Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen
Transparenz
im Sinne einer Offenlegung der Kosten-Nutzen-Relation
Die basale Schwierigkeit einer Ko- sten-Nutzen-Analyse ist die Quanti- fizierung des Nutzens. Die Klinische Pharmakologin Prof. Ellen Weber (Heidelberg) setzt sich im DEUT- SCHEN ÄRZTEBLATT 1977, Heft 44, Seite 2643-2647, und Heft 45, Seite 2708-2714, mit der Frage ausführ- lich auseinander. Sie zeigt die ver- schiedenen Modelle auf, die zum Vergleich der Arzneimittelkosten herangezogen werden könnten. Es werden die Zähleinheit, die Ge- wichtseinheit Wirkstoff, die Einzel-, die Tagesdosis, als Grundlage des Kostenvergleichs, aber auch ganz simpel der Packungspreis, oder — ganz anspruchsvoll — die Kosten der gesamten Therapie aufgeführt. Alle diese Ansätze seien fragwürdig und könnten höchstens ganz beschränkt sinnvoll angewandt werden. Auch gemischte oder gebrochene Model- le führten nicht zu einer befriedigen- den Lösung des Problems. Die Ein- beziehung aller Arzneimittel in ein einheitliches oder gebrochenes Sy- stem sei eine Entscheidung, die in Kauf nähme, daß in vielen Fällen das Modell versage und zahlreiche Un- zulänglichkeiten die Folge seien. Als Fazit bleibt festzuhalten: Es ist bis- her kein System bekannt, das einen einigermaßen vernünftigen Ver- gleich der Kosten einer Pharmako- therapie umfassend gestattet.
Nun mag man sich auf den Stand- punkt stellen, daß eine umfassende Lösung Utopie ist oder zumindest fernes Ziel sei, dies aber nicht davon abhalten dürfte, einen Anfang zu
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daß Fehler unterlaufen. Denn daß ei- ne wirtschaftliche Verordnungswei- se ein billiges und gerechtfertigtes Verlangen ist, bleibt außerhalb jeden Zweifels.
Dies ist aber nicht der Punkt. Natür- lich wäre in Kauf zu nehmen, wenn aufgrund eines fehlerhaften Kosten- vergleichs aus Versehen das weni- ger preiswerte Präparat verordnet wird. Unser Problem liegt aber viel- mehr darin, daß wir keine Möglich- keit haben, den Wert eines Thera- peutikums in Zahlen anzugeben. Es ist kein unüberwindlicher Schaden, wenn ein überteuertes Präparat ver- ordnet wird; es kann aber gefährlich werden, wenn allein nach Maßgabe des Preises das Arzneimittel gewählt wird und die medizinischen Aspekte in den Hintergrund gedrängt werden.
Es soll im folgenden anhand von Beispielen die Gefahr aufgezeigt werden, die sich dann ergibt, wenn andere als medizinische Gründe die Wahl des Arzneimittels durch den Therapeuten bestimmen.
Beispiel:
Kaliumsubstitutionstherapeutika Gewisse Umstände machen die Sub- stitution von Kalium erforderlich.
Werden die auf dem Markt befindli- chen Kaliumsubstitutionstherapeu- tika auf der Grundlage: Kosten in DM pro mVal K + verglichen und trifft der Therapeut dann seine Auswahl nach der Preiswürdigkeit, so würde er zu einem Kaliumsubstitutionsthe- rapeutikum in Form dünndarmlösli- cher Kapseln oder Tabletten greifen.
„Feministische Zentren”
Was für eine ungeheuerliche Unter- stellung wider besseres Wissen. Ist doch gerade West-Berlin das Land der Bundesrepublik Deutschland, das am progressivsten zur Liberali- sierung und Enttabuierung der Se- xualität im weitesten Sinne des Wor- tes beigetragen hat. Die segensrei- chen und wissenschaftlich profun- den Beiträge der IPPF in 90 Staaten der Welt werden in den Vernich- tungsfeldzug der Feministinnen ein- bezogen: „Großindustrielle schmük- ken die Mitgliederlisten dieses Bun- des", heißt es. Sterilisation wird dreist mit „Zwangs"sterilisation gleichgesetzt, der Gebrauch der Prostaglandine als „Verbrechen an der Frau" gebrandmarkt. Familien- fördernde Maßnahmen in der Bun- desrepublik und in West-Berlin sind nicht etwa ungenügend — sie sind in der Tat ungenügend! — nein, sie die- nen lediglich aus dem Blickwinkel der Feministinnen einer Bevölke- rungspolitik mit „nationalistischen und frauenfeindlichen Plänen, Frau- en als steuerungsbedürftige Gebär- maschinen einsetzen zu können."
Zusammenfassung
Wer all das für Übertreibungen oder für pathologisches Verirrtsein eini- ger „neurotischer Weiber" hält, der irrt. Der Angriff ist gezielt und dient in seiner Weise, den parlamenta- risch-demokratischen Staat und sei- ne Organisationsformen in ein so- zialistisches Kollektiv umzuwandeln.
