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7. Dezember 2012N
ach einer Kienbaum-Studie aus dem Jahr 2011 ist es nicht ohne Wirkung geblieben, dass die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) ihr Chefarztvertragsmuster im Jahr 2002 um Empfehlungen für Zielvereinbarungen ergänzte (siehe Kasten). Der Studie zufolge ist das Liquidationsrecht in Chefarztver - trägen, die zehn Jahre und älter sind, noch die dominierende, zu- sätzliche Vergütungsform der Chef- ärzte (90 Prozent). Bei fünf Jahre alten Ver trägen ist diese Form noch zu 60 Prozent vertreten. In jüngeren Chefarztverträgen (unter drei Jahre) wird hingegen nur noch 30 Prozent der Chefärzte ein Liquidationsrecht zugestanden.Trend zu Bonusregelungen Im selben Zeitraum (seit 1995) hat sich die Verbreitung einer Bonusver- einbarung von unter fünf Prozent auf nahezu 45 Prozent bei Neuverträgen erhöht. Nach derselben Studie verfü- gen die Dienstverträge von Chefärz- ten in 20 Prozent der Fälle, von Ober- ärzten in 19 Prozent der Fälle, von Fachärzten in 15 Prozent der Fälle und auch die Dienstverträge von Ärz- ten in Weiterbildung bereits in sechs Prozent der Fälle über zielbezogene Bonusvereinbarungen, Tantiemen- oder Prämienregelungen, wobei die Tendenz stark zunehmend ist.
Seit es die Empfehlungen zum Abschluss von Zielvereinbarungen in den DKG-Chefarztvertragsmus- tern gibt, werden diese von der Ärz- teschaft heftig kritisiert:
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In ihren gemeinsamen Hinwei- sen zur 6. Auflage der DKG-Grund- positionen „Beratungs- und Formu- lierungshilfe Chefarztvertrag“ (2002) beanstanden die Bundesärztekammer (BÄK), der Verband der leiten- den Krankenhausärzte Deutschlands(VLK) und der Marburger Bund die Bindung der dem Chefarzt einge- räumten möglichen Boni an die Ein- haltung von vorrangig ökonomisch ausgerichteten Zielgrößen als höchst bedenklich und lehnen diese strikt ab.
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Unter der Überschrift „Wah- rung der ärztlichen Unabhängigkeit – Umgang mit der Ökonomisierung des Gesundheitswesens“ warnen die BÄK-Berufsordnungsgremien im Jahr 2007 erneut vor den Folgen fragwürdiger Zielvereinbarungen:„Mit jedem Bonus für das Erreichen vertraglich vereinbarter Ziele ist je- doch eine Gefährdung der ärztlichen Unabhängigkeit verbunden, weil sich der Arzt im Einzelfall veranlasst sehen könnte, zum Erreichen des Bonus nicht die für den Patienten günstigste Behandlungsform zu wählen.“ Nicht ohne Grund heiße es in § 23 Absatz 2 der (Muster-)Be- rufsordnung für Ärzte (MBO-Ä), dass in Bezug auf Vergütungs - vereinbarungen in Arbeits- oder Dienstverhältnissen die Unabhän- gigkeit der medizinischen Entschei- dungen des Arztes sichergestellt sein muss. Insofern sei es hinge- gen durchaus zulässig, Zielgrößen etwa für Personal- oder Sachkosten oder für bestimmte Untersuchungen oder Behandlungen (Labor, Blut- transfusionen) zu vereinbaren: „Die- se dürfen jedoch nicht in der Form mit anderen Zielvorgaben, zum Beispiel Mindestmengen oder Ab- teilungsbudgets, zusammentreffen, dass sie den Arzt dazu veranlassen, medizinisch nicht notwen dige Be- handlungen durchzuführen oder not- wendige Behandlungen zu vermei- den oder zu behandeln, ohne dass dabei der aus ärztlicher Sicht erfor- derliche Einsatz von Personal- oder Sachmitteln in vollem Umfang ge- währleistet ist.“ In jedem Fall müsse
der Arzt mit Blick auf den von ei- nem Bonus ausgehenden Anreiz die Freiheit haben, die Zielvorgaben im Einzelfall aufgrund medizinischer Notwendigkeit außer Acht zu lassen.
