Parietale Osteopathie Manuelle Therapie

Parietale Osteopathie

Manuelle Therapie

Biokybernetisches Konzept

Ws3: HWS, Kopfgelenke, Kiefergelenk

inomt

INSTITUT FÜR OSTEOPATHIE UND MANUELLE THERAPIE

INOMT Skript 1. Auflage, 1986

13. Auflage, Januar. 2020

Dr. Henk J. M. Brils, Gesundheitswissenschaftler, B.Sc, M.Sc Physiotherapie, Osteopath ^(VFO), ltd. Fachlehrer INOMT,

Axel Steilen, Physiotherapeut, Osteopath ^(VFO), ltd. Fachlehrer INOMT Burkhard Schalk, Physiotherapeut, Fachlehrer MT, OMT

Fachlehrer MT

Thomas Öhrlein, Volker Hagedorn, Jens Brils, Beate Brils, Christine Sander, Jürgen Bendig, Kerstin Münkel, Andreas Lehner, Jürgen Lehner, Wiechard Bleissner, Claas Riechert, Jörg Michalewicz, Katrin Götz, Tim Kramer, Götz von der Pahlen, Esther Homrighausen, Kathrin Wittenbrink, Holger Korte, Henk Jacobs

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URHEBERRECHTE:

Am 6. August 2004 ist in Deutschland § 201a Strafgesetzbuch (StGB) in Kraft getreten, der die Verletzung des höchst- persönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen in weitem Umfang unter Strafe stellt (so genannter "Paparazzi- Paragraf"). Anlass für die Strafvorschrift war, dass bis zu deren Erlass nach § 33 Kunsturhebergesetz nur die Verbrei- tung und öffentliche Zurschaustellung von Personenfotos ohne Einwilligung des Abgebildeten verboten war, nicht aber schon die Herstellung oder Weitergabe an Dritte. Die neue Strafvorschrift des § 201a StGB schließt diese Lücke. Sie hat auch für den schulischen Bereich erheblich Bedeutung, da insbesondere Handys, die mit einer Kamera ausgestattet sind (so genannte Foto-Handys), zum heimlichen Anfertigen von Fotos verleiten.

§ 201a Verletzung des höchstpersönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen

(1) Wer von einer anderen Person, die sich in einer Wohnung oder einem gegen Einblick besonders geschützten Raum befindet, unbefugt Bildaufnahmen herstellt oder überträgt und dadurch deren höchstpersönlichen Lebensbereich ver- letzt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe bestraft.

(2) Ebenso wird bestraft, wer eine durch eine Tat nach Absatz 1 hergestellte Bildaufnahme gebraucht oder einem Drit- ten zugänglich macht.

(3) Wer eine befugt hergestellte Bildaufnahme von einer anderen Person, die sich in einer Wohnung oder einem gegen Einblick besonders geschützten Raum befindet, wissentlich unbefugt einem Dritten zugänglich macht und dadurch deren höchstpersönlichen Lebensbereich verletzt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe be- straft.

(4) Die Bildträger sowie Bildaufnahmegeräte oder andere technische Mittel, die der Täter oder Teilnehmer verwendet hat, können eingezogen werden. § 74a ist anzuwenden.

Da die Verletzung des höchstpersönlichen Lebensbereichs durch Bildaufnahmen in Deutschland gemäß §201a Strafge- setzbuches (StGB) ein Vergehen ist, welches mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder Geldstrafe bestraft wird, unter- sagt die INOMT grundsätzlich alle Bild-, Ton- und Videoaufnahmen in den von ihnen durchgeführten Kursen und Semi- naren.

VERBOT VON BILD-,TON-, UND VIDEOAUFNAHMEN

L ^EITBILD

DES

I NSTITUTS FÜR O STEOPATHIE UND M ^ANUELLE T ^HERAPIE ( ^INOMT )

Das inomt steht für (sich) kritisch reflektierende Physiotherapeuten*innen und deren Begeisterung für den Menschen, die sich gegenseitig bei ihrem persönlichen und fachli- chen Fortschritt begleiten und den gleichen Wissensdrang teilen.

Unsere Motivation ist das Verbreiten und die Weiterentwicklung eines gesundheits- und ressourcenorientierten Physiotherapie Konzeptes. Wir stehen für eine bio-psycho- soziale Sicht zur Erfassung des Patienten und aller seiner individuell relevanten Lebens- umstände um daraus eine personenzentrierte Therapie zu initiieren und zu entwickeln.

Wir sehen in der Osteopathie die konsequente Fortführung des Grundgedanken unserer biokybernetischen Manuellen Therapie und stehen für Toleranz und einen respektvollen Umgang mit allen Beteiligten um die Position der Physiotherapie im interprofessionellen Team zu untermauern.

Basierend auf den Grundgedanken der Weichteilorthopädie nach J. Cyriax und deren In- tegration in die neurokybernetische Denkweise entwickelte sich eine bio-logische Per- spektive und mündete in der Konzeption der Kurse des inomt mit allen Aspekten der ho- listischen Integration. Das Biokybernetische Konzept steht im Einklang mit den klassisch- vitalistischen Strömungen wie Hippokrates, A.T. Still und den östlichen Heilansätzen, und bezieht die neuesten Erkenntnisse aller Lebens- und Naturwissenschaften ein. Das inomt ist sich der Fehleranfälligkeit einer heuristischen Betrachtungsweise des Menschen, auf- grund der Komplexität biologischer Systeme, bewusst. Die vielfältigen Interventionsan- sätze der Biokybernetischen Osteopathie und die kritische Reflexion des jeweiligen Er- gebnisses befähigen zur umfassenden Therapie und Einordnung des Menschen.

„Denken hilft!“

Inhaltsverzeichnis

Epilog - Einleitung ... 5

Einteilung ... 7

Anatomie und Biomechanik der Halswirbelsäule ... 8

Anatomie in vivo Kopf- und Halsregion... 61

Funktions-Untersuchung Halswirbelsäule ... 65

Sicherheitstests Halswirbelsäule ... 67

Aspezifische Untersuchung Halswirbelsäule ... 78

Neurologische Untersuchung Halswirbelsäule ... 83

Semispezifische oder spezifische Untersuchung Kopfgelenke ... 88

Pathologie ... 96

Temperomandibulärgelenk ... 110

E PILOG - E INLEITUNG

Halswirbelsäulenbeschwerden - Nackenschmerzen

HWS-Problematiken und -schmerzen sind in Deutschland weit verbreitet und ha- ben einen starken Einfluss auf die Lebensqualität der Betroffenen. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM 2009)¹ macht in ihren Leitlinien darauf aufmerksam, das die Wirksamkeit der meisten Behandlungsmaß- nahmen häufig fraglich und unzureichend durch klinische Studien belegt sind.

Therapieoptionen

Bis zum heutigen Tag existieren keine einheitlichen Therapieempfehlungen im deutschsprachigen Raum. In den Vereinigten Staaten von Amerika werden in der ärztlichen Praxis zuerst Analgetika und Ruhe verordnet und empfohlen die All- tagsaktivitäten schnell wieder aufzunehmen (Philadelphia-Panel 2001)². Die DEGAM empfiehlt bei akuten HWS-Problemen Ähnliches und zusätzlich den Hin- weis auf eine ausreichende und regelmäßige sportliche Betätigung. Bei subakuten HWS-Problemen werden Physio- und Manuelle Therapie empfohlen, bei chroni- schen Nackenschmerzen zusätzlich ein Muskelaufbautraining. Bei der Therapie des chronischen HWS-Syndroms haben sich vom Betroffenen selbst durchgeführte Nackenübungen als wirkungsvoll erwiesen (Jensen and Harms-Ringdahl 2007)³.

Grundsätzlich liegt der Schwerpunkt der Behandlung auf physiotherapeutischen Interventionen und Manueller Therapie. Die Kombination von Manueller Therapie und Selbstübungen scheinen hierbei die besten Ergebnisse zu erbringen, obwohl sie den anderen Therapieformen nicht signifikant überlegen sind (Hurwitz, Carragee et al. 2009)⁴. Neben Physio- und Manuelle Therapie gibt es Evidenzen für die Wirksamkeit der Behandlung mit Akupunktur (Witt, Jena et al. 2006)⁵.

1 DEGAM-Leitlinienset Nr. 13 Nackenschmerzen. (2009) Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM), Düsseldorf.

2Philadelphia Panel (2001) evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for neck pain. Phys Ther 81(10):1701-1717.

