17. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer, Köln, 1993, Thema II
I
m § 115 b des Gesundheitsstruk- turgesetzes (GSG) heißt es:„Ambulantes Operieren im Krankenhaus
(1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Kran- kenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigun- gen vereinbaren
1. einen Katalog ambulant durch- führbarer Operationen,
2. einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte und
3. Maßnahmen zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit.
(2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96); die Kassenärztliche Vereinigung unter- richtet die Landeskrankenhausge- sellschaft über den Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung.
Das Krankenhaus ist zur Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 ver- pflichtet. Die Leistungen werden un- mittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Prüfung der Wirt- schaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; die Kran- kenhäuser übermitteln den Kranken- kassen die Daten nach § 301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist.
(3) Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1 bis zum 31. März 1993 ganz oder teilweise nicht zu- stande, wird ihr Inhalt durch Rechtsverordnung der Bundesregie- rung mit Zustimmung des Bundes- rates bestimmt.
(4) Bis zum Inkrafttreten einer Regelung nach Absatz 1 oder 3, je- doch längstens bis zum 31. Dezember 1994, sind die Krankenhäuser zur Durchführung ambulanter Operatio- nen auf der Grundlage des einheitli- chen Bewertungsmaßstabes (§ 87) berechtigt. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96), in der die im Krankenhaus ambulant durchführbaren Operationen be- zeichnet werden; Absatz 2 Satz 2 zweiter Halbsatz gilt entsprechend.
Die Vergütung richtet sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab mit den für die Versicherten gelten- den Vergütungssätzen. Absatz 2 Satz 4 und 5 gilt entsprechend.
(5) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen über ein gemeinsames Budget zur Vergü- tung der ambulanten Operationslei- stungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulan- ten Operieren zugelassenen Kran- kenhäuser aufzubringen."
Wir bedauern, daß diejenigen,
die die ambulante Chirurgie unmit- telbar umsetzen und persönlich zu verantworten haben, im Gesetzestext nicht genannt werden!
Zum Begriff „ambulantes Ope- rieren" und „ambulante Chirurgie"
eine kurze Anmerkung: Das Tätig- keitswort ambulare (ambulo) ist ein intransitives Verb; es bedeutet um- hergehen, wandeln, spazierengehen;
das Substantiv heißt Ambulatio = Auf- und Abgehen, das Adjektiv am- bulatorius = zum Hin- und Herge- hen eingerichtet. Bis zur Etablierung der Hospitäler im 18. Jahrhundert ging der Arzt zum Kranken. Bei der ambulanten Chirurgie hat primär der Kranke den ambulanten Part.
Ambulantes Operieren heißt, der Kranke schläft die Nacht vor dem Eingriff und in der folgenden Nacht zu Hause in seiner gewohnten Häus- lichkeit. Diese Art der Behandlung ist nicht neu; sie wird seit Generatio- nen von niedergelassenen Vertretern der operativen Fachgebiete erfolg- reich durchgeführt.
Neu ist die Beteiligung der Krankenhäuser, neu ein wachsender Operationskatalog, neu sind die Auf- wendigkeiten der Behandlung von seiten der Ärzte und des Hospitals, von seiten der Dokumentation, der Qualitätssicherung, der Organisati- on, der Behandlungs- und Siche- rungsaufklärung, und neu ist die Ein- bindung des Hausarztes und des nie- dergelassenen operativ tätigen Arz- tes. Insgesamt folgert eine größere differenzierte Verantwortlichkeit für alle Beteiligten. Dabei kommt der Mitverantwortlichkeit des Patienten und seinem mehr partnerschaftlichen Verhältnis zum Arzt maßgebliche Bedeutung zu. Bei allem ist der Kranke der Souverän. Sofern es seine Krankheit und der Eingriff erlauben, entscheidet er, ob er die ambulante oder stationäre Behandlung wünscht.
„Wir stehen vor einem neuen Akti- onsfeld eigener Erfahrungen!"
Wirtschaftliche und rechtliche Aspekte
K. Fritz, Heilbronn, ein erfahre- ner niedergelassener Chirurg, refe- riert einleitend über ökonomische und rechtliche Voraussetzungen des
Möglichkeiten und Grenzen des „ambulanten" Operierens in Praxis und Klinik
A1 -1668 (44) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 22, 4. Juni 1993
ambulanten Operierens. Der Um- fang des ambulanten Operierens wird sowohl von gesamtwirtschaftli- chen Vorgaben als auch von einzel- wirtschaftlichen Überlegungen be- stimmt. Im Gesundheitssystem der Bundesrepublik war die operative Tätigkeit primär den Krankenhäu- sern zugeordnet. Dies kommt auch in der GOÄ 1965 zum Ausdruck, die zwar die Kosten medizinisch-techni- scher, aber nicht die operativer Lei- stungen berücksichtigt.
