D
ie direkte Anastomosierung der Brustwandarte- rie mit dem Koronargefäß markierte den Be- ginn der modernen Koronarchirurgie. Die Vorteile eines ruhigen und blutfreien Operationsfeldes bei Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM) in Kom- bination mit der kardioplegischen Ruhigstellung des Herzens führten dazu, dass sich die Koronarrevasku- larisation mit HLM zum Standardeingriff entwickelte.Derzeit werden in Deutschland jährlich circa 54 000 Koronaroperationen auf einem sehr hohen, den Re- ferenzergebnissen aus den USA entsprechenden Qualitätsniveau mit einer perioperativen Letalität von unter 3 % durchgeführt. Trotz der Fortschritte in der Stenttherapie von Koronarläsionen stellt die operative Koronarrevaskularisation weiterhin für Mehrgefäßer- krankungen das Verfahren mit der höchsten Lang- zeitüberlebensrate dar (1).
Der beim HLM-Einsatz unvermeidliche Blutkontakt mit Fremdoberflächen löst allerdings eine systemisch- inflammatorische Reaktion aus. Die resultierenden Or- gandysfunktionen tragen entscheidend zur Letalität und Morbidität koronarchirurgischer Eingriffe bei, wobei äl- tere Patienten, Diabetiker und Patienten mit einge- schränkter Herz- oder Nierenfunktion oder zerebralen Vorschäden besonders gefährdet sind. In den letzten Jahren ist der Anteil dieser herzchirurgischen Risikopa- tienten angestiegen und wird weiter zunehmen.
Vor diesem Hintergrund erfolgen seit den 1980er- Jahren Koronarrevaskularisationen auch ohne HLM- Einsatz (OPCAB, „off-pump coronary artery bypass“);
in den USA ist dies bei 20 bis 25 % der Koronarrevas- kularisationen der Fall. In Deutschland hat das Verfah- ren mit einem Anteil von etwa 10 % an den koronaren Bypassoperationen im Jahre 2005 noch nicht diesen ÜBERSICHTSARBEIT
Koronaroperationen ohne Herz-Lungen-Maschine
Ulrich Hake, Manfred Dahm, Andreas Böning, Parwis Massoudy, Christoph Schmitz, Irene Tzanova
ZUSAMMENFASSUNG
Einleitung: Operationen unter Einsatz der Herz-Lungen- Maschine (HLM) bilden das Standardverfahren zur chirurgischen Koronarrevaskularisation und stellen für Mehrgefäßerkrankungen trotz der Fortschritte in der Stenttherapie weiterhin das Verfahren mit der besten Langzeitüberlebensrate dar. Der bei HLM-Einsatz unver- meidliche Blutkontakt mit Fremdoberflächen löst syste- misch-inflammatorische Reaktionen und Organdysfunktio- nen aus, die entscheidend zu Letalität und Morbidität koronarchirurgischer Eingriffe insbesondere bei älteren Patienten, Diabetikern und Patienten mit eingeschränkter Herz- oder Nierenfunktion oder zerebralen Vorschäden beitragen können. Methoden: Selektive Literaturrecherche in Medline/PubMed bis zurück in das Jahr 1995 mit den Begriffen „OPCAB“, „mortality“, „patency“, „complications“,
„renal insufficiency“, „stroke“, „elderly“, „mid term results“.
