Rundherde im Bereich der Lunge sind solange tumorverdächtig, bis das Gegenteil bewiesen ist. Die röntgenologische Verlaufsbeob- achtung zur Feststellung einer Tumorverdoppelungsrate ist strikt abzulehnen. Die Chancen, die in ei- ner Operation liegen, sinken mit der Länge einer solchen röntgeno- logischen Beobachtung erheblich.
Die Chirurgen neigen dazu, in je- dem Fall den Thorax „aufzuma- chen", um den Rundherd zu entfer- nen. Nicht alle Patienten sind mit einer solchen Maßnahme einver- standen. Es gibt zudem Patienten mit altersbedingten und funktionel- len Risiken, denen man eine Thora- kotomie nur zumuten kann, wenn die Diagnose einer bösartigen Ge- schwulst vorher gesichert ist. Bei einem Teil der operierten Patienten wird man histologisch tuberkulöse Rundherde finden, welche mit ei- ner kombinierten antituberkulösen Chemotherapie erfolgreich behan- delt werden können. Das Tuberku- lom, das man früher auch als
„Zeitbombe" ansprach, ist heute durch Chemotherapie durchaus inaktivierbar.
Die Wahrscheinlichkeit, daß in jün- geren Jahren das Karzinom selte- ner und in höheren Jahren häufiger ist, nützt für die Einzelentschei- dung nichts. Wir selbst raten den Patienten mit Rundherden, wenn sie ohne Risiko operabel sind, grundsätzlich zur Probethorakoto- mie. Wir führen bei diesen Patien-
ten präoperativ zur Vermeidung ei- ner eventuellen Zellverschleppung keinerlei Punktionen durch. Solche Tumorzellverschleppungen und Implantationen sind bei Verwen- dung von dickeren Nadeln und Stanzen in der Literatur beschrie- ben und auch von uns beobachtet worden.
Bei der von uns geübten Feinna- delpunktionstechnik wurden bisher jedoch keine solche Implantationen gesehen. Das theoretische Risi- ko ist daher sicher kleiner als das Risiko einer Probethorakotomie bei reduzierten Patienten. Zur direkten Feinnadelpunktion kommen dieje- nigen Rundherde, bei denen weder Sputumuntersuchungen noch bron- choskopische Katheterbiopsien zur morphologischen oder bakteriolo- gischen Klärung geführt haben und bei denen eine Operation nicht ohne Risiko durchgeführt werden könnte. Bei Herden, die sich rönt- genologisch im Lungenmantel dar- stellen, versuchen wir gegebenen- falls auch die Punktion unter thora-
koskopischer Inspektion.
Stanzenbiopsien führen wir nur im Lungenmantel oder im Bereich der Pleura durch und auch erst dann, wenn mehrere Feinnadelpunktio- nen kein Ergebnis gebracht haben.
Seit 1965 verwenden wir eine 0,65 Millimeter dünne Punktionsnadel, die wir in Längen von zehn bis 17 Zentimeter vorrätig halten. Die Aspiration wird mit einer 20 Kubik-
Das Ergebnis von 454 Fein- nadelbiopsien der Lunge mit zytologischer Untersuchung des Aspirats von 374 Patien- ten wird aufgeschlüsselt. Bei 70 Prozent bestanden mali- gne Geschwülste; nach der er- sten Punktion waren davon 78 Prozent als tumorpositiv erkannt, nach der dritten Punktion waren es 95.5 Pro- zent. Die Größe der Herde spielte dabei keine Rolle. Die zytologische Typendiagnose stimmte mit den histologi- schen Kontrollen in 83 Pro- zent überein. Eine besondere Technik der Nadelführung bei Herden in der Spitze und in den dorsalen Lungenantei- len wird geschildert.
zentimeter-Plastikspritze vorge- nommen. Wir haben bisher weit über 2000 solcher Feinnadelpunk- tionen vorgenommen. Als einzige Komplikation trat in 23 Prozent der Fälle ein Pneumothorax auf. Dieser war in der Hälfte der Komplika- tionsfälle asymptomatisch, in 40 Prozent bestanden Symptome, wel- che eine Absaugung notwendig machten, in zehn Prozent entstand ein Spannungspneumothorax. Die- se Komplikationsraten sind ver- ständlich, da wir meist isolierte Rundherde bei freiem Pleuraspalt punktierten und zahlreiche Fälle mit bullösem Lungenemphysem sich unter unseren Patienten be- fanden. Luftembolien und Blutun- gen haben wir bisher nicht beob- achtet.