1981 wurden die Zuschläge nach den Nrn. 100-102 eingeführt, die mit Beträgen zwischen 30 und 100 DM die Kosten für die Vor- und Nachsor- ge ambulant operierter Patienten so- wie für die Bereitstellung der Opera- tionseinrichtung decken sollten. Be- triebswirtschaftliche Berechnungen ergeben, daß sie trotz einer Nachbes- serung bei der Gebührenreform 1987 dieses Ziel nicht erreichen. Das Ge- sundheitsstrukturgesetz wird den derzeitigen unbefriedigenden Zu- stand wahrscheinlich noch ver- schlechtern.
Für Eingriffe, deren Durchfüh- rung sowohl ambulant als auch sta- tionär vertretbar ist, sind rechtliche Aspekte von Bedeutung. Danach darf die ambulante Operation mit keinem größeren Risiko verbunden sein als die stationäre. Dieses Risi- ko kann nur nach dem Einzelfall beurteilt werden und ist abhängig von der gesundheitlichen und sozia- len Gesamtsituation des Patienten sowie der Qualifikation des Opera- teurs und der Qualität seiner Ein- richtung.
Die Erstellung von Positiv- oder Negativkatalogen, die reglementie- rend zwischen ambulanten und sta- tionären Operationen unterscheiden, ist im Hinblick auf den immer größer werdenden Bereich, in dem beide Möglichkeiten in gleicher Weise in Betracht kommen, weder sinnvoll noch praktikabel. Statistiken zeigen, das der bisherige Katalog der Nrn. 80 bis 84 in den Durchschnittspraxen nur eingeschränkt genutzt wird, wäh- rend operativ ausgerichtete Praxen seinen Umfang überschreiten.
Nachdrücklich wird auch auf die Notwendigkeit einer besseren Auf- klärung der Bevölkerung, aber auch der Hausärzte über die Vorteile und
Möglichkeiten des ambulanten Ope- rierens hingewiesen, wenn eine bes- sere Akzeptanz in der Bevölkerung erreicht werden soll.
Anästhesie beim
ambulanten Operieren K. van Ackeren, Mannheim, nimmt Stellung zu den Aufgaben des Anästhesisten und der Anästhesie.
Nach Auffassung zahlreicher Autoren können 20 bis 40 Prozent al- ler operativen Eingriffe beim Er- wachsenen ambulant durchgeführt werden. Bei kinderchirurgischen Eingriffen kann diese Quote noch deutlich höher sein. Die Gründe für die ambulante Durchführung opera- tiver Eingriffe und damit auch von Anästhesieverfahren liegen in der Erhöhung der Betten-Kapazität für stationäre Patienten, der Kostener- sparnis, der Reduktion hospitaler In- fektionen und — besonders bei Kin- dern — in der Vermeidung der fami- liären Trennung.
Das Letalitätsrisiko im Zusam- menhang mit der Anästhesie bei am- bulanten Patienten liegt mit 0,005 Promille (Klose, R. 1985) deutlich unter der Gesamtletalität der Anäs- thesie von 0,02 Prozent (Lutz, H.
1983). Der Grund hierfür liegt darin, daß Risikopatienten von vornherein für das ambulante Operieren ausge- schlossen werden. Als wesentliche Voraussetzung für die Narkose bei ambulanten Patienten müssen orga- nisatorische, apparative, räumliche und personelle Bedingungen gege- ben sein, damit keine Risikoerhö- hung im Vergleich zu stationären Pa- tienten entsteht. Für die Auswahl der Patienten, die zu ambulanten Opera- tionen und Anästhesieverfahren ge- eignet sind, gibt es heute definierte Ausschlußkriterien. Anhand von Voruntersuchungen, die in einem ad- äquaten Zeitraum vor dem Eingriff vom Hausarzt durchgeführt werden, kann der Anästhesist zum Beispiel in der Anästhesieambulanz die Taug- lichkeit des Patienten beurteilen und ein geeignetes Anästhesieverfahren zur Schmerzausschaltung festlegen.
Neben patientenbezogenen Voraus- setzungen müssen zusätzlich organi- satorische Mindestbedingungen für
ambulantes Operieren in Praxis und Klinik bestehen. Dazu gehör_t beson- ders eine Nachsorgeeinheit, die eine adäquate postoperative Versorgung bis zur Entlastung des Patienten si- cherstellt.
Auswirkungen der Operation und Nachwirkungen der Anästhesie müssen bei ambulanten Maßnahmen vorhersehbar bleiben. Schwerwiegen- de Operationstraumen, größere Blut- verluste und operative Eingriffe mit deutlich mehr als zwei Stunden Dau- er eignen sich für die ambulante Durchführung nicht. Zu jedem Zeit- punkt muß eine stationäre Aufnah- me möglich sein, und die postoperati- ve Nachsorge, die in Abhängigkeit vom gewählten Anästhesieverfahren zwischen zwei und vier Stunden be- tragen kann, sollte durch eingewiese- nes, qualifiziertes Personal erfolgen.
