Archiv "Pränataldiagnostik: Verantwortliche ärztliche Tätigkeit im Grenzbereich Franz Kainer" (27.09.2002)

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ufgrund der Diskussion über die Präimplantationsdiagnostik wird auch die Pränataldiagnostik wie- der öffentlich diskutiert. Pränataldiagno- stik wird teilweise als Weg zur ethisch be- denklichen Menschenselektion angesehen. Das ärztliche Handeln gerät dabei neben ethischen Gesichtspunkten zunehmend auch von rechtlicher Seite in eine unlösbare Konfliktsituation. Einer- seits droht eine Verurteilung des präna- taldiagnostisch tätigen Arztes, wenn ein ungeborenes Kind nicht optimal behandelt wird, andererseits sind rechtliche Konsequenzen zu erwarten, wenn aufgrund von Fehlbildungen eines Kindes die Schwangerschaft nicht rechtzeitig ab- gebrochen wird. Der Pränatal- und Ge- burtsmediziner ist zurzeit der einzige Vertreter unter den Ärzten, der mit juristischen Folgen zu rechnen hat, wenn eine Tötung des ihm anvertrauten Patien- ten im vorgelegten Zeitraum nicht durchgeführt wurde. Verantwortungsbe-

wusste pränatale Diagnostik bedeutet, Schwangere auch in extremen Notsitua- tionen zu betreuen und sich nicht auf

„ethisch unbedenkliche“ Erkrankungen zu berufen. Die positiven Aspekte der Pränataldiagnostik werden vielfach durch eine Gleichstellung der Pränatal- diagnostik mit Menschenselektion über- deckt. Pränataldiagnostik wird mit „find and destroy“ gleichgesetzt. Eine offene Diskussion der Vor- und Nachteile der Pränataldiagnostik ist erforderlich. Es stellt sich beispielsweise die Frage, ob es ethisch überhaupt vertretbar ist, ein Un- geborenes absterben zu lassen, nur weil man die Pränataldiagnostik ablehnt. An- dererseits kommt man durch Pränatal- diagnostik zwangsläufig in die Situation, dass Fehlbildungen erkannt werden, bei denen die Eltern den Wunsch nach einer

Beendigung der Schwangerschaft haben.

Eine klare Abgrenzung von „normaler Schwangerenvorsorge“ und „pränataler Diagnostik“ im Sinne von Fehlbildungs- suche ist durch die große Überschnei- dung von Schwangerenvorsorge, Ultra- schalldiagnostik und pränataler Diagno- stik nicht möglich und auch nicht sinnvoll. Pränataldiagnostik ist daher nicht mehr abgekoppelt von einer sorgfältigen Schwangerenbetreuung machbar.

Pränataldiagnostik

Die Pränataldiagnostik ist die Diagnose von fetalen Erkrankungen und Fehlbil- dungen vor der Geburt. Jede Schwange- renvorsorgeuntersuchung ist daher eine pränataldiagnostische Maßnahme. Der wissenschaftliche Beirat der Bundesärz- tekammer definiert Pränataldiagnostik als eine Diagnostik die dazu dient, die Schwangere von der Angst vor einem

Pränataldiagnostik:

Verantwortliche ärztliche Tätigkeit im Grenzbereich

Franz Kainer

Zusammenfassung

Die diagnostischen und therapeutischen Mög- lichkeiten der pränatalen Diagnostik haben sich in den letzten 20 Jahren rasch weiterent- wickelt. Durch die Verbesserung der Ultra- schallgeräte und der Eingriffstechniken kann nun eine Vielzahl von Erkrankungen erkannt und behandelt werden. Die invasiven Eingriffe (Chorionbiopsie, Amniozentese, Nabelschnur- punktion, Fetoskopie, intrauterine Shunteinla- ge) werden – sonographisch gesteuert – mit geringen fetalen und maternalen Risiken durchgeführt. Die intrauterine Entnahme von Nabelschnurblut ist in ausgewählten Fällen ei- ne unverzichtbare Methode geworden. Es wird dadurch eine zuverlässige und rasche Diagnostik (Hämoglobinbestimmung, pH- Wert, Chromosomenanalyse, Stoffwechseler- krankungen) ermöglicht. Eine intrauterine Transfusion kann bereits ab 15 Schwanger- schaftswochen durchgeführt werden. Die fe- toskopisch kontrollierte Laserkoagulation von

Gefäßanastomosen ist zu einem klinisch er- probten Eingriff beim fetofetalen Transfusi- onssyndrom geworden. In Zukunft ist durch die Weiterentwicklung von minimalinvasiven Eingriffen der Einsatz bei weiteren Erkrankun- gen zu erwarten. Die pränatale Diagnose ist ei- ne wichtige Voraussetzung für eine optimale Behandlung von fetalen Erkrankungen und Fehlbildungen.