Im folgenden Bericht liegen die Er- gebnisse von 454 Lungenpunktio- nen vor. Wir haben nur die Fälle von 1966 bis 1968 dargestellt, da wir bei diesen die Möglichkeit ei- ner epikritischen Nachbeobach- tung hatten. Unser Kollektiv unter- scheidet sich sicher von dem an- derer Untersucher, da wir nur Fäl- le mit erhöhtem Operationsrisiko aufgenommen haben. Das Punk- tionsmaterial wurde ausschließlich
Die Feinnadel-Punktion der Lunge
Hans-Jürgen Brandt und Ziya Atay
Aus der Diagnostischen Abteilung
(Chefarzt Privatdozent Dr. Hans-Jürgen Brandt)
der Lungenklinik im Städtischen Krankenhaus Heckeshorn, Berlin (Ärztlicher Direktor Professor Dr. Karl-Ludwig Radenbach)
und dem Pathologischen Institut der Medizinischen Hochschule Hannover (Direktor Professor Dr. Axel Georgii)
324 70%
40 2
48 12°/.
12 4 1
82 18%
1 15 5 Maligne Neubildungen 282
Benigne Neubildungen 31 Entzündliche Herde
(Tbc u. a.) 61
59
Ti —T2 88%
bis 1 cm 0 92%
12
1,1-3 cm 0 87%
94
3,1-6 cm 0 T2 90%
70
über 6 cm 0 T3—T4 100%
25
Segmentate- lektasen, In filtrationen
Tabelle 1: Verteilung der Indikationen und der Häufigkeit von per- thorakalen Feinnadelpunktionen von peripheren Lungenherden bei n = 374 Patienten
Tabelle 2: Treffsicherheit der perthorakalen Feinnadelpunktion in Abhängigkeit von Größe und Art der peripheren, malignen Herd- bildung bei n — 260 Patienten
primäre und sekundäre Neubildungen
Tumorformel bei primären Neubildungen
% Zytologisch positiv n
T,
Gesamtzahl %Anteil 1. 2. 3. 4.
Summe 374 67 11 2 454 100%
Lungenpunktion
zytologisch beurteilt. Technik und Ergebnisse haben sich seither nicht geändert. In 70 Prozent lag eine bösartige, in zwölf Prozent eine gutartige Neubildung vor, 18 Prozent betrafen entzündliche Her- de (Tabelle 1). Wir punktierten ein- zelstehende Herde unter Rönt- genkontrolle in zwei Ebenen. Die Herde waren überwiegend größer als ein Zentimeter. Die Treffsicher- heit unserer Punktate und ihrer zy- tologischen Auswertung stieg mit der Größe der Herde nur leicht an (Tabelle 2).
Zur Diagnostik disseminierter, herdförmiger, zum größten Teil nicht tumoröser Lungenkrankhei- ten ist die Feinnadelpunktion we- niger geeignet. Wir verwenden in
solchen Fällen die thorakoskopi- sche oder offene Lungenbiopsie, in selteneren Fällen die Stanzenbiop- sie mit Gewinnung eines Gewebs- zylinders. Die von manchen Unter- suchern propagierte perthorakale Stanzenbiopsie zur Gewinnung hi- stologischen Materials aus Lun- genherden hat unserer Ansicht nach aber eine Reihe von Nachtei- len und Risiken. Die Stanzen sind starr, und man kann nur zwischen zwei Atemphasen punktieren. Ge- rade bei atmungsinsuffizienten Pa- tienten, wie wir sie in unserem in- operablen Krankengut häufiger fan- den, sind die hierbei erforderli- chen längeren Atempausen nicht möglich. Bei der Feinnadelpunk- tion kann der Patient ruhig zwi- schendurch atmen, da die Nadel
sich mit der Atmung durchbiegt (Abbildung 1).