Ergebnisse und Diskussion: Aktuelle Studien weisen auf den klinischen Wert der OPCAB-Chirurgie (OPCAB, „offpump coronary artery bypass“) hinsichtlich Überleben, Komplika- tionsraten und Kosten bei der Behandlung spezieller Risi- kogruppen hin. Damit repräsentiert die OPCAB-Chirurgie bereits heute einen wesentlichen Bestandteil einer in Zukunft noch mehr individualisierten, differenziellen Koron- archirurgie. Dtsch Arztebl 2007; 104(30): A 2127–32 Schlüsselwörter: Kardiochirurgie, koronare Herzkrankheit, minimal invasive Therapie, Revaskularisation, OPCAB
SUMMARY
Coronary Revascularization without Extracorporeal Circulation
Introduction: Coronary artery revascularization with the use of extracorporeal circulation (ECC) is the standard surgical treatment of coronary artery disease and remains the treatment of choice for multivessel disease, despite improvements in coronary stenting. Inevitable contact between blood and foreign material surfaces generates a systemic inflammatory response, which is largely responsible for procedure associated mortality and morbidity, especially in older patients, diabetics, and patients with reduced cardiac and renal function, or cerebral disease. Methods:
Selective literature search in Medline/PubMed back to 1995 using the key words OPCAB, mortality, patency, complications, renal insufficiency, stroke, elderly, midterm results. Results and discussion: Current studies show the value of off-pump coronary artery bypass (OPCAB) procedures in respect of survival, complication rates and costs in the treatment of patients at risk. OPCAB is now an established part of an increasingly tailored, individualized approach to coronary artery surgery.
Dtsch Arztebl 2007; 104(30): A 2127–32 Key words: cardiac surgery, coronary heart disease, minimally invasive treatment, revascularization, OPCAB
Klinik und Poliklinik für Herz-, Thorax- und Ge- fäßchirurgie, Univer- sitätsklinikum Mainz:
Prof. Dr. med. Hake, Prof. Dr. med. Dahm Herz-und Gefäßchirur- gie, Universitätsklin- kum Gießen und Mar- burg GmbH: PD Dr.
med. Böning Westdeutsches Herz- zentrum Essen, Klinik für Thorax- und Kar- diovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum Essen: PD Dr. med.
Massoudy Herzchirurgische Klinik der Universitätsklinik München, Universitäts- klinik Großhadern: PD Dr. med. Schmitz Klinik für Anästhesiolo- gie, Klinkum der Jo- hannes Gutenberg- Universität, Mainz: Dr.
med. Tzanova
A2128 Deutsches ÄrzteblattJg. 104Heft 3027. Juli 2007 Stellenwert erreicht. Die Gründe sind vielschichtig: Die
Implementierung hängt unter anderem von der persönli- chen Überzeugung und Spezialisierung des Chirurgen, der Personalstruktur der Klinik und der Zusammenarbeit zwischen Anästhesisten und Chirurgen ab. Eine beson- dere Rolle spielt die gezielte Ausbildung angehender und das Training bereits ausgebildeter Herzchirurgen für OPCAB-Operationen. In speziellen Trainingskursen, die den Anforderungen der Richtlinien von „continuing me- dical education for surgical techniques“ entsprechen, können neben manuellen auch kognitive Inhalte vermit- telt werden, um die Chirurgen auf die Herausforderungen der OPCAB-Operation vorzubereiten (e1).
Gegenstand dieser Darstellung ist es, die operations- technischen Schritte aufzuzeigen und das Verfahren kri- tisch zu bewerten. Auf die MIDCAB-Chirurgie (MID- CAB, minimally invasive direct coronary artery bypass) zur exklusiven Versorgung der Vorderwandgefäße am schlagenden Herzen wird nicht eingegangen. Zur Wer- tung in dieser Übersicht wurden große klinische Ein- zelserien, randomisierte Studien sowie Metaanalysen aus Medline und PubMed bis zum Jahr 1995 berück- sichtigt. Die Artikel wurden mit den Begriffen „OP- CAB“, „mortality“, „patency“, „complications“, „renal insufficiency“, „stroke“, „elderly“ und „mid term re- sults“ gesucht.
Operationsablauf
Koronarchirurgische Operationen unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine laufen weitgehend stan- dardisiert ab: Nach Zugang zum Herzen über eine mediane Sternotomie und Vollheparinisierung erfolgt der Anschluss der HLM (im Regelfall über die Aorta ascendens und den rechten Vorhof), gefolgt von der Ab- klemmung der Aorta ascendens, der Ruhigstellung des Herzens durch Kardioplegie und der Anastomosierung von Koronargefäß und Bypassgefäß im Herzstillstand.