3 Jensen, I. Harms-Ringdahl, K. (2007) Strategies for prevention and management of musculoskeletal conditions. Neck pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 21(1):93-108.

4 Hurwitz, E.L.; Carragee, E.J.; van der Velde, G. et al. (2009) Treatment of neck pain: noninvasive interventions: results of the Bone and

Terminologie und Definition

Es gibt verschiedene Formen von HWS-Problemen. Im deutschsprachigen Raum besteht keine einheitliche Einteilung oder Nomenklatur. Beschwerden und Prob- leme der Halswirbelsäule werden verschiedentlich als „Halswirbelsäulensyndrom“

(HWS-Syndrom), „Zervikalgie“, „Zervikalsyndrom“, „Zervikobrachialsyndrom“,

„Zervikobrachialgie“, „Schulter-Arm-Syndrom“, „zervikales Nervenwurzelkomp- ressionssyndrom“ oder „zervikales Vertebralsyndrom“ bezeichnet und diagnosti- ziert (Hildebrandt 2007⁶, Schops, Siebert et al. 2000⁷). Die ICD-10 unterscheidet zwischen „Zervikalen Bandscheibenschäden" (M50), „Zervikozephalem Syndrom"

(M53.0), „Zervikobrachial-Syndrom" (M53.1) und „Zervikalneuralgie" (M54.2) (DIMDI 2011)⁸.

Im englischsprachigen Raum wird der Begriff „neck pain“ verwendet. Misailidou et al. veröffentlichten 2010 eine Literaturübersicht mit Daten aus MEDLINE und CINHAL zum Thema „neck pain“. Es wurden verschiedene Arten von Einteilungen beschrieben, die sich auf die anatomische Lokalisation, Ätiologie, Schwere und Länge der Symptome beziehen (Misailidou, Malliou et al. 2010)⁹.

Anatomische Lokalisation

Die International Association for the Study of Pain (IASP) verwendet eine anato- misch-topografische Begriffsbildung. Halswirbelsäulenschmerzen („neck pain“) sind Schmerzen im dorsalen Gebiet der Halswirbelsäule, welches nach kranial durch die „Linea nuchea superior“, nach kaudal durch den ersten Brustwirbel und nach lateral durch den lateralen Rand des M. trapezius begrenzt wird (IASP 1986)¹⁰. Die Bone and Joint Decade 2000 - 2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders beschreibt „neck pain“ als Schmerz in der Gegend des Na- ckens mit oder ohne Ausstrahlung zu Kopf, Rumpf und oberer Extremität (Guz- man, Hurwitz et al. 2009)¹¹. Man bemerkt den Unterschied: einmal ohne, einmal mit Ausstrahlungsschmerz.

6 Hildebrandt. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch. Berlin: Walter de Gruyter, 2007.

7 Schops, P.; Siebert, U.; Azad, S.C.; Friedle, A.M.; Beyer, A. (2000) Diagnostic criteria and new classification of the cervical spine syndrome.

Schmerz 14(3):160-174.

8 DIMDI. Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme,10. Revision, German Modifica- tion, Version 2011.

9 Misailidou, V.; Malliou, P.; Beneka, A.; Karagiannidis, A.; Godolias, G. (2010) Assessment of patients with neck pain: a review of defini- tions, selection criteria, and measurement tools. J Chiropr Med 9(2):49-59.

10 IASP. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Prepared by the International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Pain Suppl 1986 3:1-226.

11 Guzman J, Hurwitz EL, Carroll LJ, et al. A new conceptual model of neck pain: linking onset, course, and care: the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. J Manipulative Physiol Ther 2009 32(2 Suppl):17-28.

E INTEILUNG

Die Neck Pain Task Force empfielt eine klinische Einteilung in vier Grade. Diese Einteilung orientiert sich an der Ausprägung der Symptome wie Schmerzen und Behinderungen von Alltagaktivitäten und dem Ausmaß anatomisch- pathologischer Veränderungen.

HWS-Problematiken vom 1. Grad zeigen keine größeren strukturell-anatomischen Veränderungen und beeinträchtigen nicht die Alltagsaktivitäten.

HWS-Problematiken vom 2. Grad zeigen ebenfalls keine größeren strukturell- anatomischen Veränderungen auf, beeinträchtigen aber Alltagsaktivitäten.

HWS-Problematiken vom 3. Grad weisen neurologische Zeichen einer Nerven- kompression auf und beeinträchtigen Alltagsaktivitäten.

HWS-Problematiken vom 4. Grad sind Halswirbelsäulenprobleme und -schmerzen mit deutlichen Zeichen einer größeren strukturellen Pathologie und starke Beienträchtigungen der Alltagsaktivitäten (Guzman, Haldeman et al. 2009,¹² Von Korff, Ormel et al. 1992¹³).

Andere Einteilungen orientieren sich an der Dauer der Probleme. Es wird zwischen akuten, subakuten und chronischen HWS-Problematiken unterschieden. In den DEGAM Leitlinien zu Nackenschmerzen gilt eine HWS-Problematik als akut, wenn sie nicht länger als sechs Wochen anhält. Als subakut werden HWS-Problematiken bezeichnet, die länger als sechs Wochen andauern oder wiederholt auftreten.

HWS-Problematiken die zwölf Wochen anhalten werden als chronisch eingestuft (DEGAM 2009)¹⁴.

12 Guzman, J.; Haldeman, S.; Carroll, L.J. et al. (2009) Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: from concepts and findings to recommendations. J Manipulative Physiol Ther 32(2 Suppl):227-243.

A ^{NATOMIE UND-} B IOMECHANIK

DER

H ALSWIRBELSÄULE

"Die Halswirbelsäule ist auf dem tragenden Schultergürtel aufge- richtet und durch Mu s- kelzüge verspannt wie ein Schiffsmast mit se i- ner Takelage“

Leonardo da Vinci 1513 ZITAT

A LLGEMEINES ÜBER DIE H ALSWIRBELSÄULE

Die Zahl der Halswirbel ist bei den verschiedenen Säugetieren sehr konstant, wäh- rend die Anzahl der Brust- und Lendenwirbel starke Unterschiede aufweist!

Alle Säugetiere, auch die Giraffe, haben 7 Halswirbel mit Ausnahme des Faultiers, Rundschwanzseekühen und einer Opossum Art. Eine Eule hat 14 Halswirbel.

Die Foramina intervertebralia werden von kranial nach kaudal schmaler!

Die Unci corporis des 7. Halswirbels sind kurz und ihre Foramina proc. transversi sind eng!

Die beiden oberen Halswirbel haben sich zu Drehwirbeln entwickelt!

Die anatomische Halswirbelsäule umfasst 30 Gelenke!

Die funktionelle Halswirbelsäule umfasst 60 Gelenke!

5 Kopfgelenke, 12 Wirbelbogengelenke zwischen C2 – Th1, 12 Unkovertebral- gelenke zwischen C2 – Th1, 8 Wirbelbogengelenke zwischen Th1 – Th4, 16 Rip- penkopfgelenke und 8 Kostotransversalgelenke!

Funktionell gesehen besteht die Halswirbelsäule kinematophysiologisch und neurophysiologisch aus 12, anatomisch aus 8 Segmenten!

EINTEILUNG FUNKTIONELLE HWS

Die Obere HWS Kopfgelenke Obere Kopfgelenke

Mittlere Kopfgelenke

Untere Kopfgelenke

Die mittlere HWS C3 – C5

Restliche HWS

Die untere HWS C5 – C7

Der zervikothorakale Übergang C8

Die obere BWS Th1 – Th4

A

B

K

OS OCCIPITALE - Hinterhauptbein

1. Foramen magnum 2. Basion

3. Opisthion

4. Condyli occipitales - Condylus occipitalis sinister et dexter 5. Planum occipitale

6. Linea nuchae suprema 7. Planum nuchale 8. Linea nuchae superior 9. Linea nuchae inferior

10. Protuberantia occipitalis externa 11. Crista occipitalis externa

12. Tuberculum pharyngeum

Die Kondylen sind norm a- lerweise doppelt so lang wie breit, von hinten nach vorn stark und in querer Richtung schwach konvex gekrümmt. Die Kontur ihrer Gelenkflä- chen kann mit einer Schuhsohle oder eine r Erdnuss verglichen we r- den. Nicht selten kom- men relativ kleine und flache Condyli occipitales vor, deren Gelenkflächen einen quadratischen oder rundlichen Umriß haben.