Die von den Feministinnen vertrete- nen Postulate sind antihuman und antiindividualistisch, weil sie die Frauen in die Abhängigkeit von poli- tisch-ideologisch formierten Kader- zentren bringen. Eros und Agape, Liebe als Ausdruck der Verschmel- zung von zwei Menschen in einem psycho-physischen Akt der Gleich- wertigkeit und des Ineinandertau- chens, dafür ist in den liebeleeren Frauenzentren kein Platz.
Literatur beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Ulrich Wolff Finkenstraße 19
Arzneimitteltransparenz:
Realität und Forderung
Albrecht Ziegler
Fortsetzung von Heft 6/1979, Seite 368 ff., und Schluß
Spektrum der Woche Aufsätze - Notizen
Probleme der „Arzneimitteltransparenz"
derartige Wahl als kostengünstig er- weisen. Nach der Boston-Drug-Sur- veillance-Studie gehören die durch Kalium verursachten schweren Schädigungen im Bereich des Ma- gen-Darm-Traktes zu den häufigen Nebenwirkungen. Die Forderung ist begründet, daß Kalium entweder in Form von Lösungen verdünnt oder als ein gutes „slow-release"-Präpa- rat verordnet werde.
Eine Zusammenstellung der Kalium- substitutionsmittel nach den Kosten ist gefährlich. Die Nichtschädigung des Patienten ist ein viel höheres Gut als der relativ geringe Preisvor- teil, den die normalen Kaliumtablet- ten aufweisen. Der Preisvorteil der Tabletten und dünndarmlöslichen Kapseln verschwindet völlig, wenn die Kosten der Behandlung eines
„akuten Bauches" miteinbezogen würden.
Beispiel: [3-Blocker
Es ist bekannt, daß ß-Blocker sich in ihrer Prävalenz für verschiedene Or- gane unterscheiden, sich durch eine unterschiedliche intrinsic activity auszeichnen, sich in ihrem Metabo- lismus und in ihrem Verteilungsver- halten, folglich in ihren kinetischen Daten und durch das unterschied- lich verteilte Gewicht ihrer Neben- wirkungen unterscheiden. Alle diese Unterschiede würden von einer Zu- sammenstellung nach dem Preis pro Tagesdosis nicht mitberücksichtigt werden können, obwohl sie bei der individuellen Therapie von Belang sein können und damit für die Transparenz dringend notwendig sind.
Beispiel: Nicht-barbiturathaltige Schlafmittel
In dieser Gruppe könnten u. a. die Hypnotika Glutethimid (Doriden®), die Monoureide (beispielsweise Ca- bromal, als Handelspräparat u. a.
Adalin®), Methaqualon (Revonal®) und Nitrazepam (Mogadan®) zusam- mengefaßt werden. Diese Wirkstoffe sind nicht vergleichbar. Bis heute ist in der Literatur kein Fall einer töd-
lich verlaufenen Vergiftung mit Ni- trazepam (wenn dieses alleine ge- nommen wurde) berichtet. Das ist ein Vorteil, der beachtet werden muß, da gerade die Hypnotika unter den pharmakologischen Suizidmit- teln die erste Stelle einnehmen. Im British Medical Journal wurde be- richtet, daß die Wahrscheinlichkeit, einen Barbiturat-Intoxikierten zu retten, bei 98 Prozent, die Mortalität bei Glutethimid-Intoxikation trotz in- tensiver Behandlung bei 35 Prozent liege. Das ist ein großer Nachteil für Glutethimid. Methaqualon hat als Nebenwirkungen Neuropathien zur Folge, die Behandlung Intoxikierter gestaltet sich sehr schwierig, der Stoff erfreut sich sehr großer Be- liebtheit in der Drogenszene. Alles Nachteile. Die bromierten Monourei- de haben keinen Vorteil gegenüber den Barbituraten, aber den gravie- renden Nachteil einer möglichen Bromidvergiftung bei chronischer Applikation. Diese Information darf doch nicht zweitrangig werden bei der Wahl des Arzneimittels; sie wird es aber zwangsläufig, wenn die Rangfolge vom Preis bestimmt wird.
Mit den drei genannten Beispielen sind Zusammenstellungen ange- sprochen worden, die Arzneistoffe in unterschiedlich geeigneter gale- nischer Zubereitungsform, solche mit unterschiedlich großer thera- peutischer Breite und solche von unterschiedlicher pharmakologi- scher Wirksamkeit miteinander auf einer Kostenbasis vergleichen. Dies ist im Sinne von Transparenz und Arzneimittelsicherheit nicht zu- lässig.
Beispiel: Cotrimoxazol-Präparate Hier könnten schließlich Präparate mit demselben Wirkstoff in gleicher Dosierung von unterschiedlichen Herstellern nach Maßgabe des Prei- ses miteinander verglichen werden.