Berufsrechtliche Grenzen Die Spielräume für Zielvereinba- rungen mit Bonusregelungen zwi- schen den Krankenhausträgern und den leitenden Ärzten sind nach den berufsrechtlichen Vorgaben eng.
So regelt § 23 Absatz 2 MBO-Ä, dass ein Arzt auch in einem Arbeits- oder Dienstverhältnis keine Ver - gütung für seine ärztliche Tätigkeit vereinbaren darf, die ihn in der Unabhängigkeit seiner medizini- schen Entscheidungen beeinträch- tigt. Verknüpfungen des variablen Gehaltsanteils eines Arztes an Case- Mix- und Fallzahlsteigerun- gen, die Konzentration auf be- stimmte Leistungen und (Neben-) Diagnosen oder den Ausschluss be- stimmter Leistungen und (Neben-) Diagnosen lassen sich wohl nur schwer mit dieser Vorgabe in Ein- klang bringen.
Nach § 30 MBO-Ä sind die Ärz- te verpflichtet, in allen vertragli- chen und sonstigen beruflichen Be- ziehungen zu Dritten ihre ärztliche Unabhängigkeit für die Behandlung der Patienten zu wahren.
Eine Beeinflussung der ärztlichen Unabhängigkeit ist nach § 32 Ab- satz 1 Satz 2 MBO-Ä nur dann nicht berufswidrig, wenn sie einer wirt- schaftlichen Behandlungs- oder Ver- BONUSREGELUNGEN IN CHEFARZTVERTRÄGEN
Ärztliche Unabhängigkeit in Gefahr
Fragwürdige Zielvereinbarungen gehören nicht länger in ärztliche Dienstverträge.
Um Ärzte und Patienten vor ökonomischen Fehlanreizen zu schützen, richten die Bundesärztekammer und der Verband der leitenden Krankenhausärzte Deutschlands eine Kontaktstelle „Zielvereinbarungen (Chef-)Arztverträge“ ein.
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7. Dezember 2012 A 2451 ordnungsweise auf sozialrechtlicherGrundlage dient und dem Arzt die Möglichkeit erhalten bleibt, aus me- dizinischen Gründen eine andere als die mit finanziellen Anreizen ver- bundene Entscheidung zu treffen.
Danach sind Zielvereinbarungen, die beispielsweise zu einer wirt- schaftlichen Auswahl von Implanta- ten getroffen werden, an diesen Maßstäben zu prüfen. In jedem Fall muss der Ärztin oder dem Arzt die uneingeschränkte Freiheit bleiben, aus medizinischer Begründung her - aus von einer entsprechenden Ziel- vorgabe abzuweichen. Damit die Freiheit der abweichenden Entschei- dung des Arztes tatsächlich uneinge- schränkt erhalten bleibt, dürfen Ziel- vorgaben weder zur direkten noch indirekten Sanktionierung führen.