Die Gelenkfläche der Kondylen ist in etwa 5%

der Fälle zweigeteilt.

MERKE

1

2 3

4 5

6

7 8

9

10

11

12

4

OS TEMPORALE - Schläfenbein

1. Processus mastoideus - Warzenfortsatz

2. Processus styloideus - Griffelfortsatz

P

Proatlas = kaudalstes Occipitalsklerotom.

Gadow HF (1933) The evolution of the vertebral column. In:; Gaskell JF et Green HLHH (eds) A contribution to the study of vertebrate phylogeny. Cambridge University Press, Cambridge.

Manifestationszeichen von Proatlas und Anteproatlas.

Die Anlage des Proatlas, die wie alle Wirbel nicht einheitlich ist, sondern durch Verwachsen zweier Somitenzonen entsteht, schließt jenen Kanal ein, durch den die kaudale Wurzel des N. hypoglossus hindurchzieht. Erfolgt die Verschmelzung unvollkommen, so liegen anstelle eines Canalis hypoglossis zwei oder mehrere innere Öffnungen des Kanals vor, durch welche die Wurzeln des XII. Hirnnervs und Gefäße hindurchtreten. In der Umgebung des Foramen magnum kommen nicht selten Varianten vor.

Der Körper des Proatlas wird normalerweise in den Dens axis als dessen Spitze (ossiculum terminale, Bergmannsches Knöchelchen) aufgenommen.

Hayek H v (1927) Darmdach, Chorda und Hypochorda, Bursa pharyngea und ähnliche Bildungen in der Reihe der Wirbeltiere. Z Anat 94:293-344.

Reiter A (1944) Die Frühentwicklung der menschlichen Wirbelsäule. II. Mitteilung: Die Entwick- lung der Occipitalsegmente und der Halswirbelsäule. Z Anat Entw-Gesch 113:66-104.

Ist die Fusion zwischen Dens und Proatlas gestört (Ossifikationsstörung), so persis- tiert ein selbständiges Skelettstück, das von den Klinikern als Os odontoideum bezeichnet wird (Os odontoideum mobile, Ossiculum terminale persistens, Ossiculum apicale).

Am vorderen Rand des Hinterhauptloches findet man manchmal eine zusätzliche Gelenkfläche, den Condylus tertius, an die sich das kraniale Ende des Dens axis anlegt und mit diesem gelenkig verbunden ist. Die Processūs jugulares können abnorm vergrößert, die Ränder des Foramen magnum dick und aufgewulstet sein.

Der Canalis hypoglossalis ist oft durch eine Knochenbrücke zweigeteilt. Bei deutli- cher Ausprägung dieser Besonderheiten nimmt die Pars basilaris den Charakter des Atlas an. Man spricht von der "Manifestation des Okzipitalwirbels". Sie darf nicht mit der Assimilation des Atlas verwechselt werden. Als Atlasassimilation bezeichnet man eine symmetrische oder asymmetrische Verschmelzung des Atlas mit dem Os occipitale.

Der Urogenitalapparat erhält ebenfalls morphogenetisch wichtiges Anlagemateri- al aus der zervikookzipitalen Übergangsregion. Aus dem intermediären Mesoderm dieser Region entwickelt sich, als segmental übergreifendes Blastem, der Nieren- gang, der dann nach kaudal auswächst, die Entwicklung der Ur- und Nachniere induziert und das Material für Harnleiter, Nierenbecken, Sammelrohre, Ductus epididymidis, Ductus deferens sowie den Gartnerschen Gang liefert.

Jacob HJ, Christ B (1978) Experimentelle Untersuchungen am Exkretionsapparat jünger Hühner- embryonen. XIXth Morphological Congress Symposia Charles University Prague 1978 S 219-225.

Zusätzlich ist auf einen wichtigen Zusammenhang zwischen der zervikookzipitalen Übergangsregion und der Herzentwicklung zu verweisen, der durch experimentel- le Ergebnisse mit Vogelchimären aufgeklärt worden ist.

Kirby ML et al. (1983) Neural crest cells contribute to normal aorticopulmonary septation. Scien- ce 220:1059-1061.

Fehlbildungen des Bewegungsapparates der zervikookzipitalen Übergangsregion können mit Entwicklungsstörungen des Herzens und der Niere kombiniert vor- kommen.

Bei vielen Vertebraten ist der ganze Kopfgelenkbereich von einer einzigen Ge- lenkhöhle eingeschlossen. Dieser "monozöle" Typus findet sich seit den frühen Reptilien bis zu frühen Primaten. Durch Abschottung der einzelnen Etagen oder Gelenke voneinander entstehen dizöle, trizöle und pentazöle Typen. Lediglich der vierteilige Typ wurde bisher nicht gefunden. Mit seinem pentazölen Typ steht der Mensch ziemlich allein. Wahrscheinlich wird dabei eine größere Bewegungsge- nauigkeit durch den Verlust an Beweglichkeit erkauft. Amüsant ist, daß ausge- rechnet das Faultier, das zumindest phylogenetisch nicht mit Homo sapiens sapi- ens verwandt ist, einer der wenigen Vertebraten ist, die ebenfalls über den pentazölen Typ verfügen.

Wolff HD (1988) Anmerkung zur Entwicklungsgeschichte (Phylogenese) des zervikookzipitalen Überganges. In: Hohmann et al. (Hrsg) Neuroorthopädie 4, Erkrankungen des zervikookzipitalen Übergangs, Spondylolistesis, Wirbelsäule in Arbeit und Beruf. Springer, Berlin. 23-31.

V

- F

- E

Unvollständiger Verschluß des Foramen processus transversi

Spaltbildungen im Bereich des Arcus posterior atlantis (3%) und selten im vorde- ren Atlasbogen

Verschiebung der kranio-vertebralen Grenze

Okzipitalwirbel, nicht Assimilation!

Atlasassimilation (0,1 - 0,4%), Kamieth (1959) und Burwood und Watt (1974)

Asymmetrische Atlantookzipitalsynostose

Processus paracondylaris - Processus paramastoideus - Processus pneumaticus

Condylus tertius

Ossiculum terminale persistens - Bergmannsches Knöchelchen, Bergmann (1846)

Isoliertes Os odontoideum - Odontoideum mobile

Pontikulusbildung am Atlas

Unterteilung des Canalis hypoglossalis

Hypoplasie

Dens Aplasie,

Agenesie des Dens axis

Dens tripartitus, Wackenheim (1974) 1. Ossiculum apicale

2. Densaplasie im Medianbereich 3. Unvollständige Fusion der Densbasis

C2 / C3 – Blockbildung

Törö und Széze untersuchten 400 Schädel und obere Halswirbel aus den Jahren 1935 und 1936 (Debrecen) und fanden im Untersuchungsgut:

Einen Processus paramastoideus 8,00 %

Eine Incisura ventralis des Foramen magnum 6,75 %

Eine Incisura dorsalis des Foramen magnum 3,25 %

Atlas-Assimilationen 6,75 %

Einen verwachsenen Arcus ventralis atlantis 7,25 %

Einen Limbus dorsalis foraminis magni 40,25 %

Einen Sulcus ambiens externus 25,00 %

Ein Tuberculum basilare 2,00 %

Einen Ponticulus lateralis 3,50 %

Einen Ponticulus posterior 8,00 %

Einen Processus supratransversarius 11,00 %

Einen Processus retrojugularis 6,50 %

Eine Hypochorda 6,50 %

Einen mehrfach ausgebildeten Canalis hypoglossalis 24,25 %

Eine gespaltene Hypoglossus-Kanalwand 2,00 %

Flache Condyli ocipitalis 2,00 %

Rückbildungen des Atlasquerfortsatzes 11,25 %

Rückbildungen des Axisquerfortsatzes 2,75 %

Einen gespaltenen Arcus posterior atlantis 3,25 %

Törö I, und Szépe L (1942) Untersuchungen über die Frage der Assimilation und Manifestation des Atlas. Z Anat 111:186-200.

