Die tiefe Kluft zwischen Klinik und Praxis

itschrift für Allgemeinmedizin

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69. JalwiMiig • Heft 27 ♦ 30. figntemhcr IfMtS

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Die tiefe Kluft zwischen Klinik und Praxis

Nach wie vor ein ge­

fährliches Krankheits- hild: die tiefe Bein-

venenthromhose Die Variköse - neue Wege aus dem thera­

peutischen Nihilismus Im Brennpunkt:

Marcumar® und ASS hei kardiologischen

und vaskulären Erkrankungen

Service Box:

Venenerkrankungen

Serie Ultraschall­

phänomene: Sattel- taschen-Phänomen Therapie von NIDDM

und Demenz

HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART

rj^IiejnführSS

Der

Lipidsenker von ct

bezafibrat

von ct retard

(M.

OP 30 Retard-Dragees

DM 32,80.1

DM 92,44.1

bezafibrat von ct retard (Retard-Dragees)

Zusammensetzung: 1 Retard-Dragee enthält 400 mg Bezafibrat. Anwendungsgebiete: Primäre und sekundäre Hyperlipoproteinämien (familiäre Hypercholesterin- und Hypertriglyzidämien, familiäre kombinierte Hyperlipidämien, Typ-Ill- Hyperlipidämie, Hypercholesterinämien und schwere sekundäre Hypertriglyzeridämien, die weder diätetisch noch durch vermehr­

te körperliche Aktivität bzw. konsequente Behandlung der Grundkrankheit ausreichend beeinflußt werden können).

Gegenanzeigen: Lebererkrankungen (mit Ausnahme der Fettleber, die häufiges Begleitsymptom bei Hypertrigiyzeridämie ist); Schwangerschaft und Stiilzeit, relative Kontraindikation: Galienblasenerkrankungen mit und ohne Cholelithiasis, Anwendung bei Kindern, Niereninsuffizienz. Nebenwirkungen: Gastrointestinale Störungen, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Potenzstörungen, Haarausfall, Hämoglobinabnahme, Leuko- zytopenie (i. a. reversibel), Kreatininanstieg, selten Muskelschmerzen, Muskelkrämpfe; sehr selten Phabdomyolyse, allergische Erscheinungen mit Hautreaktionen und / oder Juckreiz;

möglicherweise erhöhtes Gallensteinrisiko (umstritten).

Ct~Arzneimittel, Chemische Tempelhof GmbH, Oberlandstraße 65, 12099 Berlin

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Arzneimittel

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240 Stunden - eine Provokation für die Allgemeinmedizin

In der neuen Muster-Weiterbildungsordnung sind innerhalb der 3 Jahre Facharztausbildung zum Allgemeinarzt 240 Kursstunden vorgesehen. Dies sind - Urlaube etc. herausgenommen - etwa 2 Std. pro Woche.

Was kann man damit tun? An dieser Frage wird sich - eine Vorhersage gewagt - das allgemeinmedizinische Lager aufspalten. Die einen werden eine Art medizinisches Begleitprogramm vorschlagen zu der an sich laufen­

den Weiterbildung in Innerer Medizin, Chirurgie, Gynäkologie . Dabei wird es dann - z. B. symptomgeleitet - um den Umgang mit Bauchschmerzen, die Betreuung von Rheumakranken etc. gehen.

Die anderen - und dazu gehöre ich - schlagen vor, diese 240 Std. ganz überwiegend den eigentlichen Spezifika des Faches zu widmen.

Was aber sind die Spezifika des Faches, was leitet sich hieraus für ein Curriculum ab? Versteht man unter Allgemeinmedizin die umfassende Be­

treuung aller Aspekte des Krankseins - medizinische, psychische und sozio- kulturelle - und versteht man fernerhin unter allgemeinmedizinischer Arbeit die Berücksichtigung der Vorstellungen und Wünsche des Patienten, am Behandlungsprozeß teilzunehmen, dann ergeben sich die folgenden inhalt­

lichen Bereiche für ein Curriculum:

1. Arzt-Patienten-Beziehung: Hier würde die Teilnahme in Balintgruppen eine optimale Verwendung eines Teiles der Stunden darstellen.

2. Qualitätssicherung: In einem Arbeitsbereich, in dem so unterschiedliche Ebenen der Betreuung berücksichtigt werden müssen und damit die subjek­

tive Entscheidung eher die Regel als die Ausnahme ist, wird dies besonders wichtig: Hier stellt die Teilnahme in den bald bundesweit angebotenen Qualitätszirkeln eine hervorragende Nutzung von Stunden dar.

3. Biostatistische und klinisch-epidemiologische Grundlagen zur Arbeit im Niedrig-Risiko-Bereich (ambulante Medizin) sowie als Grundlage für diagno­

stische Strategien und Bewertung von Therapie-Prinzipien: Hier erscheint eine Seminararbeit mit Dozenten - z.B. über 20 Stunden - die beste Form der notwendigen Wissensvermittlung zu sein.

4. Pharmakotherapie im allgemeinmedizinischen Arbeitsfeld: Hier sollten Grundprinzipien sowie die Darstellung der Unterschiedlichkeit zur Welt der Klinik in Form von Seminaren vermittelt werden.

5. Sozialmedizinische Aspekte der Betreuung: Hier sind sowohl die sozial­

rechtlichen (Rehabilitation, Berentung etc.) als auch die im engeren Sinne sozialmedizinischen Aspekte (soziokultureller Umgang mit Krankheit, die soziale Rolle des Kranken etc.) gemeint: Auch hier bietet sich eher der Seminarstil der Wissensvermittlung - z. B. in Form von 20 Std. - an.

6. Ethik: Ärztliches Handeln und insbesondere allgemeinärztliches Handeln mit der Notwendigkeit zahlreicher subjektiver Entscheidungen macht den Umgang mit ethischen Fragen besonders wichtig. Ob hierfür in Deutschland ausreichend viele Referenten zu finden sind, bleibt zu fragen.

Für welches Modell - medizinischer Begleitkurs oder Vermittlung von Spe­

zifika - man sich entscheidet, man wird damit die deutsche Form von Allgemeinmedizin der Zukunft prägen.

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Dr. med. Heinz-Harald Abholz Arzt für Allgemeinmedizin Lehrbeauftragter, FU Berlin Apostel-Paulus-Straße 39 10823 Berlin

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Perenterol’

Stoppt Diarrhoe.

Problemlos. Bei allen Patienten.

Perenterol: Wirksame Bestandteile: 1 Kps. enthält: 50 mg Saccharomyces boulardii. Anwendungsgebiete: Durchtallerkran- kungen: Enteritis, Kolitis, Behandlung und Vorbeugung von Sommer-und Reisediarrhoe. Durchfälle bei Antibiotika- und Chemothe­

rapie. Akne. Gegenanzeigen: Hefeallergie bzw. bekannte allergische Reaktionen gegen Perenterol. Nebenwirkungen:

Im allgemeinen ist Perenterol gut verträglich. In Einzelfällen traten Unverträglichkeitsreaktionen auf und zwar in Form von Juckreiz und Hautausschlag sowie Schwellung des Bindegewebes im Gesicht (Quincke-Ödem). Alle Erscheinungen bildeten sich nach Absetzen von Perenterol stets vollständig zurück. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Die gleichzeitige Einnahme von Arzneimitteln gegen Pilzerkrankungen kann das Behandlungsergebnis mit Perenterol beeinträchtigen. Hinweise: Perenterol kann ohne Bedenken auch Schwangeren und Säuglingen gegeben werden.

