Archiv "Querschnittslähmung durch rückenmarknahe Analgesie in der Geburtshilfe?" (08.07.2005)

(1)

D

ie rückenmarknahe Analgesie zur Linderung des Wehenschmerzes wird nach einer gemeinsamen Stel- lungnahme des American College of Ob- stetricians and Gynecologists (ACOG) und der American Society of Anesthe- siologists (ASA) heute als Goldstan- dard gegenüber anderen Verfahren der Schmerzlinderung angesehen (9). We- sentlicher Vorteil der rückenmarknahen gegenüber systemischen Analgesiever- fahren ist die deutlich bessere Schmerz- linderung, die sich in einer höheren Zu- friedenheit der Mütter ausdrückt (11).

Daneben sind das Risiko unerwünschter zentralnervöser und kardiopulmonaler Wirkungen wie Sedierung und Aspirati- onsgefahr bei der Mutter sowie neonata- le Adaptationsstörungen bei systemischen Analgesieverfahren höher einzu- stufen (11). Wird bei der rückenmark- nahen Analgesie das Lokalanästhetikum mit einem potenten Opioid wie Sufenta- nil kombiniert, kann die Konzentration des Lokalanästhetikums so niedrig ge- halten werden, dass es auch zu keiner we- sentlichen Einschränkung der Bein- und Rumpfmuskulatur kommt. Die Schwan- geren bleiben so unter der Geburt mobil („walking epidural“) und können in der Austreibungsphase aktiv mitpressen. Da- durch konnte die Rate instrumenteller Entbindungen gegenüber traditionellen

Konzepten mit höher dosierten Lokal- anästhetika deutlich reduziert werden (3, 36). Nach einer Umfrage in deutschen Kliniken wurde im Jahr 2000 im Durch- schnitt bei einem Viertel aller vagina- len Entbindungen eine Epiduralanal- gesie (EDA) zur Linderung des We- henschmerzes durchgeführt (17). Der Wunsch der Schwangeren nach einer ef- fektiven Linderung der Wehenschmer- zen stellt, sofern keine Kontraindikatio- nen vorliegen, eine ausreichende Indi- kation zur Durchführung einer rücken- marknahen Analgesie dar (9). Zudem profitieren in der Praxis insbesondere Schwangere, für die eine schmerzhafte Geburt ein wesentliches Gefahrenmo- ment darstellen kann, von einer effekti- ven Analgesie und Sympathikolyse mittels rückenmarknaher Analgesie. Dazu zählen beispielsweise Schwangere mit Präeklampsie und arteriellem Hyper- tonus und Schwangere mit eingeschränk- ter kardiopulmonaler Funktion. Auch bei einer fetalen Makrosomie oder bei Mehrlingsschwangerschaften erleichtert eine wirkungsvolle rückenmarknahe Analgesie häufig das geburtshilfliche Vorgehen und trägt zur maternalen und fetalen Sicherheit bei. Darüber hinaus kommen die Vorteile der rückenmarkna- hen Analgesie aber auch zum Tragen, wenn aus dem Geburtsverlauf eine Schnittentbindung notwendig werden sollte. So kann bei liegendem Peridu- ralkatheter meist eine Allgemeinanäs- thesie mit ihren schwangerschaftsspezifi- schen Problemen, insbesondere die er- schwerten Intubationsbedingungen und das erhöhte Aspirationsrisiko, umgangen werden. Andererseits sind viele Schwan- gere,aber auch behandelnde Ärzte durch Fallberichte aus den Medien über schwerwiegende Komplikationen infolge rückenmarknaher Analgesieverfah- ren verunsichert. So werden häufig Be-

Querschnittslähmung durch rückenmarknahe Analgesie in der

Geburtshilfe?

Zusammenfassung

Die rückenmarknahe Analgesie zur Linderung des Wehenschmerzes gilt heute als Goldstandard gegenüber anderen Verfahren der Schmerzlinde- rung. Bei adäquater Punktionstechnik ist das Risi- ko neurologischer Komplikationen infolge direk- ter Läsionen des Myelons und der Nervenwur- zeln sowie indirekter Läsionen durch epidurale Blutungen und Abszesse als sehr gering einzustu- fen. Um epidurale Blutungen zu vermeiden, ist ei- ne Blutungsneigung eine absolute Kontraindika- tion für eine rückenmarknahe Analgesie. Dane- ben müssen entsprechende Richtlinien in Bezug auf die Therapie mit gerinnungshemmenden Me- dikamenten eingehalten werden. Bei einer indi- rekten Läsion durch Kompression des Myelons ist die frühzeitige klinische und radiologische Dia- gnose (Magnetresonanztomographie, Compu- tertomographie) und die unverzügliche Therapie (in der Regel die operative Dekompression) ent- scheidend, um irreversible neurologische Schä- den zu verhindern. Bei Beachtung dieser Prinzipi- en ist die Angst der werdenden Mutter vor schwerwiegenden neurologischen Komplikatio- nen, insbesondere der Querschnittslähmung, un- begründet.

