Thema Unterthema Empfehlung Empfehlungsgrad
(EG)
Evidenzgrad
23 3 Akuter Husten 3.1 Erster Beratungsanlass und
weitere Beratungsanlässe 3.1.1 Anamnese und körperliche Untersuchung 3.2 Differentialdiagnose des akuten Hustens
3.2.3 Akute Bronchitis 3.2.6 Pneumonie 3.2.7 Influenza
3.3 Therapie des akuten Hustens
3.3.1 Allgemeine nichtmedikamentöse Behandlung
Der Patient soll über den Spontanverlauf eines akuten (Erkältungs-) Hustens aufgeklärt werden. Evidenzlevel: T Ib, S III Empfehlungsstärke:
A (↔)
A ↔ T Ib
S III
3.3.2 Allgemeine
medikamentöse Behandlung
3.3.4 Akute Bronchitis
3.3.6 Pneumonie Bei ambulant erworbener Pneumonie und fehlenden Risikofaktoren sollte eine empirische orale antibiotische Therapie über 5-7 Tage mit einem Aminopenicillin, alternativ mit einem Tetrazyklin oder einem Makrolid, erfolgen.
B ↓ T Ia
3.3.7 Influenza
4 Chronischer Husten (>8 Wochen)
4.1 Erster Beratungsanlass und weitere Beratungsanlässe 4.1.1 Anamnese und körperliche Untersuchung
Alle Patienten mit Husten sollen nach ihrem Tabakkonsum gefragt wer-den. Der Raucherstatus soll regelmäßig dokumentiert werden.
Evidenzlevel: T Ia, S III Empfehlungsstärke: A (↔)
A ↔ T Ia
S III
4.2 Differentialdiagnose des chronischen Hustens 4.2.11 Tuberkulose
Bei Verdacht auf aktive Tuberkulose soll eine Röntgen-Thorax-Aufnahme und Sputumdiagnostik veranlasst werden.
Evidenzlevel: D III Empfehlungsstärke: A (↑)
A ↑ D III
4.3 Therapie des chronischen Hustens
4.3.1 Chronische Bronchitis
Patienten mit Husten, die rauchen, sollen mit persönlichem Bezug zur Tabakentwöhnung motiviert werden.
Evidenzlevel: T Ia, P I Empfehlungsstärke: A (↔)
A ↔ T Ia
P I
24 4.3.3 Upper Airway Cough
Syndrome (UACS)
Bei Verdacht auf eine chronische Sinusitis als Ursache eines UACS sollte eine Therapie mit topischen Steroiden erfolgen. Evidenzlevel: T Ib Empfehlungsstärke: B (↓)
B ↓ T Ib
4.3.4 Bronchiale Hyperreagibilität
Bei Husten mit Verdacht auf eine zugrunde liegende bronchiale Hyperreagibilität sollte eine probatorische Behandlung mit einem inhalativen Kortikoid erfolgen. Evidenzlevel: S IV, T IV
Empfehlungsstärke: B (↑)
B ↑ S IV
T IV
Bei Verdacht auf GERD-assoziierten chronischen Husten sollte ein Therapieversuch mit Protonenpumpeninhibitoren durchgeführt werden. Evidenzlevel: T Ia, D IV Empfehlungsstärke: B (↓)
B ↓ T Ia
D IV
25
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin . Müdigkeit. AWMF-Registernr. 053-002. 1. Auflage. 2011. Verfügbar unter
http://www.degam.de/leitlinien-51.html
https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-002.html
Positive Empfehlungen
Thema Unterthema Empfehlung Empfehlungsgrad
(EG)
Evidenzgrad 5.1 Diagnostisches
Vorgehen
Anamnese In der Anamnese sollen erfasst werden:
Charakteristika des Symptoms, assoziierte Beschwerden, Müdigkeit neu/ungewohnt, Beeinträchtigung im Alltag, Vorstellungen des Patienten zu Ätiologie und Behandlung
A EK
Depression, Angststörung und psychosoziale sowie kommunikative Probleme sind häufige Ursachen oder Begleiterscheinungen bei Personen mit Müdigkeit.
D I
Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollen anhand von Screeningfragen
eine Depression oder Angststörung sowie vorherige Infektion eruiert werden.