Dosierung: Soweit nicht anders verordnet, nehmen Erwachsene, Kinder und Säuglinge bei akuten Darmerkrankungen täglich 3mal 2 Kapseln. Zur Stoßtherapie kann die tägliche Einnahme bis auf 3mal 4 Kapseln gesteigert werden. Bei chronischen Darm­

erkrankungen, zur Vorbeugung von Durchfällen und während einer Antibiotika-Therapie nehmen Erwachsene, Kinder und Säuglinge 3mal 1 Kapsel täglich. Handelsformen und Preise: OP 20 Kps. (NI) DM 15,77;

OP 50 Kps. (N2) DM 36,70; OP 100 Kps. (N3) DM 67,36; Anstaltspackung. THIEMANN

Thiemann Arzneimittel GmbH, Postfach 4 40,45725 Waltrop. Stand 8/93 Arzneimittel GmbH

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INHALT *** INHALT **>!<

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 69. Jahrgang, Heft 27

Gastkommentar

Klinik und Praxis H.-D. Klimm

723

Schwerpunkt

Akute tiefe Bein- und Beckenvenen­

thrombosen H. Rasche

725

Die primäre Variköse J. Marsch

729

Marcumar® und ASS R. Dißmann

734

Service Box 739

Therapiestudie

Therapie von NIDDM und Hirnleistungs­

störungen J. Iserloh

744

Serie

Ultraschallphänomene (20)

Satteltaschen-Phänomen 751

H. D. Bundschu

Magazin 740

Pharma-News 741

Kongreß Extra 749

Kongreßberichte 742

Buchbesprechungen 743, 748

Medizinische Raritäten -13-

Online -7-

Impressum -7-

-5-

SOUDAGOREN'N

normalisiert die Kapillarpermea­

bilität, erhöht die Kapillar­

resistenz, fördert Diurese und Ödemausschwemmung, hemmt Entzündungen und Spasmen der Harnwege.

Zusammensetzung: 100 g Solidagoren N enthal­

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pathien, renale Hypertonie und Ödeme, Entzün­

dungen und Spasmen der Harnwege, ungenü­

gende Diurese, Proteinurie.

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Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung 77736 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

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Die Kompression ist die Basistherapie bei der tiefen Beinvenenthrombose. Weitere Eckpfei­

ler der internistischen Behandlung sind die Antikoagulation mit Heparinen und die Thrombolyse mit Plasminogenaktivatoren.

Trotz beachtlicher Fortschritte ist die Pro­

phylaxe und Therapie der Thrombose nach wie vor ein Schreckgespenst für Chirurgen

und Internisten.

Akute Bein- und Beckenvenenthrombosen Seite 725

Venenleiden werden häufig - zum Leid des Patienten - bagatellisiert. Auch im Medi­

zinstudium und in der klinischen Weiter­

bildung wurden die Angiologie und die Phlebologie jahrelang vernachlässigt. Trotz dieses diagnostischen und therapeutischen Nihilismus hat sich jedoch eine etablierte Standardtherapie entwickelt.

Die primäre Variköse Seite 729

Bei alten Menschen ist die Gefahr einer Embolie besonders hoch. Die Kombination von Marcumar® und ASS gewinnt gerade bei kardiologischen und vaskulären Er­

krankungen immer mehr an Bedeutung.

Bei vielen Indikationen können weniger strenge Quickeinstellungen und geringere ASS-Dosierungen bei gleicher Effektivität das Blutungsrisiko und die Nebenwir­

kungsrate reduzieren.

Marcumar® und ASS Seite 734

Abbildungen:

Titel: E. Lösel, Seite -6- oben: A. Schnabel;

Mitte: R. Stockinger; unten: G. Richter .

online *** online *** online *** online 7-

Agranulozytosen unter Clozapin

Der Wert des als Neuroleptikum einge­

setzten Benzodiazepinderivats Clozapin wird durch die relativ häufige Verur­

sachung von Agranulozytosen einge­

schränkt. Im Februar 1990 kam Clozapin auf den US-amerikanischen Markt, ver­

bunden mät der Auflage, ein Patienten­

überwachungsprogramm durchzufüh­

ren. Bei allen Patienten, die Clozapin er­

hielten, mußte einmal wöchentlich das Blutbild kontrolliert werden. Bis April 1991, als das Programm beendet wurde, erhielten 11555 Patienten Clozapin und konnten mindestens drei Wochen lang beobachtet werden. Bei 106 Patienten wurde die Behandlung wegen einer Leu­

kopenie (<2000/mm^) abgebrochen; alle diese Patienten erholten sich wieder. 73 Patienten entwickelten eine Agranulozy­

tose, zwei von ihnen starben an einer Sepsis. Bei 24 dieser Patienten ergaben die Kontrollen vor Auftreten der Agranu­

lozytose Leukozytenwerte von >3500/

mm^. Die Agranulozytosen traten bei 61 Patienten während drei und bei 70 Pati­

enten während sechs Monaten nach Be­

handlungsbeginn auf. Bei den beiden

verstorbenen Patienten entwickelten sie sich in den ersten IVa Monaten. Die In­

zidenz der Agranulozytose betrug 0,80%

für ein Jahr und 0,91% für Wz Jahre. Die Dosierung hatte keinen Einfluß auf das Agranulozytose-Risiko. Ein erhöhtes Ri­

siko bestand für Erauen und für alte Pa­

tienten. Die Studie zeigt, daß das Auftre­

ten von Agranulozytosen schwerlich ganz verhindert werden kann. Doch durch engmaschige hämatologische Kontrollen während des ersten halben Behandlungs­

jahres kann das Risiko vermindert wer­

den. (Ch. R.)

Alvir, J., et al: Clozapine-induced agra­

nulocytosis. N. Engl. J. Med. 1993; 329:

162-167.

Sanfter Schwangerschaftsab­

bruch durch die Kombination von RU 486 und Misoprostol

Die Diskussion um den Wirkstoff Mifepri- ston (RU 486) wird möglicherweise durch die Tatsache bereichert, daß es durch die Kombination mit oral verabreichtem Prostaglandin E^ (Misoprostol) zu einer noch effektiveren und sichereren Been­

digung einer Gravidität kommt. Das geht aus Untersuchungen hervor, die Profes­

sor Dr. Emile Beaulieu aus Paris jetzt veröffentlichte. Obwohl bekannt ist, daß Mifepriston ein starkes Antiprogesteron ist und somit eine bestehende Schwan­

gerschaft abgebrochen werden kann, wurden mit der alleinigen Gabe dieser Substanz in 20% nur inkomplette Inter- ruptiones beobachtet. Der Grund besteht möglicherweise darin, daß die Konzen­

tration von Prostaglandinen im Uterus zu gering ist, um eine komplette Ausstoßung der Frucht zu ermöglichen.

Deshalb wurden in Frankreich zwei Stu­

dien durchgeführt, bei denen die Patien­

tinnen, die zu einem Abbruch entschlos­

sen waren, zusätzlich mit einem Prosta­

glandinanalogon supplementiert wur­

den.

