- plasma gefunden ist. Allgemeine Schmerzsyndrome können auch durch seltene metabolische oder endokrinologische Erkrankun- gen induziert werden, so durch die Hämochromatose und durch die vitaminresistente Osteomalazie.
Das unspezifische Schmerzsyndrom
des Bewegungsapparates
Georg Vetter
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 40 vom 30. September 1976 2509
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Schmerzsyndrom des Bewegungsapparates
In der Bundesrepublik Deutschland weitgehend unbekannt ist das
„touch me not syndrome", das vor allem bei Hyperlipidämien gefun- den wird. Es sind diffuse Schmerz- bilder, die sich extraartikulär, aber gelenknahe ansiedeln und wofür eine außerordentliche Druck- schmerzhaftigkeit charakteristisch ist.
Die Schmerzzustände bessern sich mit erfolgreicher Behandlung der Grundstörung. Hinzuweisen ist auch noch auf Arthralgien bei Hy- perlaxidität des Bänderapparates.
Sie sind relativ häufig und können mechanisch erklärt werden. Es handelt sich um Überbeanspru- chungserscheinungen bei über- mäßiger Belastung bestimmter Kap- selabschnitte auf Zug oder Druck, wenn die betroffenen Gelenke in ungewöhnliche Endstellungen ge- bracht werden.
Grenzfälle zum u. S. B. sind Phan- tomschmerz und Kausalgie und be- sonders das Algoneurodystrophie- syndrom. Letzteres ist in der deut- schen Literatur meist noch als Sudecksche Erkrankung bekannt.
Noch bevor sich die trophische Störung jedoch am Knochen mani- festiert, kann oft eine Vielfältigkeit von vasomotorischen Störungen und Schmerzen nachgewiesen werden, die die Kriterien des u. S.
B. erfüllen. Wesentlich und charak- teristisch ist hier das Vorhanden- sein einer allgemeinen neurovege- tativen Stigmatisation, und häufig läßt sich eine Hintergrundproble- matik im Sinne einer Begehrens- neurose feststellen.
Über das Wesen des u. S. B.
Nach der Definition aus negativen Merkmalen kann auch eine Ab- grenzung aus positiven Kriterien gegeben werden. Beim u. S. B.
handelt es sich um die Psychoso- matose des Bewegungsapparates mit Projektion von unspezifischen Schmerzen in unterschiedliche Körperregionen ohne Erkrankung der Bewegungsorgane und ohne Störung der Sensibilität und Moto-
rik. Tonusstörungen der regionalen Muskulatur, insbesondere im Be- reich der Wirbelsäule, kommen häufig vor. Wahrscheinlich sind sie sekundärreaktiver Art. Jedenfalls verursachen sie nicht den unspezi- fischen Schmerz.
Von psychosomatischer Seite ist versucht worden, bestimmten psy- chopathologischen Tatbeständen eine bestimmte Topik zuzuordnen, sozusagen als eine spezifische Or- ganwahl spezifischer Störkomple- xe. Dies wird aber nicht immer zu- treffen, doch wird man eine Präde- stination bestimmter Regionen des Bewegungsapparates durch eine vorgegebene Vorschädigung meist in Form regressiver Wirbelsäulen- veränderungen zugestehen kön- nen. Hieraus resultieren Mißver- ständnisse zwischen den Diszipli- nen, die zu Diagnosen wie radiku- läres Reizsyndrom, pseudoradiku- läres Schmerzbild usw. führen.
Natürlich verlangt die psychosoma- tische Theorie, wenn auch nicht vernünftige so doch irgendwie sinnvolle Deutungen der somati- schen Korrelation primär seelisch bedingter Störkomplexe. Von einer Menschengeneration, insbesonde- re im und nach dem Ersten Welt- krieg, war es charakteristisch für die Psychosomatosen oder auch Neurosen, die insgesamt etwas mehr bewußtseinsnah und tenden- ziös sind, daß sie sich in motori- schen Reaktionen wie Krampf, Be- wegungssturm, große Hysterie, in bestimmten Tremorformen und auch als psychogene Lähmung darstellten. Der demonstrative Cha- rakter beherrscht die Szene.