Schlüsselwörter: pränatale Diagnostik, ange- borene Fehlbildungen, intrauterine Therapie

Summary

Prenatal Diagnosis: Medical Activity at the Limits

Over the past two decades prenatal diagnosis and therapy has evolved rapidly. New imaging and sampling techniques can be offered for a number of disorders with low risks for the fetus and the pregnant women. The invasive

techniques (chorionic villous sampling, amnio- centesis, fetal blood sampling, fetoscopy, shunts) are performed under the guidance of sonography. Fetal blood sampling is an impor- tant addition to the techniques of prenatal diagnosis in selected cases. The benefit of this procedure is the rapidity with which results (hemoglobin, blood pH, chromosomal or metabolic disorders) can be obtained.

Intrauterine transfusion can be performed as early as in 15 weeks and can be repeated if necessary. Fetoscopy and endoscopic laser coagulation of vascular placental anastomoses is a well established technique in severe twin to twin transfusion syndrome in the second trimester. Minimal invasive surgical tech- niques may improve the outcome in selected cases. Prenatal diagnosis is an important pre- requisite for the appropriate management of compromised fetuses.

Key words: prenatal diagnosis, congenital mal- formation, intrauterine therapy

I. Frauenklinik (Kommissarischer Direktor: Prof. Dr. med.

Günther Kindermann), Klinikum Innenstadt der Ludwig- Maximilians-Universität, München

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kranken oder behinderten Kind zu be- freien sowie Entwicklungsstörungen des Ungeborenen so frühzeitig zu erkennen, dass eine intrauterine Therapie oder eine adäquate Geburtsplanung unter Einbe- ziehung entsprechender Spezialisten für die unmittelbare postnatale Versorgung des Ungeborenen erfolgen kann (10).

Unter invasiver Pränataldiagnostik ver- steht man eine ultraschallkontrollierte Punktion von Plazenta (Chorionbiopsie, Plazentozentese), Fruchthöhle (Amnio- zentese), Nabelschnurgefäßen (Nabel- schnurpunktion) oder die direkte Punk- tion des Feten (Drainge, Shunteinlage) mit Nadeln oder optischen Instrumenten (Fetoskopie). Die nichtinvasive Präna- taldiagnostik umfasst die Diagnose von fetalen Erkrankungen mittels Ultra- schall oder mütterlicher Blutuntersu- chungen. Die invasive pränatale Thera- pie ist ein ultraschallkontrollierter Ein- griff durch Punktion der Nabelschnur (Transfusion von Erythrozyten- oder Thrombozytenkonzentraten).

Zukünftig wird dazu auch die intrauterine Stammzelltrans- plantation zählen (derzeit nur Einzelfallberichte).

Ultraschall in der Frühschwangerschaft

Durch die technische Verbesse- rung der Ultraschallgeräte hat die Sonographie in den letzten 20 Jahren einen zentralen Stel- lenwert in der Schwangeren-

vorsorge erhalten (Textkasten 1). Ein Schwerpunkt besteht in der Möglichkeit die Lokalisati- on (Ausschluss der Extraute- ringravidität) der Schwanger- schaft bereits zu einem sehr frühen Zeitpunkt zu erfassen und das Alter der Schwanger- schaft sehr exakt festlegen zu können. Eine rupturierte Eilei- terschwangerschaft mit star- kem mütterlichen Blutverlust ist dadurch extrem selten geworden. Durch die rechtzeitige Operation kann in den meisten Fällen auch die Entfernung des Eileiters unterbleiben. Durch die genaue Bestimmung der

Schwangerschaftsdauer können unnöti- ge Geburtseinleitungen aufgrund von unklarer Gestationszeit vermieden werden. Schwere Fehlbildungen können ge- rade in der Frühschwangerschaft durch die übersichtliche Darstellung des Feten gut erkannt werden. Eine Anenzephalie oder eine verbreiterte Nackentranspa- renz (Nackenödem) kann im Rahmen der Messung der Scheitelsteißlänge dia- gnostiziert werden (Abbildung 1). Der Befund darf der Schwangeren aber nicht verschwiegen werden. Es kann sich zum Beispiel um eine Herzfehlbildung handeln, die unmittelbar postnatal behandelt werden muss. Andererseits kann dies auch ein Hinweis für eine Trisomie 21 sein. Die Diagnose von Mehrlings- schwangerschaften und die Beurteilung der Chorionizität ist in der Frühschwan- gerschaft einfacher als später. Bei mono- amnioten (Abbildung 2) Zwillings- schwangerschaften ist das Risiko für einen intrauterinen Fruchttod deutlich er- höht. Eine engmaschige Kontrolle mit

terminierter Schnittentbindung kann die Risiken wesentlich reduzieren. Bei diam- niot monochorialen Zwillingsschwanger- schaften kann frühzeitig ein mögliches fetofetales Transfusionssyndrom erkannt und behandelt werden. Die geringsten Risiken bestehen bei diamnioter dicho- rialer Zwillingsschwangerschaft.