Während anfangs überwiegend Venenbypässe angelegt wurden, hat sich mittlerweile die linke Brustwandarterie (A. thoracica interna, LITA) zur Versorgung der Vorder-
wand generell durchgesetzt. Die Verwendung beider Brustwandarterien oder alternativer arterieller Gefäße wird vor allem bei biologisch jüngeren Patienten befür- wortet, um die im Langzeitverlauf bei Venenbypässen auftretende Degeneration zu vermeiden.
Die Entscheidung, Operationen am schlagenden Her- zen durchzuführen, zieht eine Umorganisation im OP nach sich, die sowohl die Operateure als auch die anästhesiologisch tätigen Kollegen betrifft.
Narkoseführung – Hämodynamiksteuerung
Eine Herausforderung besteht darin, durch Volumen- steuerung, Lagerungsmaßnahmen und Medikamenten- gabe die Hämodynamik zu normalisieren, bevor eine Manipulation am Herzkranzgefäß beginnt. Erst unter stabilen Hämodynamikverhältnissen erfolgt die Exposi- tion der betreffenden Myokardareale, was insbesondere für die Exposition der Seiten- und Hinterwand gilt. Wer- den diese Vorgaben nicht eingehalten, kann sich die Kreislaufsituation durch die Koronarexposition so ver- schlechtern, dass ein Pumpversagen eintritt und der Eingriff mit der Herz-Lungen-Maschine weitergeführt werden muss.
Anders als bei Koronaroperationen mit Herz-Lun- gen-Maschine kann bei OPCAB-Operationen die Blut- beziehungsweise Kerntemperatur nicht über die HLM reguliert werden. Da eine Auskühlung des Patienten die Beatmungszeit verlängert und den Blutverlust signifi- kant erhöht, sollte die Kerntemperatur über 36,5 °C ge- halten werden. Erreicht wird dies durch Lagerung des Patienten auf einer Wärmematte sowie Anlegen einer inflatierbaren Wärmehose und Gabe von warmen Infu- sionslösungen.
Exposition und Stabilisierung der Zielgefäße
Das Zielgefäß wird in das Blickfeld des Operateurs ge- bracht und die Anastomosenregion ohne Beeinträchti- gung der Pumpfunktion so stabilisiert, dass die Anasto- mose angelegt werden kann. Der Zugang zum Herzen erfolgt, um alle Koronargebiete zu erreichen, über eine mediane Sternotomie. Nach Eröffnung des Herzbeutels werden die linke, gegebenenfalls auch die rechte Brust- wandarterie sowie Segmente der V. saphena magna ent- nommen. Vor Anlage der Koronaranastomosen erhält der Patient unfraktioniertes Heparin entsprechend der Dosis, die auch vor Anschluss der HLM gegeben wird.
Das Heparin wird am Operationsende durch Protamin antagonisiert. Die Revaskularisation beginnt in der Re- gel mit der Anastomosierung der Arteria thoracica inter- na an den Ramus interventricularis anterior, dessen Ex- position relativ leicht durch Zug an Haltenähten im Pe- rikard gelingt.
Die lokale Ruhigstellung erfolgt mit einem Stabili- sator, der entweder über einen Stempel Druck ausübt oder über Saugnäpfe die Anastomosenregion fixiert, während das übrige Herz ungestört weiterschlagen kann (Abbildung 1). Die Koronareröffnung unter- bricht die Koronarperfusion, sodass in Abhängigkeit von der Kollateralversorgung eine Myokardischämie in den nachgeschalteten Myokardabschnitten auftre- Abbildung 1:Intraoperativer Situs, Stabilisierung der Anastomosenregion zwischen rechter
A. thoracica interna und rechter Koronararterie
ten kann. Brown et al. konnten bei Koronareingriffen ohne Herz-Lungen-Maschine regelmäßig eine regio- nale Abnahme der systolischen Verkürzung nachwei- sen, die nach der Koronarokklusion wieder reversibel war (20). Wie stark sich die Myokardischämie ent- wickelt, hängt von der Stenose beziehungsweise dem Verschlussgrad der betroffenen Koronararterie und der Kollateralversorgung ab. Die Ischämie kann durch das Einführen eines Shunt-Röhrchens in die Koronar- arterie abgeschwächt werden. Gleichzeitig dichtet der Shunt das Koronargefäß ab, sodass die Anastomose in relativer Blutleere angelegt werden kann und ein Nahtverschluss der Koronararterie verhindert wird (Abbildung 2). Weil Shunts aber das Endothel schädi- gen können, verzichten verschiedene Arbeitsgruppen auf die Shunteinlage.