Die Blutungsgefahr ist bei den Stanzen, deren Durchmesser in der Regel mehr als 1,8 Millimeter be- trägt, wesentlich größer als bei Feinnadeln. Schwere Blutungen, ja Todesfälle wurden beobachtet. Bei der Feinnadelpunktion haben wir keine Hämoptysen zu erwarten.
Der bei der Stanze relativ größere Stichkanal erhöht auch die Gefahr der Tumorimplantation.
Der Punktionspneumothorax ist bei der Feinnadelpunktion um nur we- niges seltener als bei der Stanzen- biopsie. Der Spannungspneumo- thorax hingegen scheint seltener aufzutreten. Weiter ist die Feinna- delbiopsie praktisch nicht nur schmerzlos, sie ist wegen der rela- tiv geringen Komplikationsrate auch leicht wiederholbar. Voraus- setzung allerdings für eine Feinna- delbiopsie ist die Beherrschung der Punktiontechnik und der Bear- beitung des Materials.
Die Punktion sollte stets im Liegen durchgeführt werden. Wir sehen dann keine Komplikationen durch Kreislaufkollaps oder Luftembolie.
Der Patient ruht auf einem durch- leuchtungsfähigen Operationstisch mit schmaler Brustplatte, um die der C-Bogen einer chirurgischen Bildverstärkerfernsehkette geführt werden kann. Der Punktionsein- stich am Ort der Wahl wird mar- kiert, dann wird die Nadel im Zen- tralstrahl auf den Herd geführt. Die Tiefe der Punktion wird durch eine Durchleuchtung nach Schwenkung der Bildverstärkerfernsehkette um 90 Grad kontrolliert. Liegen die Herde im Spitzen- und dorsalen Thoraxbereich können sie, wenn sie klein sind, im seitlichen Strah- lengang oft schlecht gesehen wer- den. Wir haben für diesen Bereich eine Technik entwickelt, bei der die Röhre der Bildverstärkerfern- sehkette über die Längsachse des Patienten um 90 Grad geschwenkt wird (Abbildung 3). Bei kleineren Herden wird beim Eindringen der Nadelspitze in den Herd eine Be- wegung im Durchleuchtungsbild
Abbildungen 1 a und 1 b: Kontrolle der Feinnadelpunktion im seitlichen (frontalen) Strahlengang eines Lungenher- des in Projektion auf den 7. Brustwirbelkörper (links). Bei Ausatmung wandert der Herd auf den 6. Brustwirbelkörper nach oben. Die feine, biegsame Punktionsnadel macht die Bawegung mit (rechts)
Abbildungen 2 a und 2 b: Feinnadelpunktion eines dorsal gelegenen Lungenherdes im zentralen Strahl (links). Kontrol- le der Tiefe der Punktion in einer 2. Ebene durch Verschwenken des Röntgenstrahls um etwa 90 Grad (rechts) über die Körperlängsachse
Aktuelle Medizin
Abbildung 3: Seitenansicht des C-Bogens des Bildverstärkers mit Punktion eines dorsal gelegenen Lungenherdes in Stellung 1. Tiefenlokalisation durch Verschwenken über die Körperlängsachse in Stellung 2
32 91%
35
28 90%
32
14 60%
23
90 74 83%
Adeno- oder
Alveolarzell-Karzinome Plattenepithel-Karzinome undifferenzierte Karzinome
Tabelle 3: Ergebnis mehrfacher perthorakaler Feinnadelpunktionen bei 282 Patienten mit peripheren malignen Lungenherden
Tabelle 4: Vergleich der zytologischen Typendiagnose von 90 mit der Feinnadel punktierten malignen Lungenherden mit den histologi- schen Untersuchungen von Operations- oder Sektionspräparaten
richtig n
1. Punktion 282 215 76 %
2. Punktion 40 38 95 `)/0
3. Punktion 2 1 50 %
alle Patienten 282 254 90 %
254
3x Punktierte 255 99,5%
Zytologisch + (Pap. IV + V)
0/0
n
Lungenpunktion
erkennbar. In Zweifelsfällen lassen wir den Patienten tief atmen, um zu sehen, ob die Nadelspitze mit dem Herd mitwandert. Bei größeren Rundherden sollte man möglichst in der Randzone aspirieren, da sich zentral oft nur nekrotisches Material ohne Differenzierungs- möglichkeit findet.