Ultraschall-

„Fehlbildungsscreening“

Aufgrund der Mutterschaftsrichtlinien ist mit 10, 20 und 30 Schwangerschafts- wochen eine Ultraschalluntersuchung vorgesehen. Neben der Biometrie dienen die Untersuchungen auch der Ent- deckung von fetalen Entwicklungsan- omalien. Da der Großteil der fetalen Fehlbildungen nicht aufgrund von Risi- kofaktoren, sondern im Rahmen der Routinesonographie entdeckt wird, ist eine generelle Untersuchung aller Schwangeren auch sinnvoll (7).Wird eine Fehlbildung diagnostiziert, dann ist das weitere Vorgehen neben der Schwere der Erkrankung hauptsächlich von den Vor- stellungen der Schwangeren bestimmt.

Prinzipiell können die Fehlbildungen in drei große Gruppen eingeteilt werden.

Gruppe I (letale Fehlbildungen): zum Beispiel: letale Chromosomenstörungen, letaler Herzfehler, letale Skelettdyspla- sie.

Gruppe II (schwerwiegend mit Lang- zeithandicap): zum Beispiel: intrakra- nielle Störungen, Spina bifida aperta, Skelettdysplasie, nichtletale Chromoso- menstörung.

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A2546 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 3927. September 2002

Methoden der Pränataldiagnostik Klinische Schwangerenvorsorge

>Ultraschall

– Ausschluss der Extrauteringravidität – Gestationszeitbestimmung

– Diagnose von Mehrlingsschwangerschaften – Biometrie, Plazentalokalisation

– Zervixbeurteilung – Dopplersonographie – Fehlbildungsdiagnostik

>Kardiotokographie

>Invasive Diagnostik – Chorionbiopsie – Amniozentese – Nabelschnurpunktion – Fetoskopie Textkasten 1

Abbildung 1: Erhöhte Nackentransparenz (Nackenödem) bei Trisomie 18 (13 Schwangerschaftswochen)

Abbildung 2: Monochorial-monoamniote Zwillings- schwangerschaft. Zwischen den beiden Feten ist keine Trennwand darstellbar (14 Schwangerschaftswochen)

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Gruppe III (leichte Fehlbildung): zum Beispiel: Extremitätenanomalien, Om- phalozele, Gastroschisis, Lippen-Kiefer- Gaumenspalte.

Nach Stiller (8) entscheiden sich in der Gruppe I mit letalen Fehlbildungen über zwei Drittel für eine Beendigung der Schwangerschaft. In Gruppe II erfolgte ein Abbruch in 50 Prozent der Fälle und in Gruppe III wurde die Schwanger- schaft in über 90 Prozent der Fälle ausge- tragen. Das heißt, es wird nicht automa- tisch eine Schwangerschaft nach Diagno- se von schweren Fehlbildungen beendet.

Die Untersuchung sämtlicher fetaler Or- gane kann für die Prognose bei einer Vielzahl von Erkrankungen wichtig sein.

Die pränatale Diagnose hat nicht nur Einfluss auf die Betreuung während der Schwangerschaft, sondern auf das peri- natale Management. Allein die Wahl des optimalen Geburtsortes mit adäquater postnataler Betreuung des Neugebore- nen kann entscheidend für die weitere Prognose sein. So ist bei einem Aneurys- ma der Vena Galeni eine optimale postnatale Betreuung die Grundvorausset- zung für eine erfolgreiche Operation.

Ebenso erfordern ausgeprägte Gesichts- und Halstumoren (Abbildung 3, 4, 5) ei- ne gute Koordination eines perinatalen Teams, was nur nach pränataler Diagno- stik möglich ist. Pleuraergüsse können bereits intrauterine Therapiemaßnah- men (Abbildung 6) erforderlich machen.