In der ersten Studie erhielten 505 Pati­

entinnen, deren Amenorrhoe weniger als 50 Tage dauerte, 600 mg Mifepriston, wenn die Schwangerschaft dann nicht beendet wurde, nach weiteren 48 Stun­

den 400 gg Misoprostol. Die Rate kom­

pletter Schwangerschaftsabbrüche be­

trug 96,9%. In die zweite Studiengruppe wurden 390 Frauen aufgenommen, die nach der initialen Gabe von 600 mg Mi­

fepriston bereits nach weiteren vier Stun­

den die Misoprostoldosis von 400 gg er-

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals: Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allge­

meinmedizin).

Schriftleitung (V.i.S.d.P.)-. Dr. med. Heinz Harald Ab­

holz, Ceciliengärten 1, 12159 Berlin • Prof Dr. med.

Winfried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Kran­

kenhaus St. Raphael, 49179 Ostercappeln. AG Gesund­

heitswissenschaften Universität 49069 Osnabrück • Prof Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, Abteilung für Allge­

meinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str, 40, 37075 Göttingen • Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr. 42, 73728 Esslingen • Priv.-Doz. Dr. med.

U. Marsch-Ziegler, St. Gertrauden-Krankenhaus, Paret- zerstr. 12, 10713 Berlin • Dr. med. Gertrud Volkert, Traubergstr. 16, 70186 Stuttgart.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Postfach 3005 04, 70445 Stuttgart, Tel.

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Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1993. - © 1993 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint dreimal monatlich.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 3. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen beigeheftet.

Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschrif­

ten des In- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen ent­

halten 7% Mehrwertsteuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fällig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint unregelmäßig.

14. Jahrgang 1993.

Bezug: Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. - Postscheckkonto: Stuttgart 6025-702. - Bankverbindung: Dresdner Bank, Filiale Stuttgart, Nr. 9014731.- Baden-Württembergische Bank Stuttgart, Nr. 1004527600. - Zahlungs- und Erfül­

lungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.

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VG Wort, Abteilung Wissenschaft, Goethestraße 49, 80336 München 2, von der die einzelnen Zahlungsmo­

dalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli­

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deten Präparate und gegebenenfalls nach Kosultation eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich­

tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie­

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DEGAM

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin

■ Mitglied der Arbeitsgemein- J Schaft Leseranalyse medizinischer

* ^ Zeitschriften e.V.

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hielten. Darüber hinaus konnten diese Frauen eine weitere Dosis von 200 Misoprostol erhalten, wenn es nicht zu einem kompletten Abort gekommen war.

In der Gruppe, die eine optionale zweite Dosis des Prostaglandins erhielten, ließ sich die Erfolgsrate auf insgesamt 98,7%

steigern.

Die Ergebnisse der französischen Wis­

senschaftler legen nahe, daß ein solches Therapieregime für die betroffenen Erauen risikoärmer und praktikabler

ist. (aw)

Peyron R., et al: Early determination of pregnancy with Mifepristone (RU 486) and the orally active prostaglandin Mi­

soprostol. The New England Journal of Medicin. 1993: 21: 1509-1513.

Knoblauch und Fettstoff­

wechsel: neue Aspekte?

Offensichtlich ja, denn eine amerikani­

sche Forschergruppe um Dr. Adesh K.

Jain hat erneut den Effekt der Gabe von Knoblauchtabletten auf die Serumlipide und Lipoproteine, den Blutdruck und den Glukosestoffwechsel in einer randomi- sierten, doppelblinden Studie untersucht.

52 Erwachsene mit einem mittleren Alter

von 52 ± 12 Jahren und einem Gesamt­

cholesterinwert von mehr als 220 mg/dl erhielten täglich 900 mg Knoblauchpul­

ver in Tablettenform. Eine Kontroll- gruppe erhielt nur Plazebo.

Nach zwölfwöchiger Therapie fiel der Cholesterinspiegel in der Verumgruppe signifikant von 262 ± 34 mg/dl auf 247 ± 40 mg/dl (p < 0,01). In der Plazebogruppe ergab sich dagegen keinerlei Änderung (276 ± 34 mg/dl vs. 274 ± 29 mg/dl).

Auch die LDL-C-Werte konnten durch die Einnahme der Knoblauchtabletten um insgesamt 11% gesenkt werden, so daß sich die Autoren weitere positive Ergeb­

nisse auf die kardiovaskulären Risikofak­

toren von längeren Studien erwarten.

Während der Therapie traten übrigens keinerlei Geruchsbelästigungen durch

das Präparat auf. (aw)

Jain. Adesh K.: Can Garlic reduce levels of serum lipids? The American Journal of Medicine 1993; 94: 632-635.

Mutter-Kind-Beziehung bei Neurodermitis: nicht anders als bei normalen Familien

In einer Pilotstudie, an der 25 Mütter mit chronisch kranken und 25 mit neu an

Neurodermitis erkrankten Kindern sowie 31 mit gesunden Kindern teilnahmen, konnte kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der mütterlichen Erzie­

hungseinstellung festgstellt werden. Die Mütter neu erkrankter Kinder sind also weder feindseliger, überbehütender, mild-nachsichtiger oder autoritärer als Mütter mit gesunden Kindern. Wie sich aus der Studie ergab, war das Familien­

klima in beiden Gruppen gleichermaßen kontrollierend, zusammenhaltend, lei­

stungsorientiert und auf Selbständigkeit bedacht wie in anderen Familien auch.

Bei Müttern, die ein chronisch krankes Kind zu betreuen haben, war allerdings eine »feindselig-ablehnende Haltung«

stärker ausgeprägt. Dies interpretieren die Untersucher - entgegen anderslau­

tenden Hypothesen — weniger als Bedin­

gung denn als Folge der chronischen Krankheit mit dem meist frühen Krank­

heitsausbruch. Die Bezeichnung »feind­

selig-ablehnende Haltung« sollte korri­

giert werden, da es sich weniger um eine aggressive Ablehnung als um eine Di­

stanziertheit der Mütter infolge Erschöp­

fung und Belastung handelt. (aw) Langfeldt, H.-P., und Luys. K.: Mütterli­

che Erziehungseinstellungen, Familien­

klima und Neurodermitis bei Kindern - eine Pilotstudie. Prax. Kinderpsychol.

Kinderpsychiat. 1993; 42; 36-41.

Der Piroxicaitü^^v&brecher

(SAGl^TÄ ) Wir wollen, daß Sie uns weiterempfehlen.r-,

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Gegenanzeigen: bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Oxicamen, ungeklärte Blutbildungsstörungen, Magen- Darmblutungen oder Magen- u. Zwölffingerdarmgeschwüre;

keine Anwendung bei Kindern; strenge Nutzen-Risiko- Abwägung bei Patienten mit Hinweisen auf Magen-Darmblu­

tungen, Magen- u. Zwölffingerdarmgeschwüren oder Darm­

entzündungen in der Vorgeschichte, Herzinsuffizienz sowie anderen zur Ödembildung führenden Erkrankungen, Blut­

hochdruck, schweren Leber- und Nierenerkrankungen, all­

gemeiner Blutungsneigung; Schwangerschaft u. Stillzeit;

besonders sorgfältige Überwachung bei Patienten mit Ma­

gen-Darm-Beschwerden, nach größeren Chirurg. Eingriffen u. älteren Patienten.