A

1. Massae laterales

2. Arcus anterior atlantis

3. Tuberculum anterius

Lig. longitudinale anterius, M. longus colli,

Membrana occipitalis anterior

4. Arcus posterior atlantis

5. Tuberculum posterius

Lig.nuchae, M.rectus capitis posterior minoris

6. Foramen vertebrale

7 Sulcus arteriae vertebralis - neurovaskuläre Rinne Canalis arteriae vertebralis

Pontikulusbildung, 37% (Lamberty et Zivanovic, 1973)

8. Processus transversus

Breite des Atlas 65 - 76 mm weiblich 74 - 90 mm männlich

9. Foramen processus transversi

10. Foveae articulares superiores - Okzipitalpfannen in etwa einem Drittel der Fälle zweigeteilt

11. Foveae articulares inferiores

flach oder leicht konkav, zeigen nach kaudal, medial und etwas dorsal

12. Fovea dentis

Der Atlas ist der einzige Wirbel ohne Wirbelkörper!

Der Atlas ist der einzige Wirbel ohne Dornfortsatz!

Die Foveae articulares superiores (Okzipitalpfannen) des Atlas verlaufen mit ihrer Längsachse von dorsal-lateral nach ventral-medial!

Die Foveae articulares superiores des Atlas zeigen nach kranial-medial-dorsal!

Die Foveae articulares superiores des Atlas sind in etwa einem Drittel der Fälle zweigeteilt!

Die Foveae articulares inferiores des Atlas sind nahezu kreisförmig und flach oder wenig konkav gewölbt!

Die Foveae articulares inferiores des Atlas weisen nach kaudal-medial und etwas nach dorsal!

Das Tuberculum dorsale des Atlas entspricht dem rudimentären Dornfortsatz!

Der Atlas zeigt oft Varianten und Fehlbildungen, unter denen Defektbildungen am häufigsten sind!

Der normalen Ausbildung des Lig. apicis dentis aus der Chorda dorsalis kommt eine große mechanische Bedeutung für die Ausbildung der Okzipitozervikalregion zu. Wenn das Lig. apicis dentis nicht oder nicht richtig angelegt wird, kann sich der vordere Atlasbogen nach dorsal verlagern und es kommt zu einer Densluxation!

A

– E

1. Dens axis - Processus odontoideus, 1,5 cm lang Os odontoideum - Ossiculum

2. Apex axis - Apex dentis - Densspitze

3. Corpus vertebrae - Corpus axis

4. Lamina cartilaginosa corporis vertebrae

5. Epiphysenring - Randleiste

6. Foramen vertebrale - Canalis vertebralis

7. Facies articularis anterior

8. Facies articularis posterior

9. Processus articularis superior

10. Facies articularis superior

11. Processus articularis inferior

12. Facies articularis inferior

13. Processus spinosus

14. Processus transversus

15. Foramen processus transversi

16. Pediculus arcus vertebrae

17. Incisura vertebralis inferior

18. Incisura vertebralis superior

19. Foramen intervertebrale - Canalis intervertebralis

20. Lamina arcus vertebrae

Die Gelenkflächen der Processūs articulares superiores axis sind konvex und nach kranial-lateral und etwas dorsal geneigt!

Der kurze Querfortsatz des Axis ist nach lateral-kaudal-dorsal gerichtet!

Das Foramen processus transversi des Axis durchsetzt ihn in schräger Richtung von kaudal-medial nach kranial-lateral!

D

- A

Der Dens axis synostosiert mit dem Corpus axis im dritten Lebensjahr.

Luschka (1858) Halb Gelenke des Menschlichen Körpers

Das mechanische Zentrum des unteren Kopfgelenkes bildet der Axiszahn. Der Dens axis ist gegenüber dem Körper des Axis in unterschiedlichem Maße nach dorsal geneigt.

Saturnus K-S, Koebke J (1986) Neck extension as a cause of SIDS. J Foren Sci Int 31: 167-174.

Der Dens ist bei bis zu 2 Monate alten Säuglingen nicht oder nur mäßig nach dor- sal geneigt. Bis zum 16. Monat nimmt die lordotische Abknickung des Axiszahnes deutlich zu und erreicht Werte von 25°. Bei Kindern im Alter von 17 - 37 Monaten reduziert sich die Neigung wieder und pendelt sich auf Werte um 20° ein.

Meßergebnisse an Axes von Erwachsenen beiderlei Geschlechts im Alter von 36 - 87 Jahren zeigen eine mittlere Neigung von 12° nach dorsal. Extremwerte liegen bei 0° und 30°.

Auf der Vorderfläche des Dens axis liegt eine ovale Gelenkfläche, Facies articularis anterior, für die Fovea dentis des Atlas!

Die Gelenkfläche auf der Rückseite des Dens axis, Facies articularis posterior, arti- kuliert mit dem Lig. transversum atlantis!

DENSINKLINATION

Densneigung

Koebke J, Saternus K-S (1986) Inclination of the odontoid process in children and adults – an anatomical and functional investigation. Adv Neurosurg Vol. 14:165-169.

Warum ist der Dens nach hinten geneigt?

Warum hat der Dens eine „Lordose“?

K

Articulationes atlantooccipitales – obere Kopfgelenke

Articulationes atlantoaxiales laterales – untere Kopfgelenke

Articulatio atlantoaxialis mediana – mittlere Kopfgelenke

Obere Kopfgelenke

Untere Kopfgelenke

Es gibt fünf anatomisch getrennte Kopfgelenke, die in ihrer Kinematik eine Funkti- onsgemeinschaft bilden!

Die fünf isolierten durch Gelenkkapseln abgeschlossenen Gelenke (pentazöler Typ) erlauben in ihrer Summe eine Beweglichkeit des Kopfes ähnlich einem Kugel- gelenk.

Die mittleren Kopfgelenke stehen meistens miteinander in Verbindung, sodass es fünf Gelenkhöhlen gibt. Der Mensch gehört deshalb wie das Faultier zu den pentazölen Typen.

ARTICULATIONES ATLANTOOCCIPITALES -O^BERE KOPFGELENKE

Das obere Kopfgelenk wird von den beiden Condyli occipitales und den Foveae articulares superiores atlantes gebildet!

Die paarigen Artt. atlantooccipitales sind Eigelenke (Ellipsoidgelenke)!

Condyli occipitales:

Die Condyli occipitales liegen am ventralen-lateralen Rand des Foramen magnum.

Sie sind bikonvex, normalerweise doppelt so lang wie breit, von hinten nach vorn stark und in querer Richtung schwach gekrümmt. Sie konvergieren mit ihren Längsachsen nach vorn. Die Kontur kann mit einer Schuhsohle oder Erdnuss ver- glichen werden. Die Gelenkfläche ist in 5% der Fälle zweigeteilt. Häufig sind linker und rechter Kondylus ungleich hoch. Der rechte Kondylus ist meistens flacher und größer als der linke.

Foveae articulares superiores atlantis - obere Gelenkgruben:

Sie sind bikonkav, meistens oval. Die Längsachse verläuft von dorsal-lateral-kaudal nach ventral-medial-kranial. In einem Drittel der Fälle sind sie ein- oder beidseitig durch einen knorpelfreien Streifen vollständig unterteilt. Der laterale Rand der Artikulationsfläche überragt meistens den medialen. Die Form der Gelenkgruben kann auf der rechten und linken Seite unterschiedlich sein.

Gelenkkapsel:

Relativ weite Gelenkkapsel, die seitlich durch das Lig. atlantooccipitale laterale verstärkt wird.

ARTICULATIO ATLANTOAXIALIS MEDIANA –MITTLERE KOPFGELENKE Atlantodentalgelenk

Vorderer Teil

Facies articularis anterior, leicht bikonvex

Fovea dentis, leicht bikonkav

Gelenkkapsel, zart und schlaff

Gelenkhöhle weit

Hinterer Teil

Facies articularis posterior, sattelförmig, sehr dünne Knorpelschicht

Lig. transversum atlantis, Knorpelzellen im Band eingelagert

Gelenkhöhle, Bursa atlantodentalis, normalerweise ein abgeschlossener Raum

ARTICULATIO ATLANTOAXIALIS LATERALE –UNTERE KOPFGELENKE

Die lateralen atlantoaxialen Gelenke sind rundlich, gelegentlich dreieckig und mit einem Knorpelbelag von 1,4 bis 3,2 mm Dicke versehen. Die Axisgelenkflächen sind konvex, die Gelenkflächen des Atlas jedoch relativ flach, dies kann ein ventra- les und dorsales Klaffen von 2 – 5 mm bewirken.

Knese K (1947) Kopfgelenk, Kopfhaltung und Kopfbewegung des Menschen. Anat Entwicklungsgesch 14:67

Dvorák J (1988) Funktionelle Anatomien der oberen Halswirbelsäule unter Berücksichtigung des Bandapparates. In: Die Sonderstellung des Kopfgelenkbereichs. Hrsg. Wolff H.-D. Springer, Berlin.