Aus diesem Grund sind viele Zielvereinbarungen problematisch, auch wenn sie vom Träger der Ein- richtung mit Verweis auf § 32 Ab- satz 1 Satz 2 MBO-Ä als rechtens dargestellt werden. Eine Zielver - einbarung, die zum Beispiel direkt sanktionierend eine Tantiemenmin- derung wegen einer Verfehlung der Zielvorgabe im einzelnen stationä- ren Behandlungsfall nach sich zieht – etwa bei der Verwendung eines an- deren als in der Zielvereinbarung vorgesehenen Implantats bei Hüft - totalendoprothesenimplantation –, könnte die ärztliche Entscheidungs- freiheit im Einzelfall unmittelbar oder mittelbar beeinträchtigen und dürfte daher trotz des sozialrechtlich
legitimierten „Wirtschaftlichkeitsan- reizes“ mit § 32 Absatz 1 Satz 2 MBO-Ä nicht vereinbar sein. Das Gleiche gilt für eine Regelung, die indirekt sanktionierend eine Tantie- menminderung wegen Verfehlung einer Quote bezogen auf die Ge- samtheit bestimmter stationärer Behandlungsfälle bewirkt, etwa bei Nichterreichung einer indikationsbe- zogenen stationären Höchstverweil- dauerzielvorgabe bei Herzschrittma- cherimplantationen. Auch zunächst unbedenklich erscheinende Zielver- einbarungen zur Qualitätsverbesse- rung sind genau darauf zu prüfen, ob nicht Fehlanreize induziert werden können: So kann eine Zielvereinba- rung zur Absenkung von Komplika- tionen Positives bewirken. Wenn ei- ne solche Vereinbarung aber dazu führt, dass über eine entsprechende Patientenauswahl nur noch „leichte Fälle“ in die Behandlung übernom- men werden und „schwere Fälle“
abgewiesen werden, ist sie ethisch untragbar.
Weil die Übergänge zwischen zulässigen und berufsrechtlich kri- tisch einzuordnenden Zielvorgaben im Einzelfall zu prüfen sind, wird an dieser Stelle besonders auf § 24 MBO-Ä hingewiesen: „Ärztinnen und Ärzte sollen alle Verträge über
ihre ärztliche Tätigkeit vor ihrem Abschluss der Ärztekammer vorle- gen, damit geprüft werden kann, ob die beruflichen Belange gewahrt sind“, heißt es dort.
Aktuelle Negativbeispiele Mit dem Göttinger Transplantati- onsskandal gerieten die mit frag- würdigen Bonusregelungen ent - stehenden Fehlanreize erneut in die Schlagzeilen (der beschuldigte Oberarzt soll einen Bonus in Höhe von 1 500 Euro für jede transplan- tierte Leber erhalten haben).
Die Krankenhausträger zeigten sich unter dem Druck der Öffent- lichkeit betroffen. „Finanzielle An- reize, einzelne Operationen oder an- dere Leistungen in möglichst hoher Zahl durchzuführen, sollten abge- schafft werden“, zitierte „Welt kom- pakt“ den DKG-Präsidenten, Alfred Dänzer. In einem Rundschreiben an die Krankenhausträger schrieb die DKG dann Anfang September, dass sich die Transplantationsmedizin für Zielvereinbarungen, die Boni für die Erreichung vereinbarter Fallzahlen vorsehen, ihrer Ansicht nach nicht eigne. Und weiter: „Es sollte insge- samt überprüft werden, ob es not- wendig ist, finanzielle Anreize für einzelne Operationen oder Leistun-
Gegenstand einer Zielvereinbarung können nach dem DKG-Chefarztvertragsmuster insbesondere folgende Größen sein:
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Zielgrößen für Sach- und Personalkosten seiner Abteilung,●
Zielgrößen für Leistungen nach Art und Menge,●
Einführung neuer Behandlungsmethoden,●
Maßnahmen und Ergebnisse der Qualitäts- sicherung,●
Inanspruchnahme nichtärztlicher Wahlleis- tungen,●
Beteiligung an Strukturmaßnahmen und●
sonstige leistungsorientierte Regelungen.Der in der aktuellen 8. Auflage des DKG-Chef- arztvertragsmusters enthaltene Vorschlag für eine Zielvereinbarung orientiert sich primär an ökonomi- schen Zielgrößen, deren Erreichung buchhalterisch durch den jeweiligen Jahresabschluss des Kran- kenhauses verifiziert werden kann. Diese sind
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die Einhaltung der budgetierten Personal- kosten seiner Abteilung,●
die Einhaltung der budgetierten Sachkosten seiner Abteilung,●
die Erreichung der vereinbarten Fallzahlen seiner Abteilung und●
der „wirtschaftliche Erfolg des Kranken - hauses“.Kommt es beim Abschluss der Zielvereinba- rung hinsichtlich der Art und Inhalte der Ziele so- wie der Fristen für ihre Erreichung oder bei der Feststellung der Zielerreichung zwischen der Krankenhausleitung und dem Arzt nicht zur Eini- gung, bleibt für die Ärzte nur die Rolle des „guten zweiten Siegers“ übrig: Während nach der 6. Auf- lage des DKG-Chefarztvertragsmusters in solchen Fällen die Entscheidung direkt bei dem Kranken- hausträger lag, wird nach der aktuellen 8. Auflage immerhin zuvor der Leitende Arzt des Kranken- hauses (Ärztlicher Direktor) als Schlichter bemüht.