Wenn die Spitze der Feinnadel im Herd liegt, wird mit einer 20-Kubik- zentimeter-Plastikspritze ein Hoch- vakuum hergestellt, dann wird die Nadelspitze leicht gedreht und hin- und hergeführt. Vor dem Heraus- ziehen der Nadel muß das Vakuum entlastet werden. Die Vakuumsprit- ze wird dann abgenommen und mit Luft gefüllt, danach wird der Inhalt der Nadel auf den Objektträger ausgeblasen. Es ist sehr wesent- lich, daß beim eventuellen Aus- streichen das Material nicht ge- quetscht wird. Nekrotisches Mate- rial schwemmt man am besten mit einem Tropfen Ringerlösung auf und streicht es dann vorsichtig aus. Die meisten Punktate kann man lufttrocknen lassen. Günstigste Färbung: Pappenheim.
Für bakteriologische Untersuchun- gen spülen wir die Kanüle mit Bouillon durch und beimpfen gege- benenfalls auch direkt Eiernährbö- den (Löwenstein-Jensen) für die An- züchtung von Tuberkelbakterien.
Bei 76 Prozent von 282 Patienten mit peripheren Tumorherden der Jahre 1966 bis 1968 wurden die Herde nach der ersten Punktion zy- tologisch nachgewiesen. Von 63 negativen Fällen wurden 40 ein zweites Mal punktiert; diesmal mit insgesamt 95prozentigem Erfolg.
Zwei Fälle wurden ein drittes Mal punktiert, von ihnen war noch ei- ner positiv. Die Gesamterfolgsrate lag bei 90 Prozent. Wenn man je- doch die 23 Fälle, die nicht mehr- fach punktiert wurden, abzieht, lag die Erfolgsquote nach dreimaliger Punktion über 99 Prozent. Man kann sagen, daß bei dreifacher, technisch einwandfreier Punktion ein bösartiger Tumor gesichert oder ausgeschlossen werden kann.
Somit erübrigen sich eine Risiko-
Weissauer ist unbedingt beizu- pflichten, wenn er für die Schmer- zensgeldbegutachtung feststellt, daß „letztlich immer die Umstände des konkreten Falles entscheidend sind", das heißt, jeder Schadensfall ist individuell verschieden, was durch eine Begutachtung selbst- verständlich erfaßbar sein sollte.
Mit Hinblick auf diese Forderung ist es dann aber nicht verständlich, wenn Weissauer gleichzeitig „die Ausarbeitung und Anwendung von Systemen und Methoden für die Er- stattung ärztlicher Gutachten zum Schmerzensgeld, die den immate- riellen Schaden meßbarer machen und damit berechenbarer machen sollen" mit „Zurückhaltung" be- trachtet. Die alten Methoden, Scha- densfälle grob zu klassifizieren:
„leichter, mittelschwerer, schwe- rer, sehr schwerer, außergewöhn- lich schwerer Schaden (zum Bei- spiel Fischer)", sind doch in keiner Weise geeignet, dem Einzelfall ge- recht zu werden, und auch keine Hilfe für die Rechtsfindung, wenn man dem gesetzgeberischenWillen
— eine billige, das heißt angemes- sene Entschädigung zu erreichen
— Geltung verschaffen will.
Nur neuere Bewertungsmethoden sind in der Lage, dem außerge- wöhnlich angestiegenen öffentli- chen Interesse auf diesem Gebiet gerecht zu werden. Wir — die mit der Abwicklung des Schmerzens- geldanspruches Befaßte — kom- men ohne ausgefeilte und dennoch praktikable und dazu allgemeingül- tige sowie den geltenden Rechts- normen entsprechende Begutach- tungsmethoden nicht mehr aus.