Schlüsselwörter: Anästhesiologie, iatrogene Schädigung, Lokalanästhesie, Schmerztherapie

Summary

Spinal Cord Injury Associated with Neuraxial Analgesia in Labor and Delivery

The risk of serious neurologic complications due to direct nerve lesions or indirect lesions by an epidural hematoma or abscess associated with neuraxial analgesia in labor and delivery is very low. However, to prevent neuropathy due to epi- dural hematoma coagulopathy is an absolute contraindication for central neural blocks. In case of anticoagulant medication there should be strict adherence to actual practice guidelines indi- cating save intervals between drug administra- tion and regional analgesia. Whenever clinical signs of spinal cord compression occur the dia- gnosis must be verified immediately by radiologi- cal examination (MRI, CT) followed by surgical decompression of the spinal medulla without any delay to prevent irreversible neurologic sequelae.

Key words: anesthesiology, iatrogenic damage, local anesthesia, analgetic therapy

1Abteilung Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin und Schmerztherapie (Leiter: Priv.-Doz. Dr. med. Rudolf Hering), Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH, Mecher- nich

2Zentrum für Geburtshilfe und Frauenheilkunde: Abtei- lung für Geburtshilfe und Pränatale Medizin (Direktor:

Prof. Dr. med. Ulrich Gembruch), Rheinische Friedrich-Wil- helms-Universität, Bonn

3Institut für Experimentelle Hämatologie und Transfusi- onsmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. Peter Hanfland), Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität, Bonn

4Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin (Direktor: Prof. Dr. med. Andreas Hoeft), Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität, Bonn

Rudolf Hering¹ Ulrich Gembruch² Hans-Jörg Hertfelder³ Andreas Hoeft⁴

(2)

fürchtungen über direkte Verletzungen des Rückenmarks und Querschnittsläh- mungen geäußert, die insbesondere in der Kreißsaalsituation unter Wehen nur schwer aufzulösen sind. Aus anästhesio- logischer Sicht gehört daher zu einer optimalen Geburtsvorbereitung auch die Information der Schwangeren und der Geburtshelfer über Möglichkeiten und Risiken der geburtshilflichen Analgesie.

Da die meisten Schwangeren bereits lange vor dem errechneten Geburtster- min von ihrem Frauenarzt und ihrer Hebamme betreut werden, sollte im Rahmen dieser Vorsorgeuntersuchun- gen bereits auf Fragen der Analge- siemöglichkeiten unter der Geburt ein- gegangen und gegebenenfalls frühzeitig der Kontakt mit einem Anästhesisten hergestellt werden. Dadurch können nicht nur mögliche Risiken im Vorfeld minimiert, sondern auch die aus mediko- legaler Sicht nach wie vor fragwürdige Einwilligung für eine Analgesie unter Wehen umgangen werden (8).

Direkte Schädigung nervaler Strukturen

Peripartal sind bei der Mutter neurologische Komplikationen selten. Die Anga- ben über die Häufigkeit persistierender Schäden durch direkte Verletzung nervaler Strukturen schwanken zwischen null bis 7,7 Fälle pro 100 000 rückenmarkna- hen Regionalanalgesien in der Geburts- hilfe. Dabei handelte es sich meist um eine Mononeuropathie einer Nervenwur- zel; eine komplette Querschnittsympto- matik trat in keinem Fall auf (4, 15, 25).

Die Inzidenz neurologischer Läsionen unabhängig vom Anästhesieverfahren wurde in einer prospektiven Studie, an der fast 50 000 Frauen teilnahmen, mit 1 : 2 530 angegeben (15). Die durch die Regionalanästhesie bedingte Inzidenz betrug lediglich 1 : 13 007. Das deutet darauf hin, dass ein größerer Teil der neurologischen Läsionen durch den Ge- burtsvorgang oder andere Ursachen be- dingt ist (15). Hier kommen in erster Li- nie Druck- und Zugläsionen des Plexus lumbosacralis beim Durchtritt des kindli- chen Kopfes durch den Geburtskanal, Nervenschäden durch Instrumente bei vaginal-operativen Entbindungen oder Lagerungsschäden in Betracht (40). Ei-

ner der am häufigsten betroffenen Ner- ven ist der Nervus cutaneus femoris late- ralis, der die Haut des Oberschenkels an- terolateral sensibel versorgt.In einer wei- teren Untersuchung, die fast 24 000 Ge- burten einschloss, wurden ausschließlich transiente neurologische Defizite (< 3 Ta- ge) bei einer von 4 167 Geburten ohne Anästhesie, aber bei einer von 280 Ge- burten mit Anästhesie beobachtet (25).

Diese deutliche Risikoerhöhung war jedoch unabhängig davon, ob Allgemein- oder Regionalanästhesien durchgeführt wurden. Somit muss davon ausgegangen werden, dass Frauen, die eine geburtshilfliche Anästhesie benötigen, in Bezug auf das Risiko, neurologische Komplikatio- nen zu erleiden, selektioniert sind (25).

Indirekte Läsionen durch epidurale Hämatome und Abszesse

Für den Geburtshelfer in der Klinik wie für den weiterbetreuenden Kollegen sind in erster Linie neurologische Läsionen bedeutsam, die durch indirekte Schädi- gung nervaler Strukturen im Spinalka- nal, vorzugsweise durch epidurale Hä- matome und Abszesse, entstehen kön- nen. Diese Komplikationen manifestie- ren sich in der Regel erst, wenn die Patientin bereits wieder aus der anästhe- siologischen Betreuung entlassen wurde.