Nebenwirkungen: Magen-Darmbeschwerden wie Übelkeit, Magenverstimmung, Völlegefühl, Verstopfung, Durchfall, verborgeneMagen-Darm-Blutverluste; selten Magen-Darm- geschwüre, Blutung und Durchbruch; gelegentlich ZNS-Stö- rungen wie Kopfschmerzen, Schwindel, Schwächegefühl u.

Müdigkeit, selten Sehstörungen, Hautausschlag, allerg.

Ödem an den Händen u. im Gesicht, Lichtüberempfindlich- keit der Haut mit Juckreiz, Rötung und Ausschlägen; in Ein­

zelfällen Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndrom, Mund- und Schleimhautblutungen, Blasenstörungen, Haarausfall u.

Nagelwachstumsstörungen, Purpura-Schoenleln-Henoch;

schwere Überempfindlichkeitsreaktionen, Erhöhung von Le­

berwerten u. Blut-Harnstotfspiegeln; Harnblutungen, akutes Nierenversagen, diuretikarefraktäre Ödeme, Blutdruckan­

stieg u. Herz-Kreislauf-Überlastung; selten wurde eine apla- stlsche Anämie, Leukopenie, Panzytopenie oder Thrombo­

zytopenie beobachtet.

Wechselwirkungen; Cumarinpräparate, Lithium, Phenytoin, kaliumsparende bzw. kaliumhaltige Medikamente, Diuretika, Antihypertensiva, NSAR, gerinnungshemmende Mittel, Glu­

kokortikoide, ASS, Phenobarbital, Methotrexat.

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(SAGiTTA)

Gastkommentar IZEA 723

Hans-Dieter Klimm

Klinik und Praxis

Divergenzen, Differenzen oder mangelndes Verständnis ^gemeinmedizm

Die Tätigkeiten in Klinik und Praxis unterschei­

den sich durch die Bedingungen, unter denen die Ärzte arbeiten. Die Klinik beschäftigt sich meist mit Krankheitsbildern, die klar definiert sind und am Ende ihrer dynamischen Entwick­

lung stehen, also alle Zeichen dieser Krankheit auf sich vereinigen und somit nachweisbar werden ebenso wie aktiv intervenierungsfähig mit zum Teil verblüffenden Erfolgen (Opera­

tion, Chemotherapie etc.). Daneben erscheint die Praxis mit ihren Problemkreisen meist als

»unwissenschaftlich«, unspezifisch, rationell nicht nachvollziehbar, weil hier in erster Linie Befindungsstörungen dominieren und sich Krankheitsbilder in frühen Formen darstellen, Krankheitsbilder, die noch am Beginn der dy­

namischen Entwicklung stehen und somit noch nicht alle die für die Grundkrankheit zugrunde liegenden spezifischen Symptome auf sich ver­

einigen können und noch nicht »klassisch«

nachweisbar sind. Während die Klinik durch intensive Forschung der letzten Jahrzehnte wissenschaftlich relevante spezifische Metho­

den der Diagnostik wie Therapie entwickelt und abgesichert hat, gibt es nach wie vor keine praxisspezifische Forschung. Nach wie vor do­

miniert das Übertragen klinisch erhobener Da­

ten wie Methoden, wenn auch leicht minimiert oder reduziert auf die Bedingungen der Praxis, was deren Wissenschaftlichkeit weiter redu­

ziert. Nach wie vor werden nur die in der Klinik erhobenen Daten als wissenschaftlich relevant erkannt und anerkannt, während die Erfah­

rung der Praxis weiterhin als allenthalben »Er­

fahrungsheilkunde« angesehen wird. Nach wie vor sagen Kliniker, welche Diagnostik, welche Therapie bei welchen Krankheiten in der All­

gemeinpraxis angewandt werden müssen.

Nach wie vor kann die Praxis keine eigenen spezifischen Methoden vorzeigen und dem Kli­

niker auch in seinem Handeln entsprechende Ratschläge erteilen. Zur Versorgung der Pati­

enten wäre besseres Verstehen und Miteinan­

der notwendig. Hinzu kommt der zunehmende Zwang gesetzgeberischer Maßnahmen, die strikte Trennung verlangt zwischen ambulan­

ter und stationärer Behandlung, zwischen ge­

bietsärztlicher und hausärztlicher Versorgung.

Wo der Zwang zum Handeln existiert, letztlich aber keiner bisher untersucht hat, wo das eine anfängt und das andere aufhört, welche Pro­

bleme, welche Krankheitsbilder dort dominie­

ren, hier die Ausnahme darstellen.

Beispiel Beinschmerz

Am Beispiel der Beinschmerzen, am Beispiel der peripheren arteriellen Verschlußkrankheit, sei dieses Dilemma ebenso kurz aufgezeigt wie Möglichkeiten zur Verbesserung.

Als Grundlage zu dieser Untersuchung dienen die Ergebnisse von drei Studien:

1. Früherkennung und Häufigkeit der PAVK in der Allgemeinpraxis. Habilitationsarbeit PD Dr. Klimm an über 1000 Patienten einer Allgemeinpraxis.

2. Früherkennung peripherer arterieller Durchblutungsstörungen in der Praxis nie­

dergelassener Ärzte. Ergebnis eines Projek­

tes an mehr als 1000 Patienten in 20 haus­

ärztlichen Praxen im Bereich Nordbaden.

3. Klinischer Verlauf und Prognose der arteri­

ellen Verschlußkrankheit der Beine. Retro­

spektive Studie (Dissertation Widmann, Hassfeld, Universität Heidelberg, an mehr als 1000 Patienten).

»Subjektivität«

Nicht Krankheitsbilder führen einen Patienten zum Arzt, sondern seine Beschwerden, die er abgeklärt, die er beseitigt haben will. Nach großen Studien in der Praxis (EVAS-Studie) findet sich das Symptom Beinschmerz in mehr als 62,5% der Fälle. Hierbei muß man unter­

scheiden zwischen allgemeinen Beinbeschwer­

den, die zu vielen Krankheitsbildern passen könnten, und spezifischen, für PAVK charakte­

ristischen Beschwerdekomplexen, wie z. B. die Claudicatio intermittens. Vergleicht man die drei vorliegenden Studien miteinander, so zeigt sich folgendes:

a) Allgemeine subjektive Beschwerden:

Praxisstudie Klimm 68,4%, Praxisstudie Nordbaden 30,6%, angiologische Spezia­

lambulanz Heidelberg 100%

Zur Versorgung der Patienten wäre besseres Verstehen und Miteinander notwendig

Nicht »Krank- heitshilder«

führen den Pa­

tienten zum Arzt, sondern Beschwerden, die er abge­

klärt haben will

Z. Allg. Med. 1993; 69: 723-724. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993

Gastkrjmmeiitar :

Tabelle 1: Verteilung der pathologischen Doppler- Indizes (< 1)

Tabelle 2: Medikamente und tibio-brachialer Index Dopplerindex

>0,8

Dopplerindex

<0,8 0,9-1,0 0,8-0,9 <0,8

Praxisstudie Klimm 3,9% 48,7% 47,4% Praxisstudie Klimm 60,5% 12,4%

Praxisstudie Nordbaden 53,0% 6,7% 26,7% Praxisstudie Nordbaden 46,9% 13,24%

Angiologische Spezial- Angiologische Spezial-

ambulanz Heidelberg 5,3% 9,1% 85,5% ambulanz Heidelberg 9,5% 77,4%

»Spezifische Beschwerden«

finden sich in der Praxis nur hei jedem 3., in der Spezialam- hulanz aher bei fast allen Pati­

enten

b) Spezifische Beschwerden (Claudicatio in- termittens):

Praxisstudie Klimm 30%, Praxisstudie Nord­

baden 15,2%, angiologische Spezialambu­

lanz Heidelberg (mit dem Laufband stan­

dardisiert erhoben) 88%

Im allgemeinen wird nach wie vor in vielen Veröffentlichungen und Lehrbüchern der nicht tastbare Fußpuls als Leitsymptom der PAVK angesehen. Betrachtet man sich die drei unter­

schiedlichen Klientele bezüglich dieser Leit­

symptomatik, so findet sich:

• Praxisstudie Klimm: Pulsverlust in 2,3%,

• Praxisstudie Nordbaden in 4,6%,

• Angiologische Spezialambulanz Heidelberg (Daten nicht vollständig).