Die Anastomosierung der Äste der Herzhinterwand erfordert die Verlagerung des schlagenden Herzens.
Dieser als Enukleation bezeichnete Vorgang bringt das Herz schrittweise in eine vertikalisierte Position. Unter- stützen kann man die Enukleationsbewegung durch ei- nen an der Herzspitze angebrachten Saugapparat (Gra- fik). Bei schrittweisem Vorgehen lässt sich auch bei ver- größertem Herzen die Seitenhinterwand ohne Kreislauf- beeinträchtigung gut exponieren. Die Anastomosenan- lage wurde bereits beschrieben.
Anlage der proximalen Anastomosen
Nach Komplettierung der distalen Anastomosen zwi- schen Vene und Koronararterie erfolgt die Anlage der proximalen Venenanastomosen an der partiell ausge- klemmten Aorta ascendens. Bei ausschließlicher Ver- wendung arterieller Gefäße entfallen zumeist die aorta- len Anastomosen, sofern arterioarterielle Y- oder T-för- mig ausgebildete Anastomosen zwischen den arteriellen Bypassgefäßen angelegt werden.
Diskussion
Hochrisikopatienten mit Organläsionen haben nach ei- nem Eingriff mit HLM vermehrt Komplikationen.
Weil dieses Patientenkollektiv zunehmend größer wird, hat man Konzepte zur Revaskularisation am schlagenden Herzen weiterentwickelt. Dieses mit dem Akronym OPCAB bezeichnete Verfahren wurde we- sentlich durch technische Hilfsmittel zur Anastomo-
senstabilisierung und durch die Entwicklung operati- ver Verfahrensschritte zur sicheren Exposition jedes Zielgefäßes möglich. Dennoch ist die Akzeptanz des Verfahrens in Deutschland noch relativ gering.
Hauptargumente gegen OPCAB waren Zweifel an der Qualität der Anastomosen insbesondere im Hinter- wandbereich sowie die Gefahr der unvollständigen Re- vaskularisation. Von der minimal invasiven OPCAB- Chirurgie ist zu fordern, dass die Ergebnisse so gut sein müssen wie die des als Goldstandard geltenden Koronareingriffs mit der Herz-Lungen-Maschine.
Darüber hinaus sollten Patientengruppen definiert werden, bei denen der Verzicht auf die Herz-Lungen- Maschine sogar das perioperative Risiko senkt. Rele- vante Aspekte sind die Frühsterblichkeit, die Häufig- keit von Organdysfunktionen und auch die Kosten im Vergleich zum konventionellen Verfahren. Daneben müssen die mittel- und langfristigen Ergebnisse be- trachtet werden.
Erst in den letzten Jahren hat die OPCAB-Chirurgie das Maß an Standardisierung erreicht, das in der seit Jahrzehnten etablierten Koronarchirurgie mit Herz- Abbildung 2:
Shunts zur tempo- rären intrakoronaren Einlage
Vertikalisiertes Herz nach erfolgter Enukleation GRAFIK
A2130 Deutsches ÄrzteblattJg. 104Heft 3027. Juli 2007 Lungen-Maschine selbstverständlich ist. Initial existier-
te ein Qualitätsunterschied zwischen den Verfahren (2), der aber mit der technischen Weiterentwicklung nicht mehr nachzuweisen ist (3, 7). Es gibt viel Literatur zum Vergleich OPCAB versus On-pump-Chirurgie, jedoch halten nicht alle Publikationen wissenschaftlicher Kritik stand. Die Diskussion greift im Wesentlichen auf rando- misierte Untersuchungen und risikoadjustierte Beob- achtungsstudien zurück.