Die realistische Ermittlung der erforderlichen Investitions- und Be- triebskosten für ambulantes Operie- ren in Praxis und Klinik ist zwingend erforderlich, um die Risikoreduzie- rung beim ambulanten Operieren nicht in Frage zu stellen. Sind die nach anästhesiologischen Sorgfalts- regeln notwendigen Maßnahmen aus Kostengründen nicht gegeben, stellt dies aus juristischem Blickwinkel ei- ne schuldhafte Risikoerhöhung dar, für die Anästhesist und Operateur einzustehen haben. Unter Beachtung der Indikation und Kontraindikation, aber auch unter dem Gesichtspunkt, Kosten im Gesundheitswesen zu spa- ren, hat die Durchführung operativer Eingriffe mit Schmerzausschaltung zunehmend an Bedeutung gewon- nen. Davor gab es einen solchen Vor- gang nicht.
Vor- und Nachteile des ambulanten Operierens in der Kinderchirurgie Die Bedeutung des ambulanten Operierens für die Kinderchirurgie wird von F. Hofmann-von Kap-hen-, Mainz, beschrieben.
Die Voraussetzungen für ambu- lantes Operieren orientieren sich in medizinischer, psychologischer, öko- nomischer und juristischer Hinsicht am modernsten Stand wissenschaftli- cher Erkenntnisse. Bei der Verlage-
A1 -1670 (46) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 22, 4. Juni 1993
rung operativer Eingriffe im Kindes- alter aus dem stationären in den am- bulanten Bereich darf es sich nur um
„Ortswechsel" handeln, für den die gleichen Bedingungen wie in der Kli- nik zu fordern sind.
Somit ist der Indikationskatalog für die Tageschirurgie abhängig von der ärztlichen Qualifikation, von der Beachtung kindlicher Risikofakto- ren, vom familiären Umfeld des Kin- des und von der Ausstattung des Operationsareals.
Die ärztliche Qualifikation for- dert die Ausbildung des Operateurs als Kinderchirurg, im weitesten Sinne wird der kinderchirurgische Eingriff bezüglich seiner Qualität an der Qualifikation eines Kinderchirurgen gemessen. Die Qualifikation fordert Weiter- und Fortbildung in Kinder- chirurgie und in gleicher Weise von Anästhesisten spezielle Erfahrungen in Kinderanästhesie sowie die Kon- sultationsmöglichkeit eines Pädiaters im Falle auftretender nicht chirurgi- scher Komplikationen.
Die Beachtung kindlicher Risi- kofaktoren bedeutet die fachgerech- te Beurteilung des Reifegrades, die Einschätzung von Vorerkrankungen und chronischen Leiden sowie die Feststellung und Bewertung angebo- rener zusätzlicher Fehlbildungen, das Erkennen postoperativer Früh- und Spätkomplikationen und die Möglichkeit, einen unerwarteten Therapiewechsel von konservativ auf operativ vorzunehmen, sowie die Einschätzung der Bedeutung ei- ner großen Distanz zwischen Ope- rationsbereich und elterlicher Woh- nung.
Vom familiären Umfeld wird er- wartet, daß die Eltern in erster Hilfe und einfachen Gesundheitsregeln er- fahren sind, daß sie die umfangreiche Aufklärung über den ambulanten Eingriff und Anleitungen für häusli- che Pflege verstanden haben und auch in der Lage sind, sie umzuset- zen, daß für sie ein Telefon und Auto leicht erreichbar sind, und daß mög- lichst großzügige Räumlichkeiten und mitbetreuende Geschwister zur Verfügung stehen.
Für den operativen Bereich wird eine kinderspezifisch technische Ausrüstung und kindgerechtes Ver- brauchsmaterial erwartet. Es müssen
ausreichend Kinderkrankenschwe- stern zur Verfügung stehen, und die Qualitätssicherung muß entspre- chend der stationären Betreuung auch im ambulanten Sektor gewähr- leistet sein.
Ein klassisches Beispiel für am- bulantes Operieren ist Kinderchirur- gie nicht. Sie ist ein gefährliches Pfla- ster für den mit dem Kindesalter nicht erfahrenen Operateur. Psycho- logische Begründungen hierfür sind nicht stichhaltig. Ein Kurzzeitaufent- halt im Krankenhaus mit der Mutter kann sicherer sein. Eine finanzielle Ersparnis bringt ambulantes Operie- ren nicht, es werden vielmehr Hono- raranhebungen hierfür gefordert.