»Objektivität«

Infolge vieler Untersuchungen gilt die Erfassung des Dopplerindex als hochsensible wie spezifi­

sche Methode zur Früherkennung der PAVK.

ben«, daß man erst bei fortgeschrittenen Stadien der PAVK, allenthalben Stadium II b nach Fontaine, vasoaktive Substanzen ver­

abreichen soll,

• so ergibt sich die in Tabelle 2 dargestellte Verteilung.

Es wird deutlich, daß deutliche Differenzen zwischen Klinik- und Praxisklientel bestehen was die Häufigkeit, was die Schweregrade der PAVK betrifft. Der Ansatz zu therapeutischen Verfahren unterscheidet sich in Klinik und Pra­

xis wesentlich. Während in einer angiolo- gischen Spezialambulanz fortgeschrittene Krankheitsbilder dominieren, die klare Sym­

ptome, klare klinische Nachweismethoden auf sich vereinigen und somit klare Indikationen zu therapeutischen Eingriffen darbieten, domi­

nieren in der Praxis frühe Eormen der Erkran­

kung, die sich klinischen Methoden »entzie­

hen« und deren therapeutischer Ansatz sich mehr nach dem Befinden denn einem objekti­

vierbaren Befund orientiert.

Der Ansatz für therapeutische Verfahren un­

terscheidet sich in Klinik und Praxis ganz wesentlich

Da der systolische Knöchelarteriendruck bei den Gesunden ca. 10-20 mm Hg über dem Radialisdruck liegt, ist der Normwert des Druckindexes größer als 1,0. Mit Hilfe des ti- bio-brachialen Indexes läßt sich nicht nur eine PAVK erkennen, es läßt sich auch mit Hilfe des jeweils gemessenen Indexes der Schweregrad der zugrunde liegenden Erkrankung abschät­

zen. So sind Indizes zwischen 1.0 und 0,8 den frühen Formen der PAVK Stadium I bis II a zuzurechnen, Indizes von weniger als 0,8 den weiter fortgeschrittenen Stadien (Tab. 1).

Therapie

Man sollte davon ausgehen können, daß die Therapie in Klinik wie Praxis sich nach der Schwere der vorliegenden Erkrankung orien­

tiert. Doch wie sieht es aus?

• Überprüft man alle Patienten, die eine Me­

dikation zur Verbesserung der peripheren arteriellen Verschlußerkrankung erhielten und auch einnahmen und

• bezieht dies zur Höhe des Dopplerindex,

• berücksichtigt man die klinischen »Anga-

Besümee

Am Beispiel der PAVK wird deutlich, daß sich Aufgaben, Möglichkeiten zur Therapie wie Dia­

gnose in Klinik und Praxis zum Teil elementar unterscheiden. Es wird aber auch deutlich, daß die Schnittstellen zwischen Klinik und Praxis klarer definiert, erkannt und anerkannt werden müssen. Die Bewertung der Methodik von Dia­

gnose wie Therapie in der Klinik wie in der Praxis nur auf jene Patienten bezogen werden kann, die dem gleichen Schweregrad zuzuord­

nen sind. Die Klinik kann keine Empfehlungen geben für Krankheitsbilder und deren Stadien, die sie gar nicht kennt, nicht kennen kann. Die Praxis muß praxiseigene spezifische, sensible Methoden entwickeln, prüfen und breitgefächert einsetzen, die sich an den Möglichkeiten und Problemen der Alltagspraxis orientieren. Es wird aber auch klar, daß die Bewertung der Wichtigkeit von Klinik und Praxis gleichrangig sein muß. Im forscherischen Ansatz sind Klinik wie Praxis vor neue Aufgaben gestellt, die sie gemeinsam zu bewältigen haben.

Priv.-Do/. Dr. med. Hans-Dieter Klimm Ringstraße 20 f

76456 Kuppenheim

Fortbildung

Herbert Rasche

Akute tiefe Bein- und Becken-

venenthrombosen

IV • . ■ e.> I n I 11 Sankt-Jürgen-Straße,

Die internistische Behandlung Bremen

Trotz beachtlicher Fortschritte durch die me­

dikamentöse Primärprophylaxe mit Heparinen bei gefährdeten Patienten (Übersichten in 1, 6) sind tiefe Bein-/Beckenvenenthrombosen (TVT) bis zum heutigen Tag ein häufiges und gefährliches Krankheitsbild geblieben. Jeder Arzt in Praxis und Klinik wird hiermit regel­

mäßig konfrontiert. Die übliche TVT imponiert bei ihrem akuten Auftreten relativ undrama­

tisch. Sie hat jedoch - falls es zu keiner erfolg­

reichen Behandlung kommt - eine hohe Kom­

plikationsrate: Verschlüsse der iliakalen und ileofemoralen Venenabschnitte beinhalten das Risiko von Lungenarterienembolien; auch klei­

nere Embolien aus peripheren Venen, die sich nicht selten der Diagnostik entziehen oder fehl­

diagnostiziert werden (»Lungenentzündung«,

»Herzinsuffizienz«) können mittel- und langfri­

stig zur pulmonalen Hypertonie führen; selbst­

verständlich ist das postthrombotische Syn­

drom als gravierende Spätfolge hervorzuhe­

ben.

Vorgehen bei isolierter Unterschenkel­

venenthrombose

Akute Verschlüsse einzelner Unterschenkelve­

nen lassen Lungenarterienembolien oder ein späteres postthrombotisches Syndrom nicht befürchten. Die Durchführung einer Kompres­

sionstherapie ist indiziert. Der Patient hleibt voll mobilisiert und ist über die Notwendigkeit regelmäßiger körperlicher Aktivität (Muskel­

pumpe!) aufzuklären. Lediglich wenn eine aus­

reichende Mobilisierung aus anderen Gründen (z. B. Schwere einer etwaigen Grundkrankheit, Z.n. Frakturen) unmöglich ist, kommt die Ein­

leitung einer medikamentösen Behandlung zur Prophylaxe der Thromboseprogression mit kleinen, s.c. applizierbaren Heparindosen bis zum Abklingen der akuten Krankheitszeichen in Betracht. Eine langfristige Antikoagulation ist nicht erforderlich.

Bei tiefer Un- terschenkel- venenthrom- bose: Kompres­

sion, Mobilisie­

ren - selten auch Heparin s.c.