A D I
Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollten außerdem erfasst werden:
Vorerkrankungen, Schlaf, Verlauf des Körpergewichts, Tabakkonsum,
kardiale, respiratorische, gastrointestinale, urogenitale und ZNS-Funktion sowie Zufuhr von Medikamenten und
psychotropen Substanzen, soziale, familiäre, berufliche Situation, chemische oder Lärmbelästigung, ähnliche Symptome im privaten/
beruflichen Umfeld, Schnarchen, Einschlafen am Steuer und (habitueller) Schlafmangel.
B S II
Ein Symptomtagebuch kann bei der Abklärung und Therapie hilfreich sein.
C D III
26 5.2 Körperliche
Untersuchung
Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollten körperlich untersucht werden: Abdomen, Lymphregionen, Herz, Puls und Blutdruck, Schleimhäute, Atemwege, Muskeltrophik, kraft, tonus, -eigenreflexe.
B S II
Weitere Elemente der körperlichen Untersuchung sollten nur bei speziellen Hinweisen auf behandelbare Ursachen in der Anamnese oder orientierenden körperlichen Untersuchung erfolgen.
B S II
5.3 Zusätzliche
diagnostische Maßnahmen
Bei primär ungeklärter Müdigkeit sollten folgende
Laboruntersuchungen durchgeführt werden Blut-Glucose, Blutbild, Blutsenkung/ CRP, Transaminasen oder g-GT, TSH.
B D II
Weitergehende Labor- oder apparative Untersuchungen sollen nur bei auffälligen Vorbefunden/spezifischen Hinweisen in der
empfohlenen
Basisdiagnostik erfolgen.
B D II
5.4 Betreuung im weiteren Verlauf
Im gesamten diagnostischen Prozess soll ein bio-psycho-sozialer Ansatz eingehalten werden.
B D II
6 Therapeutisches Vorgehen
Es sollte beachtet werden, dass häufig mehrere Erklärungen anzunehmen und zu behandeln sind.
B S II
Bei ungeklärter Müdigkeit oder Hinweisen auf relevante
psychosoziale Belastungen sollten feste Folgetermine angeboten werden.
B T III
Bei Substanzabusus, insbesondere Tabakabhängigkeit soll eine Entwöhnungsbehandlung angeboten werden
A T Ia
Die Behandlung somatischer Erkrankungen wie z.B. Herzinsuffizienz soll optimiert werden.
A T Ia
Bei einer großen Zahl von zugrunde liegenden Störungen oder Erkrankungen verbessern Verhaltenstherapie (A) oder
symptomorientierte aktivierende Maßnahmen (A) die Müdigkeit und das Allgemeinbefinden sollen dann empfohlen werden.
A T Ia
27
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin. Brustschmerz . AWMF-Registernr. 053-023. 1. Auflage. Januar 2011 . Verfügbar unter
http://www.degam.de/leitlinien-51.htmlhttps://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-023.html
Negative Empfehlungen
Thema Unterthema Empfehlung Empfehlungsgrad
(EG)
Evidenzgrad
3 Diagnostisches Vorgehen 3.1 Allgemeines Vorgehen 3.1.5 Integration
psychischer, somatischer und sozialer Informationen/
Umgang mit Unsicherheit 3.2 Unmittelbar bedrohliche Situationen bei Patienten mit Brustschmerz 3.3 KHK als Ursache des Brustschmerzes
K.4 Die Bestimmung eines Troponinschnell- oder vergleichbaren Biomarkertests ist bei den meisten Patienten nicht sinnvoll. Messen Sie das Troponin allenfalls bei Patienten ohne ischämische EKG-Veränderungen, einer klinisch nicht eindeutigen Situation (mittlere Wahrscheinlichkeit eines ACS) und einer Zeitspanne seit
Symptombeginn eindeutig > 12 h. (A, DI)
A D I
K.8 Ist eine KHK bereits bekannt, verzichten Sie auf eine weitere diagnostische Abklärung,
• wenn die aktuelle Symptomatik mit einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit durch die KHK verursacht ist
und
• eine weitere diagnostische Abklärung mit hoher
Wahrscheinlichkeit nicht zu einer therapeutischen Konsequenz führt und/ oder es den Präferenzen des Patienten widerspricht (A, DIV).