Die Inzidenz eines Hämatoms im Spinal- kanal nach rückenmarknaher Anästhe- sie wird mit etwa 1 : 150 000 bis 200 000 angegeben (16). Dabei scheint das Risi- ko, wahrscheinlich aufgrund des unter- schiedlich ausgeprägten Punktionstrau- mas, von der Katheter-EDA (EDA, Epi- duralanalgesie) über die „single-shot“- EDA bis hin zur „single-shot“- Spinal- anästhesie abzunehmen (33). Unabhän- gig von anästhesiologischen Interventio- nen sollte jedoch immer berücksichtigt werden, dass Hämatome im Spinalkanal häufiger spontan entstehen als durch rückenmarknahe Analgesieverfahren (27). Die Angaben über die Häufigkeit eines epiduralen Abszesses nach Anlage eines Epiduralkatheters in der Geburts- hilfe schwanken stark und reichen von 1 : 26 000 (4) bis etwa 1 : 505 000 (29). Die Indikation zur EDA wird bei einer Chorioamnionitis weiterhin kontrovers diskutiert, weil diese in circa acht Prozent

der Fälle mit einer Bakteriämie einher- geht (7, 22). Dennoch konnte auch unter diesen Umständen kein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines epiduralen Ab- szesses nachgewiesen werden (1). Dage- gen gilt eine Infektion im Punktionsbe- reich als absolute Kontraindikation für eine rückenmarknahe Analgesie.

Trotz der relativen Seltenheit kompri- mierender Prozesse im Spinalkanal ist deren Abgrenzung von neurologischen Schäden durch den Geburtsvorgang selbst wichtig, weil sich die therapeutischen Konsequenzen wesentlich unter- scheiden: Während bei den Läsionen pe- ripherer Nerven durch den Geburtsvor- gang meist ein konservatives Vorgehen indiziert ist, müssen zentrale Nerven- strukturen bei komprimierenden Häma- tomen oder Abszessen in der Regel ent- lastet werden. Die Symptome und klini- schen Befunde bei epiduralen Hämato- men oder Abszessen und Läsionen peri- pherer Nerven sind in Tabelle 1 zusam- mengefasst. Ein wesentliches Unter- scheidungsmerkmal der neurologischen Läsionen bezüglich ihrer Ätiologie ist deren zeitliches Auftreten post partum.

Während die Symptome der peripheren Nervenläsion durch den Geburtsvorgang bereits unmittelbar nach der Geburt vorliegen, wird das Hämatom oftmals erst wenige Stunden nach der rückenmar- knahen Punktion oder der Entfernung des epiduralen Katheters symptoma- tisch. In diesem Zeitraum kann die Diffe- renzialdiagnose gegenüber einer prolongierten Lokalanästhetikawirkung pro- blematisch sein. Durch den Einsatz niedrig konzentrierter Lokalanästhetika in Kombination mit Opioiden ist die senso- motorische Blockade bei guter Analgesie jedoch meist sehr gering ausgeprägt und damit die Diagnose einer epiduralen Blutungskomplikation im postpartalen Verlauf erleichtert (10). Im Gegensatz zum epiduralen Hämatom manifestiert sich der epidurale Abszess unter Um- ständen erst mehrere Tage oder Wochen nach der Geburt, also möglicherweise erst, wenn sich die Mutter bereits wieder in der Betreuung des niedergelassenen Gynäkologen oder Hausarztes befindet.

So ergab eine Analyse von 42 in der Lite- ratur berichteten Fällen mit epiduralem Abszess nach EDA eine Zeitdauer vom Legen des Epiduralkatheters bis zum Auftreten der Symptome von ein bis 60

(3)

Tagen (19). Bei Verdacht auf einen Prozess, der zur Kompression von Ner- venstrukturen im Spinalkanal führt, muss die Diagnose umgehend durch bildgebende Verfahren verifiziert werden (38). Dabei ist das Gadolinium- verstärkte Magnetresonanztomogramm das Diagnostikum der Wahl (26, 32), gefolgt vom Kontrastmittel-verstärkten Computertomogramm. Wird die Dia- gnose bestätigt, ist die sofortige chirurgi- sche Ausräumung des Hämatoms beziehungsweise Abszesses und Dekompres- sion mittels Laminektomie, bei Abszess gefolgt von einer mehrwöchigen Anti- biotikatherapie, für die Restitutio ad in- tegrum entscheidend (19, 21, 24, 39).

Hämostasestörungen und Therapie mit Antikoagulanzien

Bei Schwangeren ohne Blutgerinnungs- störungen in der Anamnese und ohne aktuelle klinische Symptome einer Blu- tungsneigung ist in der Regel keine La- bordiagnostik vor der Durchführung einer rückenmarknahen Analgesie erforderlich (13). Dagegen haben Schwange- re mit angeborenen oder erworbenen Hämostasestörungen, Blutgerinnungs- störungen oder antikoagulatorisch wirksamer Therapie ein höheres epidurales Blutungsrisiko bei rückenmarknaher Analgesie (35). Dies gilt insbesondere für eine Kombinationstherapie mit Antikoa- gulanzien. In diesen Fällen müssen aktuelle Gerinnungsanalysen vor Durch- führung einer rückenmarknahen Anal- gesie oder der Entfernung eines epiduralen Katheters vorliegen (30). Bei den meisten schwangerschaftsassoziierten Erkrankungen, wie zum Beispiel der Präeklampsie und/oder dem HELLP- Syndrom,ist die Bestimmung der Throm- bozytenzahl bereits wegweisend. Die Zahl der Thrombozyten spielt dabei jedoch eine geringere Rolle als die Dynamik des Thrombozytenabfalls. So wird das Blutungsrisiko bei einer stabi- len Thrombozytopenie von 50 000 bis 80 000/µL bei stabiler plasmatischer Ge- rinnung im Rahmen beispielsweise einer idiopathischen thrombozytopenischen Purpura geringer eingeschätzt als das Risiko für einen raschen Thrombozyten- abfall von 250 000 auf 100 000/µL zum Beispiel im Rahmen eines HELLP-Syn-