Die personelle Ausstattung kinder- chirurgischer Ambulanzen und Po- likliniken ist wahrscheinlich die fi- nanziell günstigste Lösung, da die meisten Voraussetzungen für ambu- lantes Operieren dort bereits vorhan- den sind. Prinzipiell sind finanzielle Erwägungen zur Zeit das größte Hin- dernis, um im großen Rahmen ambu- lant operieren zu können. Leider hat die Bezeichnung „ambulantes Ope- rieren" gefährlicherweise den Effekt der Verharmlosung eines operativen Eingriffes bei medizinischen Laien, weil die Betonung auf ambulant und nicht auf Operieren gelegt wird. Ta- geschirurgie ist aber Operieren in der Ambulanz unter stationären Bedin- gungen.
Handchirurgie - eine genuine ambulante Disziplin
Der Vortrag von E. Brug, Mün- ster, gilt der Problemverbesserung der Handchirurgie. Universitätsklini- ken wurden bislang de facto vom ambulanten Operieren ausgesperrt, da es betriebswirtschaftlich absolut unrentabel ist, für einen Pauschal- betrag von 82,50 DM im Quartal auch nur die einfachste operative Leistung zu erbringen. So viel er- statteten die KVen bisher auf der Basis des Poliklinikvertrages, um den Unikliniken wenigstens ein für die Lehre erforderliches Kontingent an Operationen zu sichern. Kran- kenhäuser der Maximalversorgung hatten nicht einmal dieses Zuge-
ständnis, so daß der Behandlungs- auftrag des Patienten für die soge- nannte „kleine", also ambulant durchführbare Elektiv-Chirurgie mit stationärer Aufnahme — und sei es für zwei bis drei Tage — beantwortet werden mußte, wenn nicht die für das Gemeinwohl des Staates er- brachte Leistung allein zu Lasten des Klinikträgers gehen sollte.
Die neuen Bestrebungen sehen eine „echte" Beteiligung der Klini- ken vor, was 1.) einen Bettenüber- schuß und 2.) mangelnde prä- und postoperative Versorgung des Pa- tienten zur Folge hat, worauf die meisten Kliniken nicht eingestellt sind.
Dies muß zwangsläufig eine Bet- tenumwidmung nach sich ziehen der- gestalt, daß ein bedarfsentsprechen- des Bettenkontingent zu Tagesklinik- betten umgewidmet wird, in denen die Patienten für die präoperative Phase vorbereitet und in der post- operativen und postnarkotischen Zeit von insgesamt etwa vier Stunden überwacht werden können, um die gleiche Sicherheit zu gewährleisten wie unter stationären Bedingungen.
Und für diese Vorhaltung muß dem Krankenhausträger zu der Erstattung der entsprechenden Leistungsziffern entweder der halbe Tagessatz erstat- tet werden oder — dem Gleichheits- prinzip entsprechend — die Anwen- dung der „Zuschlagsgebühren" nach Ziffer 80-84 eingeräumt werden wie dem niedergelassenen Kollegen.
Unter dieser Voraussetzung kann ein großes Kontingent von Ver- letzungsbildern und Erkrankungen der Hand wie unter anderem benigne Tumoren, Sehnenscheidenaffektio- nen, Nervenkompressionssyndrome und der einfache Dupuytren ambu- lant operiert werden, denn die Hand- chirurgie ist wohl die geeignetste chirurgische Disziplin für ambulantes Operieren. Ob man sich bei Erfül- lung dieser Voraussetzungen auch Gedanken über die dem niederge- lassenen Chirurgen dann entstehen- de Konkurrenz durch den jetzt ebenfalls ambulant operierenden Spezialisten in der Klinik gemacht hat, ist zu bezweifeln. Der Patient mit dem „kleinen" chirurgischen Behandlungsfall hat dann nicht mehr zu wählen zwischen ambulant Deutsches Arzteblatt 90, Heft 22, 4. Juni 1993 (47) A1-1671
und stationär, sondern zwischen am- bulanten Generalisten und ambulan- ten Spezialisten.
Ambulantes Operieren in der Orthopädie
J. Radke, München, berichtet über die Prämissen der Orthopädie einschließlich der Arthroskopie beim ambulanten Operieren. In der Or- thopädie wird heute der überwiegen- de Teil der gelenkerhaltenden Ein- griffe am Kniegelenk arthroskopisch durchgeführt. Operationen am Me- niskus, Teilresektionen oder Refixa- tionen, Bandrekonstruktion, die Ent- fernung von freien Gelenkkörpern bis hin zur Synovektomie können arthroskopisch erfolgen.
An der Schulter sind diagnosti- sche Eingriffe, Operationen an der Rotatorenmanschette, die Beseiti- gung eines Impingement-Syndroms oder die Refixation von knöchernen Kapselbandausrissen arthroskopisch durchführbar geworden. Ähnliches gilt auch für die Eingriffe am Ellbo- gengelenk und an anderen großen Körpergelenken.
