Hypothermie im Rettungsdienst Ursachen, Symptomatik, Behandlungsmöglichkeiten im Rettungsdienst und in der Klinik

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Hypothermie im Rettungsdienst Ursachen, Symptomatik, Behandlungsmöglichkeiten im Rettungsdienst und in der Klinik

Dr. med.Thorsten Perl

Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin Abteilung Anaesthesiologie II Georg-August-Universität, Göttingen

Fallbeispiel

• Allein lebende Frau (93 Jahre) seit 48 h nicht mehr gesehen worden

• Nachbarn informieren Rettungsdienst

• Wohnungseröffnung

• Befunde:

• GCS 7 (4-2-1)

• Bradyarrhythmie (Hf 40 bpm) AV°III

• Temperatur tympanal < 32°C

Fallbeispiel

• Verdachtsdiagnose:

• Rhythmusstörung

• unklare Bewusstseinsstörung

• Hypothermie

• zentral-neurologisches Geschehen

• Maßnahmen:

• Monitoring, iv-Zugang, Sauerstoff

• Medikation: Atropin 1mg iv., 500ml/h kristalloide Infusion (gewärmt)

• Isolation

• Schonender Transport

Klinischer Verlauf

• Bei Aufnahme übliche Diagnostik

• Labor, Rö-Thorax, EKG

• Intensivmedizinische Überwachung

• Wiedererwärmung mit konvektiver Luftwärmung

• Zunehmende Aufklarung

• Ab 34°C Körperkerntemperatur Sinusrhythmus

• Keine Residuen

Ursachen der Hypothermie

Ursachen: Extreme Klimabedingungen

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Ursachen: Extreme Klimabedingungen Ursachen: Ertrinkungsunfälle

Ursachen: Skiunfälle Ursachen: Lawinen

Ursachen: Hochseeunfälle Ursachen: Hochseeunfälle

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Ursachen: Trauma Trauma

• Prospektive Studie an 302 Traumapatienten

• Christoph 22, Primäreinsätze

• 49,6% der Traumapatienten hypotherm (< 36°C)

• Risikofaktoren: Einklemmung, Alter > 65 Jahre

• Jahreszeit unabhängig

Helm et al. 1995 Anästhesist 44: 101-107

Ursachen: Erkrankungen

• Immobilität (Alter, Behinderung)

• Vergiftungen

• Alkohol

• Drogen

• Psychiatrische Erkrankung

• Schilddrüsenunterfunktion

• Koma (Blutzuckerentgleisung, ICB, Apoplex)

Ursachen in Göttingen

Milde Hypothermie (> 30°):

•

Polytrauma

Häufigkeit in Göttingen : ca. 50-200 Fälle/Jahr

Moderate und schwere Hypothermie (< 30°C):

•

Alkohol- und Drogenmissbrauch (Erwachsene)

•

Vergiftungen

•

Psychiatrische Erkrankungen

•

Ertrinkungsunfälle (Kinder)

Häufigkeit in Göttingen : ca. 1 bis 4 Fälle /Jahr

Klinik der Hypothermie

Klinische Symptomatik

•Bis 33 °C: Kältegefühl, Kältezittern

•Unter 33°C: Apathie, Somnolenz Zunehmende Muskelstarre Bradypnoe

Bradykardie, Arrhythmien HZV-Abnahme, Zentralisation

•Unter 30°C: Bewusstlosigkeit Atempausen

EKG-Veränderungen (J-Welle)

•Unter 25°: Herz-Kreislauf-Stillstand

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Was ist die J-Welle?

• J-Welle oder Osborn-Wave

• Veränderung unmittelbar nach dem QRS-Komplex

• Möglicherweise Hinweis auf drohende Arrhythmien

Einteilung

nach Giesbrecht und Bristow:

•

Milde Hypothermie

(Körperkerntemperatur bis 30°C)

•

Moderate Hypothermie (Körperkerntemperatur 30-25°C)

•

Schwere Hypothermie (Körperkerntemperatur <25°C)

Folgen der Hypothermie

• Erwachsene mit ISS > 25 (Polytrauma)

• 42% Motalität bei Tc < 34°C

• Mortalität steigt mit abnehmender Körpertemperatur

Jurkovich et al 1987 J Trauma 27: 1019-1024 40%

69%

100%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

T c < 34°C Tc < 33°C Tc < 32°C M o rtalität

Präklinische Versorgung

• Dran denken!

• Diagnostik:

• Anfassen des Patienten

• 1. Peripher (Hände, Füße)

• 2. Am Rumpf (Rücken, zwischen den Schultern)

• Messung der Körperkerntemperatur

Exkurs 1: Was ist die Körperkerntemperatur?

