Leitliniensynopse zur S2e-Leitlinie “Schutz vor Über- und Unterversorgung – gemeinsam entscheiden” (053-045)

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Leitliniensynopse zur S2e-Leitlinie “Schutz vor Über- und Unterversorgung – gemeinsam entscheiden” (053-045)

2. Aktualisierung: Stand März 2021

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Schlaganfall. AWMF-Registernr. 053-011. Stand Februar 2019. Verfügbar unter

http://www.degam.de/leitlinien-51.html

https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-011.html

Thema Unterthema Empfehlung Empfehlungsgrad

(EG)

Evidenzgrad Literatur Empfehlungen zur

Therapie nach Schlaganfall

Bewegung und Mobilität Stürze

Bei Schlaganfallpatienten mit hohem Sturzrisiko sollte eine umfassende Beurteilung der Sturzgefahren im häuslichen Umfeld erfolgen. Patienten und Angehörige sollten beraten werden, Gefahrenquellen zu beseitigen.

Leitlinienada ption: AUS 2017 [39]

Literatur:

39. Australian Stroke Foundation. Clinical guidelines for stroke management 2017. 2017; Available from: https://informme.org.au/Guidelines/Clinical- Guidelines-for-Stroke-Management-2017.

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2

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Pflegende Angehörige von Erwachsenen. AWMF-Registernr. 053-006. Stand Juli 2018.

Verfügbar unter

(EG)

Evidenzgrad Literatur Diagnostisches

Vorgehen – Pflegende Angehörige, ihre Beschwerden, Belastungen und Bedürfnisse identifizieren

Gespräche und Assessments zur Pflege- und Belastungssituation

Hausärzte und Hausärztinnen sollten die Initiative ergreifen und verschiedene Anlässe, Patientenanliegen oder anamnestische Wahrnehmungen nutzen, um ein Anamnesegespräch oder ein (wiederholtes) Assessment der Pflegesituation und

Belastung zu veranlassen.

B Experten-

konsens

MFAs sollten Beobachtungen und in informellen Gesprächen gewonnene Informationen an den Hausarzt bzw. die Hausärztin weiterleiten.

B Experten-

konsens Anamnesegespräche/

Angehörigenassessme nts in der

Hausarztpraxis

Pflegende Angehörige sollen bei möglichen Anamnesegesprächen bzw. Angehörigenassessments die Möglichkeit erhalten, ihre Bedürfnisse zu äußern. Entscheidungen über daraus abgeleitete Maßnahmen sollen gemeinsam getroffen werden.

A Experten-

konsens

Therapeutisches Vorgehen und weitere Interventionsmöglich- keiten durch das hausärztliche Team

Informieren und Beraten

Informationsbedarf pflegender

Angehöriger

Pflegende Angehörige sollen über Unterstützungs- und Entlastungsangebote informiert werden.

A Experten-

konsens

Hausärztliches

Beratungsgespräch zur Nutzung von

weiterführenden Unterstützungs- und Hilfsangeboten

Der Hausarzt bzw. die Hausärztin soll mit pflegenden Angehörigen frühzeitig ein wertschätzendes Beratungsgespräch über die Nutzung von Hilfs- und Unterstützungsangebote führen.

A Experten-

konsens Das hausärztliche Team sollte einen Überblick über das

lokale/regionale Angebotsspektrum haben.

B Experten-

konsens

(3)

3

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. „Versorgung von Patienten mit chronischer nicht-dialysepflichtiger Nierenerkrankung in der Hausarztpraxis“. AWMF-Registernr. 053-048. Stand Juni 2019. Verfügbar unter

(EG)

Eviden zgrad

Literatur Screening Screening oder

Monitoring von Risikogruppen Nephrotoxische Medikamente

Erwachsenen Patienten, die dauerhaft potentiell

nephrotoxische Medikamente einnehmen, sollte mindestens einmal jährlich die Überprüfung der Nierenfunktion

durchgeführt werden.

B GCP Leitlinienadaptation: NICE

[National Institute for Health and Clinical Excellence (Great Britain) 2015]

Behandlung Medikamentöse

Maßnahmen

Medikamentenreview

Bei Patienten mit CKD (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) soll vor der Verordnung neuer Medikamente geprüft werden, ob eine Anpassung der Dosierung notwendig ist oder eine Kontraindikation vorliegt.

A T 1b Leitlinienadaptation:

KDIGO 2012 clinical practice

guideline for the evaluation and

management of chronic kidney disease 2013;

Johnson et al. 2013;

Reilly Lukela et al. 2014

Literatur:

KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease (2013) 3,1.

Johnson, David W.; Atai, Emelia; Chan, Maria; Phoon, Richard Ks; Scott, Clodagh; Toussaint, Nigel D. et al. (2013): KHA-CARI guideline: Early chronic kidney disease: detection, prevention and management. In: Nephrology (Carlton, Vic.) 18 (5), S. 340–350. DOI: 10.1111/nep.12052.

Reilly Lukela, Jennifer; Van Harrison, R.; Jimbo, Masahito; Mahallati, Ahmad; Saran, Rajiv; Sy, Annie Z. (2014): Management of chronic kidney disease. Michigan: Regents of the University of Michigan.

(4)

4 Anmerkung zu nachfolgenden Aufstelleung: Auf die Übernahme der Literaturstellen aus den Quellleitlinien wurde in dieser Leitliniensynopse verzichtet. In der Langfassung der Leitlinie im Kapitel 3 finden sich die entsprechenden Literaturstellen. Dort sind zu jeder Empfehlung die Originalhintergrundtexte und die zugrundeliegende Literatur dokumentiert.

1. Aktualisierung: Stand Oktober 2020

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Hausärztliche Risikoberatung zur kardiovaskulären Prävention. AWMF-Registernr. 053- 024. Stand Januar 2017. Verfügbar unter

(EG)

Evidenzgrad Diagnostisches Vorgehen

in der Risikokalkulation

Gesamtrisikofaktorenkonzep t

In der Primärprävention soll das globale, absolute kardiovaskuläre Risiko als vorrangige Entscheidungsgrundlage dienen.

A GCP

Diagnostisches Vorgehen in der Risikokalkulation

Risiko-Algorithmen Zur Kalkulation des kardiovaskulären Risikos soll ein evaluierter Risiko- Algorithmus verwandt werden.

A P Ia

Therapeutisches Vorgehen Medikamentöse Maßnahmen Diabetestherapie

Eine medikamentöse Senkung des HbA1c unter 6,5 erbringt keinen Nettonutzen und soll daher nicht zur kardiovaskulären Prävention eingesetzt werden.

A Ia

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5

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Multimorbidität. AWMF-Registernr. 053-047. 1. Version Februar 2017. Verfügbar unter

(EG)

Evidenzgrad Patientenperspektive Bei der Ermittlung von Patientenpräferenzen und Wertvorstellungen

sind folgende Aspekte anzusprechen (130, 134, 137, 138 und Adaptation aus NICE-Guideline [4]):

Patienten sollen ermutigt werden, ihre persönlichen Ziele und Prioritäten darzulegen.

Hierzu gehört Klärung des Stellenwertes von:

n Erhalt der sozialen Rolle: in Berufs-/Arbeitstätigkeit, Teilnahme an sozialen Aktivitäten, Familienleben;

n Verhinderung von spezifischen Ereignissen (z. B. Schlaganfall);

n Minimierung von Medikamentennebenwirkungen;

n Verringerung der Belastung durch Behandlungen;

n Lebensverlängerung.

Die Einstellung der Patienten zu ihrer Therapie und deren möglichem Nutzen soll exploriert werden.

Expertenkonsens: Es sollte mit dem Patienten geklärt werden, ob und inwieweit Partner, Angehörige oder Pflegende in wichtige

Versorgungsentscheidungen eingebunden werden sollen.

A 1a

Kooperation mit Spezialisten

Wenn mehrere Gesundheitsprofessionen an der Behandlung von Patienten mit Multimorbidität beteiligt sind, sollten sich die Beteiligten (Patient, Spezialisten, Hausarzt, Angehörige, Pflegepersonal) hinsichtlich Diagnostik und Therapie abstimmen.

Konsensbasierte Empfehlung

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6

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis. AWMF-Registernr. 053-018. 1. Version

November 2015. Verfügbar unter

(EG)

Evidenzgrad Verteilung der

Schwindelursachen

Statement

Betrachtet man Patienten mit dem Symptom Schwindel in der Hausarztpraxis, so wird vielfach nur bei einem kleineren Teil der Patienten eine spezifische Diagnose gestellt.

Akuter Schwindel, der trotz adäquater primärer Abklärung inklusive Berücksichtigung abwendbar gefährlicher Verläufe keiner spezifischen Diagnose zugeordnet werden kann, sistiert häufig spontan und macht daher nach Ausschluss abwendbar gefährlicher Verläufe eine Strategie des abwartenden Offenhaltens/Watchful waiting sinnvoll.