Die Foveae articulares inferiores atlantis sind nahezu kreisförmig und flach oder wenig konkav gewölbt (in der Frontalebene?). Die Gelenkflächen weisen nach kaudal-medial und etwas nach dorsal.

Rauber/Kopsch (1987) Anatomie des Menschen, Band I, Bewegungsapparat, Thieme Verlag, Stuttgart (S 234).

Die Foveae articulares inferiores atlantis sind in der Sagittalebene leicht konvex gekrümmt!

Rauber/Kopsch (1987) Anatomie des Menschen, Band I, Bewegungsapparat, Thieme Verlag, Stuttgart (S 244).

Die Facies articularis inferior atlantis ist in der Sagittalen konvex.

Kapandji IA (1985) Funktionelle Anatomie der Gelenke. Rumpf und Wirbelsäule. Enke Verlag Stuttgart (166).

“The lateral atlanto-axial joints are often classified as planar but the cartilaginous articular surfaces are ovoid, the atlantal slightly concave, the axial reciprocally convex.”

Gray’s Anatomy (1989), thirty-seventh edition, Churchill Livingstone, Edinburgh S 493.

“The inferior facet on each lateral mass is almost circular, flat or slightly concave, and articulates with a superior articular facet of the axis: these inferior facets face medially and slightly backwards.”

Gray’s Anatomy (1989), thirty-seventh edition, Churchill Livingstone, Edinburgh S 318.

Die Gelenkkapsel der lateralen unteren Kopfgelenke ist weit und schlaff, sie wird durch das Lig. atlantoaxiale accessorium und das Lig. collaterale atlantoaxiale media- le verstärkt. Die beiden Bänder sind Ausläufer der Membrana tectoria!

Im ventralen und dorsalen Teil der Gelenkkapsel ent- springen kräftige Synovialfalten, die in den Gelenkspalt hineinragen!

Bei erhaltenem Gelenkknorpel lassen sich an der Facies articularis superior des Axis meistens drei Facetten deutlich abgrenzen. Die mittlere Gelenkfacette bildet ein keilförmiges, in der Horizontalebene liegendes Plateau, von dem eine vordere Facette nach ventral-kaudal und eine hintere Facette nach dorsal-kaudal abfällt. In Neutral-0-Stellung des Kopfes hat nur das mittlere Plateau der Facies articularis superior des Axis flächigen Kontakt mit dem Atlas. Aufgrund der Inkongruenz der artikulierenden Flächen klafft der Gelenkspalt in dieser Stellung im dorsalen und ventralen Bereich. Rauber/Kopsch I-244

Während der ersten 20°-Rotation bleibt der Atlas in einer Horizontalebene. Bei weiterer Rotation senkt sich der Atlas um 2 bis 3 mm in Relation zur Axis („screw- down“).

Putz R und Pomaroli (1972) Form und Funktion der Articulatio atlanto-axialis lateralis. Acta Anat.

83:333-345.

Auffallend ist eine in der Mitte der Artikulationsflächen ausgebildete Erhabenheit, die an der insgesamt konvexen Axisfläche besonders ausgeprägt ist. Hier bildet sie ein typisch keilförmiges Plateau mit nach medial gerichteter Keilspitze. Zum flä- chigen Kontakt der Plateaus an Atlas und Axis kommt es in Mittelstellung des Kop- fes. Bei dieser Haltung klafft der Gelenkspalt dorsal und ventral beträchtlich auf.

Der "screw down" ermöglicht die große Rotation (über 30°) im Segment C2.

Henke JW (1863) Handbuch der Anatomie und Mechanik der Gelenke. Leipzig Heidelberg.

Bei extensiver Drehung kommt es vor, daß der Atlas während der Drehung zu- nehmend nur auf der der Rotation gleichsinnig gelagerten Axisfläche Druck über- trägt und die Gegenseite entlastet.

Boever F, Hennebert P (1953) Les dislocations non trasumatiques de la colonne cervicale. Rev Chir Orthop 39:24-36.

Die dorsal und lateral gehäuft auftretenden arthrotischen Veränderungen des Gelenkknorpels deuten auf eine solch einseitige Beanspruchung der Flächenantei- le und der damit verbundenen Reduktion der kraftübertragenden Fläche hin.

LIGAMENTE UND MEMBRANEN

Die Membrana atlantooccipitalis posterior kann als Ausläufer des Lig. flavum ge- sehen werden. Sie schließt die Lücke in der Wand des Wirbelkanals zwischen Atlas und Okziput.

Die Membrana atlantooccipitalis anterior entspricht dem verbreiterten kranialen Abschnitt des Lig. longitudinale anterius.

Die Membrana atlantooccipitalis posterior ist dünner als die Membrana atlantooccipitalis anterior.

Membrana atlantoaxialis posterior

Membrana atlantoaxialis anterior

Das Lig. longitudinale posterius ist im Halswirbelsäulenbereich kräftiger als das Lig.

longitudinale anterius, besteht aber aus feineren Kollagenfasern und zahlreiche- ren elastischen Fasern als das vordere Längsband. Das Lig. longitudinale posterius steht mit den Bandscheiben in straffer Verbindung, im Gegensatz zum Lig. longi- tudinale anterius, welches mit den Wirbelkörpern verbunden ist.

Die Membrana tectoria (Lig. latum epistrophei) kann als kraniale Fortführung des Lig. longitudinale posterius betrachtet werden.

Der Halsteil des Lig. Longitudinale anterius liegt als dicker, schmaler, rundlicher oder abgeplatteter Strang vor. Häufig findet sich vor dem Tuberculum anterius atlantis zwischen Lig. longitudinale anterius und Tuberculum eine Bursa. Das Band besteht hauptsächlich aus kollagenen Fasern und wenigen elastischen Fasern. In der Regel ist das Band mit den Bandscheiben nur sehr locker verbunden und zieht über sie hinweg ohne eine feste Verbindung mit ihnen einzugehen!

Das Lig. apicis dentis verläuft vom Apex dentis zur Mitte des vorderen Randes des Foramen magnum. Im Lig. apicis dentis verlief ursprünglich die Chorda dorsalis zum Schädel.

1 Lig. longitudinale anterius

2 Membrana atlanto occipitale anterius 3 Lig. apicis dentis

4a Fasciculi longitudinalis superior 4 Lig. cruciforme atlantis 4b Lig. transversum atlantis

4c Fasciculi longitudinalis inferior 5 Membrana tectoria

6 Lig. longitudinale posterius

7 Membrana atlanto occipitale posterius 8 Lig. interspinale

Dens axis

Opisthion Basion

Tuberculum posterius C 1 Tuberculum

anterius

Foramen magnum

Processus spinosus C 3 Processus spinosus C 2

C 3

C 4 1

2

3

4 5 6

7

8

9 4a

4b 4c

8

LIG. CRUCIFORME ATLANTIS

Das Lig. cruciforme besteht aus dem quer verlaufenden, stark ausgebildeten Lig.

transversum atlantis und aus einem schwächeren vertikalen Teil, den Fasciculi longitudinales superiores et inferiores. Das Lig. transversum atlantis ist durch- schnittlich 20 mm lang, in der transversalen Ebene 2 mm dick und in der frontalen 9 mm hoch. (Dvorak et al, 1987.)

Das Lig. transversum atlantis entspringt an der Innenseite der Masseae laterales atlantis von einem namenlosen Knochenvorsprung. Die Fasciculi longitudinales superiores sind am Rand des Foramen magnum und die Fasciculi longitudinales inferiores am Axiskörper befestigt.

Lig. transversum occipitale – Lig. occipito-occipitalis Lig. atlanto dentale anterior

Lig. atlantoaxiale accessorius

Das Lig. atlantoaxiale anterius verläuft von der Vorderfläche der Basis dentis und dem Corpus axis nach kranial zum vorderen Atlasbogen. (Barrow, 1841.)

Das Lig. epistrophicoatlanticum (Barrow, 1841) verläuft vom Tuberculum anterius atlantis zur Axisleiste.

Das Lig. collaterale atlantoaxiale mediale (Arnold, 1847) verläuft medial von der Fa- cies articularis superior atlantis zum Axiskörper und inseriert medial der Articulatio atlantoaxialis-lateralis.