A D IV
3.4 Brustschmerz und psychogene Ursachen
28 3.5 Brustwandsyndrom als
Ursache des Brustschmerzes 3.6 Gastrointestinale Ursachen des Brustschmerzes 3.7 Pneumologische Ursachen des Brustschmerzes
3.8 Weitere kardiovaskuläre Ursachen des
Brustschmerzes 3.8.3 Lungenembolie
Positive Empfehlungen
Thema Unterthema Empfehlung Empfehlungsgrad
(EG)
Evidenzgrad
3 Diagnostisches Vorgehen 3.1 Allgemeines Vorgehen 3.1.5 Integration
psychischer, somatischer und sozialer Informationen/
Umgang mit Unsicherheit
I.1 Erheben und verknüpfen Sie psychische, somatische und soziale Informationen von Beginn an und vermeiden Sie eine frühzeitige Fixierung vor allem auf somatische Ursachen. (A, DIV)
A D IV
I.2 Vereinbaren Sie Sicherheitsnetze. (A, TIV) A T IV
3.2 Unmittelbar
bedrohliche Situationen bei Patienten mit Brustschmerz
D.1 Bei jedem Patienten, der sich persönlich oder telefonisch mit dem Beratungsanlass „Brustschmerz“ an die Hausarztpraxis wendet, muss sofort die Dringlichkeit durch den Arzt oder eine medizinische Fachangestellte (MFA) eingeschätzt werden. Vereinbaren Sie eine standardisierte Prozedur zur Einschätzung der Dringlichkeit, in der die Rollen und Entscheidungskompetenzen von MFA und Arzt eindeutig geklärt sind. (B, DIV)
B D IV
29 D.2 Liegen folgende Kriterien vor, stufen Sie die Situation als
lebensbedrohlich oder instabil ein: (A, DIV)
• Zeichen des akuten Kreislaufversagens
• Bewusstseinseintrübung und/oder Verwirrtheit
• (unmittelbar vorangegangene) Synkope oder Kollaps
• Patient ist kaltschweißig
• Patient hat aktuell Dyspnoe in Ruhe
• Ausgeprägte Angst des Patienten
A D IV
D.3 Leiten Sie im Fall einer unmittelbar bedrohlichen oder instabilen Situation folgende Schritte ein:
• Lebensrettende Sofortmaßnahmen und symptomatische Therapie (A, TIV)
• Überwachung entsprechend den vorhandenen Möglichkeiten (A, DIV)
• Alarmierung des Rettungsdienstes/ Organisation der stationären Einweisung (A, TIV)
• Wenn möglich Ruhe-EKG (B, DII)
• Weitere spezielle diagnostische Maßnahmen erfolgen gegenüber den oben genannten Maßnahmen mit nachrangiger Priorität (B, DIV)
A
3.3 KHK als Ursache des Brustschmerzes
K.1 Schätzen Sie bei jedem Patienten mit Brustschmerz die Wahrscheinlichkeit (gering, mittel oder hoch) einer KHK ein.
Wir empfehlen zur Einschätzung folgende klinischen Kriterien, die für (+) oder gegen die KHK (-) sprechen.
• Geschlecht und Alter (Männer >= 55 J. und Frauen >= 65 J.) (+) (A;
DI)
• Bekannte vaskuläre Erkrankung (+) (A; DI)
• Bekannte Herzinsuffizienz (+) (A; DI)
• Bekannter Diabetes mellitus (+) (A; DI)
• Beschwerden sind abhängig von körperlicher Belastung. (+) (A; DI)
• Keine Druckempfindlichkeit/Schmerz durch Palpation nicht reproduzierbar (+)(A; DI)
• Der Patient denkt, dass der Schmerz vom Herzen kommt. (+) (A; DI)
• Stechender Schmerz (-) (A; DI)
• Husten (-) (A; DI)
• Schmerzdauer zwischen 1-60 Minuten (+) (A; DII)
• Substernaler Schmerz (+) (A; DII)
A D I
D II
30 Zur konkreten Stratifizierung der Wahrscheinlichkeit empfehlen wir
den speziell für den allgemeinärztlichen Versorgungsbereich entwickelten Marburger Herz-Score. (A, DII)
A D II
K.2 Schätzen Sie bei jedem Patienten mit einer mittleren bis hohen Wahrscheinlichkeit einer KHK die Wahrscheinlichkeit eines Akuten Koronarsyndroms (gering, mittel, hoch) ein. Wir empfehlen zur Einschätzung folgende Kriterien, die für (+) oder gegen (-) das Akute Koronarsyndrom sprechen.