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7

1. Auflage: Stand Juni 2019

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Halsschmerzen . AWMF-Registernr. 053-010. 1. Auflage. Oktober 2009. Verfügbar unter

Negative Empfehlungen

(EG)

Evidenzgrad Epidemiologie und

Ätiologie 2.2 Ätiologie

2.2.2 Bakterielle Genese

2.2.2.6 Hämophilus influenzae Typ B und Epiglottitis

Bei klinischem Verdacht ist sofort eine Krankenhauseinweisung mit Notarztbegleitung, beziehungsweise unter Intubationsbereitschaft zu veranlassen. Auf eine Racheninspektion zur Sicherung der Diagnose (ödematöse kirschrote Epiglottis) sollte ambulant wegen der möglichen Provokation einer kompletten Atemwegsobstruktion oder eines vagal induzierten Herzkreislaufstillstandes verzichtet werden. Kinder sollten für den Transport auch nicht gegen ihren Willen in Rückenlage gebracht werden.

3 Spontanverlauf 3.1 Komplikationen 3.1.2 Nicht-eitrige Komplikationen

3.1.2.3 Akute Poststreptokokken-

Glomerulonephritis (APSGN)

Nach einzelnen Follow up-Studien kann die ASPGN zu einer chronischen Nierenerkrankung führen. Die Datenlage erlaubt zurzeit keine

eindeutige Aussage. Es ist keine Therapie bekannt, die die Langzeitprognose verbessert.

4 Abwendbar gefährliche Verläufe und

Differentialdiagnosen 5 Diagnostik

5.2 Laboruntersuchungen

Bei wenig ausgeprägten Beschwerden und Befunden und Fehlen von Risikofaktoren sind keine Laboruntersuchungen nötig.

5.2.1 Rachenabstrich und Kultur auf GAS

Die Ergebnisse hängen ab von der Technik der Abstrichentnahme, dem Kulturmedium, den Inkubationsbedingungen, dem Ablesen des Ergebnisses nach 24 oder 48 Stunden und der Interpretation durch den Ableser. Zur Technik der Abstrichentnahme gibt es genaue Anleitungen der American Heart Association (AHA) von1972 84: Unter direkter Sicht

(8)

8 bei guter Beleuchtung ist der Watteträger für die Kultur rollend-reibend

über beide Tonsillen und die hintere Rachenwand zu führen; eine Berührung der Zunge und der Wangenschleimhaut sollte vermieden werden.

5.2.3.3 BSG / Blutsenkung Die BSGBestimmung

liefert danach bei Erwachsenen mit Halsschmerzen keine klinisch relevante Zusatzinformation, und die Autoren empfehlen, auf die Untersuchung zu verzichten. (D II 87)

D II

5.2.4

Mononukleosediagnostik 6 Wirkung von Antibiotika

6.1 Linderung der Symptome und Verkürzung der

Krankheitsdauer 6.6 Spezielle Antibiotikatherapie 6.6.1 Penicillin

Eine Penicillinbehandlung über 3 Tage führte häufig zu erneuten Halsschmerzen kurz nach Therapieende und ist nicht zu empfehlen (T I b).

T Ib

6.6.2 Andere Antibiotika Tetrazykline und Trimethprim/Sulfamethoxazol sollen nicht eingesetzt werden bei GAS-Pharyngitis 119, 29.

6.6.2.1 Weitere ß-Laktam- Antibiotika

6.6.2.1.2 Cephalosporine

Ein allenfalls marginaler Zusatznutzen gegenüber Penicillin V

rechtfertigt in Anbetracht der Resistenzprobleme und auch Kosten nicht den Einsatz von Cephalosporinen bei GAS-Pharyngitis.

Bei Penicillinallergie kommen zumindest bei Cephalosporinen der ersten und zweiten Generation Kreuzreaktionen vor 137.

Cephalosporine sollten bei Allergie vom Soforttyp gegen ß-Laktam- Antibiotika nicht gegeben werden 129.

6.6.2.1.3 Makrolide 6.6.2.1.4 Clindamycin und Amoxicillin / Clavulansäure

(9)

9 6.6.3 GAS-Trägerstatus /

Kommentar zum Behandlungsziel „GAS- Eradikation“

Ein Nachweis von GAS im Rachenabstrich stellt bei fehlender klinischer Symptomatik weder für den GAS-Träger noch seine Umgebung ein Risiko dar. Eine GAS-Eradikation bei asymptomatischen Trägern ist nicht indiziert.

6.6.4 Rekurrierende GAS- Pharyngitis

7 Wirkung nicht- antibiotischer Behandlungen

7.2 Kortikosteroide Kortikosteroide können bei starken Schmerzen zu einer

Schmerzlinderung führen 153, 154 (T I a). Wir empfehlen, auf die intramuskuläre oder orale Gabe von Steroiden zur Schmerzlinderung zu verzichten (T IV).

T Ia T IV

7.3 Hausmittel und allgemeine Ratschläge 7.4 Halsschmerzmittel zur lokalen Anwendung

Die Anwendung von Lutschtabletten, Gurgellösungen und Rachensprays mit Lokalantiseptika und/ oder Lokalanästhetika oder Antibiotika wird nicht empfohlen (T II b).

T IIb

Die Anwendung von Lokalantiseptika macht nachweislich keinen Sinn, da sie nur an der Oberfläche wirken können, während sich die wesentliche Infektion in der Tiefe des Gewebes abspielt 168, 169.

Ambroxol ist

im Allgemeinen gut verträglich, und allergische Reaktionen sind selten, es sollte nicht in der Schwangerschaft eingesetzt werden 183.

7.5 Phytotherapie

7.6 Homöopathie Es kann keine Empfehlung für oder gegen homöopathische Behandlung bei Halsschmerzen gegeben werden (T IV).

T IV 9 Vorgehen in der

Hausarztpraxis

Das ARF ist in westlichen Industrienationen heute so extrem selten, dass die Penicillinbehandlung einer GAS-Pharyngitis zur Prävention eines ARF nicht indiziert ist (siehe Kapitel 3.1.2 & 6.3).

Eine Antibiotikabehandlung zur Reduktion von eitrigen Komplikationen ist von marginalem Nutzen und daher nicht zu empfehlen. (Siehe Kapitel 3.1.1 & 6.2)

(10)

10 9.1 Anamnese Risikofaktoren wie

•• Hinweise für stark verringerte Abwehr wie immunsuppressive Therapie oder HIV, andere schwerere Grunderkrankungen

•• Rheumatisches Fieber oder Rheumatische Herzerkrankung und Glomerulonephritis in der Eigen- oder Familienanamnese oder im häuslichen Umfeld sollen ausgeschlossen werden.

9.1.1 Telefonische Beratung 9.2 Klinische Untersuchung 9.3 Beratung und

(partizipative)

Entscheidungsfindung bei Patienten

mit Halsschmerzen

9.3.1 Vorgehen bei weniger schweren

Erkrankungen 9.3.2 Vorgehen bei schwereren Erkrankungen 9.4 Weitere Diagnostik

9.5 Wiedervorstellungen,

Nachkontrollen

Eine routinemäßige Wiedervorstellung ist nicht notwendig

Kontroll-Rachenabstriche auf GAS und Urin- oder EKG-Untersuchungen sind routinemäßig nicht erforderlich.

9.6 Wiederzulassung in Schulen und

Gemeinschaftseinrichtungen nach GAS-Pharyngitis

Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich 212.

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11

Positive Empfehlungen

(EG)

Evidenzgrad Epidemiologie und Ätiologie

2.2 Ätiologie

2.2.2 Bakterielle Genese

2.2.2.6 Hämophilus influenzae Typ B und Epiglottitis

3 Spontanverlauf 3.1 Komplikationen 3.1.2 Nicht-eitrige Komplikationen

3.1.2.3 Akute Poststreptokokken-

Glomerulonephritis (APSGN) 4 Abwendbar gefährliche

Verläufe und

Differentialdiagnosen

•• Stridor oder Atembeeinträchtigung (z. B. bei Epiglottitis, s. 2.2.2.6) sofortige Einweisung, keine Racheninspektion!

•• V.a. Mononukleose mit evtl. erheblichen Schluckproblemen ggf.

Einweisung

•• V.a. Peritonsillarabszess Überweisung zum HNO-Arzt

•• ARF in der Eigen- oder Familienanamnese Vorgehen nach Leitlinien der WHO 62, 84

•• V. a. Kawasaki Syndrom Vorstellung in Kinderklinik

•• seltene Erkrankungen wie HIV, Gonorrhoe u. a.

•• Diphtherie [bei uns extrem selten]

•• agranulozytäre Angina [selten, z.B. bei Thyreostatika]

•• Lemierre Syndrom (s. 2.2.4)

•• bei relevanten Grunderkrankungen oder Immunsuppression, APSGN in der Eigen- oder Familienanamnese oder sehr hoher Inzidenz von GAS- Infektionen und auch bei schlechten sozioökonomischen Verhältnissen oder Migrationshintergrund: fallorientiert Laboruntersuchungen und großzügige Antibiotika-Indikation (z. B. Penicillin V über 10 Tage) 5 Diagnostik

5.2 Laboruntersuchungen

Auch bei allen anderen Patienten basiert das Vorgehen primär auf den anamnestischen Angaben und den klinischen Befunden. Lediglich in ausgewählten Fällen sind ergänzend einzelne der folgenden Laboruntersuchungen zu erwägen.