Lig. collaterale atlantoaxiale laterale

Das Lig. denticulatum hebt sich als frontal gestellte Faserplatte von der Pia mater des Rückenmarks ab und heftet an der Innenseite der Dura mater beidseits mit 19 – 23 Zacken an.

Das Lig. arnoldi – Y-Ligament (Arnold, 1847)

LIG. FLAVUM (Lig. interarcualium)

In der Regel bestehen nur 22 echte Ligg. flava, da zwischen Atlas und Occiput aber auch zwischen Atlas und Axis echte Ligg. flava nicht entwickelt sind.

Lang 1983

Das menschliche Lig. flavum besteht aus 50 – 80% Elastin und 20 – 50% Kollagen.

Das Lig. flavum entspringt jeweils vom oberen Rand eines Wirbelbogens und setzt jedoch nicht am unteren Rand sondern an der Innenseite des nächstoberen Arcus an.

Bezüglich der sog. Hypertrophie des Lig. flavum finden sich in der Literatur sehr widersprüchliche Angaben. Emminger (1967) mahnt zur Zurückhaltung in der An- nahme einer Hypertrophie, da die Ligg. flava im Zentrum bis zu 7 mm dick sein können.

Emminger E (1967) Die Anatomie und Pathologie des blockierten Wirbelgelenkes. Die Wirbelsäu- le in Forschung und Praxis 38:253-258.

LIGG.ALARIA -FLÜGELBÄNDER

Anatomie Huguenin (1984) Dvorák und Panjabi (1987)

Lig. alare occipitale = Lig. alare posterior (Okzipitale Portion)

Mit einer durchschnittlichen Länge von 11 mm (7-16 mm) an der Oberkante und 13 mm (10-18 mm) an der Unterkante gemessen, läuft das Lig. alare occipitale von der Seite und Hinterfläche der oberen zwei Drittel des Dens axis zum homolatera- len Occiputkondylus.

Der elliptische Querschnitt beträgt im Durchschnitt 3,2 x 6 mm.

Lig. alare atlantale = Lig. alare anterior (Atlantale Portion)

Das Lig. alare atlantale hat eine durchschnittliche Länge von 3 mm und verläuft von der Vorderfläche der oberen zwei Drittel des Dens axis zur homolateralen Massa lateralis atlantis und zum Atlasbogen.

Cave (1933/34) hat stets straffe dentoatlantale Faserbündel gefunden, die vom Dens zum Recessus praetuberalis atlantis hinziehen.

Cave JE (1933/34) On the occipito-atlanto-axial articulations. J Anat 68:416-

FUNKTION DER LIGG. ALARIA

Positionierung des Dens axis zwischen den Massae lateralis atlantis

Positionierung des Dens axis im Foramen magnum

Positionierung des Dens axis zwischen den Condyli occipitales

Auslösen der Zwangsrotation

Bewegungsführung

Bewegungshemmung der Extension (Hauptfunktion)

Bewegungshemmung der Rotation

Letzte Instanz der Bewegungshemmung der Flexion

Aufgrund der vorliegenden Befunde kann jedoch nicht abschließend beurteilt werden, ob die Ligamenta alaria die einzigen für die Zwangsrotation des Axis ver- antwortlichen Strukturen sind, bzw. in wie weit die Anordnung der Gelenkflächen die Zwangsrotation ebenfalls zu induzieren vermag.

Dvorak J (1988) Rotationinstabilität der oberen Halswirbelsäule. In: Hohmann et al. (Hrsg) Neu- roorthopädie 4, Erkrankungen des zervikookzipitalen Übergangs, Spondylolistesis, Wirbelsäule in Arbeit und Beruf. Springer, Berlin. 23-31.

Ligg. alaria occipitalia

=

Ligg. alaria posterior

Ligg. alaria atlantalia

=

Ligg. alaria anterior

LATERALNICKEN RECHTS

Lateral- flexion Okziput auf Atlas nach Rechts

Atlas verschiebt zwischen

Okziput und Axis nach rechts

Axis dreht im Raum nach rechts

Summa sumarum

Lig. alare

posterior links

+ –

Isometrie

Lig. alare posterior

rechts

– +

Funktionelle Isometrie

Lig. alare

anterius links

– +

Isometrie

Lig. alare

anterius rechts

+ –

Isometrie

Lig. apicis

dentis

(+) (–) (+)

Isometrie

Das Lig. apicis dentis wird bei der Rotation duch eine innere Verdrillung (Spiralisierung) ge- spannt. Ab 20° Rotation wird durch den jetzt eintretenden

dentis entspannt, sodas auch dieses Band eine weitere Rotation funktionell isometrisch führt!

Die Funktion der Fasciculi longitudinales des Lig. cruciforme ist die Positionierung des Lig.

transversum atlantis in der Dens axis Lordose!

D

I

A

-K

Rechts Lateralflexion in den oberen Kopfgelenken (Maximal 8°)

Lateralflexion in den oberen Kopfgelenken

(Maximal 8°)

Der Atlas verschiebt nach rechts Der Atlas verschiebt in homolaterale Rich- tung

Das rechte Lig. alare anterius (atlantale) wird gespannt

Das homolaterale Lig. alare anterius (atlantale) wird gespannt

Das linke Lig. alare anterius entspannt Das heterolaterale Lig. alare anterius ent- spannt

Das linke Lig. alare posterius (okzipitale) wird gespannt

Das heterolaterale Lig. alare posterius (okzipitale) wird gespannt

Das rechte Lig. alare posterius entspannt Das homolaterale Lig. alare posterius ent- spannt

Der Axis macht eine Rechtsrotation Der Axis macht eine homolaterale Rotati- on

Der Processus spinosus C2 geht nach links Der Processus spinosus C2 geht in hetero- laterale Richtung

Der Atlas macht eine Linksrotation Der Atlas macht eine heterolaterale Rota- tion

Das linke Lig. alare anterius wird gespannt Das heterolaterale Lig. alare anterius wird gespannt

Das rechte Lig. alare anterius entspannt Das homolaterale Lig. alare anterius ent- spannt

summa sumarum

Der Atlas geht nach Rechts Der Atlas geht in homolaterale Richtung Die Ligg. alaria anteriores (atlantales) blei-

ben in funktioneller Isometrie

Die Ligg. alaria anteriores (atlantales) blei- ben in funktioneller Isometrie

Das linke Lig. alare posterius (okzipitale) wird gespannt

Das heterolaterale Lig. alare posterius (okzipitale) wird gespannt

Das rechte Lig. alare posterius entspannt Das homolaterale Lig. alare posterius ent- spannt

Der Axis macht eine Rechtsrotation Der Axis macht eine homolaterale Rotati- on

Der Processus spinosus C2 geht nach links Der Processus spinosus C2 geht in hetero- laterale Richtung

Der Atlas macht eine Linksrotation Der Atlas macht eine heterolaterale Rota- tion

Durch das Rechtsverschieben und gleich- zeitige Linksrotieren des Atlas bleiben die Ligg. alaria anteriores in einer funktionel- len Isometrie und positionieren so den Dens axis

Durch das gleichzeitige Verschieben und Rotieren des Atlas bleiben die Ligg. alaria anteriores in einer funktionellen Isometrie und positionieren so den Dens axis

ROTATION DER KOPFGELENKE

Rechts Rotation der Kopfgelenke Rotation der Kopfgelenke

Der Atlas dreht nach rechts (zusammen mit dem Occiput)

Der Atlas dreht homolateral (zusammen mit dem Occiput) Das rechte Lig. alare anterius (atlantale) wird

gespannt

Das homolaterale Lig. alare anterius (atlantale) wird gespannt

Das linke Lig. alare anterius (atlantale) entspannt Das heterolaterale Lig. alare anterius (atlantale) ent- spannt

Das linke Lig. alare posterius (occipitale) wird gespannt

Das heterolaterale Lig. alare posterius (occipitale) wird gespannt

Das rechte Lig. alare posterius (occipitale) ent-

spannt Das homolaterale Lig. alare posterius entspannt

Das Occiput macht eine Linksseitneigung Das Occiput macht eine heterolaterale Seitneigung Das rechte Lig. alare posterius (occipitale) wird

gespannt

Das homolaterale Lig. alare posterius (occipitale) wird gespannt

Das linke Lig. alare posterius (occipitale) ent- spannt

Das heterolaterale Lig. alare posterius (occipitale) ent- spannt

Der Atlas verschiebt nach Links Der Atlas verschiebt heterolateral Das linke Lig. alare anterius (atlantale) wird ge-

spannt

Das heterolaterale Lig. alare anterius (atlantale) wird gespannt

Das rechte Lig alare anterius (atlantale) ent- spannt

Das homolaterale Lig alare anterius (atlantale) ent- spannt

Ab ± 10°, wenn die Zwangslateralflexion beendet ist, wird der Axis durch das linke Lig. alare posterius in eine Rechtsrotation mitgenommen