• neu aufgetretene Beschwerdesymptomatik in Ruhe bzw. mit einer Beschwerdedauer in Ruhe > 20 Minuten (Ruhe-Angina) (+) (A, DIV)
• Crescendo Angina mit Verschlechterung einer vorbestehenden Symptomatik in Hinblick auf Dauer, Intensität, Häufigkeit und/ oder Schwellenwerte beeinflussender Faktoren (+) (A, DIV)
• neu aufgetretene Beschwerdesymptomatik, wenn diese bereits bei leichter körperlicher Belastung wie An- und Ausziehen, normalem Gehen oder leichter Hausarbeit auftritt (de novo-Angina) (+) (A, DIV)
• Der Patient ist nach Ihrer Einschätzung anders als sonst. (+) (A, DI)
• Der Patient „gefällt“ Ihnen nicht. (+) (A, DI)
• Patient ist kaltschweißig. (+) (A, DI)
• Patient ist blass. (+) (A, DI)
• Der Brustschmerz war nicht der eigentliche Beratungsanlass. (-) (A, DI)
A D IV
D I
K.3 Falls in der Situation irgendmöglich, schreiben Sie ein Ruhe-EKG.
(A, DI)
A D I
31 K.5 Bei einer hohen Wahrscheinlichkeit eines ACS und/ oder
einervischämischen EKG-Veränderung führen Sie folgende Maßnahmen durch:
• Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper und Legen eines i.v.-Zugangs (C, TIV)
• Spätestens nach Eintreffen des Rettungswagens
kontinuierlichesvMonitoring des Herzrhythmus und Gabe von Sauerstoff (2-4 Liter/ Minute), falls Atemnot oder andere Zeichen der Herzinsuffizienz (C, T IV)
• Gabe von ASS (500mg) i.v. oder oral, falls keine Kontraindikationen vorliegen oder der Patient das Medikament nicht schon einnimmt (A, TIa)
• 2 Hub Nitrolingualspray oder 1 Nitrolingualkapsel zur
Symptomlinderung bei pektanginösen Beschwerden (sofern RR syst.
> 100 mmHg) (A, TIIb)
• Bei starken Schmerzen Analgesie mit Morphin 5 mg i.v.; ggf.
wiederholen, bis Schmerzfreiheit eintritt (A, TIV)
• Bei (opiatbedingter) Übelkeit 10mg Metoclopramid i.v. (z.B.
Paspertin) oder 62mg Dimenhydrinat i.v. (z.B. Vomex A) (A, TIV)
• Gabe von Heparin 5000 IE i.v. (z.B. Liquemin) oder Enoxaparin-Na 1mg/kg KG s.c. (Clexane) (A, TIa)
• Staionäre Einweisung in ärztlicher Begleitung, wenn möglich, in eine Klinik mit 24h Katheterbereitschaft (A, TIIb)
• Bei Bradykardie < 45/min 1 Amp. Atropin 0,5mg i.v. (A, TIV)
C A
T IV T Ia T Iib
K.6 Im Falle einer mittleren oder hohen Wahrscheinlichkeit einer KHK (Score > 2) und einer geringen Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarsyndroms veranlassen Sie eine ambulante Diagnostik. (A, DI)
A D I
K.7 Empfehlen Sie dem Patienten eine Koronarangiographie nur, wenn damit ein definierter diagnostischer und/ oder therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. (A, TIa)
A T Ia
3.4 Brustschmerz und psychogene Ursachen
P.1 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit einer Angststörung ein.
Zur Einschätzung empfehlen wir folgende Kriterien:
• Wiederholte Angst- oder Panikattacken oder anfallsartige, unklare körperliche Symptome wie Tachykardien, Schwindel, Luftnot (Hyperventilation) (B, DIII)
• „Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung” und „nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren” (A, DI)
B A
DIII D I
32 P.2 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit einer depressiven Störung
ein.
Zur Einschätzung empfehlen wir folgende Kriterien:
• „Haben Sie sich im letzten Monat oft niedergeschlagen, depressiv oder hoffnungslos gefühlt?“ und „Hatten Sie im letzten Monat oft wenig Interesse oder Freude an Dingen, die Ihnen früher Spaß gemacht haben?“ (B, DI)
B D I
P.3 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit einer somatoformen Störung ein.