Die Indikation zum OPCAB ist besonders dann ge- geben, wenn die Verwendung der HLM, wie bei Pati- enten mit zerebrovaskulärer Insuffizienz, chronisch obstruktiver Bronchitis, Niereninsuffizienz/Dialyse- pflicht und hohem biologischen Alter mit erhöhtem perioperativem Risiko verbunden ist (Kasten). Vor al- lem sollten Patienten mit generalisierter Arterio- sklerose von dem Verfahren profitieren, besonders dann, wenn arterielle Bypassgefäße benutzt werden.
Die Rationale besteht nicht so sehr in der Erzielung überlegener Langzeitoffenheitsraten durch Verwen- dung arterieller Bypassgefäße, als vielmehr in der Vermeidung jeglicher Manipulationen an der potenzi- ell atheroembolisch wirkenden Aorta durch die Konfi- guration von arterioarteriellen Anastomosen zwischen den Bypassgefäßen.
Der kardiale Status des Patienten und die Morpholo- gie der Koronargefäße beeinflussen die Entscheidung, ob mit der OPCAB-Technik operiert werden soll. Wenn der Patient präoperativ hämodynamisch instabil ist, muss meist rasch die extrakorporale Zirkulation erfol- gen. Bei instabiler Angina pectoris, insbesondere bei antero-septaler Ischämie, stellt der OPCAB eine gute Indikation dar, weil die Verwendung der linken A. thor- acica interna die unmittelbare Revaskularisation dieses häufig entscheidenden Myokardareals garantiert. Tech- nisch beschränkt sind die Möglichkeiten zur OPCAB- Chirurgie bei tief intramyokardialem oder tief intraepi- kardialem Gefäßverlauf, beim Anschluss an langstreckig stark verkalkte Zielgefäße und an Koronargefäße mit einem Lumen unter 1 mm.
Frühsterblichkeit
In einer retrospektiven Auswertung einer Patientenko- horte von mehr als 1 900 Patienten erwies sich der HLM-Einsatz als unabhängiger prognostischer Faktor der Frühletalität; in OPCAB-Technik operierte Patien-
ten hatten einen Überlebensvorteil (4, e2). Weitere Stu- dien bestätigen den Effekt besonders bei älteren Patien- ten (> 75 Jahre), erneuten Operationen, Frauen, Diabeti- kern, eingeschränkter Pumpleistung (Ejektionsfraktion 30 bis 50 %) und Arteriosklerose der Aorta (5, 6 ,7, 8, e3, e4). Cleveland et al. (9) haben das Zahlenmaterial der amerikanischen Gesellschaft für Thoraxchirurgie mit mehr als 115 000 konventionellen und 11 000 OPCAB-Operationen risikoadjustiert analysiert und kamen zu ähnlichen Schlussfolgerungen. Neben Studi- en, die einen signifikanten Überlebensvorteil der OPCAB-Operationen ergaben, findet man zahlreiche Publikationen mit kleineren Patientenzahlen, die auf ei- nen statistisch nicht signifikanten Trend deuten (e5, e6, e7) oder keine Überlegenheit gegenüber Operationen mit HLM dokumentieren (e8, 9, 10). Auch die Arbeit von Khan et al., die eine erniedrigte Offenheitsrate der Bypassgefäße in der OPCAB-Gruppe nach 3 Monaten ermittelte, bestätigte die Sicherheit des Verfahrens pe- rioperativ (24). Das Bild, das sich bei der Betrachtung der Einzelstudien bietet, spiegelt sich auch in den weni- gen Metaanalysen wider. Es zeigte sich entweder eine Reduktion der Letalität bei alten Patienten (12) oder des kombinierten Endpunktes aus Letalität, Schlaganfall und Myokardinfarkt (13), ein Trend zu verminderter Le- talität (3) oder die Gleichwertigkeit im Vergleich zum konventionellen Vorgehen (8). Allerdings liegen auch Berichte aus den frühen Jahren des OPCAB vor, in de- nen insbesondere bei Diabetikern eine erhöhte periope- rative Morbidität bestand (23).