5.2.1 Rachenabstrich und Kultur auf GAS

Manche Autoren empfehlen bei negativem Schnelltest einen zusätzlichen Rachenabstrich zum kulturellen GAS-Ausschluss 86.

(12)

12 5.2.3.3 BSG / Blutsenkung

5.2.4 Mononukleosediagnostik Bei unklaren Fällen sollte die Bestimmung von Epstein-Barr Virusspezifischen Antikörpern erfolgen.

6 Wirkung von Antibiotika Bei der Verordnung eines Antibiotikums ist deshalb der zu erwartende individuelle Nutzen abzuwägen gegenüber dem Risiko des Verlustes eines potenten Therapeutikums für bedrohliche Infektionen auch bei Menschen aus dem Umfeld.

Nur eine für den Patienten relevante Wirkung kann die Gabe von Penicillin und erst recht von breiter wirkenden Antibiotika bei Pharyngitis rechtfertigen.

6.1 Linderung der Symptome und Verkürzung der

Krankheitsdauer

Eine Antibiotikabehandlung gilt als indiziert bei (T III 25, IV 101, 102):

•• Pharyngitispatienten, die aufgrund der Schwere des klinischen Bildes oder wegen relevanter Grunderkrankungen wie z. B. konsumierender Erkrankungen oder Immunsuppression dringend Antibiotika brauchen

•• Patienten mit abszedierender Lymphadenitis oder drohendem oder manifesten Peritonsillarabszess (Überweisung zum HNO-Arzt!)

•• Scharlach

•• Patienten mit ARF in der Eigen- oder Familienanamnese

•• eventuell bei GAS-Pharyngitis oder V.a. GAS-Pharyngitis bei hoher regionaler Inzidenz von Streptokokkeninfektionen.

T III T IV

6.6 Spezielle Antibiotikatherapie 6.6.1 Penicillin

Wird eine Antibiotikatherapie erwogen, ist Penicillin auch heute noch als Mittel der ersten Wahl anzusehen. In Zeiten und Zonen ohne Hinweise auf ARF ist eine Behandlung über 7 Tage ausreichend (T I a 56, 120).

T Ia

Übernahme der niederländischen Leitlinienempfehlung einer siebentägigen Penicillinbehandlung 102 unter den oben genannten Bedingungen.

6.6.2 Andere Antibiotika Andere Antibiotika sollten nur in besonderen Situationen wie

Penicillinallergie eingesetzt werden. (T I a 135, 134,T IV 102, 101, 127, 128, 130)

T Ia T IV

(13)

13 6.6.2.1 Weitere ß-Laktam-

Antibiotika

6.6.2.1.2 Cephalosporine

Erythromycin gilt bei Penicillinallergie als Mittel der ersten Wahl. (T IV 129, 130, 102)

T IV

6.6.2.1.3 Makrolide Makrolide sollten bei Penicillinallergie eingesetzt werden. Erythromycin gilt als Mittel der ersten Wahl (T IV 129,102).

T IV 6.6.2.1.4 Clindamycin und

Amoxicillin / Clavulansäure

Eine Behandlung mit diesen Substanzen kann bei rekurrierender Pharyngitis in bestimmten Fällen erwogen werden (s. Kapitel 6.6.4).

6.6.3 GAS-Trägerstatus / Kommentar zum Behandlungsziel „GAS- Eradikation“

Ein Kontrollabstrich nach antibiotischer Behandlung soll nur erfolgen in Risikofällen wie ARF in der Vorgeschichte des Patienten oder eines Angehörigen.

6.6.4 Rekurrierende GAS- Pharyngitis

Bei erneuter GAS-Pharyngitis innerhalb kurzer Zeit wird in anderen Leitlinien eine Behandlung über 10 Tage mit Penicillin V 129 (bei Penicillinallergie Erythromycin), oder mit einem Cephalosporin der ersten Generation*, 129 wie Cefadroxil 127 oder Cefalexin 127 empfohlen.

Clindamycin über 10 Tage wird empfohlen für Patienten mit Unverträglichkeit von ß-Laktam-Antibiotika und

Erythromycinresistenten GAS 129, bei Verdacht auf Mitbeteiligung anderer Bakterien 127 und bei multiplen Episoden von GAS-positiver Pharyngitis 129. (Dosierung von Clindamycin: Kinder: 20-30mg/kg/Tag in 3 gleichen

Dosen; Erwachsene: 600mg/Tag in 2-4 gleichen Dosen). Alternativ kann Patienten ohne Unverträglichkeit von ß-Laktam-Antibiotika bei

multiplen Episoden Amoxicillin/ Clavulansäure über 10 Tage gegeben werden 129. (T IV)

T IV

7 Wirkung nicht- antibiotischer Behandlungen

7.2 Kortikosteroide

(14)

14 7.3 Hausmittel und allgemeine

Ratschläge

Unspezifische Maßnahmen wie ausreichend viel trinken, Gurgeln mit Salzwasser oder Tee, Lutschen nicht-medizinischer Bonbons oder Halswickel können mit Einschränkung zur Symptomlinderung empfohlen werden. (T IV)

T IV

Gegen Halsschmerzen werden viele traditionelle Hausmittel

angewendet. Wissenschaftliche Untersuchungen, die eine Effektivität belegen, liegen leider nicht vor. Zu den häufigen Empfehlungen gehören 165, 166:

• Ausreichend viel trinken

•• Sich ausruhen / Pause machen

•• Befeuchtung der Umgebungsluft

•• Rauchen und Rauchexposition vermeiden

•• Gurgeln mit Salzwasser 166 (¼ Teelöffel Salz in einem Glas auflösen)

•• Gurgeln mit Tee (Salbei, Kamille etc.)

•• Heiße Zitrone

•• Lutschen nicht-medizinischer Bonbons

•• Halswickel.

Alle diese einfachen Mittel können Halsschmerzen lindern. Die persönliche Erfahrung oder Vorlieben (z.B. warme oder kalte Gurgellösungen) sollten dabei berücksichtigt werden.

7.4 Halsschmerzmittel zur lokalen Anwendung

7.5 Phytotherapie Pflanzliche Arzneimittel können bei ausgeprägtem Therapiewunsch oder unzureichender Wirksamkeit besser belegter symptomatischer Maßnahmen mit Einschränkung empfohlen werden. (T IV)

T IV

7.6 Homöopathie 9 Vorgehen in der

Hausarztpraxis

Das Vorgehen soll – nach Ausschluss von abwendbar gefährlichen Verläufen und Risikofaktoren (s. auch Kapitel 4) – bestimmt werden von der Schwere des Krankheitsbildes.

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15 Eine Antibiotikabehandlung soll erfolgen bei „komplizierten Fällen“:

•• Pharyngitispatienten mit relevanten Grunderkrankungen wie z.B.

konsumierende Erkrankungen oder Immunsuppression (z.B.

Chemotherapie bei Malignom)

•• Patienten mit abszedierender Lymphadenitis oder drohendem Peritonsillarabszess (Überweisung zum HNO-Arzt!)

•• Scharlach

•• Patienten mit ARF in der Eigen- oder Familienanamnese mit nachgewiesener GAS-Pharyngitis (T IV 25, 101, 102)

•• Bei Ausbrüchen von Streptokokkeninfektionen sollte eine Absprache mit dem örtlichen Gesundheitsamt erfolgen 212

•• Eine großzügigere Antibiotikaindikation kann aufgrund epidemiologischer Daten bei Patienten in ungünstigen

sozioökonomischen Lebenssituationen oder mit Migrationshintergrund erwogen werden (T IV).

9.1 Anamnese Gezielt erfragt werden sollten:

•• Schwere des Krankheitsgefühls

•• Fieber und dessen Höhe

•• Luftnot

•• Schluckbeschwerden

•• Schwierigkeiten beim Mundöffnen

•• schmerzhafte Halslymphknoten

•• Husten/Heiserkeit/Schnupfen (Hinweise auf viralen Infekt)

•• Kopfschmerzen, Bauchschmerzen und Erbrechen

•• Hautausschlag

•• Dauer und bisheriger Verlauf, besonders Verschlimmerung

•• Verdacht auf GAS-Pharyngitiden oder – im Winterhalbjahr – Influenza-ähnliche Erkrankungen im engeren Umfeld oder in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergarten oder Schule

•• frühere Komplikationen, gehäufte Tonsillopharyngitiden

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16 9.1.1 Telefonische Beratung Ruft ein Patient an, sollen telefonisch die folgenden Faktoren abgeklärt

werden:

•• schweres allgemeines Krankheitsgefühl

•• schwere Schluckbeschwerden oder Schwierigkeiten, den Mund zu öffnen

•• Luftnot

•• große schmerzhafte Halslymphknoten

•• Hautausschlag

•• Verschlimmerung der Schmerzen, des allgemeinen Krankheitsgefühls oder der Schluckbeschwerden nach 3-7 Tagen Krankheitsdauer

•• Verdacht auf GAS-Pharyngitiden oder – im Winterhalbjahr – Influenza-ähnliche Erkrankungen im engeren Umfeld oder in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergarten, Schule, Altenheim

•• Risikofaktoren

•• Bei Stridor oder Luftnot ist die sofortige stationäre Einweisung mit Notarztbegleitung zu veranlassen.