Bei Zwerchfellhernien kann eine zu spä- te postnatale Intubation eine eventuell erfolgreiche Operation verhindern. Fehl- bildungen wie Darmstenosen, Ösopha- gusatresien und Nierenfehlbildungen erfordern eine unmittelbare postnatale Versorgung, bevor erste Komplikationen eine Therapie erforderlich machen.Auch der Geburtsmodus (Sektio bei großen Tumoren, Spina bifida aperta, Siamesi- sche Zwillinge) kann durch Fehlbildun- gen beeinflusst werden. Um im individu- ellen Fall das optimale Vorgehen zu ge- währleisten, ist ein interdisziplinäres Team von Neonatologen, Genetikern, Kinderchirurgen sowie von psychosozial geschulten Mitarbeitern erforderlich.

Neben der Diagnostik von Fehlbil- dungen ist die Sonographie für die fetale Überwachung der Spätschwangerschaft bedeutsam. Die Bestimmung des optimalen Entbindungszeitpunktes von Fe- ten mit Wachstumsstörungen gelingt

durch die Biometrie und Dopplersono- graphie der fetomaternalen Gefäße in einem hohen Maße. Bei Feten mit ausrei- chender intrauteriner Versorgung kön- nen unnötige Geburtseinleitungen vermieden und der spontane Wehenbeginn kann abgewartet werden.

Invasive Diagnostik und Therapie

In über 90 Prozent der Fälle wird eine Amniozentese zur fetalen Karyotypisie- rung durchgeführt. In der gleichen Probe wird das Alpha-Feto-Protein zum Aus- schluss von Spaltbildungen der Wirbel- säule (eventuell mit Acetylcholinestera- se) und des Abdomens mitbestimmt. Die Untersuchung wird ab 14 Schwanger- schaftswochen durchgeführt. Nach Zell- kultur kann aus den Amnionzellen auch

eine DNA-Analyse und die Bestimmung von Enzymakti- vitäten bei Stoffwechseler- krankungen erfolgen. Mit der FISH-Diagnostik ist eine Be- stimmung der häufigsten Chro- mosomenanomalien (Trisomie 21,Trisomie 13,Trisomie 18) innerhalb von 24 Stunden mög- lich.Vor allem für die Diagnose einer fetalen Infektion bei To- xoplasmose und Zytomegalie ist die Amniozentese unerläss- lich. Bei Rhesusinkompatibi- lität kann die Bestimmung des Bilirubins aus dem Fruchtwas- ser einen Anhalt für die Schwe- re der Erkrankung darstellen. Eine zu- verlässigere Diagnostik der fetalen Anä- mie ist allerdings durch die Nabelschnur- punktion gegeben. Bei Verdacht auf eine diabetogene Fetopathie ermöglicht die Bestimmung des Fruchtwasserinsulins eine Beurteilung des fetalen Insulinstoff- wechsels. In der Abklärung eines Amnion- infektionssyndromes kann die Bestim- mung von Interleukinen (IL-6) aus dem Fruchtwasser eine wichtige Zusatzinfor- mation in der klinischen Entscheidung darstellen. Das Risiko des Eingriffs besteht vor allem im vorzeitigen Blasen- sprung (1 Prozent). Die Prognose für den weiteren Schwangerschaftsverlauf ist gut, da der Fruchtwasserabgang meist nicht persistiert (1). Von den meisten Zentren wird eine Abortrate von 0,5 bis 1 Prozent angegeben. Eine therapeutische Punktion der Fruchthöhle kann bei Poly- und Oligohydramnion eingesetzt wer- Abbildung 3: Pränatales Sonogramm eines fetalen Tu-

mors im Halsbereich

Abbildung 4: Postnatales Bild nach Entbindung durch Kaiserschnitt bei kindlichem Tumor im Kopfbereich

Abbildung 5: Befund nach operati- ver Entfernung eines großen Häm- angiomes (Haunersche Kinderchir- urgie, LMU München)

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den. Die häufigste Indikation ist eine Po- lyhydramnie mit subjektiven Beschwer- den der Schwangeren. Durch das Ab- punktieren kommt es zu einer deutlichen Verbesserung der subjektiven Beschwer- den und es ist dadurch bei früher Gestati- onszeit eine Verlängerung der Schwan- gerschaft möglich. Im Rahmen eines fetofetalen Transfusionssyndromes ist die Entlastungspunktion eine Alternative zur fetoskopischen Laserkoagulation.

Eine Fruchtwasserauffüllung verbessert die sonographische Beurteilbarkeit des Feten. Zusätzlich kann so ein Blasen- sprung durch gleichzeitige Instillation von Indigokarmin gesichert werden. Bei Anhydramnie kann intrapartal eine be- einträchtigte Nabelschnurdurchblutung verbessert werden und es können Dezel- lerationen der fetalen Herzfrequenz vermieden werden. Die Gabe von Medika- menten in das Fruchtwasser (zum Bei- spiel Thyroxin zur Föderung der Lungen- reife) spielt bislang keine Rolle.