droms (28). Letztlich muss sich daher die Entscheidung, eine rückenmarknahe Analgesie bei Unterschreiten einer ge- wissen Thrombozytenzahl durchzufüh- ren, am individuellen Fall orientieren.

Hierbei sind weder die Bestimmung der Blutungszeit noch das Thrombelasto- gramm geeignet, die Thrombozytenfunk- tion vor rückenmarknaher Analgesie si- cher zu beurteilen. Dagegen gilt heute der Plättchenfunktionsanalysator PFA- 100 als akzeptierte Methode, die Throm- bozytenfunktion rasch und sensitiv zu er- fassen (12, 23).

Bei Schwangeren, die antikoagulatorisch wirksame Substanzen erhalten haben, sollte daher grundsätzlich die rückenmarknahe Analgesie oder die Entfernung eines rückenmarknahen Ka- theters in einem möglichst großen zeit- lichen Abstand zur letzten Gabe des An- tikoagulans vorgenommen werden, um dessen weitgehende Elimination zu erreichen. Die empfohlenen Gerinnungs- analysen und Zeitintervalle hängen von der Art und Halbwertzeit des Medika- mentes sowie der Dosierung (Thrombo- seprophylaxe oder therapeutische Anti- koagulation) und dem Applikationsweg (subkutan oder intravenös) ab. Die ent- sprechenden Empfehlungen sind gemäß den aktuellen Leitlinien der Deutschen

Gesellschaft für Anästhesiologie und In- tensivmedizin (10) in Tabelle 2 zusam- mengefasst.

Unfraktioniertes Heparin

Bei Gabe von unfraktioniertem Heparin in zur „low dose“-Thromboemboliepro- phylaxe üblichen Dosierungen (zum Bei- spiel 3 ⫻5 000 IE täglich subkutan) wei- chen die herkömmlichen Gerinnungs- analysen (vor allem aktivierte partielle Thromboplastinzeit, APTT), meist nicht von der Norm ab und sind daher bei der Risikoeinschätzung nicht hilfreich. Hier sollte ein Mindestabstand von vier Stun- den zwischen der letzten Gabe unfraktio- nierten Heparins und einer epiduralen Punktion beziehungsweise Katheterent- fernung eingehalten werden. Klinische Erfahrungen zeigen, dass bei höheren Heparindosen (beispielsweise 7 500 IE s.c. als Einzeldosis), bei geringem Kör- pergewicht (unter 50 bis 60 kg) sowie bei potenziell verzögerter Heparinresorpti- on jedoch auch drei bis vier Stunden nach der letzten Gabe noch hohe Wirkspiegel vorliegen können. Daher sollte unter diesen Umständen ein Intervall von sechs bis acht Stunden eingehalten werden. Im Zweifel ist zusätzlich eine Kontrolle der APTT ratsam.

´Tabelle 1 ¹

Differenzialdiagnose postpartaler neurologischer Läsionen im Wochenbett

spinaler Abszess spinales Hämatom periphere Nervenläsion Anamnese Immunsuppression, Blutgerinnungsstörung, instrumentelle

Bakteriämie, lokaler Antikoagulation Entbindung

Infekt traumatische Geburt

Schmerzen Rückenschmerzen Rückenschmerzen meist kein Schmerz radikuläre Ausstrahlung radikuläre Ausstrahlung

Sensibilitäts- segmental oder kom- segmental oder kom- im Versorgungsgebiet störung, Paresen plett, ein Bein oder plett, ein Bein oder des peripheren Nerven

beide Beine beide Beine

Blase und Rektum Dysfunktion/ Dysfunktion/ Funktion meist erhalten

Lähmung Lähmung

Muskeleigen- abgeschwächt/ abgeschwächt/ abgeschwächt/

reflexe erloschen ein- oder erloschen ein- oder erloschen im nervalen

beidseitig beidseitig Versorgungsgebiet

Meningismus Nackensteifigkeit (10 %) keine Nackensteifigkeit keine Nackensteifigkeit Symptombeginn Tage bis Wochen post Stunden bis Tage post unmittelbar post

partum partum partum

Temperatur erhöht normal normal

Laborparameter Infektparameter erhöht Blutgerinnungsstörung unauffällig

(4)

Unter einer intravenösen Heparini- sierung in therapeutischen Dosierungen darf grundsätzlich keine rückenmarkna- he Punktion oder Katheterentfernung stattfinden.Vor einer rückenmarknahen Analgesie muss die Heparinzufuhr für mindestens vier Stunden unterbrochen und die Normalisierung der Gerin- nungsparameter (APTT, gegebenenfalls auch „activated clotting time“, ACT) abgewartet werden. Wurde Heparin über mehrere Tage eingesetzt, muss unabhängig von der Dosierung zum Ausschluss einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) Typ 2 die Be- stimmung der Thrombozytenzahl erfolgen (10, 37). Nach einer rückenmarkna- hen Analgesie oder Katheterentfernung kann unabhängig vom Applikationsweg die nächste Gabe von unfraktioniertem Heparin nach frühestens einer Stunde erfolgen.

