Archiv "Die Belastbarkeit des Koronarpatienten" (23.07.1982)

Die Belastbarkeit

des Koronarpatienten

Kriterien für die Teilnahme an ambulanten Koronargruppen

Aloys Berg*, Ladislaus Samek**, Josef Keul*

Aus der Abteilung Sport- und Leistungsmedizin (Ärztlicher Direktor: Professor Dr. med. Josef Keul) an der Medizinischen Universitätsklinik Freiburg i. Br.

und dem Benedikt Kreuz Rehabilitationszentrum

(Ärztlicher Direktor: Professor Dr. med. Helmut Roskamm) für Herz- und Kreislaufkranke Bad Krozingen

Im Rahmen der Behandlung von Pa- tienten mit koronarer Herzkrankheit (KHK) sind die Bestimmung und die Überwachung der individuellen kör- perlichen Belastbarkeit zur Beurtei- lung des Krankheitsverlaufes sowie zur Dosierung der körperlichen Akti- vität in der Praxis von besonderem Interesse. Einerseits besteht die an ihn herangetragene Forderung nach aktiver Lebensweise wegen der da- mit verbundenen erwünschten posi- tiven Auswirkung auf Herz-Kreislauf- System, Stoffwechsel und Psyche sowie der daraus wieder folgenden günstigen Beeinflussung der Risiko- faktoren, andererseits besteht die Gefahr der Schädigung des Rest- myokards durch zu hohe Bela- stungsintensitäten beziehungsweise es existiert sogar eine unmittelbare Gefährdung, so etwa durch die Nei- gung zu Rhythmusstörungen. ..,. Die Festlegung der Belastbarkeit als diejenige Belastungsintensität, die den Patienten ohne Gefährdung im Gegensatz zur subjektiv mögli- chen maximalen Leistung zugemu- tet werden kann, ist deshalb für die Praxis so notwendig, weil die Si- cherheit und Gesundheit des Patien- ten oberstes Gebot der ambulanten Trainingstherapie ist.

Auf eine exakte Definition der Ziel- setzung der ambulanten Koronar-

gruppen, die Notwendigkeit einer ausreichenden Intensität für die Ziel- setzung in den ambulanten Trai- ningsgruppen sowie die Berechti- gung von anderen Gruppen ohne Ausrichtung auf Trainingseffekte (Übungsgruppen mit lntensitäten von weniger als 1 Watt!kg Körperge- wicht Dauerleistung, psychosoma- tisch sowie diätetisch orientierte Gruppen) muß grundsätzlich hinge- wiesen werden.

ln jedem Fall bleiben die Beurteilung der individuellen Belastbarkeit und die Abklärung einer möglichen Dis- krepanz zwischen maximaler Lei- stungsfähigkeit und maximaler Be- lastbarkeit eine grundsätzliche Vor- aussetzung.

Zur Beurteilung stehen im weitesten Sinne zur Verfügung:

..,. die Anamnese,

..,. die klinische sowie die laborche- mische Untersuchung,

..,. die röntgenologische und echo- kardiographische Untersuchung, ..,. das Ruhe-, Belastungs- und Spei-

cher-EKG sowie letztlich ..,. die Einschwemmkatheterunter-

suchung

Voraussetzung für die mögli- che Teilnahme an einer ambu- lanten Koronargruppe ist die sichere Beurteilung der Be- lastbarkeit des lnfarktpatien-

ten. Kontraindikationen gegen

eine Trainingstherapie kön- nen durch eine ausgeprägte Koronarinsuffizienz, eine aus- gedehnte Myokardschädi- gung sowie durch bedrohli- che Rhythmusstörungen ge- geben sein. Entsprechend der diagnostizierten Problemstel- lung muß die ambulante Be- wegungstherapie auf die je- weils vorgegebene Zielset- zung ausgerichtet sein.