Die Belastung für den Patienten wurde erheblich reduziert, die Ver- weildauer in den Krankenhäusern sank für derartige Operationen von ursprünglich zwei bis drei Wochen auf nur wenige Tage. Dabei muß zu- gegeben werden, daß auch die weni- gen stationären Tage nach einer ar- throskopisch durchgeführten Opera- tion häufig das Zugeständnis an eine vertragliche Regelung mit dem Kran- kenhausträger ist.
Ähnliche Perspektiven wie an den großen Körpergelenken zeich- nen sich auch für einige Bereiche der Wirbelsäulenchirurgie ab. Auch hier haben neue operative Techniken auf dem Gebiet der Mikrochirurgie und der Lasertechnik dazu geführt, daß Bandscheibenoperationen ambulant durchgeführt werden können.
Somit können operative Eingrif- fe in zunehmendem Umfang ambu- lant durchgeführt werden. Die Ent- wicklung der Medizintechnik, der ge- sundheitspolitischen Rahmenbedin- gungen sowie das Niveau der ärztli- chen Ausbildung haben die Voraus- setzung dafür geschaffen.
Soll das ambulante Operieren jedoch zu der gewünschten Entla- stung im stationären Bereich, ver- bunden mit einer finanziellen Entla- stung des Gesundheitsbudgets füh- ren, müssen Auflagen erarbeitet und deren Einhaltung kontrolliert wer- den. Eine adäquate räumliche und apparative Ausstattung ist ebenso er- forderlich wie die persönliche Quali- fikation des Operateurs. Die post- operative Nachsorge des Patienten muß gewährleistet sein. Dies wird im Krankenhaus leichter als im nieder- gelassenen Bereich zu verwirklichen sein. Nur der Zusammenschluß meh- rerer operativ tätiger Kollegen mit ei- genem Bereitschaftsdienst oder aber die direkte Anbindung des Operati- onszentrums an eine entsprechende Klinik kann in der Praxis dieser Auf- gabe gerecht werden.
Laparoskopische Operationen in der ambulanten Chirurgie
Überlegungen über Vorausset- zungen und Risiken laparoskopischer Operationen in der ambulanten Chirurgie werden von F. Götz, Gre- venbroich, vorgetragen. Im Hinblick auf die ambulante Durchführung endokavitärer endoskopischer Ope- rationen zeigt sich am deutlichsten die Fragwürdigkeit der — leider — am häufigsten gebrauchten Bezeichnung dieses neuesten Zweiges am Stamm- baum der Chirurgie, nämlich: „Mini- mal Invasive Chirurgie" (MIC). Sie ist eine schwierige Technik, keine mi- nimale Chirurgie und an Vorausset- zungen gebunden, die zum Teil noch schwer zu erfüllen sind. Hierzu zäh- len:
1) Organisatorische Vorausset- zungen: Gesicherte Koordination: so- wohl mit dem überweisenden Haus- arzt, Narkosearzt, (Nachsorge!) wie mit nahe gelegener chirurgischer Kli- nik (Patientenübernahme im Notfall!)
2) Räumliche Voraussetzungen (entsprechend den Hygiene-Vor- schriften): Vorbereitungsraum (für Patienten, Anästhesie, Desinfekti- on), OP-Raum, Aufwachraum (Nar- koseausleitung, postoperative Über- wachung).
3) Apparative Voraussetzungen:
Mobile Video-Einheit, CO 2-Insuffla- tionsgerät, Saug-Spülgerät, HF- Stromgenerator, Optikanwärmgerät.
4) Instrumentelle Voraussetzun- gen: Optiken — Trokare — spezielle Instrumente und Koagulationszan- gen.
5) Personelle Voraussetzungen:
Operateur (Arzt für Chirurgie mit spezieller Ausbildung in endoskopi- scher Technik gern. Empfehlungen der CAE (u. BDC); Assistent (Kame- raführung!); Instrumentenschwester/
-pfleger; Schwester/Pfleger mit spezi- ellen Kenntnissen der elektroni- schen, elektrischen und optischen Apparate; Narkose-Facharzt (mit Hilfspersonal).
Die Aufklärung des Patienten über die Diagnose, die Art des Ein- griffes, über sein Verhalten und über die Risiken unter häuslichen Ver- hältnissen ist besonders intensiv vor- zunehmen und zu dokumentieren.
Ebenso wichtig ist der Hinweis und das Einverständnis mit einer mögli- chen Verlegung in eine chirurgische Klinik. Die häusliche ärztliche Nach- behandlung muß gesichert sein (Kon- sens mit Haiearzt).