Niedermolekulare Heparine

Niedermolekulare Heparine (NMH) führen ebenfalls weder in Dosierungen zur Thromboembolieprophylaxe noch in therapeutisch wirksamen Dosierungen zu wesentlich von der Norm abweichen- den und mit dem aktuellen NMH-Plas- maspiegel korrelierenden APTT-Verlän- gerungen. Da spezifische Tests für NMH wie die Anti-Faktor-Xa-Messung meist nur in spezialisierten Zentren verfügbar sind, muss sich der Arzt an den in Tabelle 2 empfohlenen Zeitintervallen orientie- ren. Bei therapeutisch dosierten NMH muss insbesondere bei mehrtägiger Vor- behandlung mit einer prolongierten Eli- mination aufgrund einer systemischen Aufsättigung der Gewebe mit dem Anti- koagulans gerechnet werden. Die Ein- haltung einer Wartezeit von 24 Stunden ist daher dringend anzuraten. Aufgrund des renalen Eliminationsweges der NMH müssen die Intervalle zwischen der NMH-Gabe und der rückenmarknahen Punktion beziehungsweise Katheterent- fernung bei Nierenfunktionsstörungen entsprechend angepasst werden. Im Zweifelsfall sollte der vorhandene NMH-Wirkspiegel über die Bestimmung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität ermittelt werden. Wie bei unfraktioniertem Hepa- rin ist auch bei der mehrtägigen Anwen- dung von NMH eine HIT Typ 2 auszu- schließen.

Im Anschluss an eine rückenmarkna- he Punktion oder Katheterentfernung sollte die NMH-Gabe aufgrund der ho- hen Bioverfügbarkeit und des raschen Wirkungseintritts frühestens nach zwei bis vier Stunden wieder aufgenommen werden.

Aufgrund der längeren Halbwertszeit und der aufwendigeren Diagnostik unter Antikoagulation mit NMH sowie der Problematik, dass der Zeitpunkt der In- dikation zur rückenmarknahen Analge- sie in der Geburtshilfe häufig nicht genau vorhersagbar ist, empfehlen die Autoren, eine Antikoagulation mit NMH rechtzeitig vor Erreichen des errechneten Ge- burtstermins auf unfraktioniertes Hepa- rin umzustellen.

Danaparoid

Danaparoid wird bei Schwangerschaften nur in Einzelfällen, vor allem bei einer vorher bekannten HIT Typ 2 sowie bei kutan-allergischer Heparin- und NMH- Unverträglichkeit eingesetzt. Seine anti- thrombotische Wirksamkeit in der Thromboembolieprophylaxe und das Blutungsrisiko sind mit dem von NMH vergleichbar. Der antikoagulatorische Effekt kann ausschließlich über die Be- stimmung der Anti-Faktor-Xa- Aktivität gemessen werden. Die Elimination erfolgt renal mit einer Halbwertszeit zwischen zehn und 24 Stunden, die bei Nie- reninsuffizienz auf mehr als 31 Stunden verlängert sein kann (10). Aufgrund der langen Halbwertzeit des Wirkstoffes ist es erforderlich, die Danaparoid-Gabe vor einer rückenmarknahen Punktion oder Entfernung eines Katheters hinrei- chend lange auszusetzen. Im Zweifelsfall ist eine weitgehende Elimination über die Bestimmung der Anti-Faktor-Xa- Aktivität nachzuweisen.

Fondaparinux, direkte Thrombininhibitoren

Das synthetische Pentasaccharid Fonda- parinux ist zur Thromboembolieprophy- laxe in der Schwangerschaft nicht zuge- lassen. Im Einzelfall kann es dennoch bei schweren Unverträglichkeiten aller un- fraktionierten und niedermolekularen Heparinpräparate sowie von Danaparo- id während der Schwangerschaft eingesetzt werden. Der Wirkstoff weist mit ei-

ner Halbwertzeit von 17 bis 18 Stunden eine sehr lange Verweildauer auf. Auf- grund der Notwendigkeit zur meist län- gerfristigen Thromboembolieprophylaxe im Rahmen der Schwangerschaft liegt meist eine „steady state“-Aufsättigung der Gewebe mit Fondaparinux vor, wo- bei auch ein Übergang der Substanz auf den Fetus zu beobachten ist (5). Daher ist von einer mehr als ein bis zwei Tage dau- ernden Elimination auszugehen. Auf- grund der eingeschränkten Zulassung des Wirkstoffs, seines schwer abschätz- baren Eliminationsverhaltens und nicht zuletzt der sehr geringen Erfahrung im Zusammenhang mit einer Schwanger- schaft halten die Autoren bei Fondapari- nux-Anwendung die rückenmarknahe Analgesie unter Verwendung von Kathe- terverfahren nach derzeitigem Kenntnis- stand für nicht empfehlenswert. Das gilt auch für die rekombinanten Thrombin- inhibitoren Desirudin und Lepirudin sowie den synthetisch hergestellten Throm- bininhibitor Melagatran/Ximelagatran.