Diagnostik und Therapieziele

Präsentiert sich ein Patient mit klinischen Zei­

chen einer akuten TVT (Schwellung, Rötung, Überwärmung, Payr-Zeichen, Homans-Zei- chen u. a.) und bestehen nach Anamnese und Befund keine Hinweise auf wichtige Differenti­

aldiagnosen (z. B. Ödem, Erysipel), ist die wei­

terführende Diagnostik zur Thromboselokali­

sation und -ausdehnung mit bildgebenden Un­

tersuchungsverfahren erforderlich. Zur Ver­

fügung stehen als »Goldstandard« die Phlebographie und in neuerer Zeit die Duplex- Sonographie, die sich in der Hand geübter Un­

tersucher bewährt hat. Sitz und Ausdehnung der Venenthromhose sind Basis differentialthe­

rapeutischer Entscheidungen. Die Therapie­

ziele dabei lassen sich klar definieren (Tab. 1).

Kompression, Antikoagulation mit Heparinen und Thrombolyse mit Plasminogenaktivatoren sind die Eckpfeiler der internistischen Behand­

lung akuter tiefer Bein- und Becken­

venenthrombosen. Die Differentialtherapie hat sich nach Lokalisation und Ausdehnung des Verschlusses zu orientieren, die mit bildgeben­

den Untersuchungsverfahren (Phlebographie, Duplex-Sonographie) diagnostizierbar sind.

Wichtige Therapieziele sind die Prophylaxe von Lungenarterienembolien und die Verhü­

tung des postthrombotischen Syndroms. Die Heparinbehandlung kann unter ambulanten Bedingungen durchgeführt werden, wenn der Behandler über entsprechende Erfahrungen verfügt und eine angemessene Überwachung des Patienten und seine Pflege in der häusli­

chen Umgebung gewährleistet sind.

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1993; 69: 725-728. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993

Fortbilfiong

JÜL Tiefe Venenthronibosen

Unklar ist, ob Heparin die Häufigkeit des post-thrombo- tischen Syn­

droms als Spät­

komplikation vermindert

Bei der Be­

handlung mit Streptokinase bzw. Urokinase ist die Rate von Blutungszwi­

schenfällen er­

höht

Proximale Beinvenen­

thrombose : mindestens 5 Tage Immobi­

lisation und Heparin oder Thrombolyse

Tabelle 1: Therapieziele bei akuter tiefer Bein-/

Beckenvenenthrombose

1. Verhütung massiver, eventuell tödlicher Lungenarte­

rienembolien

2. Verhütung kleinerer Lungenarterienembolien mit dem Risiko der Entwicklung einer pulmonalen Hy­

pertonie als Spätkomplikation

3. Verhütung der Progredienz (aszendierende Throm­

bose) mit Zunahme hämodynamischer Folgeerschei­

nungen

4. Beseitigung der Thrombose (Rekanalisierung) mit Erhalt der Venenklappenfunktion zur Verhütung des postthrombotischen Syndroms

5. Langzeit-Rezidivprophylaxe.

In sehr seltenen Fällen wird bei isolierter Un­

terschenkelvenenthrombose ein kompletter Querschnittsverschluß mit Einbeziehung aller drei tiefen Venenpaare diagnostiziert. Lungen­

arterienembolien sind hierbei ebenfalls äußerst selten. Insofern reichen die dargestellten Maß­

nahmen aus, die bei Verschluß einzelner Un­

terschenkelvenen empfehlenswert sind. In der Diskussion ist allerdings die Frage, ob Quer­

schnittsverschlüsse gelegentlich zu einem postthrombotischen Syndrom führen. Unter diesem Aspekt mag in einzelnen Fällen, insbe­

sondere bei jungen Patienten, die Durchfüh­

rung einer thrombolytischen Behandlung sinn­

voll sein.

Vorgehen bei proximaler Beinvenen­

thrombose (V. poplitea und höher)

Wegen des hohen Lungenembolierisikos war in diesen Fällen neben der Kompressionsthe­

rapie mit Hochlagerung des Beines die sofor­

tige Immobilisierung (Bettruhe) über ca. 5-10 Tage das Standardvorgehen. Dieser Zeitraum ist nach experimentellen Untersuchungen er­

forderlich, um frisches thrombotisches Mate­

rial so zu verfestigen, daß die Gefahr einer mechanischen Ablösung durch Bewegung ent­

fällt. Einzelne neuere Studien haben dieses lang­

jährig bewährte Konzept in Frage gestellt und empfehlen die sofortige Mobilisierung nach ei­

nem akuten Ereignis. Die vorliegenden Daten sind allerdings noch so gering, daß eine ab­

schließende Bewertung verfrüht wäre. Bei aku­

ter TVT proximaler Beinvenen streben wir wei­

terhin die körperliche Immobilisierung über mindestens 5 Tage an.

Unabhängig von Kompressionstherapie und

Mobilisierung bzw. Immobilisierung ist bei der akuten TVT von V. poplitea sowie Oberschen­

kel- und Beckenvenen - als Alternative etwai­

ger chirurgischer Eingriffe - die Durchführung einer medikamentösen Behandlung erforder­

lich. In Betracht kommen die Antikoagulation mit Heparin oder die Thrombolyse mit Plas­

minogenaktivatoren (Streptokinase, Uroki­

nase). Die Anwendung von Heparin in hoher Dosierung mit Beeinflussung von gerin­

nungsphysiologischen Labortests (»aktivierte Partialthromboplastinzeit« = aPTT als Indika­

torsystem) ist nachweislich in der Lage, das Risiko von Thromboseprogression und Lungen­

arterienembolie statistisch signifikant zu redu­

zieren; therapiebedingte Blutungszwischen­

fälle sind sehr selten (Übersicht in 3). Unklar ist, ob Heparin die Häufigkeit des postthrom­

botischen Syndroms als Spätkomplikation ver­

mindert. Hier ist der theoretische Ansatzpunkt für die Gabe von Plasminogenaktivatoren, die hinsichtlich der bereits genannten Therapie­

ziele zwar nicht mehr erwarten lassen als die Behandlung mit Heparin, hinsichtlich der Re­

kanalisierung verschlossener Gefäße jedoch überlegen sind. Diesem Vorteil gegenüber steht allerdings eine höhere Rate von z. T. gefährli­

chen Blutungszwischenfällen während der Be­

handlung mit Streptokinase bzw. Urokinase.

Die akute tiefe Bein-/Beckenvenenthrombose ist damit lediglich eine relative Indikation für die Thrombolyse und vor ihrer Einleitung ist es erforderlich, eine strenge Nutzen-Risiko-Ana- lyse vorzunehmen. Thrombolytika werden de­

sto eher zum Einsatz kommen, je jünger der Patient und je ausgedehnter die Thrombose ist (Übersicht in 8).

Durchführung der Kompressions­

therapie

Sie ist die Grundlage aller Behandlungsmaß­

nahmen bei tiefer Beinvenenthrombose. Im Akutstadium verhindert die Kompressionsthe­

rapie die Bildung eines Ödems und fördert die Rekanalisierung tiefer Venen. Bei akuter Thrombose muß die Kompression dem ge­

schwollenen Bein ständig angepaßt werden.