Unter diesen Voraussetzungen ist ambulantes Operieren (Patient kommt am OP-Tag in die Chir. Praxis und verläßt sie am gleichen Tag) bei folgenden Indikationen denkbar:
Diagnostische Laparoskopie (evtl.
mit Probeexzision); chronisch rezidi- vierende Appendizitis (einfache Ap- pendix-Abtragung); Varicocele (Li- gatur/Clipverschluß der V. Spermati- ca); kleine direkte Leistenhernie (Bruchpforte < 2 cm) (nur bei erfah- renem Operateur!).
Bei einer Tagesklinik (Patient wird mindestens einen Tag stationär überwacht!) kann die Indikation zum endokavitären endoskopischen Ope- rieren erweitert werden auf: akute Appendizitis (keine fortgeschrittene Entzündung oder Perforation); sym- ptomatische Cholecystolithiasis (un- kompliziert) (nach exakter präope- rativer Diagnostik); kleine direkte/in- direkte Hernia inguinalis (erfahrener Operateur!); Adhäsiolyse (bei gerin- ger Ausdehnung der Adhäsionen (zum Beispiel einfacher Netzstrang).
Alle über diese genannten chir- urgischen Indikationen hinausgehen- A1-1672 (48) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 22, 4. Juni 1993
den Diagnosen stellen eine Kontrain- dikation für ambulantes endo- skopisches Operieren sowohl in einer Tagesklinik wie erst recht einer chir- urgischen Praxis dar.
Die endokavitäre endoskopische Chirurgie (hier: Laparoskopische Chirurgie) steht heute noch auf dem Prüfstand. Ihre ambulante Durch- führung (einschließlich einer soge- nannten Tagesklinik) verlangt und bedingt eine besondere Verantwor- tung des Chirurgen.
Gebührenordnung in der ambulanten Chirurgie
Planerische Überlegungen und Vorarbeiten zur Gebührenordnung für das ambulante Operieren refe- riert H. Scheinert, Hamburg. Im Auf- trag der Spitzenverbände der Kran- kenkassen hat der Medizinische Dienst Hamburg mit Krankenhaus- ärzten aus Norddeutschland einen Katalog von Operationen zusammen- gestellt, die ambulant im Kranken- haus und — bei entsprechender Aus- stattung — in der Kassenpraxis durch- geführt werden können. Unter fol- genden, vom MDK und den Kran- kenhausärzten erarbeiteten Kriterien wurde der Katalog erarbeitet:
1. Es werden Operationen aus- gesucht, die bisher einen mehrtägi- gen Krankenhausaufenthalt begrün- deten, obwohl ein Teil von ihnen am- bulant durchgeführt werden könnte.
Der niedergelassene Arzt hat diese Operationen bisher selten gemacht, da der Preis die Kosten nicht deckte.
Eingriffe, die bisher schon immer ambulant in der Praxis durchgeführt wurden, werden nicht in den Katalog aufgenommen. Daraus folgt: Das Krankenhaus zieht typische ambu- lante Patienten nicht aus der Kassen- praxis in das Krankenhaus, und da- mit müssen im Krankenhaus keine neuen Kapazitäten aufgebaut wer- den, die dann folgerichtig in der Kas- senpraxis abgebaut werden müßten.
Eingriffe, die bei der Behandlung von Notfällen erforderlich werden, werden nicht in den Katalog aufge- nommen, sondern wie bisher als Not- fälle abgerechnet.
2. Die Preise für ambulantes Operieren müssen sich an den Ko-
sten orientieren. Vor die Alternative gestellt: Ambulante Operation oder stationäre Aufnahme, sollte das Krankenhaus aufgrund der Attrakti- vität des Preises die ambulante Ope- ration vorschlagen, wenn das Einver- ständnis des Patienten, sein Zustand und sein Umfeld es erlauben. Für den niedergelassenen Arzt und das Krankenhaus gelten die gleichen Preise.
3. Damit es nicht zur Selektion kommt (Rosinenpickerei), darf sich der Kosten- und Arbeitsaufwand der einzelnen ausgewählten Operationen nur in engen Grenzen bewegen.
4. Operationen, die dadurch, daß sie ambulant durchgeführt wer- den, für den Patienten ein deutlich höheres und zusätzliches Risiko be- inhalten, werden nicht in den Kata- log aufgenommen (zum Beispiel Tonsillektomie wegen der typischen Gefahr der Nachblutung am vierten Tag). Es muß zur Sicherheit des Pa- tienten jederzeit möglich sein, den Patienten aus der ambulanten in die stationäre Behandlung übernehmen zu können.