Bei ohnehin niedriger Letalität der Standardoperatio- nen müssen zur Darstellung eines signifikanten Unter- schieds sehr große Fallzahlen analysiert werden. In die- sem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass es in den 1980er-Jahren der Verdienst der Arbeitsgruppe der Cleveland-Klinik war, mit einem mehr als 10 000 Patienten umfassenden Register nachzuweisen, wie entscheidend die Anlage eines LITA-RIVA-Bypasses (LITA, A. thoracica interna; RIVA, Ramus interventri- cularis anterior) die Prognose beeinflusst; dieser Nach- weis war zuvor mit kleineren Patientenkollektiven nicht gelungen. Der Frage, ob die Revaskularisation am schlagenden Herzen die Qualität der Koronaranastomo- sen negativ beeinflusst, wurde in verschiedenen Studien nachgegangen. Eine Metaanalyse ergab, dass ein erhöh- ter Bedarf zur Nachrevaskularisation bei den OPCAB- Patienten bestehen kann (13), sodass im Einzelfall die Reduktion des Operationsrisikos gegen eine möglicher- weise erhöhte Bypassverschlussrate abzuwägen ist.
Häufig wird die Kritik geäußert, dass hohe Anforde- rungen an das operativ-technische Geschick des Chirur- gen gestellt werden und die guten Ergebnisse nur ein- zelnen Institutionen zuzuordnen seien. Unzweifelhaft ist, dass diese Art der Chirurgie eine Neuausrichtung des operativ-anästhesiologischen Vorgehens verlangt, um die Lernkurve zu minimieren. Das rasche Erreichen identischer Ergebnisse auch durch Chirurgen mit klei- nem Fallvolumen weist klar darauf hin, dass das Verfah- ren nicht einzelnen hoch spezialisierten Chirurgen vor- behalten ist (2, e5). Problematisch ist in diesem Zusam- KASTEN
Klinische Faktoren, die für OPCAB sprechen
ckompensierte Niereninsuffizienz cDialysepflichtigkeit
cchronisch obstruktive Lungenerkrankung
csymptomatische periphere oder arterielle Verschluss- krankheit
chohes biologisches Alter chämodynamische Stabilität
menhang immer eine erhebliche Verminderung der Herz- auswurfleistung, die eine rasche Konversion zur Opera- tion mit Herz-Lungen-Maschine nötig machen kann.
Diese akute Konversion tritt in 1 bis 3 % der Fälle auf und kann bedingt sein durch die lokale Unterbrechung der Koronararterie im Rahmen der Anastomosierung, aber auch durch perioperatives Rechts- oder Linksherz- versagen bei Unterschreiten der kritischen Koronarper- fusion (14, 25).
Ziel der konventionellen Koronarchirurgie ist die Komplettrevaskularisation: In dieser Hinsicht besteht in erfahrenen Händen nunmehr kein wesentlicher Unter- schied zwischen OPCAB und dem konventionellen Vor- gehen (14), und auch die total arterielle Revaskularisati- on ist am schlagenden Herzen mit hervorragenden früh- postoperativen Offenheitsraten realisierbar (e5). Im Einzelfall gilt es dennoch abzuwägen, ob der durch Verzicht auf die HLM zu erzielende Vorteil für den Patienten höher wiegt als die erzwungene Revaskulari- sation aller Stromgebiete. Entsprechend kann je nach Koronarpathologie im Einzelfall nur das oder die für die Symptomatik verantwortlichen Gefäße revaskularisiert werden, und zwar unter Verzicht auf eine Vollrevaskula- risation. Es kann aber auch im Sinne einer Hybrid- Prozedur zuerst der OPCAB mit Revaskularisation des dominanten Zielgebietes durchgeführt werden, gefolgt von der interventionellen Revaskularisation eines wei- teren Koronargefäßes.