Orale Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ

Orale Antikoagulanzien vom Cumarin- Typ sind in der Schwangerschaft aufgrund ihrer Plazentagängigkeit und des Risi- kos einer Cumarin-induzierten fetalen Osteopathie kontraindiziert. Eine Aus- nahme stellen Trägerinnen mechanischer Herzklappen vor allem in Mitralposition dar, die nach Ende des ersten bis etwa zur Hälfte des letzten Trimenons oral antikoaguliert werden. Etwa sechs Wochen vor Ende der Schwangerschaft erfolgt eine Umstellung der Antikoagulation auf unfraktioniertes Heparin. Eine voll beste- hende oder abklingende Cumarin-Wir- kung ist daher insbesondere bei vorzeiti- ger Entbindung zu berücksichtigen (14).

Bei noch voll wirksamer Cumarin-Anti- koagulation muss auf eine rückenmark- nahe Analgesie verzichtet werden, bei ausreichend niedrigem INR-Wert (< 1,4) ist das Abklingen der Heparinwirkung abzuwarten (Gerinnungsanalyse).

Acetylsalicylsäure

Acetylsalicylsäure (ASS) hemmt die Cyclooxygenase-vermittelte Thrombo- zytenaggregation irreversibel über die thrombozytäre Lebensdauer; andere

(5)

nicht steroidale Antiphlogistika hemmen diese Aggregation entsprechend der Wirkdauer dieser Substanzen im Blut.

Die Thrombin-induzierte, das heißt, über die Blutgerinnung aktivierte Thrombo- zytenaggregation wird dagegen von ASS nicht beeinflusst. In einer Studie an mehr als 9 000 Patientinnen, in der niedrig dosiertes ASS (60 mg/Tag) zur Prophylaxe oder Therapie der Präeklampsie oder der intrauterinen Wachstumsretardierung gegeben wurde, war die Rate an spinalen Hämatomen jedoch nicht erhöht (2). Da- gegen ist das Risiko bei einer Kombinati- on von ASS mit anderen Antikoagulanzi- en aufgrund der Hemmung sowohl der Thrombin-abhängigen als auch der davon unabhängigen Thrombozytenakti- vierung deutlich erhöht und gilt daher als Kontraindikation für eine rückenmark- nahe Analgesie (10, 34). Um bei einem Kaiserschnitt nicht perioperativ auf die Thromboseprophylaxe mit Heparin ver- zichten zu müssen, sollte ASS mehr als drei Tage präoperativ abgesetzt werden (10). Das Intervall von drei Tagen und mehr zwischen der letzten ASS-Einnah- me und einer rückenmarknahen Analge- sie ist auch deswegen sinnvoll, weil bei ein bis drei Prozent der Bevölkerung mit herkömmlichen Testverfahren nicht er- kennbare niedrige von-Willebrand-Fak- tor-Spiegel in Kombination mit einer Acetylsalicylsäure-Therapie ein erhöh- tes Blutungsrisiko verursachen können (20). Wenn aufgrund einer nicht elekti- ven geburtshilflichen Situation ASS nicht rechtzeitig abgesetzt werden konnte, sollte die Indikation zur rückenmarknahen Analgesie anhand der Risiko-Nutzen- Konstellation individuell entschieden werden. So halten die Autoren in Über- einstimmung mit anderen Autoren den Nutzen einer rückenmarknahen Anal- gesie bei schwerer schwangerschafts- induzierter Hypertension im Rahmen einer Präeklampsie für höher als das Ri- siko einer epiduralen Blutung durch eine Monotherapie mit niedrig dosier- tem ASS (28).

Beratung der Schwangeren

Die Information der Schwangeren über Möglichkeiten und Risiken der geburtshilflichen Analgesie ist eine Aufgabe, die Anästhesisten und Gynäkologen in

enger Kooperation wahrnehmen müs- sen. Eine Aufklärung über anästhesio- logische Maßnahmen unter Wehen, wie dies heute in den meisten Kliniken ge- schieht (31), stellt dabei nicht nur in me- dikolegaler Hinsicht die schlechteste Lösung dar (8).

Dagegen ist eine möglichst frühzei- tige Einbindung des Anästhesisten, zum Beispiel im Rahmen der Schwan- gerenvorsorgeuntersuchung oder im Rahmen von Informationsveranstal- tungen des Kreißsaals, wünschens- wert, um den werdenden Eltern in ru- higer Atmosphäre die anästhesiologi- schen Verfahren in der Geburtshilfe erläutern und damit deren Ängste ab- bauen zu können (6, 18). Nicht zuletzt sollte dies auch vor dem gesundheits- ökonomischen Hintergrund gesehen werden, dass schwangere Frauen ihre Entbindungsklinik heute nicht nur nach geburtshilflichen und neonatolo- gischen, sondern auch nach anästhe- siologischen Qualitätskriterien aussu-

chen. Dadurch erlangen diese Kriteri- en als Wettbewerbsfaktoren wesentli- che Bedeutung.