5. Einige der ambulanten Ope- rationen im Krankenhaus entspre- chen der operativen Leistung der zukünftigen stationären Fallpau- schale. Die Definition dieser opera- tiven Leistungen muß einheitlich sein. Die reinen Operationskosten der neuen Fallpauschalen sollten in einem plausiblen Verhältnis zum Preis für die ambulanten Operatio- nen stehen, damit Fehlsteuerungen vermieden werden. Eine enge Ab- stimmung mit der Arbeitsgruppe Entgeltsysteme des Bundesministe- rium für Gesundheit, die die Fall- pauschalen definiert und kalkuliert, erscheint erforderlich.
6. Nach Aufhebung des Kosten- deckungsprinzips und bei festgesetz- ten Preisen wird der Leistungserbrin- ger seine Wettbewerbssituation nur dadurch verbessern können, daß er die Kosten senkt und/oder die Fall- zahl steigert. Die Senkung der Ko- sten (zum Beispiel Doppeldiagno- stik) ist gewünscht, die Gefahr aber, daß das diagnostisch und therapeu- tisch Notwendige nicht in dem erfor- derlichen Ausmaße erbracht wird, ist gegeben. Einbußen in der Qualität können die Folge sein. Dem Wunsch,
die Fallzahl zu steigern, kann die Strenge der Indikation zur Operation zum Opfer fallen (zum Beispiel lapa- roskopische Cholezystektomie bei zufällig entdeckten symptomlosen Gallensteinen, Resektion von etwas Knorpel bei diagnostischer Arthro- skopie). Hier müssen Fehlentwick- lungen verhindert werden. Ein Ver- fahren, das die Patienten und die Ärzteschaft vor unseriösen Lei- stungsanbietern bewahrt, müssen die Verantwortlichen insbesondere bei Eingriffen mit pauschalierten Prei- sen (stationäre Fallpauschale, ambu- lantes Operieren im Krankenhaus) bald erarbeiten.
Der Einstieg in das ambulante Operieren im Krankenhaus sollte be- hutsam beginnen, klar definierte Lei- stungen müssen den Katalog über- sichtlich halten. Die Gefahren der Fehlentwicklung sind groß. Über- schaubare Schritte gewissermaßen zur Erprobung sind angesagt. Die Er- weiterung und Überarbeitung des Kataloges ist nach einer Übergangs- zeit erforderlich.
Fazit
Ambulantes Operieren möchte die Praxen der niedergelassenen ope- rativ tätigen Ärzte intensivieren und die vergleichsweise erweiterten Mög- lichkeiten des Krankenhauses nut- zen, dem Kranken ausgewählte scho- nende Eingriffe anbieten, ihn in sei- ner gewohnten Umgebung belassen, ihm unter geeigneten Umständen die Entscheidung, ob ambulante oder stationäre Chirurgie, anheimstellen und zugleich Kosten dämpfen. Das Bündel der Zielvorstellungen steht derzeit (noch) vor einer Schranke. Es umfaßt die im Gesetz in Auftrag ge- gebenen Grundvoraussetzungen des definierten Katalogs möglicher Ope- rationen, die Sicherung der Qualität der Versorgung und die Regelung der Gebührenordnung. Darüber hin- aus gilt es, ein Register zahlreicher weiterer Aufgaben zu bewältigen.
Die Problemvermessung soll an nur wenigen Beispielen für das ambulan- te Operieren im Hospital skizziert werden.
Die Krankenhäuser sind für die neuen Aufgaben noch nicht gerüstet.
Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 22, 4. Juni 1993 (51) A1-1673
Dies gilt für personelle, räumliche, instrumentelle, apparative und orga- nisatorische Voraussetzungen. Für den Beginn der Kostendämpfung be- deutet dies eine zum Teil aufwendige Investierung. Personelle Ausstattung heißt Bereitstellung qualifizierter Ärzte und Pflegekräfte. Der Opera- teur muß ein erfahrener Facharzt sein. Er soll die richtige Diagnose, die richtige kritische Indikation zu ei- ner notwendigen Operation, die rich- tige Methodenwahl und die Operati- on mit allen möglichen Unwägbarkei- ten korrekt beherrschen. Er soll auch während des Eingriffes erkennen können, ob sich dabei neue Risiken ergeben, die Operation erweitert werden muß und der Kranke unter Umständen besser im Hospital aufge- hoben ist. Er soll auch die Dokumen- tation und Qualitätssicherung ge- währleisten; er soll auch für den Kranken bei Bedarf telefonisch er- reichbar sein. Eine solche personelle Reserve, außerhalb der bislang übli- chen Versorgung, ist nicht ohne wei- teres gegeben; sie muß neu eingewor- ben werden. Analoges gilt für die An- ästhesie und für den Anästhesisten.
Operateur und Anästhesist tragen bei aller Sorgfalt und Kalkulation das Unbehagen, den operierten Kranken nicht — wie im Hospital üblich und gewohnt — jederzeit sehen zu können und gleichwohl vergleichbare Ver- antwortung zu tragen.