Zur Einschätzung empfehlen wir folgende Kriterien:
• allgemein: wiederholte Konsultationen wegen unspezifischer Beschwerden bei bereits mehrfach ausgeschlossenen somatischen Ursachen (C, DIV)
• wiederholt auftretende Konsultationen mit unspezifischen vegetativen Symptomen wie Herzklopfen, Herzrasen; begleitet von anderen herzbezogenen Symptomen wie Brennen, Ziehen oder anderen Missempfindungen in der Herzgegend und intensive, quälende Sorge, dass eine Herzerkrankung vorliegt, ohne dass gegenteilige Befunde oder ärztliche Versicherungen zu einer
Beruhigung führen und keine hinreichende somatische Erklärung der Beschwerden (somatoforme autonome Funktionsstörung des kardiovaskulären Systems) (B, DIV)
C B
D IV
3.5 Brustwandsyndrom als Ursache des
Brustschmerzes
B.1 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit eines Brustwandsyndroms ein.
Wir empfehlen zur Einschätzung folgende klinischen Kriterien, die für (+) oder gegen (-) das Brustwandsyndrom sprechen. (A, DII)
• Lokalisierte Muskelverspannung (+)
• Stechender Schmerz (+)
• Durch Palpation reproduzierbar (+)
• Bekannte Gefäßerkrankung (-)
• Luftnot (-)
• Respiratorischer Infekt (-)
• Hausbesuch notwendig (-)
• Husten (-)
A D II
33 3.6 Gastrointestinale
Ursachen des Brustschmerzes
G.1 Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit einer gastrointestinalen Ursache ein.
Wir empfehlen zur Einschätzung folgende klinischen Kriterien, die für (+) oder gegen (-) eine gastrointestinale Ursache sprechen. (B, DIII)
� Schmerz abhängig von Nahrungsaufnahme (+)
� Schmerz auslösbar durch Schlucken (+)
� Übelkeit und Erbrechen (+)
� Besserung auf Antazidaeinnahme (+)
� retrosternaler brennender Schmerz/ Sodbrennen (+)
� bewegungsabhängiger Schmerz (-)
� belastungsabhängiger Schmerz (-)
� Schmerz ist atemabhängig (-)
B D III
G.2 Liegt außerdem eines der folgenden Alarmzeichen vor, sollten Sie den Patienten zügig zur weiteren gastroenterologischen Abklärung über- oder einweisen. (A, DIV)
� klinische Zeichen einer gastrointestinalen Blutung/ unklare Anämie
� Alter > 55 und neu aufgetretene Beschwerden
� Dysphagie
� unklarer Gewichtsverlust
A D IV
G. 3 Liegen als prädominate Symptome Sodbrennen und
Säureregurgitation vor, verordnen Sie als diagnostische Maßnahme die kurzzeitige Gabe eines hochdosierten
Protonenpumpenhemmers (z.B. 40-80 mg Omeprazol über 2-4 Wochen). Führt dies zu einer deutlichen (> 50%) subjektiven Besserung der Beschwerden, ist ein pathologischer Reflux als Ursache des Brustschmerzes anzunehmen. (B, DIII)
B D III
34 3.7 Pneumologische
Ursachen des Brustschmerzes
R.1 Schätzen Sie Patienten hinsichtlich der klinischen Wahrscheinlichkeiteiner pneumologischen Ursache ein. Die folgenden klinischen Kriterien helfen Ihnen dabei, sich für (+) oder gegen (-) das Vorliegen einer pneumologischen Ursache (Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis oder Tracheitis) des Brustschmerzes zu
entscheiden:
• Krankheitsdauer unter 24 Stunden (Pneumonie, A, DI) (+)
• trockener Husten (Pneumonie, A, DI) (+)
• Durchfall (Pneumonie, A, DI) (+)
• Temperatur >= 38° C (Pneumonie, A, DI) (+)
• normaler Auskultationsbefund der Lunge (Pneumonie, A, DI) (-)
• zäh- oder dünnflüssiger Auswurf (Bronchitis, C, D IV) (+)
• atemabhängiger Brustschmerz (Bronchitis, Pleuritis, C, D IV) (+)
• Rasselgeräusche (Bronchitis, Asthma, COPD, C, D IV) (+)
• Heiserkeit (Tracheitis, C, D IV) (+)
• retrosternales Brennen (Tracheitis, C, D IV) (+)
• Pleurareiben (Pleuritis sicca, C, D IV) (+)
• gedämpfter Klopfschall (Pleuritis, falls Pleuraerguss, C, D IV) (+)
A C
D I D IV
3.8 Weitere
kardiovaskuläre Ursachen des Brustschmerzes 3.8.3 Lungenembolie
L.1 Als hilfreiche Kriterien zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie empfehlen wir folgende Kriterien, die für eine Lungenembolie sprechen:
• (plötzliche) Dyspnoe (C, DII)
• Klinischer Hinweis auf eine tiefe Venenthrombose (TVT) (mindestens Schwellung des Beins und Druckschmerz über tiefen Beinvenen) (C, DII)
• Anamnestische TVT (C, DII)
• Synkope (C, DII)
• Bettruhe/ Immobilität oder OP in letzten vier Wochen (C, DII)
• Hämoptoe (C, DII)
• Tachykardie (C, DIV)
C D II
D IV
L.2 Als ein hilfreiches standardisiertes Instrument zu
Risikostratifizierung vor einer weiteren Diagnostik empfehlen wir die vereinfachte Wells-Regel. (C, DII)
C D II
35 Eine niedrige klinische Wahrscheinlichkeit (ca. 1%; Wells-Regel 0-1
Punkt) schließt eine LE mit akzeptabler Wahrscheinlichkeit aus.