Chorion - und Plazentabiopsie

Die Chorionbiopsie und Plazentabiopsie spielen für eine rasche Karyotypisierung eine wichtige Rolle. Die Untersuchung kann ab 11 Schwangerschaftswochen durchgeführt werden. Es kann innerhalb von 1 bis 2 Tagen ein zuverlässiger Chro- mosomenbefund erhoben werden. Zu- sätzlich ist die Diagnose von zahlreichen Gendefekten und angeborenen Stoff- wechselerkrankungen möglich. Auch die Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors sowie die Diagnose einer fetalen Rötel- infektion ist aus Chorionzotten möglich.

Die Punktion unter Ultraschallsicht erfolgt meist transabdominal. Der Eingriff ist im Vergleich zur Nabelschnurpunkti- on technisch einfacher und mit einem geringeren fetalen Risiko verbunden. Die Abortrate beträgt bei erfahrenen Unter- suchern circa 1 Prozent. Das Abortrisiko unterscheidet sich nicht signifikant von dem der Amniozentese.

Nabelschnurpunktion

Die Möglichkeit bereits ab der 18.

Schwangerschaftswoche relativ gefahr- los eine fetale Blutuntersuchung durch- zuführen, hat vor allem bei fetalen Anä- mien die Prognose entscheidend verbessert. Die Behandlung einer schweren fe-

talen Anämie (Hämoglobin < 10g Pro- zent) durch eine intrauterine Transfusion ist ein Routineeingriff mit geringem Risi- ko geworden. Neben der Bestimmung des fetalen Hämoglobins wird aus der Nabelschnur auch die Abklärung für fetale Infektionen durchgeführt (Parvovi- rus B19, Zytomegalie, Toxoplasmose).

Die primäre Abklärung von Infektionen (Toxoplasmose, Zytomegalie) erfolgt jedoch durch die sensitivere Methode des Erregernachweises mit der Polymerase- kettenreaktion (PCR) aus dem Frucht- wasser. In Fällen mit therapierefraktärer fetaler Tachykardie kann eine direkte medikamentöse Therapie des Feten über

die Nabelschnur versucht werden. Dabei werden 2 bis 5 mg/kg (geschätztes fetales Gewicht) Amiodaron (Coradex) über 10 min in die Nabelvene verabreicht (2). Bei Alloimmunerkrankungen kann durch eine wiederholte Transfusion von Throm- bozytenkonzentraten die Rate von schweren Komplikationen (intrauterine Hirnblutungen) verringert werden. Die primäre Bestimmung des Karyogram- mes (drei bis sechs Tage) kann auch aus dem Nabelschnurblut erfolgen, hier ist aber aufgrund des geringeren Risikos der Plazentozentese der Vorzug zu geben.

Das Risiko für einen intrauterinen Fruchttod ist in erster Linie von der Grunderkrankung des Feten abhängig.

Die fetale Verlustrate aufgrund des Ein- griffes wird in Übersichtsarbeiten mit circa 1 Prozent angegeben. Blutungen in die Fruchthöhle bei Punktion der freien Na- belschnur sistieren meist nach 10 bis 20 Sekunden.Vorübergehende Bradykardi- en werden vor allem bei Punktion der Nabelarterie und bei wiederholten Punk- tionsversuchen beobachtet (6).

Fetoskopie

Die Fetoskopie ist für die Abklärung von Fehlbildungen kaum bedeutsam. Bei ei- nigen Erkrankungen ist die fetoskopisch gesteuerte Therapie jedoch ein erfolgrei- ches Verfahren. Der Eingriff wird in Se- dierung und Analgesie der Schwange- ren durchgeführt.Nach Inzision der Haut mit einem Skalpell wird ein Troikar mit

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Abbildung 6: Intrathorakale Shunteinlage bei ausgeprägtem Hydrothorax aufgrund ei- nes Lungensequesters. Problemlose postna- tale operative Entfernung des Lungenseque- sters.

Abbildung 7: Instrumentarium für operative Fetoskopie

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Schaft (Abbildung 7) bei einem Außen- durchmesser von 3,8 mm unter Ultra- schallsicht in die Fruchthöhle einge- bracht. Die fetoskopisch kontrollierte Laserkoagulation von plazentaren Ge- fäßanastomosen beim fetofetalen Trans- fusionssyndrom hat einen klinischen Stellenwert erreicht (Abbildung 8) (4).