DKG-VERTRAG SMUSTER
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7. Dezember 2012 gen zu vereinbaren oder nicht viel-mehr auf eine budgetäre Gesamtver- antwortung umzustellen ist.“ Die DKG werde dies bei der Weiterent- wicklung der Formulierungshilfe be- rücksichtigen.
Die BÄK und der VLK werten diese Äußerungen der DKG zu fall- zahlbezogenen Zielvereinbarungen zwar als Schritt in die richtige Rich- tung, betrachten diesen jedoch als nicht ausreichend.
Mindestmengen als Auslöser Zunächst kann nicht nachvollzogen werden, warum fallzahlbezogene Zielvereinbarungen ausschließlich in der Transplantationsmedizin nicht geeignet sein sollen. So sind nach den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses neben der Trans- plantationsmedizin (Leber- und Nie- rentransplantation) auch die komple- xe Chirurgie der Speiseröhre, der Bauchspeicheldrüse, die Stammzell- transplantation, der prothetische Er- satz des Kniegelenks, die Chirurgie der Herzkranzgefäße und die Ver - sorgung untergewichtiger Neugebo - rener zum Gegenstand gesetzlicher Mindestmengenregelungen gewor- den. Die Erreichung dieser Mindest- mengen entscheidet somit wesent- lich darüber, ob ein Krankenhaus die jeweilige Leistung im Folgejahr überhaupt noch erbringen darf – was für einen entsprechenden Druck der Geschäftsführung auf die Ärzte führt. Zwar sind einige der Mindest- mengenregelungen vor dem Hinter- grund der im Fall der Knieendopro- thetik auch gerichtlich geführten Diskussion über die wissenschaftli- che Validität der Mindestmengen- festlegungen aktuell ausgesetzt. An- dererseits sollte generell geprüft werden, ob diese aus Gründen der Qualitätsverbesserung in das Gesetz aufgenommenen Regelungen nicht doch zugleich den Fehlanreiz für Krankenhäuser mit sich bringen, durch gezielte Fallzahlsteigerungen bei betroffenen Leistungen „im Ge- schäft zu bleiben oder ins Geschäft zu kommen“. Obwohl die DKG die- se Problematik in ihrem Rundschrei- ben kurz anspricht, wird darin die Nichteignung von fallzahlbezogenen Bonusregelungen nur für die Trans- plantationsmedizin eingeräumt.
Darüber hinaus erscheint auch die von der DKG neuerdings emp- fohlene Umstellung finanzieller Anreize auf die „budgetäre Gesamt- verantwortung“ mit Problemen be- haftet: Der jeweilige Chef- oder Oberarzt ist an der Festlegung der entscheidenden Stellgrößen für das budgetäre Gesamtergebnis seiner Abteilung oder seines Krankenhau- ses, wie den Festlegungen aus den Verhandlungen des Erlösbudgets, der Personal- und Sachkostenbe- messung, der Entscheidungen über Investitionsvorhaben oder Instand- setzungsmaßnahmen, allenfalls zu Teil, vielfach überhaupt nicht be - teiligt. Eine solche, wiederum aus- schließlich ökonomisch ausgerich- tete Zielgröße wäre für die Ärzte in Bezug auf ihre individuelle Ein- flussnahme nicht nachvollziehbar und würde das unternehmerische Risiko aus der kaufmännischen Krankenhausleitung ohne Berechti- gung auf die am Krankenhaus täti- gen Chef- und Oberärzte verlagern.