Ab ± 10°, wenn die Zwangslateralflexion beendet ist, wird der Axis durch das heterolaterale Lig. alare posterius in eine homolaterale Rotation mitgenommen

Ab ± 20° Rotation vollführen Atlas und Occiput einen "screw down" auf dem Axis Das linke Lig. alare posterius (occipitale) ent-

spannt durch den "screw down"

Das heterolaterale Lig. alare posterius (occipitale) ent- spannt durch den "screw down"

Das linke Lig. alare posterius (occipitale) wird durch die weitere Rotation gespannt

Das heterolaterale Lig. alare posterius (occipitale) wird durch die weitere Rotation gespannt

Das linke Lig. alare posterius (occipitale) erfährt eine funktionelle Isometrie

Das heterolaterale Lig. alare posterius (occipitale) er- fährt eine funktionelle Isometrie

summa sumarum

Der Atlas dreht nach rechts (zusammen mit dem Occiput)

Der Atlas dreht homolateral (zusammen mit dem Occiput) Das linke Lig. alare posterius (occipitale) wird

gespannt

Das heterolaterale Lig. alare posterius (occipitale) wird gespannt

Das rechte Lig. alare posterius entspannt Das homolaterale Lig. alare posterius entspannt Das Occiput macht eine Linksseitneigung Das Occiput macht eine heterolaterale Seitneigung Der Atlas verschiebt nach Links Der Atlas verschiebt heterolateral

Ab 20° Rotation vollführen Atlas und Occiput einen "screw down" auf dem Axis Durch die gleichzeitige Rechtsrotation und den

"screw down" bleibt das linke Lig. alare posterius in einer funktionellen Isometrie

Durch die gleichzeitige homolaterale Rotation und den

"screw down" bleibt das heterolaterale Lig. alare posterius in einer funktionellen Isometrie

Durch die Rechtsrotation und das gleichzeitig links Verschieben des Atlas bleiben die Ligg.

alaria anteriores in einer funktionellen Isometrie und positionieren so den Dens axis

Durch die Rotation und das gleichzeitig Verschieben des Atlas bleiben die Ligg. alaria anteriores in einer funktionellen Isometrie und positionieren so den Dens axis

Ab 20° Rotation beginnt der „screw down“, der in den unteren Kopfgelenken eine akzessori-

sche Lateralflexionsmöglichkeit erzeugt, die eine weitere Stabilisierung und Führung über die

so aufrecht erhaltene funktionelle Isometrie der Ligg. alaria ermöglicht.

B EWEGUNGSMÖGLICHKEITEN DER K ^OPFGELENKE

Große interindividuelle Variationen (Unterschiede) ! ! !

BEWEGUNGSMÖGLICHKEITEN IN DEN ARTT. ATLANTOOCCIPITALES – OBERE KOPFGELENKE

Fielding Kapandji Dvorák Rauber Penning White Werne Variations- breite

Flexion 16°max 15° 8°–13° 10°-15° 13° 8°-16°

Extension 25°max 15° 8°–13° 10°-15°

Flex.-Ext. 35° 30° 20° -

35° 30° 4°-33° 3-32,5° 4°-35°

Rotation 0° 12° 4,3° 0°-1° 0° 5° 0°-12°

Lateral-

flexion 3° (8°) 4° 10°-15° 5° 8° 8° 3°-15°

Variations-

breite 4°-14° 4-13,5°

BEWEGUNGSMÖGLICHKEITEN IN DEN ARTT. ATLANTOAXIALES – UNTERE KOPFGELENKE

Fielding Kapandji Dvorák Rauber Penning White Werne Variationsbreite

Flexion 5° 10°-15° 10° 5°-15°

Extension 10° 10°-15° 10° 10°-15°

Flex.-Ext. 15° 35° 2°-21° 2°-

21,5° 2°-35°

Rotation 45°max 12° 43° 34°-55° 40,5° 47° 47° 12°-55°

Variations-

breite 29°-46° 22°-58° 22°-50°

Lateral-

flexion 0° 0° 5° 0° 0° 0°-5°

Fielding JW (1957) Cineroentgenography of the normal cervical spine. J Bone Joint Surg.

39A :1280-1288.

Kapandji IA (1974) The physiology of the joints Vol. 3. The trunk and vertebral columm, 2nd edn.

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Kapandji IA (1985) Funktionelle Anatomie der Gelenke. Rumpf und Wirbelsäule. Enke Verlag Stuttgart.

Dvorák J (1988) Funktionelle Anatomien der oberen Halswirbelsäule unter Berücksichtigung des Bandap parates. In Die Sonderstellung des Kopfgelenkbereichs. Hrsg. Wolff H.-D. Springer, Berlin.

Rauber/Kopsch (1987) Anatomie des Menschen, Band I, Bewegungsapparat,Thieme Verlag, Stuttgart (234.)

Braakman R and Penning L (1971) Injuries of the cervical spine, Excerpta Medica, Amsterdam, Ch 1:3-30.

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Penning L and Wilmink JT (1987) Rotation of the cervical spine. A CT study in normal subjects.

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Werne S (1957) Studies in spontaneous atlas dislocation. Acta Ortho Scand Suppl, No.XXIII:47-.

Werne S (1959) The possibilities of movements in the craniovertebral joint. Acta Ortop Scand 28:165-173.

ROTATION

(26 gesunde Freiwillige im Alter zwischen 20 und 26 Jahren)

C1 1,0°

C2 40,5° 29° – 46°

C3 3,0°

C4 6,5°

C5 6,8°

C6 6,9°

C7 5,4°

C8 2,1°

C1 – C8 72,2° 61° – 84°

Penning L and Wilmink JT (1987) Rotation of the cervical spine. A CT study in normal subjects.

Spine 12:732.

Flexion - Extension im Bezug zur Lebensspanne

Flex.-Ext. 3 bis 6 Jahre 11 bis 14 Jahre 20 bis 38 Jahre

C2 – C3 17° 17° 10,5°

C3 – C4 21° 22° 17°

C4 – C5 22° 26° 21°

C5 – C6 22° 26° 22,5°

C6 – C7 21° 23° 18°

Markuske Buetti-Bauml

Markuske H (1971) Untersuchung zur Statik und Dynamik der kindlichen Halswirbelsäule: Der Aussagewert seitlicher Röntgenaufnahmen. Hippokrates, Stuttgart.

Buetti-Bauml C (1954) Funktionelle Röntgendiagnostik der Halswirbelsäule. Thieme, Stuttgart.

BEWEGUNGEN HWS

Flexion Ganze HWS (obere KG = Extension)

Inklination – Ventralnicken Kopfgelenke

Extension Ganze HWS

Reklination – Dorsalnicken Kopfgelenke

Rotation (Rechts - Links) Ganze HWS

Schlußrotation Obere Kopfgelenke

Lateralflexion Rechts - Links Ganze HWS

Lateralnicken Obere Kopfgelenke

Protraktion Ganze HWS

(Protraktion = Extension Kopfgelenke, Flexion restliche HWS)

Retraktion Ganze HWS

(Retraktion = Flexion Kopfgelenke Extension restliche HWS)

FLEXION DER KOPFGELENKE – INKLINATION

Die konvexen Occiputkondylen gleiten auf den superioren konkaven Atlasgelenk- flächen nach dorsal. Bewegungsstops durch:

Lig. supraspinale

Membrana atlantooccipitalis posterior Lig. flavum

Lig nuchae

Lig. longitudinale posterior

Fasciculus longitudinalis des Lig. cruciforme Membrana tectoria

Der Abstand zwischen Seitfortsatz von Atlas und Kieferwinkel wird kleiner, die Protuberantia occipitalis externa entfernt sich vom Dornfortsatz des Axis.

Betrachtet man diese Bewegung aus der Saggitalebene, dann gleiten die inferio- ren leicht konvexen Atlasgelenkflächen auf den superioren „konvexen“

Axisgelenkflächen nach dorsal, zusätzlich verlagert sich der Atlas auf den konve- xen Axisgelenkflächen nach ventral-kaudal. Bewegungsstops durch:

Lig. transversum

Dorsale Kapselanteile der Atlantoaxialgelenke Lig. interspinale C1-C2

Lig. supraspinale.