• Die Körperkerntemperatur ist die in den Körperhöhlen herrschende Temperatur

¹

.

• Es gibt drei Körperhöhlen:

• Kopf

• Thorax

• Abdomen

1Gebert G, Physiologie als Grundlage der klinischen Medizin. Schattauer Verlag, Stuttgart, 1987 S. 226

Exkurs 2: Wo soll man die Körperkerntemperatur messen?

• Im Rettungsdienst praktikabel und verlässlich sind:

• Gehörgangstemperatur

• Nasopharyngeal

• Rektal

• Ungeeignet sind:

• Axilla

• Mund

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Exkurs 3: Wie kann man Temperatur messen?

Quecksilber- oder Flüssigkeitsthermometer

•

Vorteile:

•Billig und einfach.

•

Nachteile:

•Zerbrechen leicht

•Können nicht tief eingeführt werden

•Träge Messung

Exkurs 3: Wie kann man Temperatur messen?

Thermistoren

•In der Anästhesie und Intensivmedizin häufig genutzt.

•Thermistoren sind Halbleiter, deren elektrischer Widerstand mit steigender Temperatur abnimmt.

•Diese Widerstandsänderung ist nicht linear.

Temperatur [°C]

Widerstand[Ohm]

Thermistor

Infrarotthermometer

110°

Infrarotthermometer

•messen die Temperatur über die Infrarotstrahlung, die aus dem Gehörgang abgegeben wird.

•Sie messen jedoch nicht die Trommelfelltemperatur, da der Messwinkel 110°

beträgt.

•Fehleranfällig!

modif. nach Fritz et al. (1996) Anaesthesist 45:1056 Thermometer

Trommelfell

Präklinische Versorgung

Rettung, wenn erforderlich:

• Möglichst wenig Bewegung am Patienten verursachen.

• Möglichst horizontale Körperhaltung des Patienten.

• Patient nicht aktiv bewegen lassen (Aufstehen etc.)

• Immobilisation

• Nasse Kleidung aufschneiden und entfernen, um weitere Auskühlung zu verhindern.

Präklinische Versorgung

Milde und moderate Hypothermie ohne Kreislaufstillstand (Körperkerntemperatur > 25°C)

•Sauerstoffgabe

•Monitoring (EKG, NIBP, (SaO₂))

•I.v. Zugang, wenn ohne große Probleme möglich

•Intubation wenn erforderlich ohne Medikamente

•Isolation mit Bettdecke

•Keine großen Infusionsmengen mit kalter Infusion verabreichen.

•Transport in die Klinik ohne besondere Hast.

•Notarzt ab Körperkerntemperatur unter 30°C sinnvoll (evtl.

schnell Arrhythmie und Kreislaufstillstand)

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Isolation Isolation

Gesamtisolation [clo]

0 1 2 3 4 5 6 7 8

hRC[Wm-2°C-1]

0 2 4 6 8 10 12

Isolation von Luft (0,6 clo)

Isolation mit 1 Baumwolltuch (0,1 clo)

Isolation mit Bettdecke (1,5 clo)

maximale Isolation (2,6 clo) 100 %

80 %

60 %

40 %

20 %

0 %

Wärmeverlust

Isolation mit Gold-Silber-Folie (0,6 clo)

modifiziert nach English M, et al. (1998) AINS 33: 386

Wärmeverluste durch Infusionen

Zusammenhang von Infusionsmenge, Infusionstemperatur und Körpergewicht

Infusionstemperatur Körpergew. 20°C 28°C 33°C

50 kg 2640 ml 5390 ml 15370 ml

55 kg 2900 ml 5930 ml 16910 ml

60 kg 3170 ml 6470 ml 18445 ml

65 kg 3420 ml 7000 ml 19980 ml

70 kg 3700 ml 7545 ml 21520 ml

75 kg 3960 ml 8085 ml 23055 ml

80 kg 4220 ml 8625 ml 24590 ml

90 kg 4750 ml 9700 ml 27670 ml

bei 20°C Infusionstemperatur 52 ml/kg bei 22°C Infusionstemperatur 61 ml/kg bei 28°C Infusionstemperatur 108 ml/kg bei 33°C Infusionstemperatur 307 ml/kg . Infusionsmengepro kg Körpergewicht, die mittlere Körpertemperatur 1°C reduziert:

Aktive Wärmung

λ Aktive Wärmung mit 1000W Strahler λ Gefahr: Verbrennung,

Feuer

Reanimation bei Hypothermie

• Intubation und Beatmung (8-10/min)¹

• HDM (50-60/min)¹

• Maximal 3 Defibrillationsversuche (meist erfolglos)¹

• Suprareningabe hat meist geringeren Effekt¹

• Nach Reanimationsbeginn schnell Entscheidung zum Transport unter Reanimation treffen.