Eine Inspektion des Rachenraumes sollte ohne Intubationsmöglichkeit nicht erfolgen.

Bei Vorliegen von einem oder mehreren der anderen Faktoren sollte der Arzt den Patienten untersuchen. Bei Fehlen aller Faktoren kann eine telefonische Beratung ausreichend sein.

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17 9.2 Klinische Untersuchung Die klinische Untersuchung umfasst:

•• Beurteilung des Allgemeinzustandes

•• Palpation des Halses. Besonders zu achten ist auf:

–– geschwollene und druckschmerzhafte Lymphknoten in den Kieferwinkeln und im Nacken

•• Inspektion von Mund und Rachen. Besonders zu achten ist auf:

–– Schwierigkeiten, den Mund zu öffnen

–– Rötungen, Schwellungen und Beläge der Tonsillen und Pharynxwand –– Vorwölbung einer oder beider Tonsillen

–– Abweichung der Uvula nach lateral

–– Erosionen oder Ulzerationen im Oropharynx –– Petechien im Gaumenbereich

–– Zustand von Gebiss und Zahnfleisch –– Zunge

•• Inspektion der Haut bei Angabe eines Exanthems.

Vorschulkinder geben oft noch keine Halsschmerzen an; bei ihnen ist ein Ganzkörperstatus zu erheben.

•• Bei Verdacht auf einen Peritonsillarabszess soll eine umgehende Vorstellung bei einem Hals-Nasen-Ohren-Arzt erfolgen!

•• Bei Verdacht auf Kawasaki-Syndrom soll wegen der Schwere des Krankheitsbildes und des Risikos von Koronaraneurysmen eine umgehende Vorstellung in der Kinderklinik erfolgen!

9.3 Beratung und (partizipative)

Entscheidungsfindung bei Patienten

mit Halsschmerzen

Jeder Patient sollte nach den Motiven für den Arztbesuch gefragt werden 209. Bei „unkomplizierter Pharyngitis“ ist der Patient während der Konsultation möglichst aufzuklären über den unabhängig von der Ätiologie in der Regel günstigen Spontanverlauf von Pharyngitiden:

•• Halsschmerzen dauern im Mittel 3,5 bis 5 Tage.

•• Fieber klingt meist innerhalb von 2 bis 3 Tagen ab.

Der Hausarzt soll verständlich machen, dass die meisten Halsschmerzen viral bedingt sind und dass bei Virusinfektionen Antibiotika nicht helfen.

Der Patient ist zu informieren, dass die Einnahme von Antibiotika verbunden ist mit dem Risiko der Entwicklung und Förderung von resistenten Keimen, die Erreger potentiell bedrohlicher Erkrankungen wie Pneumonien oder Meningitiden sein können.

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18 Bei schwereren Krankheitsbildern soll der Patient die

Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen oder viralen Genese erfahren und möglichst einbezogen werden in die therapeutischen Überlegungen.

Jedem Patienten soll eine Einschätzung seiner individuellen Prognose mitgeteilt werden.

9.3.1 Vorgehen bei weniger schweren

Erkrankungen

Der Patient (beziehungsweise die Betreuungsperson) soll über den zu erwartenden günstigen Spontanverlauf aufgeklärt und gebeten werden, sich nur im Falle einer Verschlechterung oder anhaltender stärkerer Beschwerden wieder vorzustellen.

Paracetamol oder Ibuprofen in regelmäßiger altersangepasster Dosierung soll zur Symptomlinderung besonders in den ersten ein bis drei Tagen empfohlen werden.

9.3.2 Vorgehen bei schwereren Erkrankungen

Der Patient soll informiert werden über die diagnostische Einschätzung und den anzunehmenden Verlauf mit und ohne Antibiotikabehandlung, so dass er eine Meinung entwickeln kann zur persönlichen Relevanz einer Penicillinbehandlung. Abhängig von der Klinik und dem Wunsch des Patienten kann weiter abgewartet oder sofort eine Penicillinbehandlung begonnen werden.

Bei mittleren Score-Werten sollten weitere klinische und epidemiologische Parameter das Vorgehen bestimmen.

Ein Rachenabstrich für einen Schnelltest oder eine Kultur zum GAS- Nachweis soll nur durchgeführt werden, wenn das

Untersuchungsergebnis Einfluss auf die Entscheidung für oder gegen eine Antibiotikatherapie hat.

Unabhängig von einer Penicillinbehandlung soll allen Patienten Paracetamol oder Ibuprofen in regelmäßiger altersangepasster Dosierung zur Symptomlinderung besonders in den ersten ein bis drei Tagen empfohlen werden.

(19)

19 Vorgehen bei Nichtansprechen auf antibiotische Therapie

•• Bei nicht ausreichender Besserung Wiedervorstellung nach 48 bis 72 Stunden, bei Verschlechterung sofort.

•• Klinische Untersuchung:

Weiterhin Zeichen einer GAS-Pharyngitis?

Hinweise auf Mononukleose oder andere virale Erkrankung?

Komplikationen (z.B. Peritonsillarabszess)?

Nebenwirkungen der Therapie?

•• Wenn bakterielle Ursache unwahrscheinlich und kein Hinweis auf Komplikationen: Antibiotikum absetzen, nur symptomatische Therapie fortsetzen

•• Wenn bakterielle Ursache weiterhin wahrscheinlich:

Erregernachweis führen (Abstrich) und gezielt therapieren, ggf.

Antibiotikum empirisch wechseln (z. B Amoxicillin plus Clavulansäure oder Clindamycin)

9.4 Weitere Diagnostik •• Bei schwereren Krankheitsbildern, bei Verdacht auf Abweichungen von einem günstigen Spontanverlauf, einem erhöhten Risiko für Komplikationen und bei Halsschmerzen, die länger als sieben Tage bestehen, sind weitere diagnostische Maßnahmen fallorientiert zu erwägen.

•• Besonders bei länger dauernder Symptomatik bei Heranwachsenden und jungen Erwachsenen ist differentialdiagnostisch an eine

Mononukleose zu denken. Bei klinischem Verdacht auf Mononukleose sind ein Differentialblutbild und die Bestimmung von Epstein-Barr Virus- spezifischen Antikörpern hilfreich. (S. unter 2.2.1 und 5.2.4)

•• An seltene Erkrankungen wie eine Pharyngitis durch HIV-Infektion oder Gonorrhoe oder extrem seltene Erkrankungen wie Diphtherie ist zu denken.

•• Liegen komplizierende Faktoren wie relevante Grunderkrankungen vor, bestimmen sie eventuell wesentlich die nächsten Schritte.

•• Rachenabstriche zum kulturellen Nachweis von GAS sollen durchgeführt werden bei Patienten mit ARF in der Eigen- oder Familienanamnese; bei diesen Patienten sind auch Kontrollabstriche nach antibiotischer Therapie indiziert.

9.5 Wiedervorstellungen,

Nachkontrollen

Der Patient sollte sich nur bei Verschlimmerung des Krankheitsbildes oder bei Persistieren stärkerer Beschwerden erneut vorstellen.

Bei „komplizierten Fällen“ ist jeweils problemorientiert zu verfahren.

(20)

20 9.6 Wiederzulassung in Schulen

und

Gemeinschaftseinrichtungen nach GAS-Pharyngitis

Eine Wiederzulassung zu Gemeinschaftseinrichtungen kann bei einer Antibiotikatherapie und ohne Krankheitszeichen ab dem zweiten Tag erfolgen, ansonsten nach Abklingen der Krankheitssymptome.

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21

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Husten . AWMF-Registernr. 053-013. 2. Auflage. Februar 2014. Verfügbar unter

Negative Empfehlungen

Thema Unterthema Empfehlung Empfehlungsgrad

(EG)

Evidenzgrad 3 Akuter Husten 3.1 Erster Beratungsanlass und

weitere Beratungsanlässe 3.1.1 Anamnese und körperliche Untersuchung

Bei akutem Husten ohne Hinweis auf einen abwendbar gefährlichen Verlauf sollte auf technische Untersuchungen verzichtet werden.

Evidenzlevel: S IV Empfehlungsstärke: B (↑)

B ↑ S IV

3.2 Differentialdiagnose des akuten Hustens

3.2.3 Akute Bronchitis

Bei klinischer Diagnose einer akuten unkomplizierten Bronchitis soll auf Laboruntersuchungen, Sputumdiagnostik und Röntgenthorax- Aufnahmen verzichtet werden. Evidenzlevel: T Ia, P II

Empfehlungsstärke: A (↔)

A ↔ T Ia

PII

3.2.6 Pneumonie Bei ambulant erworbener Pneumonie sollte keine routinemäßige Spu- tumuntersuchung erfolgen. Evidenzlevel: D II, K II Empfehlungsstärke:

B (↔)

B ↔ D II

K II 3.2.7 Influenza Bei Verdacht auf eine Influenza-Infektion sollte keine routinemäßige

Labordiagnostik (Serologie, Virus-Direktnachweis) erfolgen.