Die engere Beurteilung stützt sich jedoch auf die röntgenologischen und elektrokardiographischen so- wie die Einschwemmkatheterbefun- de. Aus der Beurteilung der Belast- barkeit ergeben sich nicht nur die Empfehlungen für die individuellen Belastungsintensitäten und die da- mit verbundene Zuteilung zu unter- schiedlich intensiv trainierenden oder übenden Therapiegruppen, sie ist vielmehr auch die zentrale Größe im umfassenden Konzept der Thera- pie und Rehabilitation des Patienten bis hin zur präoperativen Diagno- stik.

Die Einschränkung der Belastbar- keit ergibt sich aus drei grundlegen- den Problemkreisen. Begleiterkran- kungen, die das Training verbieten oder behindern können, sollen hier nicht weiter angesprochen werden .

0

Als Kontraindikationen für die Auf- nahme einer Trainingstherapie gel- ten vorweg Zeichen einer ausge- prägten Koronarinsuffizienz, das heißt, diese Therapie ist kontraindi-

ziert bei [>

·) Medizinische Universitäts-Klinik, Freiburg

i. Br.

••) Benedikt Kreuz Rehabilitationszentrum Bad Krozingen

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Koronarpatienten

~ Patienten mit AP bereits in Ruhe,

~ Patienten mit Belastungs-AP bei 50 Watt und weniger im Liegen oder 75 Watt und weniger im Sitzen,

~ Patienten mit deutlich ischämi- scherST-Senkungauch ohne AP bei Belastung von 50 Watt und weniger,

~ Patienten mit Belastungs-AP, die seit weniger als vier Wochen be- steht,

~ Patienten mit zunehmender AP, das heißt Beschwerden, die bislang stabil waren und sich zum Beispiel erst bei 150 Watt bemerkbar mach- ten, jetzt aber reproduzierbar bei 100 Watt auftreten.

Ein sicheres Verfahren zur Beurtei- lung der Koronarinsuffizienz mit gu- ter Sensitivität und guter Spezifität ist das Belastungs-EKG (6)*). Grund- sätzlich muß auf die Unterschiede des Belastungs-EKGs auf dem Fahr- radergometer im Liegen im Gegen- satz zum Belastungs-EKG auf dem Laufband oder auf dem Fahrradar- gometer im Sitzen hingewiesen wer- den (3, 15). Der Sicherheit der EKG- Aussage und der besseren physikali- schen Reproduzierbarkeit steht die Wahrscheinlichkeit der höheren kar- dialen Ausbelastung gegenüber. Bei durch die Literatur belegter ver- gleichbarer Sensitivität der Methode (6) bietet die Fahrradergometerbela- stung im Liegen die Möglichkeit der Diagnosestellung bereits auf gerin-

gen Belastungsstufen. Aussagen zur praxisorientierten Belastbarkeit können jedoch im Einzelfall günsti- ger anhand der Befunde der Fahr- radergometerbelastung im Sitzen oder der Laufbandbelastung gege- ben werden.

Wichtig im Zusammenhang mit der Einschränkung der Belastbarkeit durch die bestehende Koronarinsuf- fizienz ist die Frage nach der Gefähr- dung der Herzmuskelfaser bei Bela- stungsintensitäten an der Koronar- reserve. Im allgemeinen besteht Ei- nigkeit darüber, nicht bei lntensitä- ten im Bereich oder über den Be-

·) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis der Sonderdrucke

Abbildung 1: Ruhe-und Belastungs-EKG, rechtsschräges Lävokardiogramm in endsystolischer Stellung und Beziehung zwischen Herzzeitvolumen (Q/1/min) und Pulmonalkapillardruck (PCP) bei einem 29jährigen Patienten, ein Jahr nach Anteroseptalinfarkt. Im Lävokardiogramm ausgedehnte Kontraktionsstörung (normales Kontraktionsverhalten ist durch die ausgezogene Linie angedeu-

tet). welche auch im Ruhe-EKG vermutet werden kann (periphere Niedervoltage, QS- bzw. Q-Zacken in V1-V5). Trotzdem leistet

der Patient am Fahrradergometer im Liegen 100 Watt mit noch normaler Förderleistung und normalem PCP

32 Heft 29 vom 23. Juli 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe B

Ausdehnung der Akinesie bzw. der schweren Hypokinesie

100

%

bedeutende Rhythmusstörungen - unbedeutende Rhythmusstörungen 1:::=::=:=::==:::1

keine Rhythmusstörungen

D

0

!