Bei diesem Krankheitsbild mit praktisch infauster Prognose gelang es eine Über- lebensrate von bis zu 70 Prozent zu errei- chen. Beim Akardius, einer meist letalen Störung bei Zwillingsschwangerschaften, kann durch eine Laserkoagulation der Nabelschnurgefäße beim Akardius der zweite Zwilling gerettet werden (5). Das Risiko des Eingriffes für einen Blasen- sprung wird mit 4 bis 8 Prozent angegeben. Mütterliche Verletzungen von Ge- fäßen, Blase und Darmschlingen sind extrem selten, stellen aber durch den relativ großen Außendurchmesser der Punk- tionsnadel im Gegensatz zur Amniozent- ese ein größeres Risiko dar. Bei fetaler Zwerchfellhernie mit schlechter Progno- se (Leber im Thorax, kleine kontralatera- le Lunge) kann mit einer temporären Trachealokklusion die Prognose für die Feten verbessert werden (9).Der Eingriff wird allerdings derzeit nur in wenigen Zentren durchgeführt.

Pränatale Punktion bei

pathologischer Raumforderung

Einige fetale Anomalien (Textkasten 2) führen bereits intrauterin zu einer schweren Beeinträchtigung des Feten. Hier ist eine intrauterine Therapie indiziert. Die offene Fetalchirurgie hat aufgrund der hohen Risiken noch keinen Eingang in die klinische Routine gefunden, sondern wird zunehmend von der minimal invasiven Chirurgie abgelöst. Bei Oligohy- dramnie mit beidseitiger Obstruktion der ableitenden Harnwege und ausrei- chender Nierenfunktion ist die Einlage eines vesikoamnionalen Shunts indiziert.

Der Katheter wird in Lokalanästhesie nach Inzision der Haut mit einem Skal- pell in die Fruchthöhle eingeführt. Nach Punktion des fetalen Hohlraumes (Blase, Hydrothorax, Zysten) wird der Shunt durch die Nadel eingeführt und am Er- folgsorgan platziert.Trotz der Häufigkeit von obstruktiven Uropathien (1 : 200 Le- bendgeburten) besteht die Indikation

zur Intervention jedoch extrem selten, da die Prognose vielfach durch Begleitfehl- bildungen beeinträchtigt wird. Eine weitere mögliche Indikation besteht bei aus- geprägtem Hydrothorax. Die dadurch bedingte Kompression der Lungen kann durch die Einlage eines thorakoamnialen Shunts (Abbildung 6) verhindert werden.

Besteht ein Hydrops fetalis aufgrund einer makrozystischen Lungenmalformati- on (kongenital zystische-adenomatoide Lungenmalformation), dann kann die Prognose bei dieser normalerweise in- fausten Erkrankung durch eine Shunt- einlage entscheidend verbessert werden (3). Eine intrauterine Drainage bei fetaler Erweiterung der Hirnventrikel hat sich hingegen nicht bewährt (1). Bei Ma- krozephalie mit infauster Prognose kann die Abpunktion des Hydrozephalus sinnvoll sein, wenn dadurch eine vaginale Entbindung ermöglicht wird. Über eine pränatale Stammzelltherapie existieren derzeit nur Einzelfallberichte und diese viel versprechende Methode hat derzeit noch keinen klinischen Stellenwert.

Fehlbildungen in der Spätschwangerschaft

Bei einer Diagnose von Fehlbildungen in der zweiten Schwangerschaftshälfte besteht die Konsequenz meist in der Vorbereitung einer optimalen Therapie nach der Geburt. Bei Fehlbildungen mit infauster Prognose für den Feten gilt es den für die betroffene Schwangere optimalen Weg für die Bewältigung dieser psychisch extrem schwierigen Situation zu finden. Durch den Wegfall der em- bryopathischen Indikation alter Fas- sung ist die Zäsur von 22 Schwanger- schaftswochen post conceptionem für Schwangerschaftsabbrüche nach Prä- nataldiagnostik scheinbar hinfällig geworden. Hier ist jedoch eine Klarstel- lung durch den wissenschaftlichen Bei- rat der Bundesärztekammer in der Er- klärung zum Schwangerschaftsabbruch nach Pränataldiagnostik (20. November 1998) und in den Richtlinien zur präna- talen Diagnostik von Krankheiten und Krankheitsdispositionen (11. Dezem- ber 1998) erfolgt. Der Zeitpunkt, zu dem die extrauterine Lebensfähigkeit des Ungeborenen gegeben ist, soll weiterhin, abgesehen von seltenen Ausnah- mefällen, als zeitliche Begrenzung für einen Schwangerschaftsabbruch nach pränataldiagnostisch erhobenem auf- fälligen Befund angesehen werden. In besonderen Ausnahmefällen schwer- ster unbehandelbarer Krankheiten oder Entwicklungsstörungen des Unge- borenen, bei denen postnatal in der Re- gel keine lebenserhaltenden Maßnah- men ergriffen würden, kann nach Dia- gnosesicherung und interdisziplinärer Konsensfindung von dieser zeitlichen Begrenzung abge- wichen werden.