Geeignet sind in dieser Situation die sogenann­

ten Antithrombose-Strümpfe oder elastische Kurzzugbinden. Erst nach völliger Abschwel­

lung können Kompressionsstrümpfe der Klasse II oder III oder auch entsprechende Strumpf­

hosen angepaßt werden. Im weiteren Verlauf verhindert die Kompressionstherapie bei be-

Tiefe Venenthrombosen

stehender Klappeninsuffizienz die Ausbildung eines postthrombotischen Syndroms und sollte bei entsprechenden Befunden als Dauerthera­

pie eingesetzt werden. Das obere Ende der Kompression hat mindestens das obere Throm­

busende zu überragen; wünschenswert ist al­

lerdings, daß das gesamte Bein, d. h. bis ein­

schließlich des Oberschenkels unterhalb des Leistenbandes, komprimiert wird.

Durchführung der niedrig dosierten Heparinbehandiung bei isoiierter Unterschenkeivenenth rombose

Wird bei dieser Erkrankung - was selten er­

forderlich sein wird - die Indikation zur Durch­

führung einer Heparinbehandlung gestellt, so kann diese Maßnahme mit niedrigen Dosierun­

gen und subkutan durchgeführt werden, ln Be­

tracht kommt die Gabe von 2x7500 E Stan­

dardheparin/Tag s.c. (z. B. Liquemin® als Fer­

tigspritze; Tageskosten ca. 11,50 DM). Nur Ixtäglich müssen niedermolekulare Heparin­

präparate (z. B. 0,3 ml Fraxiparin® als Fertig­

spritze; Tageskosten ca. 17,50 DM) s.c. appli­

ziert werden. Da niedermolekulare Heparine bisher vom Bundesgesundheitsamt nur zur Primärprophylaxe perioperativer Thromboem­

bolien zugelassen sind, ist bei Anwendung in Zusammenhang mit anderen Krankheitszu­

ständen erhöhte Aufmerksamkeit des Arztes erforderlich. Kontraindikationen für die nied­

rig dosierte Heparinbehandlung sind gastroin­

testinale und intrakranielle Blutungen. Labor­

tests zur Therapiekontrolle sind nicht erforder­

lich.

Durchführung der Heparinbehandlung in Standarddosierung bei proximaler Beinvenenthrombose

Das etablierte Vorgehen ist die intravenöse Gabe. Beim normalgewichtigen Erwachsenen wird eine Initialdosis (Bolus) von 5000 E Stan­

dardheparin gegeben und danach eine Dauer­

infusion mit 30000 E/24 Stunden angeschlos­

sen. Regelmäßige Laborkontrollen sind erfor­

derlich. Die aktivierte Partialthromboplastin­

zeit (aPTT) sollte auf das l,5-2fache der Norm verlängert sein, was dem therapeutischen Be­

reich einer adäquat dosierten Heparinbehand­

lung entspricht. Im Bedarfsfall sind zeitweise Unterbrechung und Dosiskorrekturen in Ab­

hängigkeit vom Ausfall der aPTT erforderlich (Tab. 2).

Heparin in Standarddosierung, d. h. ca.

30000-35000 E/24 Stunden, kann auch s.c.

appliziert werden. Die bisher hierzu vorliegen­

den klinischen Erfahrungen sind begrenzt (z. B.

7). Die regelmäßige aPTT-Kontrolle und Do­

sisanpassungen sind auch bei subkutaner An­

wendung erforderlich.

Gegenwärtig wird geprüft, welchen Stellenwert niedermolekulare Heparinpräparate in der Be­

handlung proximaler Venenthrombosen ha­

ben. Zum jetzigen Zeitpunkt sind Empfehlun­

gen in diesem Bereich verfrüht.

Die Heparinbehandlung bei proximaler TVT sollte regelmäßig über einen Zeitraum von 8-10 Tagen erfolgen. Einige Studien haben gezeigt, daß auch eine Behandlung von nur 4-5 Tagen erfolgreich sein kann (2, 4). Dieses Vorgehen kann allerdings nicht verallgemei-

Kompression ist die Grund­

lage aller The­

rapien

Bisher sind nie­

dermolekulare Heparine nur zur Primärpro­

phylaxe peri­

operativer Thromhoemho- hen zugelassen

Tabelle 2: Orientierende Hinweise zur praktischen Durchführung der Behandlung mit Standardheparin bei proximaler TVT in Abhängigkeit von den Ergebnissen der aPTT-Kontrolle (mod. nach 3). Der therapeutische Bereich des Indikatorsystems variiert mit der Empfindlichkeit des aPTT-Reagenz; Einzelheiten müssen mit dem zuständigen Labor abgesprochen werden.

aPTT sec

i.v. Bolus E

Infusion Stop min

Infusion Dosis E/24 Std.

Nächster aPTT-Test

Therapiebeginn 30-40 5000 0 30000 6 Std.

Unterdosierung <50 5000 0 32 500 6 Std.

50-59 0 0 32 500 6 Std.

Therapeutischer Bereich 60-80 0 0 30000 nächster Tag

Überdosierung 81-95 0 0 27 500 nächster Tag

96-120 0 30 27 500 6 Std.

>120 0 60 25000 6 Std.

Die Heparinhe- handlung hei proximaler TVT sollte 8-10 Tage erfolgen

Fortbildung Tiefe Venenthrombosen

Das Auftreten von Thrombo­

sen soll immer auch an Mali­

gnome im Hin­

tergrund den­

ken lassen

nert werden, da Hochrisikopatienten mit ilio- femoralen Thrombosen in die genannten Stu­

dien entweder gar nicht aufgenommen wurden oder zahlenmäßig stark unterrepräsentiert wa­

ren.

Vor Einleitung der Heparinbehandlung sind Kontraindikationen wie gastrointestinale oder intrakranielle Blutungen, medikamentös nicht regulierbare Hypertonie mit diastolischen Wer­

ten über 110 mm Hg, schwere Nieren- und Leberfunktionsstörungen u. ä. auszuschließen.

Neben der aPTT sind gelegentliche Kontrollen der Thrombozytenzahlen empfehlenswert.

Während der Behandlung sind die Patienten regelmäßig auf die Entwicklung etwaiger Blu­

tungskomplikationen zu überwachen.

Weitere Aspekte

Bei Vorliegen ausreichender Erfahrungen des behandelnden Arztes kann die Heparinbe­

handlung akuter TVT durchaus auch unter am­

bulanten bzw. häuslichen Bedingungen durch­

geführt werden, wenn die notwendigen Kon- trolluntersuchungen gewährleistet werden können. Wegen des größeren äußeren Aufwan­

des bei der Medikamentenapplikation und in der notwendigen Überwachung wird die thrombolytische Therapie der tiefen Bein-/

Beckenvenenthrombose dagegen nur unter stationären Bedingungen empfehlenswert sein (Übersicht in 8). Nach Abschluß der Akutbe-

Anschrift:

Prof. Dr. med. Herbert Rasche, Zentralkrankenhaus Sankt-Jürgen-Straße, 28205 Bremen.

Persönliche Daten:

Geboren 1940 in Mülheim/Ruhr.

Ausbildung:

Studium der Humanmedizin 1960 - 1966 an den Uni­

versitäten Zürich, Berlin und Freiburg/Br.

Beruflicher Werdegang:

Promotion 1966 und Habilitation 1974 mit Arbeiten aus den Bereichen der internistischen Angiologie und Hä­

matologie/Onkologie. Leitender Oberarzt des Zentrums für Innere Medizin der Universität Ulm/Donau 1978-1983.