1

2

...

. .

...

.

.. .

3

.. . _..

•

^I

.. .

4 5

Abbildung 2 (oben): Bedeutsame Rhythmusstörungen sind bei Herzinfarktpatienten gehäuft anzutreffen, wenn die röntgenolo- gisch bestimmte Herzgröße die 3-Sigma-Grenze des Normal- wertes überschreitet (n = 302) (13) -Abbildung 3 (rechts): Anzahl der EKG-Ableitungen mit direkten Infarktzeichen (Ab- szisse) und Ausdehnung der Akinesie der Vorderwand beim Vorderwandinfarkt (Ordinate) (1, 12)

Ableitungen mit OS und/oder 0~30ms,

(V1-Vs,l,aVL}

reich der Angina-pectoris-Schwelle hinaus zu trainieren. Man nutzt viel- mehr unter voller medikamentöser Einstellung den Intensitätsbereich unmittelbar unterhalb der Angina- pectoris-Schwelle, um die über me- tabolisch-chemische Reize induzier- te Adaptation der Herzmuskelfaser, des Stoffwechsels und des vegetati- ven Nervensystems auszulösen.

f) Das Myokardproblem

Kontraindikationen für die Aufnah- me einer Trainingsbehandlung bei KHK-Patienten stellen Zeichen einer ausgedehnten myokardialen Schä- digung dar. Im einzelnen müssen folgende Zeichen als Beweis für eine solche myokardiale Schädigung an- gesehen werden:

~ Elektrokardiographisch: Zeichen einer großen Infarktnarbe bezie-

hungsweise eines äquivalenten Dop- pelinfarktes mit breiten Q- bezie- hungsweise QS-Zacken in fast allen Brustwandableitungen.

Gerade bei Infarktpatienten unter 40 Jahren ist die Kombination einer noch normalen Leistungsfähigkeit mit ebenfalls noch normaler Förder- leistung und normalem Pulmonal- Kapillar-Druck möglich.

ln diesen Fällen ist dem Ruhe-EKG der wichtigere Stellenwert zuzumes- sen, da der noch gute Funktionszu- stand des Restmyokards für kurze Zeit die ausgeprägte myokardiale Schädigung kompensieren kann (Abbildung 1) (12).

Unabhängig vom Alter besteht ein signifikanter Zusammenhang zwi- schen der Anzahl der EKG-Ableitun- gen mit direkten Infarktzeichen und der Ausdehnung der Akinesie der

Vorderwand im Ventrikulogramm bei Zustand nach Vorderwandinfarkt (Abbildung 3) (12). Eine zusätzliche Einschränkung der Belastbarkeit ist grundsätzlich bis zur Überprüfung der hämedynamischen Wirksamkeit beim elektrokardiographischen Ver- dacht auf ein Ventrikelaneurysma gegeben.

Für die EKG-Diagnose Aneurysma- verdacht müssen folgende Bedin- gungen im Ruhe-EKG erfüllt sein:

CD

@ infarkttypische Q- oder QS-Zak- ken in den Ableitungen mit signifi- kanten ST-Hebungen,

Q) ST-Hebungen von ~ 0,1 mV in einer oder mehreren Ableitungen: I, II, II I, aVF, V₆ oder von ~ 0,2 mV in einer oder mehreren Ableitungen:

V_1, V₂, V_{3 ,} V_{4 ,} V_{5 •} [>

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Koronarpatienten

Die Verdachtsdiagnose wird unter- stützt durch deutliche Zunahme der ST-Hebung im Belastungs-EKG.