Ist einmal im Rahmen der Indikationsstellung gemein- sam mit der Schwangeren die Entscheidung gefallen, dass das Ungeborene getötet werden soll, liegt die sich daran anschließende Wahl der Ab- bruchmethode in der Verant- wortung des Arztes. Eine der möglichen Methoden ist der Fetozid durch Injektion von Kaliumchlorid oder Unterbin- dung der Blutversorgung über die Nabelschnur. Auf diese Fetale Anomalien mit möglicher

intrauteriner Therapie

Fehlbildung Therapieoptionen

Hydrothorax Shunt

Harnwegsobstruktion Shunt

Zwerchfellhernie Trachealokklusion Lungenadenomatose Tumorresektion Steißbeinteratom Laserkoagulation Spina bifida Fetoskopische Deckung Transfusionssyndrom Laserkoagulation Textkasten 2

Abbildung 8: Plazenta nach erfolgreicher Laserkoagula- tion der Anastomosen bei fetofetalem Transfusionssyn- drom

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Weise ist das Ungeborene tot, bevor die Geburt eingeleitet wird. Ein Fetozid, bei dem die beschriebene Methode nur ge- wählt wurde, um den „Erfolg“ eines spä- ten Abbruchs bei gegebener extrauteri- ner Lebensfähigkeit des Ungeborenen zu ermöglichen, wird als nicht akzeptabel angesehen. Vertretbar ist die Methode aber möglicherweise, wenn sie bei oh- nehin indiziertem Abbruch für das Unge- borene je nach dessen Entwicklungs- stand das geringste verfahrensbedingte Leiden mit sich bringt. Ein Fetozid bei le- bensfähigen Fehlbildungen wird daher weiterhin als nicht akzeptabel angesehen.

Die Bundesärztekammer hat, entste- hend aus der 5. medizinisch-ethischen Klausur- und Arbeitstagung vom Okto- ber 1997 in Schloß Schwarzenfeld unter dem Titel „Pränatale Medizin im Span- nungsfeld von Ethik und Recht“, in Zu- sammenarbeit mit den betroffenen Fach- gesellschaften und Arbeitsgruppen eine Erklärung mit dem Ziel verfasst, in der Öffentlichkeit die Diskussion über die aufgezeigten Konflikte und Probleme anzuregen und eine Änderung im gesell- schaftlichen Bewusstsein zu bewirken. In dieser Erklärung wird der mit Einwilli- gung der Schwangeren von einem Arzt vorgenommene Schwangerschaftsab- bruch dann nicht als rechtswidrig angesehen, wenn der Abbruch der Schwanger- schaft unter Berücksichtigung der gegen- wärtigen und zukünftigen Lebensver- hältnisse der Schwangeren nach ärztli- cher Erkenntnis angezeigt ist. Der Schwangerschaftsabbruch ist nur mög- lich, um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Be- einträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden, und wenn diese Gefahr nicht auf eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann.

Die juristischen Vorgaben und die Stellungnahmen der Bundesärztekam- mer sind aufgrund von zu allgemein ge- haltenen Aussagen zurzeit für die Schwangere und die Ärzte keine ausrei- chende Hilfestellung bei der Problema- tik der Spätabtreibung. Es wird der Schwangeren aufgrund des Gesetzestex- tes eine Abtötung des Feten bis zum We- henbeginn in Aussicht gestellt, es bleibt aber unklar in welchen Fällen dies mög-

lich ist. Eine schwerwiegende Beein- trächtigung des seelischen Gesundheits- zustandes ist durchaus auch bei leichten Fehlbildungen wie zum Beispiel der Tri- somie 21 möglich. Ist aufgrund des Ge- sundheitszustandes der Schwangeren eine Spätabtreibung verantwortbar, dann beginnt meist eine für die Schwangere unzumutbare Suche nach einem Zen- trum, das den Eingriff eventuell vor- nimmt. Schwangere bleiben in einer extrem schwierigen psychischen Ausnah- mesituation aufgrund unzureichender gesetzlicher Vorgaben auf sich alleine gestellt. Eine Lösung, die alle ethischen und medizinischen Aspekte für Mutter und Kind abdeckt, ist nicht möglich, eine Ver- besserung der derzeitigen Situation ist aber unerlässlich.