Bei einer hohen klinischen Wahrscheinlichkeit (> 16%; Wells-Regel
≥7P) weisen Sie den Patienten umgehend stationär ein.
36
Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz – Langfassung, 2. Auflage. Version 1. 2017 [cited:
jjjj mmm tt]. DOI:10.6101/AZQ/000353.www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de. Internet: www.versorgungsleitlinien.de, www.awmf.org
Negative Empfehlungen
Thema Unterthema Empfehlung Empfehlungsgrad
(EG)
Evidenzgrad
2 Prognose und Risikofaktoren
3 Diagnostik 3.1 Ziele und Grundsätze der Diagnostik
3-1
Finden sich bei Patienten mit Kreuzschmerzen durch Anamnese und körperliche Untersuchung beim Erstkontakt keine Hinweise auf gefährliche Verläufe oder an-dere ernstzunehmende Pathologie, sollen vorerst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen durchgeführt werden.
⇑⇑ Expertenkon
sens
3.2.3 Anamnese psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren 3.3 Körperliche
Untersuchung bei nicht-spezifischen
Kreuzschmerzen
3.4 Screening psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren
37 3.5 Bildgebende Verfahren
bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen
3-6
Bei akuten und rezidivierenden Kreuzschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologien in Anamnese und körperlicher Untersuchung keine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden.
Literatur [104; 105]
⇓⇓
3-8
Die Wiederholung der Bildgebung ohne relevante Änderung des klinischen Bildes soll nicht erfolgen.
⇓⇓ Expertenkon
sens 3.6 Laboruntersuchungen
bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen
3-9
Bei akuten Kreuzschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmenden Pathologien keine routinemäßige Laboruntersu-chung zum Ausschluss
entzündlicher oder neoplastischer Ursachen durchgeführt werden.
⇓⇓ Expertenkon
sens
3.7 Multidisziplinäres Assessment
3.8 Weiterführende Untersuchungen bei Verdacht auf spezifische Ursachen
4 Therapieplanung und Versorgungskoordination
4.1 Grundsätze der Therapie nicht-spezifischer
Kreuzschmerzen
4-4
Auf die Anwendung von chronifizierungsfördernden und/oder nicht-evidenzbasierten medizinischen Verfahren soll verzichtet werden.
⇑⇑ Expertenkon
sens
4.2 Management nicht-spezifischer Kreuzschmerzen 5 Nicht-medikamentöse
Therapie
5.1 Akupunktur
5.2 Bettruhe 5-3
Bettruhe soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden. Den Betroffenen soll von Bettruhe abgeraten werden.
Literatur [119; 121]
⇓⇓
5.3 Bewegung und Bewegungstherapie
38 5.3.1 Rehabilitationssport
und Funktionstraining 5.4 Entspannungsverfahren (Progressive
Muskelrelaxation)
5.5 Ergotherapie 5-9
Ergotherapie soll zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Literatur [143]
⇓⇓
5.6
Interferenzstromtherapie
5-11
Interferenzstromtherapie soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Literatur [171-175]
⇓⇓
5.7 Kinesio-Taping 5-12
Kinesio-Taping soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht an-gewendet werden.
Literatur [176; 177]
⇓⇓
5.8 Kurzwellendiathermie 5-13
Kurzwellendiathermie soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Literatur [178-181]
⇓⇓
5.9 Lasertherapie 5-14
Lasertherapie soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht ange-wendet werden.
Literatur [123; 182]
⇓⇓
5.10 Magnetfeldtherapie 5-15
Magnetfeldtherapie soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Literatur [183]
⇓⇓
5.11 Manuelle Therapie (Manipulation/Mobilisation)
5.12 Massage 5-17
Massage soll zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht an-gewendet werden.