• In der Klinik anmelden zur Wiedererwärmung an der Herz-Lungen- Maschine (Information an die THG). Bei Kindern Alter und evtl.

geschätztes Gewicht angeben.

• Reanimationsende erst bei Körperkerntemperatur > 32°C, evtl.

über mehrere Stunden reanimieren

•

• „Nobody„Nobodyis dead untilis dead untilheheisiswarm andwarm anddeaddead!“!“

1Mair (2000) Unterkühlung im Rettungsdienst S. 45-47

Klinische Versorgung

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Klinische Versorgung

•

Diagnostik: Messung der Körperkerntemperatur

•

Versorgung:

•Intubation und Beatmung

•Kreislaufstabilisierung

•Volumensubstitution (erwärmte Infusionslösungen)

•Angepasste Sedierung (Propofol, Piritramid)

•Arterielle Druckmessung

•ZVK (V. femoralis)

•Reanimation

•Wiedererwärmung

Ziele bei der Wiedererwärmung

•Kontinuierliche und gut steuerbare Wiedererwärmung

•Einfach durchzuführen

•Schnell einsatzbereit

•Nachprüfbare physikalische Effektivität

•Angepasste Invasivität

•Erfahrung

•Kein Afterdrop (insbesondere unter 30°)

•Hohe Wiedererwärmungsrate ???

Methoden

•Passive Wiedererwärmung des Patienten mit Isolation

•Anwärmung und Anfeuchtung der Atemgase

•Konvektive Luftwärmung

•Wasserbad

•Pleuralavage, Peritoneallavage, Mediastinallavage

•Veno-venöser Bypass

•Herz-Lungen-Maschine

Passive Wiedererwärmung mit Isolation

Vorteile:

•Einfach durchzuführen, schnell einsatzbereit

•Keine Invasivität

•Erfahrung vorhanden

Nachteile:

•Keine steuerbare Art der Wiedererwärmung

•keine aktive Wärmeübertragung

•Afterdrop möglich

Indikation:

•Keine

•(stabile Patienten mit milder Hypothermie (> 30°C) ??)

Konvektive Luftwärmung Konvektive Luftwärmung

Vorteile:

•Effektive Wärmeübertragung

Nachteile:

•Mäßig gut steuerbare Wiedererwärmungsmethode

Indikation:

•Stabile Patienten mit milder Hypothermie (> 30°C)

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Veno-venöser Bypass mittels Hämofiltration und Infusionswärmer

Vorteile:

•Gut steuerbar, kein Afterdrop

•Geringe Invasivität (Shaldon Katheter statt ZVK)

•Heparinisierung nur mit 10 000 E/d erforderlich

•Möglichkeit der Giftelimination durch Dialyse oder Hämofiltration

Nachteile:

•Zu invasiv bei milder Hypothermie

Indikation:

•Stabile Patienten mit moderater Hypothermie (25 -30°C)

Göttinger Erfahrungen

• 4 Erwachsene mit veno-venösem Bypass über CVVH und Infusionswärmer bei schwerer Hypothermie wiedererwärmt

• 3 ohne Schaden überlebt

• 1 Todesfall bei reaktivierter chronischer Pankreatitis

Zeit [min]

0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600

Körperkerntemperatur[°C]

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Verlauf der Körperkerntemperatur

Temperaturverlauf von vier Patienten unter Wiedererwärmung mittels Venö-venösem Bypass über Hämofiltration und Infusionswärmer

Herz-Lungen-Maschine

Vorteile:

•Höchste erreichbare Wärmeübertragung (bis 10°C/h) , gut steuerbar

•Kein Afterdrop zu Beginn der Wiedererwärmung

•Oxygenierung und Kreislaufstabilisierung problemlos möglich

Herz-Lungen-Maschine

Nachteile:

•Nur an Zentren mit Kardiochirurgie verfügbar.

•Maximal invasives Verfahren

•Vollheparinisierung nur mit 300 E/kg KG erforderlich (begleitendes SHT nicht auszuschließen), wenn keine heparinisierten Systeme verwendet werden.