Wir danken Herrn Prof. Dr. med. Matthias Winkler, Leiter der Abteilung für Frauenheilkunde und Geburtshilfe des Kreiskrankenhauses Mechernich GmbH, für die kritische Durchsicht des Manuskripts.

Manuskript eingereicht: 4. 2. 2004, revidierte Version an- genommen: 11. 12.2004

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sin- ne der Richtlinien des International Committee of Medi- cal Journal Editors besteht.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2005; 102: A 1960–1964 [Heft 27]

´Tabelle 2 ¹

Zeitintervalle vor und nach rückenmarknaher Punktion oder Katheterentfernung (modifiziert nach den aktuellen Empfehlungen der DGAI [10])

vor Punktion/ nach Punktion/ Laborkontrolle Katheterent- Katheterent-

fernung fernung

unfraktionierte Heparine 4 h*¹ 1 h Thrombozytenzahl bei

(prophylaktische Dosis, Therapie > 5 Tagen

subkutane Gabe) jeden 2.–3. Tag

unfraktionierte Heparine 4 h 1 h APTT, Thrombozytenzahl

(therapeutische Dosis, bei Therapie > 5 Tagen

intravenöse Gabe) jeden 2.–3. Tag

niedermolekulare 10–12 h 2–4 h Thrombozytenzahl bei

Heparine*² Therapie > 5 Tagen

(prophylaktische Dosis) jeden 2.–3. Tag

niedermolekulare 24 h 2–4 h Thrombozytenzahl bei

Heparine*² Therapie > 5 Tagen

(therapeutische Dosis) jeden 2.–3. Tag

Cumarine*³ INR < 1,4 0 h

Acetylsalicylsäure > 3 Tage 0 h

*¹bei Standarddosis von 2–3 ⫻tägl. 5 000 IE Heparin s. c.; bei höheren Dosen (z. B. 7 500 IE pro Einzeldosis), geringem Körpergewicht (< 50–60 kg) sowie bei verzögerter Heparinresorption z. B. infolge einer Adipositas können maximale Wirkspiegel erst 3–4 Stunden nach der letzten Gabe auftreten. Hier sollte 6–8 Stunden vor Punktion oder Katheterentfernung abgewartet werden.

*²bei schwerer Niereninsuffizienz ggf.Anpassung/Verlängerung der angegebenen Intervalle erforderlich

*³Cumarine sind in der Schwangerschaft kontraindiziert.Als Ausnahme werden jedoch Patientinnen mit mechanischen Herzklappen vor allem in Mitralposition von etwa der 12. bis 34. Schwangerschaftswoche mit Cumarinen antikoaguliert.Anschließend werden sie in der Regel auf therapeutisch dosiertes unfraktioniertes Heparin umgestellt (Zeitintervalle siehe dort, aktuelle INR beachten).

DGAI, Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin; INR, International Normalized Ratio; APTT, aktivierte partielle Thrombopla- stinzeit

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit2705 abrufbar ist.

Anschrift für die Verfasser:

Priv.-Doz. Dr. med. Rudolf Hering

Abteilung Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin und Schmerztherapie

Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH, 53894 Mechernich E-Mail: Rudolf.Hering@ukb.uni-bonn.de

(6)

Literatur

1. Bader AM, Gilbertson L, Kirz L, Datta S: Regional anesthesia in women with chorioamnionitis. Reg Anesth 1992; 17: 84–86.

2. Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy Group. CLASP: a randomised trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women. CLASP (Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) Collaborative Group. Lancet 1994; 343: 619–629.

3. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (CO- MET) Study Group UK: Effect of low-dose mobile ver- sus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet 2001; 358:

19–23.

4. Crawford JS: Some maternal complications of epidural analgesia for labour. Anaesthesia 1985; 40:

1219–1225.

5. Dempfle CE: Minor transplacental passage of fondaparinux in vivo. N Engl J Med 2004; 350: 1914–1915.

6. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburts- hilfe und Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Vereinbarung über die Zusam- menarbeit in der operativen Gynäkologie und in der Geburtshilfe: Anaesth Intensivmed 1996; 37:

414–418.

7. Gibbs RS, Castillo MS, Rodgers PJ: Management of acute chorioamnionitis. Am J Obstet Gynecol 1980;

136: 709–713.

8. Goecke TW, Bender HG, Lorenz C et al.: Peridu- ralanalgesie unter der Geburt. Aufklärung und Doku- mentation aus geburtshilflicher, anästhesiologischer und juristischer Sicht. Anaesthesist 2001; 50:

517–521.

9. Goetzl LM: ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists num- ber 36, July 2002. obstetric analgesial and anesthesia. Obstet Gynecol 2002; 100: 177–191.

10. Gogarten W, van Aken, Büttner J, Ries H, Wulf H, Bu- erkle H: Rückenmarknahe Regionalanästhesiever- fahren und Thromboembolieprophylaxe/antithrom- botische Medikation. Überarbeitete Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und In- tensivmedizin. Anaesth Intensivmed 2003; 44:

218–230.

11. Halpern SH, Leighton BL, Ohlsson A, Barrett JF, Rice A:

Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a meta-analysis. JAMA 1998;280: 2105-2110.

12. Harrison P, Robinson MS, Mackie IJ et al.: Performan-

ce of the platelet function analyser PFA-100 in testing abnormalities of primary haemostasis. Blood Coagul Fibrinolysis 1999; 10: 25–31.