Literatur [189]
⇓⇓
39 5.13 Medizinische
Hilfsmittel
5-19
Medizinische Hilfsmittel sollen zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Literatur [190-193]
⇓⇓
5.14 Perkutane elektrische Nervenstimulation (PENS)
5-20
PENS soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Literatur [123; 194]
⇓⇓
5.15 Rückenschule 5.16 Thermotherapie (Wärmetherapie/Kältethera pie)
5-23
Kältetherapie sollte zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht an-gewendet werden.
Literatur [199]
⇓
5.17 Traktion mit Gerät 5-24
Traktion mit Gerät soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Literatur [123; 202]
⇓⇓
5.18 Transkutane elektrische
Nervenstimulation (TENS)
5-25
TENS soll zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
⇓⇓ Expertenkon
sens
5-26
TENS sollte zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen nicht angewendet werden.
Literatur [123; 203]
⇓
5.19 Therapeutischer Ultraschall
5-27
Therapeutischer Ultraschall soll zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmer-zen nicht angewendet werden.
Literatur [203; 204]
⇓⇓
5.20 Verhaltenstherapie 6 Medikamentöse Therapie
6.1 Nicht-opioide Analgetika 6.1.1 Nicht-steroidale Antirheumatika/Antiphlogist ika (NSAR)
6-3
NSAR sollen nicht parenteral verabreicht werden.
Literatur [214]
⇓⇓
40 6.1.2 COX-2-Hemmer
6.1.3 Metamizol
6.1.4 Paracetamol 6-7
Paracetamol sollte nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen an-gewendet werden.
Literatur [233]
⇓
6.1.5 Flupirtin 6-8
Flupirtin soll nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Literatur [235-243]
⇓
6.3 Opioid-Analgetika 6-15
Transdermale Opioide sollen nicht zur Behandlung akuter und subakuter nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
⇓⇓ Expertenkon
sens 6.4 Zentrale
Muskelrelaxanzien
6-16
Muskelrelaxanzien sollten nicht zur Behandlung akuter nicht-spezifischer Kreuz-schmerzen angewendet werden.
Literatur [261; 262]
⇓
6-17
Muskelrelaxanzien sollen nicht zur Behandlung chronischer nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Literatur [261; 262]
⇓⇓
6.5 Antidepressiva 6-18
Antidepressiva sollten nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Literatur [216; 269; 270]
⇓
6.6 Antiepileptische Medikamente
6-20
Gabapentin, Pregabalin, Topiramat und Carbamazepin sollten nicht zur Behand-lung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Literatur [215; 278]
⇓
6.7 Uridinmonophosphat (UMP)
6-21
Die Kombination von Uridinmonophosphat, Vitamin B12 und Folsäure soll nicht zur Behandlung nicht-spezifischer
Kreuzschmerzen angewendet werden.
⇓⇓ Expertenkon
sens
41 6.8 Orale Phytotherapeutika
6.8.1 Weidenrinde (Salix alba)
6.8.2 Teufelskralle (Harpagophytum procumbens)
6-23
Teufelskralle sollte nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen an-gewendet werden.
Literatur [200]
⇓
6.9 Topisch applizierbare Medikamente
6.9.1 Capsaicin
6.9.2 Topisch applizierbare NSAR
6-25
Topisch applizierbare NSAR sollen nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuz-schmerzen angewendet werden.
⇓⇓ Expertenkon
sens 6.9.3 Beinwell (Symphytum
officinale)
6-26
Beinwellhaltige Creme sollte nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuz-schmerzen angewendet werden.
Literatur [200]
⇓
6.10 Intravenös,
intramuskulär und subkutan verabreichte Medikamente
6-27
Intravenös, -muskulär oder subkutan applizierbare Schmerzmittel, Lokalanästheti-ka, Glukokortikoide und Mischinfusionen sollen nicht zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen angewendet werden.
Literatur [293-301]
⇓⇓
7 Invasive Therapie 7.1 Perkutane Verfahren 7-1
Perkutane Therapieverfahren sollen zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuz-schmerzen nicht angewendet werden.
Literatur [163; 306-313]
⇓⇓
7.2 Operative Verfahren 7-2
Operative Therapieverfahren sollen zur Behandlung nicht-spezifischer Kreuz-schmerzen nicht angewendet werden.