•Nach langer Wiedererwärmung an der Herz-Lungen-Maschine ist die Ausbildung einer Blutungsneigung (Thrombozytenfunktionsstörung, Hyperfibrinolyse) und eines SIRS möglich mit erneuter hämodynamischer Instabilität

Indikation:

•Patienten mit hypothermiebedingtem Kreislaufstillstand

•Sehr instabile Patienten mit moderater und schwerer Hypothermie

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Göttinger Erfahrungen

• Seit 1988 wurden 10 Kinder mit der Herz-Lungen- Maschine nach Ertrinkungsunfällen wiedererwärmt.

• Alle 10 Kinder hatten einen Kreislaufstillstand

• Durchschnittsalter 2,5 Jahre

• Körperkerntemperatur vor Wiedererwärmung 25,4°C

• Wiedererwärmungsrate 3,5°C/h

Göttinger Erfahrungen

Ergebnisse:

• 2 Kinder verstarben im OP (keine ausreichende Herzfunktion erzielbar)

• 2 Kinder verstarben in den ersten 48 h nach Wiedererwärmung wegen Hirnödem.

• 2 Kinder verstarben nach vielen Tagen auf Intensivstation an Infektionen.

• 1 Kind blieb apallisch

• 2 Kinder haben geringes neurologisches Defizit.

• 1 Kind hat keinen Schaden

Zusammenfassung:

Präklinische Versorgung

• Dran denken!

• Diagnostik: Anfassen des Patienten, Messung der Körperkerntemperatur

• Rettung:

• Möglichst wenig Bewegung am Patienten verursachen.

• Möglichst horizontale Körperhaltung des Patienten.

• Patient nicht aktiv bewegen lassen (Aufstehen etc.)

• Immobilisation

• Nasse Kleidung aufschneiden und entfernen um weitere Auskühlung zu verhindern.

Präklinische Versorgung

•Milde und moderate Hypothermie ohne Kreislaufstillstand (Körperkerntemperatur bis 25°C)

•Sauerstoffgabe

•Monitoring (EKG, NIBP, (SaO₂))

•I.v. Zugang, wenn ohne große Probleme möglich

•Intubation wenn erforderlich ohne Medikamente

•Isolation mit Bettdecke

•Keine großen Infusionsmengen mit kalter Infusion verabreichen.

•Transport in die Klinik ohne besondere Hast.

•Notarzt ab Körperkerntemperatur unter 30°C sinnvoll (evtl.

schnell Arrhythmie und Kreislaufstillstand)

Reanimation bei Hypothermie

• Intubation und Beatmung (8-10/min)¹

• HDM (50-60/min)¹

• Maximal 3 Defibrillationsversuche (meist erfolglos)¹

• Suprareningabe hat meist geringeren Effekt¹

• Nach Reanimationsbeginn schnell Entscheidung zum Transport unter Reanimation treffen.

• In der Klinik anmelden zur Wiedererwärmung an der Herz-Lungen- Maschine (Information an die THG). Bei Kindern Alter und evtl.

geschätztes Gewicht angeben.

• Reanimationsende erst bei Körperkerntemperatur > 32°C, evtl.

über mehrere Stunden reanimieren

1Mair (2000) Unterkühlung im Rettungsdienst S. 45-47

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Innerklinische Wiedererwärmungsstrategie

Milde Hypothermie (>30°C):

•Konvektive Luftwärmung

Moderate Hypothermie (30-25°C):

•Bei Kreislaufstabilität: Veno-venöser Bypass und konvektive Luftwärmung

•Bei hochgradiger Kreislaufinstabilität: Herz-Lungen-Maschine

Schwere Hypothermie (<25°C):

•Mit oder ohne Kreislaufstillstand: Herz-Lungen-Maschine

Zusatzdias

Aktive Anwärmung und Anfeuchtung der Atemgase

Nachteil:

•

Nur minimale Wärmeübertragung möglich, daher indiskutabel als Wiedererwärmungsmethode

Wasserbad

Vorteile:

Nachteile:

•Extrem unpraktisch

•Monitoringmöglichkeiten und Interventionsmöglichkeiten sind schlecht

•Keine gut steuerbare Wiedererwärmungsmethode

Indikation:

•Keine

Pleuralavage,

Peritoneallavage, Mediastinallavage

Vorteile:

•Kein Afterdrop

Nachteile:

•Nicht steuerbar

•Invasiv

•Wenig Erfahrung vorhanden

Indikation:

•Keine

•(Patienten mit hypothermiebedingtem Kreislaufstillstand ohne Möglichkeit eine Herz-Lungen-Maschine einzusetzten)

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Messgenauigkeit von Thermistoren

Thermistortemperatur [°C]

28 30 32 34 36 38 40 42

Referenztemperatur[°C]

28 30 32 34 36 38 40 42

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