Evidenzlevel: T Ia, D I Empfehlungsstärke: B (↓)

B ↓ T Ia

D I

3.3 Therapie des akuten Hustens

3.3.1 Allgemeine nichtmedikamentöse Behandlung

3.3.2 Allgemeine

medikamentöse Behandlung

Ein akuter Husten im Rahmen eines Infektes sollte nicht mit Expektorantien (Sekretolytika, Mukolytika) behandelt werden.

Evidenzlevel: T Ia

Empfehlungsstärke: B (↓)

B ↓ T Ia

(22)

22 Ein akuter Husten im Rahmen eines Infektes sollte nur in

Ausnahmefällen mit Antitussiva behandelt werden. Evidenzlevel: T IIa Empfehlungsstärke: B (↔)

B ↔ T Iia

3.3.4 Akute Bronchitis Eine unkomplizierte akute Bronchitis soll nicht mit Antibiotika behandelt werden.

Evidenzlevel: T Ia

Empfehlungsstärke: A (↔)

A ↔ T Ia

3.3.6 Pneumonie

3.3.7 Influenza Neuraminidase-Inhibitoren zur Therapie der saisonalen Influenza sollten nur in Ausnahmefällen angewandt werden. Evidenzlevel: T Ia Empfehlungsstärke: B (↓)

B ↓ T Ia

4 Chronischer Husten (>8 Wochen)

4.1 Erster Beratungsanlass und weitere Beratungsanlässe 4.1.1 Anamnese und körperliche Untersuchung 4.2 Differentialdiagnose des chronischen Hustens 4.2.11 Tuberkulose

4.3 Therapie des chronischen Hustens

4.3.1 Chronische Bronchitis 4.3.3 Upper Airway Cough Syndrome (UACS)

4.3.4 Bronchiale Hyperreagibilität

Positive Empfehlungen

(EG)

Evidenzgrad

(23)

23 3 Akuter Husten 3.1 Erster Beratungsanlass und

weitere Beratungsanlässe 3.1.1 Anamnese und körperliche Untersuchung 3.2 Differentialdiagnose des akuten Hustens

3.2.3 Akute Bronchitis 3.2.6 Pneumonie 3.2.7 Influenza

3.3 Therapie des akuten Hustens

3.3.1 Allgemeine nichtmedikamentöse Behandlung

Der Patient soll über den Spontanverlauf eines akuten (Erkältungs-) Hustens aufgeklärt werden. Evidenzlevel: T Ib, S III Empfehlungsstärke:

A (↔)

A ↔ T Ib

S III

3.3.2 Allgemeine

medikamentöse Behandlung

3.3.4 Akute Bronchitis

3.3.6 Pneumonie Bei ambulant erworbener Pneumonie und fehlenden Risikofaktoren sollte eine empirische orale antibiotische Therapie über 5-7 Tage mit einem Aminopenicillin, alternativ mit einem Tetrazyklin oder einem Makrolid, erfolgen.

B ↓ T Ia

3.3.7 Influenza

4 Chronischer Husten (>8 Wochen)

4.1 Erster Beratungsanlass und weitere Beratungsanlässe 4.1.1 Anamnese und körperliche Untersuchung

Alle Patienten mit Husten sollen nach ihrem Tabakkonsum gefragt wer-den. Der Raucherstatus soll regelmäßig dokumentiert werden.

Evidenzlevel: T Ia, S III Empfehlungsstärke: A (↔)

A ↔ T Ia

S III

4.2 Differentialdiagnose des chronischen Hustens 4.2.11 Tuberkulose

Bei Verdacht auf aktive Tuberkulose soll eine Röntgen-Thorax- Aufnahme und Sputumdiagnostik veranlasst werden.

Evidenzlevel: D III Empfehlungsstärke: A (↑)

A ↑ D III

4.3 Therapie des chronischen Hustens

4.3.1 Chronische Bronchitis

Patienten mit Husten, die rauchen, sollen mit persönlichem Bezug zur Tabakentwöhnung motiviert werden.

Evidenzlevel: T Ia, P I Empfehlungsstärke: A (↔)

A ↔ T Ia

P I

(24)

24 4.3.3 Upper Airway Cough

Syndrome (UACS)

Bei Verdacht auf eine chronische Sinusitis als Ursache eines UACS sollte eine Therapie mit topischen Steroiden erfolgen. Evidenzlevel: T Ib Empfehlungsstärke: B (↓)

B ↓ T Ib

4.3.4 Bronchiale Hyperreagibilität

Bei Husten mit Verdacht auf eine zugrunde liegende bronchiale Hyperreagibilität sollte eine probatorische Behandlung mit einem inhalativen Kortikoid erfolgen. Evidenzlevel: S IV, T IV

Empfehlungsstärke: B (↑)

B ↑ S IV

T IV

Bei Verdacht auf GERD-assoziierten chronischen Husten sollte ein Therapieversuch mit Protonenpumpeninhibitoren durchgeführt werden. Evidenzlevel: T Ia, D IV Empfehlungsstärke: B (↓)

B ↓ T Ia

D IV

(25)

25

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin . Müdigkeit. AWMF-Registernr. 053-002. 1. Auflage. 2011. Verfügbar unter

Positive Empfehlungen

(EG)

Evidenzgrad 5.1 Diagnostisches

Vorgehen

Anamnese In der Anamnese sollen erfasst werden:

Charakteristika des Symptoms, assoziierte Beschwerden, Müdigkeit neu/ungewohnt, Beeinträchtigung im Alltag, Vorstellungen des Patienten zu Ätiologie und Behandlung

A EK

Depression, Angststörung und psychosoziale sowie kommunikative Probleme sind häufige Ursachen oder Begleiterscheinungen bei Personen mit Müdigkeit.

D I

Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollen anhand von Screeningfragen

eine Depression oder Angststörung sowie vorherige Infektion eruiert werden.

A D I

Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollten außerdem erfasst werden:

Vorerkrankungen, Schlaf, Verlauf des Körpergewichts, Tabakkonsum,

kardiale, respiratorische, gastrointestinale, urogenitale und ZNS-Funktion sowie Zufuhr von Medikamenten und

psychotropen Substanzen, soziale, familiäre, berufliche Situation, chemische oder Lärmbelästigung, ähnliche Symptome im privaten/

beruflichen Umfeld, Schnarchen, Einschlafen am Steuer und (habitueller) Schlafmangel.

B S II

Ein Symptomtagebuch kann bei der Abklärung und Therapie hilfreich sein.

C D III

(26)

26 5.2 Körperliche

Untersuchung

Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollten körperlich untersucht werden: Abdomen, Lymphregionen, Herz, Puls und Blutdruck, Schleimhäute, Atemwege, Muskeltrophik, -kraft, -tonus, - eigenreflexe.

B S II

Weitere Elemente der körperlichen Untersuchung sollten nur bei speziellen Hinweisen auf behandelbare Ursachen in der Anamnese oder orientierenden körperlichen Untersuchung erfolgen.

B S II

5.3 Zusätzliche

diagnostische Maßnahmen

Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollten folgende

Laboruntersuchungen durchgeführt werden Blut-Glucose, Blutbild, Blutsenkung/ CRP, Transaminasen oder g-GT, TSH.

B D II

Weitergehende Labor- oder apparative Untersuchungen sollen nur bei auffälligen Vorbefunden/spezifischen Hinweisen in der

empfohlenen

Basisdiagnostik erfolgen.

B D II

5.4 Betreuung im weiteren Verlauf

Im gesamten diagnostischen Prozess soll ein bio-psycho-sozialer Ansatz eingehalten werden.

B D II

6 Therapeutisches Vorgehen

Es sollte beachtet werden, dass häufig mehrere Erklärungen anzunehmen und zu behandeln sind.

B S II

Bei ungeklärter Müdigkeit oder Hinweisen auf relevante

psychosoziale Belastungen sollten feste Folgetermine angeboten werden.

B T III

Bei Substanzabusus, insbesondere Tabakabhängigkeit soll eine Entwöhnungsbehandlung angeboten werden

A T Ia

Die Behandlung somatischer Erkrankungen wie z.B. Herzinsuffizienz soll optimiert werden.

A T Ia

Bei einer großen Zahl von zugrunde liegenden Störungen oder Erkrankungen verbessern Verhaltenstherapie (A) oder

symptomorientierte aktivierende Maßnahmen (A) die Müdigkeit und das Allgemeinbefinden sollen dann empfohlen werden.