Die Organisationsverantwortung ist für das ambulante Operieren weit ausgespannt. Sie beginnt bei der Voruntersuchung, die der Persön- lichkeit des Kranken, seinem Leiden, eventuellen Risiken und der Feststel- lung der persönlichen wie häuslichen Verhältnissen zum ambulanten Ope- rieren angemessen ist. Doppelunter- suchungen sollten vermieden wer- den. Unterlassungen (zum Beispiel aus Sparsamkeitsgründen) können folgenschwere Komplikationen ha- ben. Dem zur Operation einbestell- ten Patienten sind ungebührliche Wartezeiten nicht zumutbar. Eine Fokussierung erfährt die Organisati- onsverantwortung bei der postopera- tiven Nachsorge im Krankenhaus.
Hier geht es um die Erfassung und Dokumentation jedweder Regelwid- rigkeit, die für Risiko und Prognose von Belang sein kann. In den Vorsor-
gebereich gehört auch die Sicherstel- lung der regelrechten und auch Not- fall-Versorgung des Patienten zu Hause. Nach der komplikationslosen Operation entscheiden die Ergebnis- se der beiden letztgenannten Felder der Organisation endgültig über die Entlassung nach Hause oder die sta- tionäre Aufnahme.
Die Aufklärung zum ambulan- ten Operieren ist vergleichsweise an- spruchsvoll. Der Kranke muß über den operativen Eingriff, über mögli- che allgemeine wie spezielle Kompli- kationen, über die eingeschränkte Si- cherheit im öffentlichen Verkehr, über die notwendigen Voraussetzun- gen und Risiken des Aufenthalts zu Hause sowie über sein Verhalten bei irgendwelchen Auffälligkeiten und über einen eventuell notwendigen Wechsel zur stationären Behandlung orientiert sein. Er muß wissen, daß er für die Art seiner Behandlung Verständnis und Bereitschaft zur Zusammenarbeit aufbringen muß sowie in seiner partnerschaftlichen Situation persönliche Mitverantwor- tung trägt.
Der Hausarzt, der niedergelas- sene Chirurg oder ein Arzt der Wahl sollten, sofern sie die Zuweisung nicht selbst veranlaßt haben, wenn möglich vorsorglich informiert wer- den, damit sie unter Berücksichti- gung des Eingriffs sowie des Willens des Patienten an der regelrechten und auch Notfall-Versorgung betei- ligt werden können.
Die Gebührenordnung kann un- ter Umständen spezielle Probleme bringen. Bei Gebührengleichheit be- steht die Möglichkeit, daß der Kran- ke mit dem aufwendigeren Eingriff die Versorgung im Krankenhaus an- strebt, während der „glatte, klare Fall" eher Patient in den Praxen der niedergelassenen Chirurgen oder in den jetzt sich etablierenden überwie- gend endoskopisch-chirurgisch arbei- tenden Instituten und Tageskliniken wird. Bei solcher Entwicklung müßte die Gebührenordnung der differen- zierten Wirklichkeit angepaßt wer- den.
Die speziellen Anliegen der Fachrichtungen sind verschieden.
Die Schwerpunkte der Fachrichtun- gen haben verschiedene differenzier- te und weitgehend einheitliche Vor-
aussetzungen. Das Register der Pro- blemvermessung zum ambulanten Operieren ist damit nicht erschöpft.
Es mag genügen, Aufwendigkeit und Ausmaß neuer ärztlicher Leistung wie Verantwortung induktiv aufzu- zeigen.
Für den Operateur gilt die Emp- fehlung, den jeweils kleinstmöglichen kurativ adäquaten Eingriff zu wählen und jedes Risiko zugunsten der sta- tionären Behandlung zu vermeiden.
Im Zentrum der ambulanten Chirur- gie stehen 1. der aufgeklärte, koope- rationswillige wie -fähige Kranke, der weiß, daß auf sein Schellen zu Hause nicht unmittelbar die Schwester oder der Arzt kommen, und 2. ein erfah- rener Chirurg (Facharzt), ein erfah- rener Anästhesist (Facharzt), ein ebenso erfahrenes Pflegepersonal und 3. eine Bettenreserve (mit ent- sprechender Ausstattung und Perso- nal) im Krankenhaus.
Ambulantes Operieren im Hos- pital und in der Praxis bedeutet letzt- lich die Etablierung einer eigenen hochqualifizierten Arbeitseinheit im Krankenhaus beziehungsweise in der Praxis.
Prof. Dr. med.
Hans-Wilhelm Schreiber Chirurgische Universitäts-Klinik Martinistraße 20
W-2000 Hamburg 20
Prof. Dr. Karl-Heinz Schriefers Städtisches Krankenhaus Kempehof W-5400 Koblenz
A1-1674 (52) Deutsches Ärzteblatt 90, Heft 22, 4. Juni 1993