Wenn diese Bewegungen durch die Bänderstraffung ausgeschöpft sind, gleiten die unteren - nahezu planen - Gelenkflächen von des Axis nach ventral-kranial, zusätz- lich kippt der obere Wirbel gegenüber dem darunter liegenden Wirbel etwas nach vorne. Das Bewegungsende wird durch die o.g. Bänder bedingt. Falls diese die Gleitbewegung der Facettgelenke, tastbar ist, dann anhand der Erweiterung des Abstandes zwischen dem Dornfortsätzen C2 - C3.

PARADOXE ATLASKIPPUNG

In der oberen Halswirbelsäule zeigt sich als Besonderheit die sogenannte „para- doxe Atlaskippung“ bei der Flexion. Dies ist eine Kipp-Bewegung des Atlas, die der Bewegung der Gesamt-Halswirbelsäule entgegengesetzt ist, so dass in sagittaler Röntgenprojektion der nach dorsal geöffnete Winkel zwischen der Bewegungs- ebene des Okziput und Atlas sich verkleinert, im Gegensatz zu allen anderen Be- wegungssegmenten der Halswirbelsäule. Dies wird als „Inversion“ oder „Inverse Kippung“ von C0 – C1 bezeichnet.

Die Flexion der Halswirbelsäule geht mit einer ruckartigen Kippbewegung des Atlas in der Sagittalebene einher. Die Distanz zwischen Hinterhauptschuppe und Arcus posterior atlantis wird dadurch kleiner.

Putz (1976) betont, dass auch in der Halswirbelsäule bei extremer Flexion und Extension ein Klaffen der Gelenkspalten beobachtet werden kann.

EXTENSION DER KOPFGELENKE –REKLINATION

Hierbei finden die jeweils gegenläufigen Bewegungen zur Flexion statt. Die Reklination beginnt ebenfalls im zervicozephalen Übergang und läuft bis in die Etage C2 - C3. Das Bewegungsende wird mechanisch limitiert durch Anspannung der ventral gelegenen Bänder:

Ligg. alaria

Lig. longitudinale anterior

Membrana atlantooccipitalis anterior Ventrale Kapselanteile

Der palpable Abstand zwischen Seitfortsatz Atlas und Kieferwinkel vergrößert sich, der Abstand Protuberantia occipitalis - Dornfortsatz C2 - Dornfortsatz C3 nimmt ab.

Obere Kopfgelenke

Untere Kopfgelenke

SEITNEIGUNG DER OBEREN HWS NACH RECHTS

Die rechte Occiputkondyle gleitet auf dem Atlas nach medial, die linke nach late- ral, der rechte Processus mastoideus gleitet nach kaudal-medial auf den Seitfort- satz des Atlas zu.

Der Atlas wird durch die Formgebung zwischen Occiput und Axis etwas nach rechts verlagert, der rechte Seitfortsatz des Atlas kommt auf den palpierenden Finger zu.

Durch die Anspannung des linken Lig. alare, welches vom Foramen magnum vent- ral zur Rückseite des Dens nach dorsal-kaudal zieht, wird der Axis nach rechts

“zwangsrotiert”. Gleichbedeutend damit ist eine Relativbewegung vom Atlas auf Axis nach links. Tastbar ist eine Abweichung des Dornenfortsatzes des Axis nach links.

Die rechte untere Gelenkfacette von C2 gleitet auf der rechten oberen Facette von C3 nach kaudal, die linke nach kranial, durch die schräge Gelenkflächenebene von ca. 45 Grad ergibt sich eine rechts Seitneigung und rechts Rotation, welche bei der reinen rechts Seitneigung durch eine kompensatorische Linksrotation zwi- schen Atlas und Axis ausgeglichen wird. Der Dornfortsatz von C2 verschiebt sich nach links.

Nach verschiedenen Autoren ist die Seitneigung der Halswirbelsäule einschließlich des Gelenkes des 7. Halswirbels zum 1. Brustwirbel um insgesamt ca 85° möglich.

Buetti gibt für das Gelenk C5 – C6 die zweitgrößten Bewegungsausschläge an (19°

- 26°).

ROTATION DER OBEREN HWS NACH RECHTS

Die Ruhestellung des bikonvexen Atlantoaxialgelenkes befindet sich auf dem Scheitel der axialen Gelenkflächen; bei der Rechtsrotation gleitet die rechte Atlas- gelenkfläche nach dorsal-kaudal, die linke nach ventral-kaudal, durch diesen

“screw-down” kommt es zur Entspannung der Gelenkkapseln und Tonusadaptation der Ligg. alaria und Erweiterung der Drehfähigkeit bis ca. 40 Grad. Im ventralen Gelenkabschnitt dreht sich eine Art Ring aus vorderen Atlasbo- gen und Lig. transversum um Dens axis. Ist das Bewegungsende erreicht, läuft die Bewegung in das nächste kaudal gelegene Segment, C2 - C3, weiter, dies kann über die Bewegung des Processus spinosus C2 nach links palpiert werden.

Die Weiterbewegung um ca. 7 Grad in der Rotation im Gelenk C2 - C3 geschieht wieder durch die kombinierte Rotations-Seitneigung-Bewegung der Facettgelenke, indem die obenliegende Facette von C2 auf der Facette C3 rechts nach kaudal und links nach kranial gleitet; bei der reinen Rotation erfolgt eine kompensatorische linke Seitneigung im zervicozephalen Übergang. Die Bewegung wird durch die Kapseln der Facettgelenke, das Lig. interspinale, das Lig. supraspi- nale und die Gelenke an sich limitiert. Der Bewegungsumfang ist über die Facettgelenke und an der gegenläufigen Dornfortsatzbewegung C2 gegen C3 pal- pabel.

Am Ende der Gesamtrotation von ca. 80 Grad kommt es zu einer “Endrotation”

von ca. 2-3 Grad im “Eigelenk” C0 - C1, wobei die rechte konvexe Gelenkfläche des Occiput auf der konkaven oberen Gelenkfläche des Atlas nach dorsal und die linke nach ventral gleiten. Der Zug auf das linke Lig. alare führt dadurch zu einer

“Zwangsseitneigung” des Occiput nach links. Tastbar sind eine Vergrößerung des Abstandes des rechten Seitfortsatzes des Atlas gegenüber dem Mastoid und eine entsprechende Verkleinerung des linken Abstandes.

Bei maximaler Drehung sind die gesamte Hals- und die obere Brustwirbelsäule bis zum 4. Brustwirbel an der Rotation beteiligt!

In den lateralen unteren Kopfgelenken läuft die Rotation in Form einer Schrau- benbewegung („screw down“) ab. Dieser „screw down“ ist durch die Krümmung der lateralen Gelenkflächen bedingt. In Neutral-0-Stellung berühren sich Fovea articularis inferior atlantis und Facies articularis superior des Axis nur teilweise im mittleren Bereich. Werden Kopf und Atlas nach rechts gedreht, so gleitet der anteriore Abschnitt der rechten Atlasartikulationsfläche auf der nach kaudal abfal- lenden posterioren Facette der rechten Axisgelenkfläche nach kaudal. Auf der linken Seite verlagert sich der posteriore Teil der Atlasgelnkflächefläche auf der nach kaudal abfallenden anterioren Facette der oberen Axisgelenkfläche ebenfalls nach kaudal.

Bei maximaler Rotation der unteren Kopfgelenke ist die Druckbelastung der Ge- lenkflächen auf der homolateralen Seite sehr hoch, und die heterolaterale Seite ist entlastet.

MUSKULATUR Dorsal

a)

Insbesondere die tiefe intersegmentale Halsmuskulatur weist eine sehr hohe Muskelspindeldichte auf, die sonst kaum in der Skelettmuskulatur zu finden ist.

Abrahams VC (1981) Sensory and motor specialization in some muscles of the neck. Trends in Neuroscience 4:24-27.

M. rectus capitis posterior minor

M. rectus capitis posterior major

M. obliquus capitis inferior

M. obliquus capitis superior

M.RECTUS CAPITIS ANTERIOR

M. RECTUS CAPITIS POSTERIOR MINOR

M. RECTUS CAPITIS POSTERIOR MAJOR

M. OBLIQUUS CAPITIS INFERIOR

M. OBLIQUUS CAPITIS SUPERIOR