Die pränatale Diagnostik ist bei einer Vielzahl von Erkrankungen die Grund- voraussetzung um überhaupt eine Thera- pie durchführen zu können. Dies ist klar im Interesse von Mutter und Kind. Die Schwangere ist jedoch vor der ersten Ul- traschalluntersuchung darüber aufzu- klären, dass auch Fehlbildungen erfasst werden können, bei denen es keine The- rapiemöglichkeit gibt. Die Schwangere entscheidet aufgrund der Aufklärung welche diagnostischen Möglichkeiten sie in Anspruch nehmen will.

Eine verantwortungsvolle Betreuung von Schwangeren ist ohne Pränataldia- gnostik nicht möglich. Da es durch die Diagnose von Fehlbildungen zu schweren Konfliktsituationen kommen kann, ist die Beratung vor der Untersuchung und vor allem die umfassende Betreuung nach der Diagnose die Grundvorausset- zung für eine kompetente Pränataldia- gnostik.

Die Beratung vor einer Ultraschall- untersuchung wird daher in Zukunft einen wesentlich höheren Stellenwert erhalten müssen, um der Schwangeren die Entscheidung für oder gegen eine Ultra- schall- oder invasive Diagnostik zu er- leichtern. Die schwerwiegenden ethischen Probleme im Zusammenhang mit der Pränataldiagnostik werden nicht dadurch gelöst werden, indem man die Pränataldiagnostik als „Selektionsme- thode“ anprangert, da dadurch auch Kinder zu Schaden kommen, die ohne Pränataldiagnostik nicht behandelt werden können. Die umfassende Betreuung von Schwangeren im Zusammenhang

mit Pränataldiagnostik muss jedoch verbessert werden. Neben dem durchwegs hohen Niveau der medizinischen Be- treuung ist eine kompetente psychoso- ziale Begleitung vor und nach der Dia- gnostik von fetalen Fehlbildungen noch unzureichend. Es gilt ein Netzwerk auf- zubauen, welches Schwangeren bei der Diagnose von fetalen Fehlbildungen in dieser extrem schwierigen Situation eine optimale individuelle Lösung ermög- licht.

Manuskript eingereicht: 15. 4. 2002, angenommen:

10. 5. 2002

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2545–2552 [Heft 39]

Literatur

1. Crombleholme TM: Invasive fetal therapy: Current status and future directions. Sem Perinatol 1994; 18:

385–397.

2. Gembruch U, Manz M, Bald R: Repeated intravascular treatment with amidarone in a fetus with refractory supraventricular tacycardia and hydrops fetalis. Am Heart J 1989; 118: 1335–1338.

3. Harrison MR, Adzick NS: The fetus as a patient. Surgical considerations.Ann Surg 1991; 213: 279–291.

4. Hecher K, Plath H, Bregenzer T, Hansmann M, Hackeloer BJ: Endoscopic laser surgery versus serial amniocent- eses in the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome.Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 717–724.

5. Hecher K, Hackeloer BJ,Ville Y: Umbilical cord coagulation by operative microendoscopy at 16 weeks' gestation in an acardiac twin. Ultrasound Obstet Gynecol 1997;

10: 130–132.

6. Ludomirsky A: Intrauterine fetal blood sampling – a multicenter registry: evaluation of 7 462 procedures.

Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 318.

7. Neilson JP: Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.The Cochran library 2000 Issue 2: 1–9.

8. Stiller R, Huch R, Huch A, Zimmermann R: Qualität der pränatalen sonographischen Diagnostik – Vergleich sonographisch erfasster Fehlbildungen mit dem tatsächli- chen fetalen Outcome in der Schweiz. Ultraschall in Med 2001; 22: 225–230.

9.VanderWall KJ, Bruch SW, Meuli M: Fetal endoskopic (Fetendo) tracheal clip. J Pediatr Surg 1996; 31:

1101–1104.

10.Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer: Er- klärung zum Schwangerschaftsabbruch nach Präna- taldiagnostik. Dtsch Arztebl 1998; 95: A-3013–3016 [Heft 47].

Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Franz Kainer I. Frauenklinik

Klinikum Innenstadt Ludwig-Maximilians-Universität Maistraße 11, 80337 München

E-Mail: fkainer@fk-i.med.uni-muenchen.de Weitere Informationen im Internet www.degum.de

www.fetalmedicine.com

http//www.eurofoetus.org/PROTOCOL.HTM

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