Heute ist die Symptombildung in unserem Kulturkreis viel stärker oder isoliert introvertiert. Die von entsprechenden seelischen Störun- gen Betroffenen haben oder sehen keine Möglichkeit der Artikulierung oder Verbalisierung ihres seeli- schen Schmerzzustandes, und so projizieren sie diese Störung der innerseelischen Befindlichkeit in die Körperperipherie, sozusagen im Sinne einer Intimhysterie. In der Regel sind es sozio-kulturelle Kon-
flikte, die infolge psychastheni- scher Konstitution oder Situation nicht adäquat verarbeitet werden können.
Es ist deswegen auch nur logisch, daß im besonderen Gastarbeiter betroffen sind, die verständlicher- weise große Anpassungsschwie- rigkeiten haben und unter Heim- wehreaktionen leiden, die oft keinen geeigneten Gesprächspart- ner haben oder bei denen die Sprachschwierigkeiten eine Barrie- re zum Mitmenschen bilden. Mit verschiedenartigen psychometri- schen Verfahren, insbesondere auch mit der Erarbeitung von Per- sönlichkeitsprofilen in Fragebogen- tests, kann man zeigen daß die vom u. S. B. Betroffenen häufig scheue, selbstunsichere, gehemm- te, ängstliche, in der Regel intro- vertierte Persönlichkeiten sind.
Ganz besonders aber muß man auch auf die Rolle der latenten oder larvierten Depressionen hin- weisen, deren gestörte Psychody- namik sich oft als unspezifisches Schmerzsyndrom ins Körperliche transponiert.
Hilfe beim u. S. B.
Ex definitione ergibt sich, daß beim u. S. B. Schmerzmittel, Antiphlogi- stika und Antineuralgika nicht hel- fen können. Ihre wiederholt erfolg- lose Anwendung sollte deswegen zum Nachdenken und zur Erwä- gung dieser Diagnose auffordern.
Das psychologisch orientierte Ge- spräch wird leicht die Psychogene- se und oft auch deren konstituie- rende Faktoren darstellen können.
Analytische Methoden sind nicht notwendig. Die Schwierigkeiten, reale Hilfe zu bringen, liegen in der Regel in der Sache. Konflikte so- zio-kultureller Art bedürfen spezifi- scher Lösungsversuche. Psy- cho-physische Konditionsschwä- chen, Erschöpfungssyndrome rea- gieren häufig auf Roborierung oder Heilverfahren, Depressionen bedür- fen genügend hoch dosierter und lange genug angewendeter, geeig- neter Psychopharmaka. Viele For- men der Physiotherapie sind im 2510 Heft 40 vom 30. September 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Schmerzsyndrom
Grunde psychotherapeutische „Be- handlungen". Auf alle Fälle aber bedarf der an seinem Leibe stell- vertretend seelisch Leidende des verstehenden und unterstützenden Mitmenschen, insbesondere der Droge Arzt als der eigentlichen kausalen Therapie.
Literatur
(1) Weintraub, A., Battegay, R., Beck, D., Kaganas, G., Labhardt, F., Müller, W.: Psy- chosomatische Schmerzsyndrome des Be- wegungsapparates, Schwabe-Base, 1975
— (2) Vetter, G.: Die Wirbelsäule als Aus- drucksfeld psychischer Störungen, Dtsch.
Med. Journal 12 (1961) 430-432 — (3) Vet- ter, G.: Das psychovegetative Syndrom der Wirbelsäule, Vl. Europ. Rheum. Kongreß, Lissabon, 1967, Ber. 184-185 — (4) Vetter, G.: Psychologische Beobachtungen bei Re- flexdystrophie, Rheumatologie, Paris, Jan.
1973, V. Int. Conf. d. Mal. Rheum. Juni 1972, Aix Les Bains
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. G. Vetter
Facharzt für Innere Medizin Leitender Arzt der Klinik Auerbach Heinrichstraße 4
6140 Bensheim 3
—ECHO
Zu: „Die Broteinheit (BE) neu definiert" von Prof. Dr. med. Hell- mut Mehnert in Heft 18/1976, Sei- te 1234 ff.