13. Hawkins JL, Arens JF, Bucklin BA et al.: Practice guidelines for obstetrical anesthesia: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia. Anesthesiology 1999; 90:

600–611.

14. Heinrich F: Venenthrombosen und Lungenembolien in der Schwangerschaft und im Wochenbett. Med Welt 2000; 51 (Suppl. 1): 1–31.

15. Holdcroft A, Gibberd FB, Hargrove RL, Hawkins DF, Dellaportas CI: Neurological complications associated with pregnancy. Br J Anaesth 1995; 75: 522–526.

16. Horlocker TT: Regional anesthesia and analgesia in the patient receiving thromboprophylaxis. Reg Anesth 1996; 21: 503–507.

17. Kampe S, Auweiler M, KP: Wandel in der geburtshilflichen Anästhesie? Eine bundesweite Umfrage aus dem Jahr 2000. Anaesth Intensivmed 2003; 44:

619–622.

18. Kiefer RT, Unertl K: Aufklärung zur geburtshilflichen Periduralanalgesie. Anaesthesist 2002; 51:

1026–1027.

19. Kindler CH, Seeberger MD, Staender SE: Epidural abscess complicating epidural anesthesia and analgesia. An analysis of the literature. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42: 614–620.

20. Kretschmer V, Weipert-Kretschmer M: Hämostase und geburtshilfliche Periduralanästhesie. Letter to the Editor. Anaesth Intensivmed 2002; 43: 727–728.

21. Lawton MT, Porter RW, Heiserman JE, Jacobowitz R, Sonntag VK, Dickman CA: Surgical management of spinal epidural hematoma: relationship between surgical timing and neurological outcome. J Neurosurg 1995; 83: 1–7.

22. Loo CC, Dahlgren G, Irestedt L: Neurological complications in obstetric regional anesthesia. Int J Obstet Anesth 2000; 9: 99–124.

23. Marshall PW, Williams AJ, Dixon RM et al.: A compa- rison of the effects of aspirin on bleeding time measured using the Simplate method and closure time measured using the PFA-100, in healthy volunteers.

Br J Clin Pharmacol 1997; 44: 151–155.

24. Mercker S, Wulf H: Abszesse im Spinalkanal. Anaesth Intensivmed 2001; 42: 316–321.

25. Ong BY, Cohen MM, Esmail A, Cumming M, Kozody R, Palahniuk RJ: Paresthesias and motor dysfunction af- ter labor and delivery. Anesth Analg 1987; 66: 18–22.

26. Sadato N, Numaguchi Y, Rigamonti D et al.: Spinal

epidural abscess with gadolinium-enhanced MRI:

serial follow-up studies and clinical correlations.

Neuroradiology 1994; 36: 44–48.

27. Schmidt A, Nolte H: Subdurale und epidurale Häma- tome nach rückenmarksnahen Regionalanästhesien.

Anaesthesist 1992; 41: 276–284.

28. Schuster M, Biscoping J: Hämostase und geburtshilfliche Periduralanästhesie. Anaesth Intensivmed 2002; 43: 170–181.

29. Scott DB, Hibbard BM: Serious non-fatal complications associated with extradural block in obstetric practice. Br J Anaesth 1990; 64: 537–541.

30. Simon L, Santi TM, Sacquin P, Hamza J: Pre-anaesthe- tic assessment of coagulation abnormalities in obstetric patients: usefulness, timing and clinical impli- cations. Br J Anaesth 1997; 78: 678–683.

31. Stamer U, Wulf H, Hoeft A, Biermann E: Geburtshilfli- che Epiduralanalgesie: Aufklärung und Dokumenta- tion. Anaesth Intensivmed 2000; 41: 104–112.

32. Teman AJ: Spinal epidural abscess. Early detection with gadolinium magnetic resonance imaging. Arch Neurol 1992; 49: 743–746.

33. Tryba M: Rückenmarksnahe Regionalanästhesie und niedermolekulare Heparine: Pro. Anasthesiol Intensi- vmed Notfallmed Schmerzther 1993; 28: 179–181.

34. Vandermeulen E: Is anticoagulation and central neural blockade a safe combination? Curr Opin Ana- esthesiol 1999; 12: 539.

35. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J: Anticoa- gulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth Analg 1994; 79: 1165–1177.

36. Vertommen JD, Vandermeulen E, Van Aken H et al.:

The effects of the addition of sufentanil to 0.125 % bupivacaine on the quality of analgesia during labor and on the incidence of instrumental deliveries.

Anesthesiology 1991; 74: 809–814.

37. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J et al.: Heparin-in- duced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 1995; 332: 1330–1335.

38. Wlody D: Complications of regional anesthesia in obstetrics. Clinical obstetrics and gynecology 2003; 46:

667–678.

39. Wulf H: Epidural anaesthesia and spinal haematoma.

Can J Anaesth 1996; 43: 1260–1271.

40. Zakowski M: Complications associated with regional anesthesia in the obstetric patient. Semin Perinatol 2002; 26: 154–168.

Literaturverzeichnis Heft 27/2005, zu:

Querschnittslähmung durch rückenmarknahe Analgesie in der

Geburtshilfe?

Rudolf Hering¹ Ulrich Gembruch² Hans-Jörg Hertfelder³ Andreas Hoeft⁴