Schlaganfallhäufigkeit und zerebrale Leistungsfähigkeit Eine der gefürchtetsten Komplikationen von Koronar- operationen ist das Auftreten zerebraler Defizite. Ver- schiedene Autoren haben gezeigt, dass der Einsatz der HLM ein unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten eines Schlaganfalls, insbesondere bei Arteriosklerose der Aorta ascendens, ist und der Verzicht auf die HLM das perioperative Schlaganfallrisiko bei älteren Patien- ten senkt (5, 9, 22, e7, e14, e15). Entsprechend scheint eine Reduktion des Risikos von etwa 2 % bei konven- tioneller Operation auf 0,4 % bei Verzicht auf die Herz- Lungen-Maschine möglich (8, 21, 22). Dies ist nach- vollziehbar, weil bei der OPCAB-Chirurgie Manipula- tionen an der Aorta zum Anschluss der Herz-Lungen- Maschine sowie die Aortenabklemmung entfallen und bei einem Venenbypass lediglich eine Ausklemmung der Aorta zur Anastomosierung vorgenommen werden muss. Fällt wie bei total arterieller Revaskularisation die Aortenausklemmung vollständig weg, reduziert dies die Rate zerebraler Komplikationen potenziell weiter.
Untersuchungen der kognitiven Funktion bei älteren Patienten frühpostoperativ (15) oder bei Patienten mit geringem operativem Risiko im späteren postoperativen Verlauf (16) zeigten dagegen im Vergleich zur konven- tionellen Chirurgie keinen sicheren Vorteil für das Ver- fahren ohne Herz-Lungen-Maschine.
Niereninsuffizienz
Eine der Erwartungen an die OPCAB-Chirurgie war die Reduktion der Inzidenz des perioperativen Nierenversa- gens bei präoperativ erhöhten Retentionswerten. In die-
se Richtung weisende Ergebnisse liegen aus mehreren Einzelstudien vor, Metaanalysen stehen noch aus (3, 9, 12, 13, e9, e10, e11).
Kostenaspekt
In Zeiten knapper Ressourcen gewinnt der ökonomische Aspekt zunehmend an Bedeutung. Untersuchungen aus England, den Niederlanden, Kanada und den USA zei- gen, dass die Reduktion von Komplikationen und der Verweildauer auf Intensivstationen, die verminderte Transfusionshäufigkeit und insgesamt niedrigere Per- sonalkosten die Kosten der OPCAB-Chirurgie (17, 18, 22, e9, e12) deutlich senken, insbesondere für ältere Patienten (3, 5, 14, 23, e13).
Mittelfristige Ergebnisse
Die mittelfristigen Ergebnisse (bis zu 5 Jahre post-ope- rativ) zeigen die Gleichwertigkeit der Methode im Hin- blick auf Lebensqualität, späte Letalität oder Auftreten von kombinierten kardialen Ereignissen (11, 12, 13, e11). Einige Publikationen ergaben eine möglicherwei- se erhöhte Rate an weiteren Revaskularisationen im Verlauf (12, 19, 24).
Zusammenfassung
OPCAB-Chirurgie ist ein technisch anspruchsvolles Verfahren im kardiochirurgischen Repertoire einer in- dividualisierten, differenziellen Koronarchirurgie.
Besonderer Nutzen scheint für Patienten zu erwach- sen, bei denen die HLM und eine Abklemmung der Aorta ein potenzielles Trauma darstellen. Der Erfolg bedarf der richtigen Indikationsstellung, eines neu ausgerichteten anästhesiologischen Konzepts und der korrekten sequenziellen Umsetzung einer chirurgi- schen Strategie. Ziel ist es keineswegs, ein neuartiges Verfahren jedem Patienten aufzuerlegen, genauso wie es nicht korrekt sein kann, bei Patienten mit erhöhtem Risiko auf dem Einsatz der extrakorporalen Zirkulati- on zu bestehen.
Ein besonderer Dank gilt allen Mitgliedern der Arbeitsgruppe OPCAB, die durch zahlreiche kritische Anmerkungen und Ergänzungen das Zustandekommen dieser Arbeit ermöglicht haben.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 5. 2006, revidierte Fassung angenommen: 11.4. 2007
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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Ulrich Hake Klinik und Poliklinik für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Mainz Langenbeckstraße 1 55131 Mainz
E-Mail: hake@mail.uni-mainz.de
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3007
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ÜBERSICHTSARBEIT
Koronaroperationen ohne Herz-Lungen-Maschine
Ulrich Hake, Manfred Dahm, Andreas Böning, Parwis Massoudy, Christoph Schmitz, Irene Tzanova