Fruchtzucker nicht vergessen
„In Zukunft müssen Zucker- kranke auch die Zuckeraus- tauschstoffe (Fruchtzucker, Sorbit und Xylit) in die Koh- lenhydratberechnung ihrer Diät mit einbeziehen. Diese Kohlenhydrate werden zwar, wie der Diabetesexperte Pro- fessor Hellmut Mehnert (München) im DEUTSCHEN ÄRZTEBLATT erklärt, nicht sofort, sondern erst nach ei- niger Zeit in die belastende Glukose umgewandelt. Um die erlaubten Mengen bei Diabetesdiät nicht unkontrol- liert zu überschreiten, ist es nötig, auch solche Produkte mitzuberechnen." (Neue Welt, Düsseldorf)
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Einheitlichkeit der Blutdruckmaß- einheit hat Vorrang
Während eines Symposiums über Medizin und Einheitengesetz Ende Mai 1976 in Freiburg i. Br. faßte eine Reihe führender medizinischer Fachgesellschaften folgende Reso- lution:
1. Übereinstimmend mit dem Scientific Council of Hypertension der International Society of Cardio- logy und der International Society of Hypertension sind die Unter- zeichnenden der Auffassung, daß wesentliche Argumente für eine Änderung der weltweit einheitli- chen Blutdruckmaßeinheit Millime- ter-Hg nicht bestehen. Im Gegenteil würde eine Umstellung auf Kilo- pascal (kPa) oder Millibar auf lan- ge Zeit • hin erhebliche Probleme für die ärztliche Praxis und die me- dizinische Wissenschaft mit sich bringen.
Trotz grundsätzlicher Bejahung ei- ner Vereinheitlichung des Einhei- tenwesens und einer Verminderung von Lernballast in der Ausbildung muß praktisch-medizinischen Ge- sichtspunkten und der bestehen- den internationalen Einheitlichkeit der Blutdruckmaßeinheit der Vor- rang eingeräumt werden.
2. Einer derart schwerwiegenden Umstellung könnte ohnehin nur zu- gestimmt werden, wenn sie gleich- zeitig weltweit erfolgt, wobei die Beteiligung der USA als desjenigen Landes, aus dem der Großteil der medizinischen Publikationen her- vorgeht, Voraussetzung wäre. In diesem Falle müßte für eine länge- re Übergangszeit die Verwendung von Doppelskalen zugelassen wer- den.
3. Sinngemäß das gleiche gilt für die Maßeinheiten der Blutgasdrük- ke.
An dem Symposium nahmen Ver- treter
NOTIZEN
der Deutschen Gesellschaft für In- nere Medizin,
der Deutschen Gesellschaft für Kreislaufforschung,
der Deutschen Gesellschaft für An- ästhesie und Wiederbelebung, der Gesellschaften zur Bekämp- fung des hohen Blutdrucks der Schweiz, der Niederlande, Belgiens und der Bundesrepublik Deutsch- land,
und der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie teil.
Ort der Tagung war das Institut für Standardisierung und Dokumenta- tion im medizinischen Laboratorium
e. V. H. Orth
Förderungs- schwerpunkt Mikrochirurgie
Die Stiftung Volkswagenwerk Han- nover hat den Schwerpunkt „Mi- krochirurgie" neu in ihr Förde- rungsprogramm aufgenommen. Im Rahmen des Schwerpunkts soll die klinisch orientierte Forschung un- terstützt werden insbesondere mit dem Ziel, zu einer Verbesserung und Weiterentwicklung mikrochir- urgischer Verfahren und Methoden zu gelangen sowie diese auch auf jeweils andere operative Bereiche zu übertragen. Mit der Förderung experimenteller und klinischer For- schungsprojekte möchte die Stif- tung Volkswagenwerk dazu beitra- gen, der Mikrochirurgie auch in der Bundesrepublik Deutschland zu einer stärkeren Verbreitung und vor allem auch Weiterentwicklung zu verhelfen. Gleichzeitig soll da- mit erreicht werden, daß die Wis- senschaft in Deutschland auf die- sem Gebiet nicht den Anschluß an die internationale Entwicklung ver- liert. Interessierte wissenschaftli- che Einrichtungen erhalten nähere Information von der Stiftung Volks- wagenwerk (Postfach 81 05 09, 3000 Hannover 81). Pm-StWW DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 40 vom 30. September 1976 2511