..,.. Röntgenologisch: die Herzvolu- menvergrößerung

Einen wichtigen Hinweis auf das Vorliegen einer myokardialen Schä- digung bietet die röntgenologische Darstellung der Herzgröße (8). Die

meisten chronisch koronarkranken Patienten haben entweder normal große oder eher kleine Herzen, da das Ausmaß der körperlichen Aktivi- tät dieser Patienten, die unter ande- ren Faktoren für die Herzgröße ver- antwortlich ist, pnmar einge- schränkt ist. Herzen mit Größen im oberen Normbereich (x + 2s ent- sprechend um 12,7 ml/kg bezie- hungsweise 11,7 ml/kg Körperge-

wicht bei Frauen) schließen die Schädigung des linken Ventrikels nicht aus, da die deutliche Vergröße- rung des linken Ventrikels auch oh- ne Vergrößerung der Gesamtherz- größe möglich ist (11 ). ln diesem Fall kann die zweidimensionale Echo- kardiagraphie eine isolierte Vergrö- ßerung der linken Kammer erfassen und eine zusätzliche Auskunft über die Ventrikelfunktion geben (14).

Stadieneinteilung Diastolischer Füllungsdruck Minutenvolumen Herzgröße

Stadium I Ruhe: normal Ruhe: normal

Gestörte Myokardfunktion Belastung: erhöht Belastung: normal während Belastung

Stadium II Ruhe: erhöht Ruhe: normal

Gestörte Myokardfunktion Belastung: erhöht Belastung: normal in Ruhe

Stadium 111 Ruhe: normal oder Ruhe: normal

Belastungsinsuffizienz erhöht

Belastung: erhöht Belastung: reduziert

Stadium IV Ruhe: normal oder Ruhe: reduziert

Ruheinsuffizienz erhöht

Belastung: erhöht Belastung: reduziert

Tabelle 1: Stadieneinteilung der Funktionsbeeinträchtigung des Herzens bei verschiedenen Schweregraden einer myokardialen Schädigung: Vorstufen (1-111) einer manifesten Herzinsuffizienz (IV) (nach Reskamm und Reindei I)

KHK-Patient KHK-Patient

ohne Problemstellung Leistung > 1 Watt/kg Herzvolumen 10,7+/-2,0ml/kg mit Problemstellung

Leistung < 1 Watt/kg Herzvolumen >> 12,7ml/kg schwerwiegende Rhythmusstörungen

~

Übungsgruppen

vegetative Stabilisierung Verbesserung der lokalen

Ausdauer

Verbesserung der Koordination und Flexibilität

kein Aufbautraining

speziell orientierte Koronargruppen

vegetative Stabilisierung z. B. Psychosomatik

Risikofaktoren z. B. Diätetik

Tabelle 2: Koronare Herzkrankheit (KHK) und ambulante Koronargruppen

koronare Trainingsgruppen

Aufbautraining

Verbesserung der allgemeinen Ausdauerleistung Erhöhung der Leistungsreserve

vegetative Stabilisierung

34 Heft 29 vom 23. Juli 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ARZTEBLATT Ausgabe B

Ebenso gibt die Ventrikelform im Röntgenbild eine Auskunft. Ein über den 3s-Bereich (13,7 ml/kg bezie- hungsweise 12,7 ml/kg Körperge- wicht bei Frauen) vergrößertes Herz weist bei einem Koronarkranken in der Regel auf einen mit Sicherheit deutlich geschädigten, das heißt nicht trainierbaren linken Ventrikel hin. Eine Umformung des linken Herzrandes in eine sogenannte "Ka- stenform" - eckige Kontur des lin- ken oberen Herzrandbogens - ist röntgenologisch verdächtig auf ein Ventrikelaneurysma. Wie im Falle der elektrokardiographischen Dia- gnose bedeutet dies eine grundsätz- liche Einschränkung der Belastbar- keit und die Verpflichtung zur Unter- suchung der hämedynamischen Funktionsg rößen.

..,... lnvasiv (Rechtsherzkatheter): Die Reduzierung des Herzminutenvolu- mens

Eine klare Abgrenzung der einge- schränkten Herzfunktion unter Bela- stung bietet letztlich die Ein- schwemmkatheteruntersuchung.