Um dieses Ziel zu erreichen, hat eine ärztliche Begutachtung zu- nächst alle Fakten, die die immate- riellen Schädigungen der Körper-
verletzung betreffen, chronologisch exakt zu beschreiben (Unfallher- gang, Schadensursachen, körperli- che und seelische Schmerzen, Un- lustgefühle, Qualen, Operationsbe- lastungen, Komplikationen, Entstel- lungen, Behinderungen mit Einbu- ßen aller Lebensbereiche usw.), wozu auch der Befund zum Zeit- punkt der Begutachtung selbstver- ständlich gehört, wie eine begrün- dete Prognose. Anschließend müs- sen die Zeitabschnitte des Krank- heitsverlaufes in ihrem Schwere- grad geschätzt werden, was nach einiger Übung — ähnlich wie die Bewertung bei der Erwerbsunfä- higkeit — rasch und mit großer Treffsicherheit erlernt werden kann. Voraussetzung für einen praktikablen Bewertungsmaßstab ist dabei die Anwendung des Pro- zentsystems, das dem Gutachter schon von anderen Begutachtungs- bereichen vertraut ist. Die Untertei- lung eines Schadensverlaufes in Zeitabschnitte und Prozentsätze ermöglicht neben gut überblickba- ren und damit bewertungsfähigen Teilabschnitten des jeweiligen Fal-
les auch eine möglichst individuel- le — und damit keineswegs sche- matische — Anmodellierung der Bewertung an den Einzelfall.
Ausführliche Darstellung einer der- artigen Begutachtungsmethodik habe ich in meinem Buch „Die
Schmerzensgeldbegutachtung", Verlag Walter de Gruyter, Berlin—
New York, bereits in der 3. Auflage (1971) erarbeitet. Seit über einem Jahrzehnt sind nach dieser Metho- de viele Gutachten erfolgreich er- stellt worden, zum Teil auch durch Gerichte als Beweismittel angefor- dert, wobei sogar — und hier scheint sich die alte Regel, „es für unzulässig zu halten, den Arzt nach der Höhe eines angemessenen operation oder eine Bestrahlung
ohne vorherige morphologische Si- cherung (Tabelle 3).
„Falsch-positive" Verdachtsbefun- de (Papanicolaou IV) ergaben sich bei den 100 Fällen nur bei Hamar- tomen mit drüsigen Anteilen. Die Fälle wurden „atypisch" erfolgreich reseziert.
Die richtige Typendiagnose konnte bei 90 unserer Fälle auch histolo- gisch, zum Beispiel durch Opera- tion, Mediastinoskopie oder ande- re Untersuchungsmethoden bestä- tigt werden (Tabelle 4). Beim Ade- nokarzinom und beim Alveolarzell- karzinom war eine Übereinstim- mung in 91 Prozent, beim Platten- epithelkarzinom in 90 Prozent und bei den undifferenzierten, zum Teil kleinzelligen Tumoren in 60 Pro- zent erreichbar. Wenn man berück- sichtigt, daß auch die histologi- schen Typendiagnosen subjektive Urteile einschließen und die histo- logische Materialentnahme oft aus den regionären Lymphknoten und nicht aus dem punktierten Herd er- folgt, ist dieses Ergebnis als sehr gut anzusehen.
Steht ein erfahrener Zytologe zur Verfügung, kann die perthorakale Lungenpunktion isolierter Herde als Methode der Wahl für die mor- phologische Diagnostik all jener Fälle gelten, die nicht ohne Risiko operabel sind. Sie muß selbstver- ständlich unter klinischen Bedin- gungen durchgeführt werden. Die einzige Komplikation, der Pneumo- thorax, kann durch eine Saugdrai- nage leicht beherrscht werden.
Anschriften der Verfasser:
Chefarzt Privatdozent Dr. med. H.-J. Brandt Städtisches
Krankenhaus Heckeshorn Lungenklinik
1 Berlin 39 (West)
Am Großen Wannsee 80 Privatdozent Dr. med. Ziya Atay Pathologisches Institut
der Medizinischen Hochschule 6 Hannover-Kleefeld
Karl-Wichert-Allee 9
Schmerz und Schmerzensgeld
Zu einem Beitrag von Ministerialdirigent Walther Weissauer in Heft 24/1975, Seite 1838