Literatur [314-322]
⇓⇓
8 Prävention 8.1 Körperliche Aktivität und Bewegung
42 8.2 Edukation
(Information/Schulung) 8.3 Maßnahmen am Arbeitsplatz 9 Multimodale
Behandlungsprogramme
9.3 Nachsorge und Weiterbehandlung 9.3.1 Nachsorge nach multimodaler Schmerztherapie 9.3.2 Nachsorge nach Rehabilitation
9.4 Berufliche (Wieder-) Eingliederung
Positive Empfehlungen
Thema Unterthema Empfehlung Empfehlungsgrad
(EG)
Evidenzgrad
2 Prognose und Risikofaktoren
3 Diagnostik 3.1 Ziele und Grundsätze der Diagnostik
3.2.3 Anamnese psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren
3-2
Psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren sollen von Beginn der Kreuzschmerzen an und im Behandlungsverlauf berücksichtigt werden.
⇑⇑ Expertenkon
sens
43 3.3 Körperliche
Untersuchung bei nicht-spezifischen
Kreuzschmerzen
3-3
Bei Patienten mit Kreuzschmerzen soll eine körperliche Untersuchung durchge-führt werden, um ernstzunehmende Pathologien zu erkennen und die Wahrschein-lichkeit abwendbarer gefährlicher Erkrankungen abzuschätzen.
Literatur [79-82]
⇑⇑
3.4 Screening psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren
3-4
Nach vier Wochen Schmerzdauer und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitlini-engerechter Therapie sollten
psychosoziale Risikofaktoren durch den koordinieren-den Arzt mit einem standardisierten Screeninginstrument, z. B. STarT Back Tool oder Örebro Kurzfragebogen, erfasst werden.
⇑ Expertenkon
sens
3-5
Nach vier Wochen Schmerzdauer und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitli-niengerechter Therapie können arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren mit einem standardisierten Screeninginstrument erfasst werden.
⇔ Expertenkon
sens
3.5 Bildgebende Verfahren bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen
3-7
Bei Patienten mit anhaltenden aktivitätseinschränkenden oder progredienten Kreuzschmerzen (nach vier bis sechs Wochen) trotz leitliniengerechter Therapie soll die Indikation für eine
bildgebende Diagnostik überprüft werden.
Expertenkonsens basierend auf [106; 107]
⇑⇑ Expertenkon
sens
3.6 Laboruntersuchungen bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen
44 3.7 Multidisziplinäres
Assessment
3-10
Ein multidisziplinäres Assessment zur weiteren Therapieempfehlung soll durchge-führt werden:
• nach sechs Wochen Schmerzdauer, alltagsrelevanten
Aktivitätseinschränkun-gen1 und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie so-wie dem Vorliegen von psychosozialen und/oder arbeitsplatzbezogenen Risiko-faktoren zur Chronifizierung;
• nach zwölf Wochen Schmerzdauer, alltagsrelevanten
Aktivitätseinschränkun-gen1 und unzureichendem Therapieerfolg trotz leitliniengerechter Therapie;
• bei chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen mit erneuter therapieresistenter Exazerbation.
⇑⇑ Expertenkon
sens
3.8 Weiterführende Untersuchungen bei Verdacht auf spezifische Ursachen
3-11
Liegen Warnhinweise („red flags“) vor, sollen je nach
Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit weitere bildgebende oder Laboruntersuchungen und/oder Überweisungen in
spezialfachärztliche Behandlung eingeleitet werden.
⇑⇑ Expertenkon
sens
4 Therapieplanung und Versorgungskoordination
4.1 Grundsätze der Therapie nicht-spezifischer
Kreuzschmerzen
4-1
Für den gesamten Versorgungsprozess soll ein Arzt eine
„Lotsenfunktion“ über-nehmen. Dieser Arzt ist erste Anlaufstelle für die Erkrankten und koordiniert sämtliche Behandlungsschritte.
⇑⇑ Expertenkon
sens
4-2
Patienten mit nicht-spezifischen Kreuzschmerzen sollen im gesamten Krankheits-verlauf gemäß der Grundlagen und
Empfehlungen der NVL individuell informiert und beraten werden.
⇑⇑ Expertenkon
sens
4-3
Im Krankheitsverlauf soll eine kontinuierliche Aufklärung und Motivation zu einer gesunden Lebensführung, die regelmäßige
Im Krankheitsverlauf soll eine kontinuierliche Aufklärung und Motivation zu einer gesunden Lebensführung, die regelmäßige