Jetzige Tätigkeit:

Seit 1983 Direktor der Med. Klinik 1 am Zentralkran­

kenhaus St.-Jürgen-Straße Bremen.

handlung durch Operation, Heparin oder Plas­

minogenaktivatoren ist eine zumindest mittel­

fristige Behandlung mit oralen Antikoagulan­

zien angezeigt (Übersicht in 9), worauf aus­

führlich auch an anderer Stelle in dieser Zeitschrift eingegangen wird (siehe Seite 734).

Tiefe Venenthrombosen und Lungenarterien­

embolien sind nicht selten das Erstsymptom okkulter Malignomkrankheiten. Nach Abschluß der Akutbehandlung ist bei jedem Patienten zu prüfen, ob diese Möglichkeit als Auslöser der Thrombose in Betracht kommt.

Keine dankbare Aufgabe ,..

Trotz aller Fortschritte in der Prophylaxe und Therapie venöser Thromboembolien in den zu­

rückliegenden Jahrzehnten hat weiterhin eine Feststellung Bestand, die von P. Morawitz (1934) (5) getroffen wurde: »Auch heute noch ist es keine dankbare Aufgabe, das Thrombosepro­

blem zu behandeln, am Krankenbett hat die Thrombose nichts von ihren Gefahren verloren, sie ist heute noch ein unheimliches Leiden, ein Schreckgespenst für Chirurgen wie Internisten, Prophylaxe und Therapie tasten unsicher hin und her.«

Literatur

1. Collins, R., et ab: Reduction of fatal pulmonary embol­

ism and venous thrombosis by perioperative adminis­

tration of subcutanous heparin. N. Engl. J. Med. 1988;

318: 1162.

2. Gallus, A., et al.: Safety and efficacy ofwafarin started early after submassive venous thrombosis or pulmonary embolism. Lancet 1986; 2: 1293.

3. Hirsh, J.: Heparin. N. Engl J. Med. 1991; 324: 1565.

4. Hull, R. D., et al.: Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of proximal venous thrombosis. N. Engl. J. Med. 1990; 322: 1260.

5. Morawitz, P.: Thrombose. In: E. Koch (Hrsg.): Verb.

Dtsch. Ges. Kreislaufforsch. Steinhoff-Verlag, Dresden, 5. 80, 1934.

6. Nurmohamed, M. T., et al.: Low-molecular-weight heparin versus standard heparin in general and ortho­

paedic surgery: a meta-analysis. Lancet 1992; 340: 152.

7. Pini, M., et al.: Subcutanous versus intravenous he­

parin in the treatment of deep venous thrombosis - a randomized clinical trial. Thromb. Haemast. 1990; 64, 222

8. Seifried, E.: Was ist gesichert in der fibrinolytischen Therapie tiefer venöser Thrombosen? Internist 1990;

31: 689.

9. Spengel, E. A.: Diagnostik und Therapie der tiefen Beinvenenthrombose. Der Bay. Int. 1992; 12: 46.

Fortbildung

Jürgen Marsch

Die primäre Variköse

Differentialdiagnose und -therapie aus chirurgischer Sicht

Einleitung

Die Variköse ist der Tribut, den wir Menschen für unseren entwicklungsgeschichtlichen »Auf­

stand gegen die Schwerkraft« entrichten; nur wir müssen Blut vertikal zum Herzen transpor­

tieren - bei Tieren ist ein Krampfaderleiden nicht bekannt. Das diffizile Zusammenspiel der verschiedenen Komponenten für den venösen Blutrücktransport ist sehr störanfällig; Risiko­

faktoren (genetisch, hormonell, funktionell) verstärken den Pathomechanismus im Sinne eines Circulus vitiosus. Epidemiologisch wird dies bestätigt: Etwa die Hälfte der über 20- jährigen Bevölkerung hat keine gesunden Ve­

nen; Krankheitswert haben die Veränderun­

gen jedoch nur bei 15% dieser Menschen.

Über viele Jahrzehnte wurde die Angiologie und insbesondere die Phlebologie im medizini­

schen Studium und der klinischen Weiterbil­

dung stark vernachlässigt. Demzufolge wurden auch entsprechende Krankheitsbilder - zum Teil chronisch und die Lebensqualität oft stark beeinträchtigend - bagatellisiert. Die Patienten hatten ihr Leiden, deren Progredienz und Komplikationen schicksalhaft hinzunehmen.

Entwicklung des heutigen Therapie­

standards

Den Weg vom diagnostischen und therapeuti­

schen Nihilismus bis zum heutigen, etablierten Standardvorgehen bei der Varikosis markieren erwähnenswerte Meilensteine: als erste die Be­

schreibung des »Venenstrippers« durch Bab­

cock 1907 und die Entwicklung der Sklerosie­

rungsbehandlung seit 1915. Da die chir­

urgischen Rahmenbedingungen wesentliche Komplikationen implizierten, überwog das konservative Vorgehen. Mit verbesserter Asep­

sis und Anästhesie wurde nach 1950 die Bab- cock-Sonde, jetzt flexibel, reaktiviert. Die Vari- zen-Chirurgie bekam wieder Auftrieb, Chir­

urgen, aber auch Gynäkologen, Urologen oder

Orthopäden betätigten sich als Varizen-Opera- teure.

Neben den klassischen Indikationen wurde dies als Thromboseprophylaxe vor einer größeren Operation im eigenen Fachgebiet betrieben - zumeist autodidaktisch und teilweise ohne aus­

reichendes pathophysiologisches Wissen. Aus dieser Ära stammt (immer noch!?) der schlechte Ruf der Varizen-Chirurgie, sind doch ca. 75% aller sogenannten Rezidive auf eine inadäquate primäre chirurgische Technik zu­

rückzuführen. Erst mit der Etablierung der An­

giologie und Angiochirurgie (ca. seit 1960) wurde die Diagnostik und Therapie Speziali­

sten überantwortet und standardisiert. Aus den epidemiologischen Studien (Basel, Tübingen, München, Ulm) der 60er und 70er Jahre mit konsekutiven, sozio-ökonomischen Untersu-

Therapiebedürftig venenkrank sind ca. 7% der über 20jährigen Bevölkerung. Ontogenese und zusätzliche Tisikofaktoren führen zur primären Stammvarikose. Diese sollte immer operativ be­

seitigt werden; konservative Therapie und Va­

rizensklerosierung sind bei den anderen For­

men der Variköse anzuwenden bzw. ergänzen die Operation. Klassifikation und Stadienein­

teilung sind Voraussetzungen für eine adäquate Therapie. Argumente für die Operation sind: Die Beseitigung von Beschwerden, die Verhinde­

rung der Progredienz, Verhütung von Kompli­

kationen und-last but not least- Verbesserung der Kosmetik. Bei der symptomlosen Varikosis des jüngeren Menschen kann mit der Operation gewartet werden. Eine einfache Saphena- Exhairese kann ambulant operiert werden, bei der fortgeschrittenen Varikosis empfiehlt sich stationärer Aufenthalt von ca. fünf Tagen. Da­

nach ist meistens eine Kompressionstherapie für mindestens vier Wochen indiziert. -Bezidiv- Varizen sind in einem hohen Prozentsatz auf eine inadäquate primäre Indikation und chir­

urgische Therapie zurückzuführen.

Venenleiden werden häufig - zum Leid des Patienten - ba­

gatellisiert

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1993; 69: 729-733. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993