Durch die Beurteilung des diastoli- schen Füllungsdruckes sowie des Herzminutenvolumens in Ruhe und unter Belastung sind die Grenzen der Belastbarkeit scharf gezeichnet (9, 10). Bezogen auf die Stadienein- teilung von Raskamm u. Reindeli (Tabelle 1) ist die aktive Trainings- therapie für Patienten mit reduzier- ter Minutenvolumenleistung kon- traindiziert.

Für diese Patienten muß bei aktiver Therapiegestaltung mit einer zusätz- lichen belastungsbedingten Myo- kardschädigung und mit weiterer Zunahme des Herzvolumens gerech- net werden. Generell kann gesagt werden, daß die signifikante Zunah- me der Herzgröße eines trainieren- den Koronarpatienten, das heißt ei- ne dimensionale Vergrößerung un- ter Bewegungstherapie, nicht er- wünscht oder anzustreben ist und für die kardiale Überbelastung des jeweiligen Patienten spricht. Im all- gemeinen kann unter aktiver Trai- ningstherapie eher mit einer Verklei- nerung des Herzvolumens von etwa 5 Prozent gerechnet werden (2, 4, 7).

ES(1/1000 HA) 25

20

15

10

5

20 ST-Senkung (P)

15

10

5

120 110 100 90 80 70

60 Übungsabschnitt

504-~~~~~~~~~~

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011121314

Abbildung 4: Verhalten der Herzfre- quenz, der ST-Streckensenkung sowie der Extrasystolenhäufigkeit bei 10 Pa- tienten mit koronarer Herzkrankheit (Herzvolumen < 12,5 ml/kg) während 45minütiger Bewegungstherapie in einer koronaren Trainingsgruppe (entspre- chend Übungsabschnitte 1-14) (p =Wer- tungspunktel

f) Das Arrhythmieproblem Eine Einschränkung der Belastbar- keit ist weiterhin durch Störungen der Reizbildung oder Reizüberlei- tung gegeben, besonders dann, wenn sie durch körperliche Bela- stungen provoziert oder gesteigert werden können. Sie können als sol- che sowohl Ausdruck einer spezifi- schen Herzmuskelfaserirritation wie auch Symptom für die bestehende myokardiale Schädigung oder Ischämiereaktion des Herzmuskels sein. Bekannt ist dabei die Bezie- hung zwischen Herzvolumengröße und der Neigung zu bedrohlichen Rhythmusstörungen.

Eine deutliche Zunahme der Ar- rhythmieneigung ist mit gleichzeiti- ger Zunahme der Herzgröße zu er- warten (Abbildung 3) (13). Bei nor- maler Herzgröße sind bei 28 Pro- zent, bei Herzgrößen, die den 3-Sig- ma-Bereich überschreiten, bei 87 Prozent der Patienten im chroni- schen Infarktstadium bedeutende Rhythmusstörungen zu beobachten.

Gezeigt hat sich, daß Rhythmusstö- rungen bei fast allen Koronarpatien- ten durch die körperliche Belastung induziert vermehrt auftreten. Bei re- gelmäßiger Kontrolle von Koronar- gruppen-Teilnehmern findet sich (Abbildung 4) (5) jedoch kein unmit- telbarer Zusammenhang zwischen ST-Streckensenkungen oder Herz- frequenzanstieg und den zu beob- achtenden Rhythmusstörungen; die zu beobachtenden Extrasystolienei- gungen müssen vielmehr als spezifi- sche Reaktionsform des Herzmus- kels auf die durch körperliche Bela- stung induzierten hämedynami- schen und metabolischen Verände- rungen gedeutet werden.

Eine sichere Beobachtung der Koro- narpatienten mit bekannter Arrhyth- mieneigung ist letztlich nur durch die Überwachung der Herztätigkeit während und nach der Therapie- stunden mittels Langzeit-Speicher- EKG oder Telemetrie möglich. Zur Beurteilung der Belastungsein- schränkung aufgrund von Arryth- mieneigung sollte deshalb bei Ver- dacht auf eine Extrasystolieneigung (Subjektivbefund, Belastungs-EKG) vor Aufnahme in die Koronargruppe eine Untersuchung mittels Langzeit- Speicher-EKG des jeweiligen Patien- ten angestrebt werden.