A T Ia

(27)

27

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Brustschmerz . AWMF-Registernr. 053-023. 1. Auflage. Januar 2011 . Verfügbar unter

Negative Empfehlungen

(EG)

Evidenzgrad

3 Diagnostisches Vorgehen 3.1 Allgemeines Vorgehen 3.1.5 Integration

psychischer, somatischer und sozialer Informationen/

Umgang mit Unsicherheit 3.2 Unmittelbar bedrohliche Situationen bei Patienten mit Brustschmerz 3.3 KHK als Ursache des Brustschmerzes

K.4 Die Bestimmung eines Troponinschnell- oder vergleichbaren Biomarkertests ist bei den meisten Patienten nicht sinnvoll. Messen Sie das Troponin allenfalls bei Patienten ohne ischämische EKG- Veränderungen, einer klinisch nicht eindeutigen Situation (mittlere Wahrscheinlichkeit eines ACS) und einer Zeitspanne seit

Symptombeginn eindeutig > 12 h. (A, DI)

A D I

K.8 Ist eine KHK bereits bekannt, verzichten Sie auf eine weitere diagnostische Abklärung,

• wenn die aktuelle Symptomatik mit einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit durch die KHK verursacht ist

und

• eine weitere diagnostische Abklärung mit hoher

Wahrscheinlichkeit nicht zu einer therapeutischen Konsequenz führt und/ oder es den Präferenzen des Patienten widerspricht (A, DIV).

A D IV

3.4 Brustschmerz und psychogene Ursachen

(28)

28 3.5 Brustwandsyndrom als

Ursache des Brustschmerzes 3.6 Gastrointestinale Ursachen des Brustschmerzes 3.7 Pneumologische Ursachen des Brustschmerzes

3.8 Weitere kardiovaskuläre Ursachen des

Brustschmerzes 3.8.3 Lungenembolie

Positive Empfehlungen

(EG)

Evidenzgrad

3 Diagnostisches Vorgehen 3.1 Allgemeines Vorgehen 3.1.5 Integration

psychischer, somatischer und sozialer Informationen/

Umgang mit Unsicherheit

I.1 Erheben und verknüpfen Sie psychische, somatische und soziale Informationen von Beginn an und vermeiden Sie eine frühzeitige Fixierung vor allem auf somatische Ursachen. (A, DIV)

A D IV

I.2 Vereinbaren Sie Sicherheitsnetze. (A, TIV) A T IV

3.2 Unmittelbar

bedrohliche Situationen bei Patienten mit Brustschmerz

D.1 Bei jedem Patienten, der sich persönlich oder telefonisch mit dem Beratungsanlass „Brustschmerz“ an die Hausarztpraxis wendet, muss sofort die Dringlichkeit durch den Arzt oder eine medizinische Fachangestellte (MFA) eingeschätzt werden. Vereinbaren Sie eine standardisierte Prozedur zur Einschätzung der Dringlichkeit, in der die Rollen und Entscheidungskompetenzen von MFA und Arzt eindeutig geklärt sind. (B, DIV)

B D IV

(29)

29 D.2 Liegen folgende Kriterien vor, stufen Sie die Situation als

lebensbedrohlich oder instabil ein: (A, DIV)

• Zeichen des akuten Kreislaufversagens

• Bewusstseinseintrübung und/oder Verwirrtheit

• (unmittelbar vorangegangene) Synkope oder Kollaps

• Patient ist kaltschweißig

• Patient hat aktuell Dyspnoe in Ruhe

• Ausgeprägte Angst des Patienten

A D IV

D.3 Leiten Sie im Fall einer unmittelbar bedrohlichen oder instabilen Situation folgende Schritte ein:

• Lebensrettende Sofortmaßnahmen und symptomatische Therapie (A, TIV)

• Überwachung entsprechend den vorhandenen Möglichkeiten (A, DIV)

• Alarmierung des Rettungsdienstes/ Organisation der stationären Einweisung (A, TIV)

• Wenn möglich Ruhe-EKG (B, DII)

• Weitere spezielle diagnostische Maßnahmen erfolgen gegenüber den oben genannten Maßnahmen mit nachrangiger Priorität (B, DIV)

A A A B B

T IV D IV T IV D II D IV

3.3 KHK als Ursache des Brustschmerzes

K.1 Schätzen Sie bei jedem Patienten mit Brustschmerz die Wahrscheinlichkeit (gering, mittel oder hoch) einer KHK ein.

Wir empfehlen zur Einschätzung folgende klinischen Kriterien, die für (+) oder gegen die KHK (-) sprechen.

• Geschlecht und Alter (Männer >= 55 J. und Frauen >= 65 J.) (+) (A;

DI)

• Bekannte vaskuläre Erkrankung (+) (A; DI)

• Bekannte Herzinsuffizienz (+) (A; DI)

• Bekannter Diabetes mellitus (+) (A; DI)

• Beschwerden sind abhängig von körperlicher Belastung. (+) (A; DI)

• Keine Druckempfindlichkeit/Schmerz durch Palpation nicht reproduzierbar (+)(A; DI)

• Der Patient denkt, dass der Schmerz vom Herzen kommt. (+) (A; DI)

• Stechender Schmerz (-) (A; DI)

• Husten (-) (A; DI)

• Schmerzdauer zwischen 1-60 Minuten (+) (A; DII)

• Substernaler Schmerz (+) (A; DII)

A D I

D II

(30)

30 Zur konkreten Stratifizierung der Wahrscheinlichkeit empfehlen wir

den speziell für den allgemeinärztlichen Versorgungsbereich entwickelten Marburger Herz-Score. (A, DII)

A D II

K.2 Schätzen Sie bei jedem Patienten mit einer mittleren bis hohen Wahrscheinlichkeit einer KHK die Wahrscheinlichkeit eines Akuten Koronarsyndroms (gering, mittel, hoch) ein. Wir empfehlen zur Einschätzung folgende Kriterien, die für (+) oder gegen (-) das Akute Koronarsyndrom sprechen.

• neu aufgetretene Beschwerdesymptomatik in Ruhe bzw. mit einer Beschwerdedauer in Ruhe > 20 Minuten (Ruhe-Angina) (+) (A, DIV)

• Crescendo Angina mit Verschlechterung einer vorbestehenden Symptomatik in Hinblick auf Dauer, Intensität, Häufigkeit und/ oder Schwellenwerte beeinflussender Faktoren (+) (A, DIV)

• neu aufgetretene Beschwerdesymptomatik, wenn diese bereits bei leichter körperlicher Belastung wie An- und Ausziehen, normalem Gehen oder leichter Hausarbeit auftritt (de novo-Angina) (+) (A, DIV)

• Der Patient ist nach Ihrer Einschätzung anders als sonst. (+) (A, DI)

• Der Patient „gefällt“ Ihnen nicht. (+) (A, DI)

• Patient ist kaltschweißig. (+) (A, DI)

• Patient ist blass. (+) (A, DI)

• Der Brustschmerz war nicht der eigentliche Beratungsanlass. (-) (A, DI)

A D IV

D I

K.3 Falls in der Situation irgendmöglich, schreiben Sie ein Ruhe-EKG.

(A, DI)

A D I

(31)

31 K.5 Bei einer hohen Wahrscheinlichkeit eines ACS und/ oder

einervischämischen EKG-Veränderung führen Sie folgende Maßnahmen durch:

• Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper und Legen eines i.v.- Zugangs (C, TIV)

• Spätestens nach Eintreffen des Rettungswagens

kontinuierlichesvMonitoring des Herzrhythmus und Gabe von Sauerstoff (2-4 Liter/ Minute), falls Atemnot oder andere Zeichen der Herzinsuffizienz (C, T IV)

• Gabe von ASS (500mg) i.v. oder oral, falls keine Kontraindikationen vorliegen oder der Patient das Medikament nicht schon einnimmt (A, TIa)

• 2 Hub Nitrolingualspray oder 1 Nitrolingualkapsel zur

Symptomlinderung bei pektanginösen Beschwerden (sofern RR syst.

> 100 mmHg) (A, TIIb)

• Bei starken Schmerzen Analgesie mit Morphin 5 mg i.v.; ggf.

wiederholen, bis Schmerzfreiheit eintritt (A, TIV)

• Bei (opiatbedingter) Übelkeit 10mg Metoclopramid i.v. (z.B.

Paspertin) oder 62mg Dimenhydrinat i.v. (z.B. Vomex A) (A, TIV)

• Gabe von Heparin 5000 IE i.v. (z.B. Liquemin) oder Enoxaparin-Na 1mg/kg KG s.c. (Clexane) (A, TIa)

• Staionäre Einweisung in ärztlicher Begleitung, wenn möglich, in eine Klinik mit 24h Katheterbereitschaft (A, TIIb)

• Bei Bradykardie < 45/min 1 Amp. Atropin 0,5mg i.v. (A, TIV)

C A

T IV T Ia T Iib

K.6 Im Falle einer mittleren oder hohen Wahrscheinlichkeit einer KHK (Score > 2) und einer geringen Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarsyndroms veranlassen Sie eine ambulante Diagnostik. (A, DI)

A D I

K.7 Empfehlen Sie dem Patienten eine Koronarangiographie nur, wenn damit ein definierter diagnostischer und/ oder therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. (A, TIa)

A T Ia

3.4 Brustschmerz und psychogene Ursachen

P.1 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit einer Angststörung ein.

Zur Einschätzung empfehlen wir folgende Kriterien:

• Wiederholte Angst- oder Panikattacken oder anfallsartige, unklare körperliche Symptome wie Tachykardien, Schwindel, Luftnot (Hyperventilation) (B, DIII)

• „Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung” und „nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren” (A, DI)

B A

DIII D I

(32)

32 P.2 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit einer depressiven Störung

ein.