Kritisches identifizieren Die BÄK und der VLK bewerten eine nur auf die Erkenntnisse aus dem Transplantationsskandal redu- zierte Anpassung der Vertragsab- schlüsse von Krankenhäusern mit ihren Chef- und Oberärzten als nicht ausreichend. Fragwürdige Zielvereinbarungen und Bonusre- gelungen gehörten nicht in ärztliche Dienstverträge.
Aus diesem Grund hat die Bun- desärztekammer in ihrem Dezernat
„Krankenhaus“ in Kooperation mit dem VLK eine Kontaktstelle „Ziel- vereinbarungen (Chef-)Arztverträ- ge“ eingerichtet, an die kritisch erscheinende Zielvorgaben und Bo- nusregelungen aus bereits bestehen- den oder in Anbahnung befindlichen Verträgen gemeldet werden können.
Entsprechende Meldungen können unter dem Betreff „Kontaktstelle Zielvereinbarungen (Chef-)Arzt - verträge“ an die E-Mail-Adressen dezernat5@baek.de, info@baek.de und info@vlk.de gerichtet werden.
Inhaltlich, ethisch und/oder be- rufsrechtlich kritische Zielvorgaben sollen fortlaufend identifiziert, in den Gremien der BÄK und des VLK geprüft und bei inhaltlicher
oder juristischer Inkompatibilität kommentiert werden. So kann dem (weiteren) Abschluss solcher Ver- einbarungen möglichst frühzeitig entgegengewirkt werden. Eine einzelfallbezogene juristische Ver- tragsprüfung und -beratung, wie sie sowohl durch die zuständige Lan- desärztekammer zur berufsrechtli- chen Prüfung als auch durch den VLK angeboten wird, kann und soll durch die Kontaktstelle hingegen nicht geleistet werden. Wer dies wünscht, sollte den Vertrag direkt an seine Landesärztekammer oder an den VLK senden. Die dortigen Gremien werden die Kontaktstelle dann entsprechend einbinden.
Aufgabe der Kontaktstelle ist es ausdrücklich nicht, Krankenhaus- geschäftsführungen, Träger oder Ärzte, die fragwürdige Zielverein- barungen eingegangen sind, öffent- lich „an den Pranger zu stellen“;
es besteht auch kein genereller Vorbehalt gegenüber Zielverein - barungen. Die Kontaktstelle dient ausschließlich dem Zweck, (an - gehende) Chef- und Oberärzte vor problematischen Regelungen zu schützen und die Krankenhausträ- ger dafür zu sensibilisieren – im In- teresse des Wohls und des Vertrau- enserhalts der Patienten und damit zugleich zum gemeinsamen Vorteil der Ärzte und Krankenhäuser.
Aus diesem Grund bieten die BÄK und der VLK der DKG an, unter Berücksichtigung der Er- kenntnisse aus den an die Kon - taktstelle gerichteten Einsendungen gemeinsame Empfehlungen für ge- eignete, mit dem Patientenwohl und dem ärztlichen Berufsrecht in Ein- klang stehende Zielvereinbarungen, wie zum Beispiel die Förderung der Etablierung von Qualitätskennzah- len, die Einrichtung von Fehler - melde- und Fehlermanagement - systemen oder zur Verbesserung der Aus-, Weiter- und Fortbildung, zu
erarbeiten.
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Dr. med. Bernhard Rochell, Haupt - geschäftsführer der Bundesärztekammer, Berlin Prof. Dr. med. Fred Weiser, Präsident
des Verbandes der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands, Berlin
Unter Mitarbeit von Rudolf Henke, Dr. Marlis Hübner, Dr. Hans-Jürgen Maas, Markus Rudolphi, Dr. med.
Mathias Wesser