Obwohl zur Zeit noch keine exakt definierten Ausschlußkriterien in be- zug auf die Einschränkung der Be- lastbarkeit durch Rhythmusstörun- gen bestehen, sollten Patienten mit trotz medikamentöser Behandlung nachweisbarer Tachykardieneigung sowie mit Neigung zu multiformen VES, monoformen VES > 10 Pro- zent oder Kettenbildung von der Trainingstherapie ausgeschlossen

werden.

C>

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Koronarpatienten

Zusammenfassung

Aufgrund der genannten Aspekte und orientiert an der Belastbarkeit der Koronarpatienten sowie an ihrer Zuordnung zu koronaren Therapie- gruppen sind Patienten mit und oh- ne spezifische Problemstellung zu unterscheiden. Entsprechend den Unterschieden dieser Problemstel- lungen sind in den ambulanten Ko- ronargruppen unterschiedliche Ziel setzungen notwendig (Tabelle 2), beziehungsweise gibt es bezüglich der Effektivität einer spezifischen ambulanten Bewegungstherapie op- timale Voraussetzungen:

Q keine oder nur kleine Myokard- narbe (HV/kg < 12,7 ml/kg),

© symptomfreie Dauerleistung 1 Watt/kg Körpergewicht,

® keine bedrohlichen Rhythmus- störungen,

® keine einschränkenden Begleit- erkrankungen,

® schlechte physische Ausgangs- leistung mit eventuell tachykar- der Belastungsreaktion,

g positive Einstellung zur Bewe- gungstherapie.

Literatur

Berg, A.; Keul, J.; Stippig, L.; Stippig, J.; Hu- ber, G.: Effekte eines ambulanten Trainings- programms auf Herz, Kreislauf und Stoffwech- sel bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit, Herzkreisl. 11 (1979) 236-242 — Buchwalsky, R.; Bauer, E.; Tanczos, P.; Huber, H.: Ist jeder Herzinfarktpatient trainierbar? Herzkreisl. 9 (1977) 622-628 — König, K.; Dieterle, J.; Brusis, D.: Die Wirkung körperlichen Trainings auf Funktion und Leistung des Herzens bei 1000 Patienten mit Zustand nach Herzinfarkt, Herz- kreisl. 9 (1977) 607-621 — Roskamm, H.; Rein- dell, H.: Definition der Herzinsuffizienz, in:

Herzkrankheiten, Hrsg.: H. Reindell, H. Ros- kamm, Springer Verlag, Berlin/Heidelberg/

New York (1977) — Samek, L.: Voruntersuchun- gen zur Auswahl von Patienten für koronare Trainingsgruppen, in: Bewegungstherapie für Herzkranke, Hrsg.: R. Hopf u. M. Kaltenbach, Urban & Schwarzenberg, München/Wien/Balti- more (1981) 63-81

Anschrift für die Verfasser:

Dr. med. Aloys Berg Assistent der Abteilung für Leistungsmedizin

der Medizinischen Universitätsklinik Klinikum der

Albert-Ludwig-Universität Hugstetter Straße 55 7800 Freiburg i.Br.

FÜR SIE GELESEN

Prognose

nach überstandenem Herzinfarkt

Um angiografische Variablen für die Langzeitprognose nach überstande- nem Herzinfarkt zu ermitteln, wur- den 300 Männer (unter 60 Jahre alt) vier Wochen nach dem akuten In- farkt angiografisch untersucht.

Sechzehn Patienten verstarben wäh- rend der Hospitalphase (5 Prozent).