• „Haben Sie sich im letzten Monat oft niedergeschlagen, depressiv oder hoffnungslos gefühlt?“ und „Hatten Sie im letzten Monat oft wenig Interesse oder Freude an Dingen, die Ihnen früher Spaß gemacht haben?“ (B, DI)

B D I

P.3 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit einer somatoformen Störung ein.

• allgemein: wiederholte Konsultationen wegen unspezifischer Beschwerden bei bereits mehrfach ausgeschlossenen somatischen Ursachen (C, DIV)

• wiederholt auftretende Konsultationen mit unspezifischen vegetativen Symptomen wie Herzklopfen, Herzrasen; begleitet von anderen herzbezogenen Symptomen wie Brennen, Ziehen oder anderen Missempfindungen in der Herzgegend und intensive, quälende Sorge, dass eine Herzerkrankung vorliegt, ohne dass gegenteilige Befunde oder ärztliche Versicherungen zu einer

Beruhigung führen und keine hinreichende somatische Erklärung der Beschwerden (somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems) (B, DIV)

C B

D IV

3.5 Brustwandsyndrom als Ursache des

Brustschmerzes

B.1 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit eines Brustwandsyndroms ein.

Wir empfehlen zur Einschätzung folgende klinischen Kriterien, die für (+) oder gegen (-) das Brustwandsyndrom sprechen. (A, DII)

• Lokalisierte Muskelverspannung (+)

• Stechender Schmerz (+)

• Durch Palpation reproduzierbar (+)

• Bekannte Gefäßerkrankung (-)

• Luftnot (-)

• Respiratorischer Infekt (-)

• Hausbesuch notwendig (-)

• Husten (-)

A D II

(33)

33 3.6 Gastrointestinale

Ursachen des Brustschmerzes

G.1 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit einer gastrointestinalen Ursache ein.

Wir empfehlen zur Einschätzung folgende klinischen Kriterien, die für (+) oder gegen (-) eine gastrointestinale Ursache sprechen. (B, DIII)

� Schmerz abhängig von Nahrungsaufnahme (+)

� Schmerz auslösbar durch Schlucken (+)

� Übelkeit und Erbrechen (+)

� Besserung auf Antazidaeinnahme (+)

� retrosternaler brennender Schmerz/ Sodbrennen (+)

� bewegungsabhängiger Schmerz (-)

� belastungsabhängiger Schmerz (-)

� Schmerz ist atemabhängig (-)

B D III

G.2 Liegt außerdem eines der folgenden Alarmzeichen vor, sollten Sie den Patienten zügig zur weiteren gastroenterologischen Abklärung über- oder einweisen. (A, DIV)

� klinische Zeichen einer gastrointestinalen Blutung/ unklare Anämie

� Alter > 55 und neu aufgetretene Beschwerden

� Dysphagie

� unklarer Gewichtsverlust

A D IV

G. 3 Liegen als prädominate Symptome Sodbrennen und

Säureregurgitation vor, verordnen Sie als diagnostische Maßnahme die kurzzeitige Gabe eines hochdosierten

Protonenpumpenhemmers (z.B. 40-80 mg Omeprazol über 2-4 Wochen). Führt dies zu einer deutlichen (> 50%) subjektiven Besserung der Beschwerden, ist ein pathologischer Reflux als Ursache des Brustschmerzes anzunehmen. (B, DIII)

B D III

(34)

34 3.7 Pneumologische

Ursachen des Brustschmerzes

R.1 Schätzen Sie Patienten hinsichtlich der klinischen Wahrscheinlichkeiteiner pneumologischen Ursache ein. Die folgenden klinischen Kriterien helfen Ihnen dabei, sich für (+) oder gegen (-) das Vorliegen einer pneumologischen Ursache (Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis oder Tracheitis) des Brustschmerzes zu

entscheiden:

• Krankheitsdauer unter 24 Stunden (Pneumonie, A, DI) (+)

• trockener Husten (Pneumonie, A, DI) (+)

• Durchfall (Pneumonie, A, DI) (+)

• Temperatur >= 38° C (Pneumonie, A, DI) (+)

• normaler Auskultationsbefund der Lunge (Pneumonie, A, DI) (-)

• zäh- oder dünnflüssiger Auswurf (Bronchitis, C, D IV) (+)

• atemabhängiger Brustschmerz (Bronchitis, Pleuritis, C, D IV) (+)

• Rasselgeräusche (Bronchitis, Asthma, COPD, C, D IV) (+)

• Heiserkeit (Tracheitis, C, D IV) (+)

• retrosternales Brennen (Tracheitis, C, D IV) (+)

• Pleurareiben (Pleuritis sicca, C, D IV) (+)

• gedämpfter Klopfschall (Pleuritis, falls Pleuraerguss, C, D IV) (+)

A C

D I D IV

3.8 Weitere

kardiovaskuläre Ursachen des Brustschmerzes 3.8.3 Lungenembolie

L.1 Als hilfreiche Kriterien zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie empfehlen wir folgende Kriterien, die für eine Lungenembolie sprechen:

• (plötzliche) Dyspnoe (C, DII)

• Klinischer Hinweis auf eine tiefe Venenthrombose (TVT) (mindestens Schwellung des Beins und Druckschmerz über tiefen Beinvenen) (C, DII)

• Anamnestische TVT (C, DII)

• Synkope (C, DII)

• Bettruhe/ Immobilität oder OP in letzten vier Wochen (C, DII)

• Hämoptoe (C, DII)

• Tachykardie (C, DIV)

C D II

D IV

L.2 Als ein hilfreiches standardisiertes Instrument zu

Risikostratifizierung vor einer weiteren Diagnostik empfehlen wir die vereinfachte Wells-Regel. (C, DII)

C D II

(35)

35 Eine niedrige klinische Wahrscheinlichkeit (ca. 1%; Wells-Regel 0-1

Punkt) schließt eine LE mit akzeptabler Wahrscheinlichkeit aus.

Bei einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit (> 16%; Wells-Regel

≥7P) weisen Sie den Patienten umgehend stationär ein.

(36)

36

Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz – Langfassung, 2. Auflage. Version 1. 2017 [cited:

jjjj mmm tt]. DOI:10.6101/AZQ/000353.www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de. Internet: www.versorgungsleitlinien.de, www.awmf.org

Negative Empfehlungen

(EG)

Evidenzgrad

2 Prognose und Risikofaktoren

3 Diagnostik 3.1 Ziele und Grundsätze der Diagnostik

3-1

Finden sich bei Patienten mit Kreuzschmerzen durch Anamnese und körperliche Untersuchung beim Erstkontakt keine Hinweise auf gefährliche Verläufe oder an-dere ernstzunehmende Pathologie, sollen vorerst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen durchgeführt werden.

⇑⇑ Expertenkon

sens

3.2.3 Anamnese psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren 3.3 Körperliche

Untersuchung bei nicht- spezifischen

Kreuzschmerzen

3.4 Screening psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren

(37)

37 3.5 Bildgebende Verfahren

bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

3-6

Bei akuten und rezidivierenden Kreuzschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologien in Anamnese und körperlicher Untersuchung keine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden.

Literatur [104; 105]

⇓⇓

3-8

Die Wiederholung der Bildgebung ohne relevante Änderung des klinischen Bildes soll nicht erfolgen.

⇓⇓ Expertenkon

sens 3.6 Laboruntersuchungen

bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

3-9

Bei akuten Kreuzschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmenden Pathologien keine routinemäßige Laboruntersu-chung zum Ausschluss

entzündlicher oder neoplastischer Ursachen durchgeführt werden.

⇓⇓ Expertenkon

sens

3.7 Multidisziplinäres Assessment

3.8 Weiterführende Untersuchungen bei Verdacht auf spezifische Ursachen

4 Therapieplanung und Versorgungskoordination

4.1 Grundsätze der Therapie nicht-spezifischer

Kreuzschmerzen

4-4

Auf die Anwendung von chronifizierungsfördernden und/oder nicht-evidenzbasierten medizinischen Verfahren soll verzichtet werden.

⇑⇑ Expertenkon

sens

4.2 Management nicht- spezifischer Kreuzschmerzen 5 Nicht-medikamentöse

Therapie

5.1 Akupunktur

5.2 Bettruhe 5-3

Bettruhe soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden. Den Betroffenen soll von Bettruhe abgeraten werden.

⇓⇓

5.3 Bewegung und Bewegungstherapie

(38)

38 5.3.1 Rehabilitationssport

und Funktionstraining 5.4 Entspannungsverfahren (Progressive

Muskelrelaxation)

5.5 Ergotherapie 5-9

Ergotherapie soll zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.

Literatur [143]

⇓⇓

5.6

Interferenzstromtherapie

5-11

Interferenzstromtherapie soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.

Literatur [171-175]

⇓⇓

5.7 Kinesio-Taping 5-12

Kinesio-Taping soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht an-gewendet werden.