Von den 284 überlebenden Patien- ten verstarben innerhalb des Beob- achtungszeitraumes von 34 Mona- ten 19 Patienten. Die verstorbenen Patienten hatten eine schwere koro- nare Herzkrankheit und während der Akutphase eine schlechtere Austrei- bungsfraktion als die überlebenden Patienten. Innerhalb einer Gruppe von Gefäßerkrankung (1-, 2- und 3- Gefäßerkrankung) hatten die Patien- ten mit normaler Austreibungsfrak- tion jeweils eine gute Prognose (Vier-Jahres-Überlebensrate über 96 Prozent). Im Vergleich dazu war bei 1- und 2-Gefäßerkrankung die Pro- gnose signifikant eingeschränkt, wenn die Austreibungsfraktion unter 20 Prozent war, nicht jedoch wenn sie zwischen 21 und 49 Prozent lag (also mäßig eingeschränkt war). Bei 3-Gefäßerkrankung war die Progno- se eingeschränkt, wenn die Austrei- bungsfraktion unter 20 Prozent und auch, wenn sie zwischen 21 und 49 Prozent lag (im Vergleich zur 3-Ge- fäßerkrankung mit normaler Austrei- bungsfraktion). Die Autoren glau- ben, daß die Gruppe der 3-Gefäßer- krankungen mit eingeschränkter Austreibungsfraktion (also unter 49 Prozent) in die Kategorie fällt, bei der eine chirurgische Therapie die Prognose nachweislich verbessert.

Die Gruppe der chirurgisch Behan- delten umfaßte bisher nur 17 Pro- zent der Gruppe-3-Patienten. Fol- gende Einschränkungen der Arbeit sollten im Auge behalten werden:

0 Es wurden nur Patienten unter 60 Jahren untersucht (bekannt ist je- doch, daß der Häufigkeitsgipfel des Myokardinfarktes zwischen 60. und 70. Lebensjahr liegt und, daß die Prognose mit zunehmendem Le- bensalter schlechter wird).

• Patienten mit heftiger Angina pectoris wurden operiert und aus der Serie ausgeschlossen.

• Es fehlt eine ergometrische Un- tersuchung am Ende der Hospital- phase. Diese Untersuchung hat sich als wesentliche nicht-invasive Unter- suchung zur Erkennung von Patien-

ten mit erhöhtem Risiko nach Myo- kardinfarkt erwiesen. Sha

Sanz, G., Castaner, A., Betriu, A., Mag rina, J., Roig, E., Coll, S., Pare, J. C., Navarro-Lopez, F.:

Determinants of prognosis in survivors of myocardial infarction, A prospective clinical angiographic study, New Engl. J Med. 306, 1065-1070, Cardiac Unit. Hospital Clinico, Uni- versity of Barcelona, Spain

Laborparameter

bei Gallengangssteinen

Über die Bedeutung einer Erhöhung von Serumamylase, Bilirubin und al- kalischer Phosphatase als Hinweis auf eine Choledocholithiasis im Rahmen der präoperativen Diagno- stik von Patienten mit einer Cholezy- stolithiasis gehen die Meinungen auseinander. Aus diesem Grund ha- ben Chirurgen in El Paso prospektiv bei 304 konsekutiven Cholezystekto- mien diese Laborparameter hin- sichtlich der Assoziation mit Gal- lengangssteinen ausgewertet. Gal- lengangssteine fanden sich bei 17,1 Prozent der Patienten, pathologi- sche Laborwerte bei 67,1 Prozent.

Erhöhte Werte für Bilirubin und al- kalische Phosphatase gingen mit ei- ner erhöhten lnzidenz an Choledo- cholithiasis einher. Erhöhte Serum- oder Urinamylasewerte hingegen korrelierten nicht mit intraduktalen Steinen. Die Kombination eines Se- rumbilirubinspiegels über 3,0 mg%

und einer alkalischen Phosphatase von über 250 IU/I zeigten mit einer Wahrscheinlichkeit von 76,2% eine Choledocholithiasis an.

Saltzstein, E. C.; Peacock, J. B.; Thomas, M.

D.: Preoperative bilirubin, alkaline phosphata- se und amylase levels as predictors of com- mon duct stones, Surg. Gynec. Obstet. 154 (1982) 381-384, Department of Surgery, Texas Tech. University Regional Academic Health Center, EI Paso, Texas

36 Heft 29 vom 23. Juli 1982 79. Jahrgang DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Ausgabe B