⇓⇓

5.8 Kurzwellendiathermie 5-13

Kurzwellendiathermie soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.

Literatur [178-181]

⇓⇓

5.9 Lasertherapie 5-14

Lasertherapie soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht ange-wendet werden.

⇓⇓

5.10 Magnetfeldtherapie 5-15

Magnetfeldtherapie soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.

Literatur [183]

⇓⇓

5.11 Manuelle Therapie (Manipulation/Mobilisation)

5.12 Massage 5-17

Massage soll zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht an-gewendet werden.

Literatur [189]

⇓⇓

(39)

39 5.13 Medizinische

Hilfsmittel

5-19

Medizinische Hilfsmittel sollen zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.

Literatur [190-193]

⇓⇓

5.14 Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS)

5-20

PENS soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.

⇓⇓

5.15 Rückenschule 5.16 Thermotherapie (Wärmetherapie/Kältethera pie)

5-23

Kältetherapie sollte zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht an-gewendet werden.

Literatur [199]

⇓

5.17 Traktion mit Gerät 5-24

Traktion mit Gerät soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.

⇓⇓

5.18 Transkutane elektrische

Nervenstimulation (TENS)

5-25

TENS soll zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.

⇓⇓ Expertenkon

sens

5-26

TENS sollte zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.

⇓

5.19 Therapeutischer Ultraschall

5-27

Therapeutischer Ultraschall soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmer-zen nicht angewendet werden.

⇓⇓

5.20 Verhaltenstherapie 6 Medikamentöse Therapie

6.1 Nicht-opioide Analgetika 6.1.1 Nicht-steroidale Antirheumatika/Antiphlogist ika (NSAR)

6-3

NSAR sollen nicht parenteral verabreicht werden.

Literatur [214]

⇓⇓

(40)

40 6.1.2 COX-2-Hemmer

6.1.3 Metamizol

6.1.4 Paracetamol 6-7

Paracetamol sollte nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen an-gewendet werden.

Literatur [233]

⇓

6.1.5 Flupirtin 6-8

Flupirtin soll nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.

Literatur [235-243]

⇓

6.3 Opioid-Analgetika 6-15

Transdermale Opioide sollen nicht zur Behandlung akuter und subakuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.

⇓⇓ Expertenkon

sens 6.4 Zentrale

Muskelrelaxanzien

6-16

Muskelrelaxanzien sollten nicht zur Behandlung akuter nicht- spezifischer Kreuz-schmerzen angewendet werden.

⇓

6-17

Muskelrelaxanzien sollen nicht zur Behandlung chronischer nicht- spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.

⇓⇓

6.5 Antidepressiva 6-18

Antidepressiva sollten nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.

Literatur [216; 269; 270]

⇓

6.6 Antiepileptische Medikamente

6-20

Gabapentin, Pregabalin, Topiramat und Carbamazepin sollten nicht zur Behand-lung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.

⇓

6.7 Uridinmonophosphat (UMP)

6-21

Die Kombination von Uridinmonophosphat, Vitamin B12 und Folsäure soll nicht zur Behandlung nicht-spezifischer

Kreuzschmerzen angewendet werden.

⇓⇓ Expertenkon

sens

(41)

41 6.8 Orale Phytotherapeutika

6.8.1 Weidenrinde (Salix alba)

6.8.2 Teufelskralle (Harpagophytum procumbens)

6-23

Teufelskralle sollte nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen an-gewendet werden.

Literatur [200]

⇓

6.9 Topisch applizierbare Medikamente

6.9.1 Capsaicin

6.9.2 Topisch applizierbare NSAR

6-25

Topisch applizierbare NSAR sollen nicht zur Behandlung nicht- spezifischer Kreuz-schmerzen angewendet werden.

⇓⇓ Expertenkon

sens 6.9.3 Beinwell (Symphytum

officinale)

6-26

Beinwellhaltige Creme sollte nicht zur Behandlung nicht- spezifischer Kreuz-schmerzen angewendet werden.

Literatur [200]

⇓

6.10 Intravenös,

intramuskulär und subkutan verabreichte Medikamente

6-27

Intravenös, -muskulär oder subkutan applizierbare Schmerzmittel, Lokalanästheti-ka, Glukokortikoide und Mischinfusionen sollen nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.

Literatur [293-301]

⇓⇓

7 Invasive Therapie 7.1 Perkutane Verfahren 7-1

Perkutane Therapieverfahren sollen zur Behandlung nicht- spezifischer Kreuz-schmerzen nicht angewendet werden.

Literatur [163; 306-313]

⇓⇓

7.2 Operative Verfahren 7-2

Operative Therapieverfahren sollen zur Behandlung nicht- spezifischer Kreuz-schmerzen nicht angewendet werden.

Literatur [314-322]

⇓⇓

8 Prävention 8.1 Körperliche Aktivität und Bewegung

(42)

42 8.2 Edukation

(Information/Schulung) 8.3 Maßnahmen am Arbeitsplatz 9 Multimodale

Behandlungsprogramme

9.3 Nachsorge und Weiterbehandlung 9.3.1 Nachsorge nach multimodaler Schmerztherapie 9.3.2 Nachsorge nach Rehabilitation

9.4 Berufliche (Wieder-) Eingliederung

Positive Empfehlungen

(EG)

Evidenzgrad

2 Prognose und Risikofaktoren

3 Diagnostik 3.1 Ziele und Grundsätze der Diagnostik

3.2.3 Anamnese psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren

3-2

Psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren sollen von Beginn der Kreuzschmerzen an und im Behandlungsverlauf berücksichtigt werden.

⇑⇑ Expertenkon

sens

(43)

43 3.3 Körperliche

Untersuchung bei nicht- spezifischen

Kreuzschmerzen

3-3

Bei Patienten mit Kreuzschmerzen soll eine körperliche Untersuchung durchge-führt werden, um ernstzunehmende Pathologien zu erkennen und die Wahrschein-lichkeit abwendbarer gefährlicher Erkrankungen abzuschätzen.

Literatur [79-82]

⇑⇑

3.4 Screening psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren

3-4

Nach vier Wochen Schmerzdauer und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitlini-engerechter Therapie sollten

psychosoziale Risikofaktoren durch den koordinieren-den Arzt mit einem standardisierten Screeninginstrument, z. B. STarT Back Tool oder Örebro Kurzfragebogen, erfasst werden.

⇑ Expertenkon

sens

3-5

Nach vier Wochen Schmerzdauer und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitli-niengerechter Therapie können arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren mit einem standardisierten Screeninginstrument erfasst werden.

⇔ Expertenkon

sens

3.5 Bildgebende Verfahren bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

3-7

Bei Patienten mit anhaltenden aktivitätseinschränkenden oder progredienten Kreuzschmerzen (nach vier bis sechs Wochen) trotz leitliniengerechter Therapie soll die Indikation für eine

bildgebende Diagnostik überprüft werden.

Expertenkonsens basierend auf [106; 107]

⇑⇑ Expertenkon

sens

3.6 Laboruntersuchungen bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen

(44)

44 3.7 Multidisziplinäres

Assessment

3-10

Ein multidisziplinäres Assessment zur weiteren Therapieempfehlung soll durchge-führt werden:

• nach sechs Wochen Schmerzdauer, alltagsrelevanten

Aktivitätseinschränkun-gen1 und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie so-wie dem Vorliegen von psychosozialen und/oder arbeitsplatzbezogenen Risiko-faktoren zur Chronifizierung;

• nach zwölf Wochen Schmerzdauer, alltagsrelevanten

Aktivitätseinschränkun-gen1 und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie;

• bei chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen mit erneuter therapieresistenter Exazerbation.

⇑⇑ Expertenkon

sens

3.8 Weiterführende Untersuchungen bei Verdacht auf spezifische Ursachen

3-11

Liegen Warnhinweise („red flags“) vor, sollen je nach

Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit weitere bildgebende oder Laboruntersuchungen und/oder Überweisungen in

spezialfachärztliche Behandlung eingeleitet werden.

⇑⇑ Expertenkon

sens

4 Therapieplanung und Versorgungskoordination

4.1 Grundsätze der Therapie nicht-spezifischer

Kreuzschmerzen

4-1

Für den gesamten Versorgungsprozess soll ein Arzt eine

„Lotsenfunktion“ über-nehmen. Dieser Arzt ist erste Anlaufstelle für die Erkrankten und koordiniert sämtliche Behandlungsschritte.

⇑⇑ Expertenkon

sens

4-2

Patienten mit nicht-spezifischen Kreuzschmerzen sollen im gesamten Krankheits-verlauf gemäß der Grundlagen und

Empfehlungen der NVL individuell informiert und beraten werden.

⇑⇑ Expertenkon

sens

4-3

Im Krankheitsverlauf soll eine kontinuierliche Aufklärung und Motivation zu einer gesunden Lebensführung, die regelmäßige körperliche Aktivität einschließt, durch-geführt werden.

Literatur [114-118]

⇑⇑

4-5

Patienten sollen aufgefordert werden, körperliche Aktivitäten soweit wie möglich beizubehalten.

Literatur [119]

⇑⇑