Dieser Vergleich ist statthaft, aller- dings erst dann, wenn die gleicharti- ge Bioverfügbarkeit nachgewiesen ist. Es gibt eine vergleichende Un- tersuchung zur Zerfallszeit und Lö- sungsgeschwindigkeit von Cotrim- oxazolpräparaten verschiedener
Hersteller (Steingen und Brühne, Pharmazeutische Zeitung 12Z 2208-2211, 1977). Dieser Studie zu- folge entsprechen die meisten, aber eben nicht alle Präparate, den An- forderungen an die galenische Zu- bereitung. Der Vergleich auf der Ko- stenbasis aber wäre erst dann ge- rechtfertigt, wenn die erwähnte Stu- die, die sich auf In-vitro-Untersu- chungen stützt, durch Ergebnisse von Plasmaspiegelbestimmungen nach der Einnahme verschiedener Cotrimoxazolpräparate ergänzt wor- den wäre. Für die Bestimmung der biologischen Verfügbarkeit sind Plasmaspiegelbestimmungen erfor- derlich.
Zusammenfassung
1. Der Patient hat Anspruch auf die nach dem Stand der derzeitigen wis- senschaftlichen Erkenntnisse best- mögliche Pharmakotherapie (sofern eine solche bei der vorliegenden Er- krankung in Betracht kommt). Die Gesellschaft fordert zu Recht eine kostenbewußte Verordnungsweise.
2. Beide gerechtfertigten Ansprü- che sind nur zu verwirklichen, wenn das Angebot auf dem Arzneimittel- markt
a) hinsichtlich dessen, was angebo- ten wird
b) hinsichtlich des therapeutischen Wertes des Angebotenen
c) hinsichtlich der Kosten
zu durchschauen, zu überblicken, also transparent ist.
Zu a) Es wird festgestellt, daß es selbst dem bemühten Therapeuten schwerfallen muß, die Zuordnung einer Wirksubstanz zu einer be- stimmten Gruppe vorzunehmen.
Dem nicht auf dieses Gebi6t spezia- lisierten Arzt, dem Apotheker, hilft die gesetzlich vorgeschriebene De- klarationspflicht nicht. Sie ersetzt ein Kunstwort durch ein anderes.
Zu b) Der Erfassung des therapeuti- schen Wertes sind Grenzen gesetzt, die zum einen durch den Stand der
458 Heft 7 vom 15. Februar 1979 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen
Probleme der "Arzneimitteltransparenz"
pharmakologischen Forschung und zum anderen durch die lange Latenz gesetzt sind, die für die Umsetzung einer wissenschaftlich gesicherten Erkenntnis in die Praxis besteht. Als Folge unseres beschränkten Wis- sens ist eine transparente Darstel- lung auch nur beschränkt möglich.
Die vorhandene Information kann aus verschiedenen Quellen bezogen werden. Diese weisen den Nachteil auf, entweder nicht umfassend oder nicht frei von merkantilen Interessen oder schwer zugänglich zu sein. Es wird darauf hingewiesen, daß Infor- mationen zu Arzneimitteln leichtfer- tig, irreführend und teilweise sogar falsch sein können.
Zu c) Die Wahl eines Therapeuti- kums muß sich in erster Linie am therapeutischen Wert eines speziel- len Arzneistoffes für eine bestimmte Erkrankung orientieren. Die Kosten dürfen nur eine untergeordnete Rol- le bei der Auswahl spielen.
Schlußfolgerungen
..,.. Transparenz ist nur zu erreichen, wenn sich der Therapeut auf eine von ihm überschaubare Zahl von Arzneimitteln beschränkt, ein Präpa- rat erst dann auswechselt, wenn er sich von der Überlegenheit eines neuen ernsthaft hat überzeugen las- sen, wenn er ein neu es Präparat erst dann seiner Auswahl zugesellt, nachdem er überzeugt ist, daß es sich um ein neues Prinzip und nicht bloß um eine neue Variante eines bekannten Prinzips handelt.
..,.. Kostendämpfung kann wir- kungsvoller erreicht werden, wenn diejenigen Präparate gestrichen werden würden, für die eine Wirk- samkeit gefordert wird, ohne daß diese nachgewiesen ist. Diese For- derung ergeht an erster Stelle an den Therapeuten; sie kann ihm aber nicht alleine aufgelastet werden, da die Mitarbeit des zu Therapierenden in vielen Fällen notwendig sein wird; d. h. die Erwartungshaltung des Pa- tienten muß abgebaut werden. ..,.. Transparenz des Arzneimittel- marktes kann bei unserer bestehen-
den Wirtschaftsordnung nur erreicht werden durch kritische Auswertung der Information zu Arzneimitteln.
Die Auswertung dieser Information setzt zum einen chemischen, phar- mazeutisch-technologischen und pharmakologischen Sachverstand voraus und erfordert zum anderen Kenntnisse der Pharmakakinetik und therapeutische Erfahrung. Dar- aus ergibt sich, daß Transparenz in einem hohen Maße erreichbar wäre, wenn sich die Zusammenarbeit zwi- schen den entsprechend Ausgebi 1- deten und Erfahrenen erweitern würde. Mancherorts wird mit gutem Erfolg im Hospitalbereich prakti- ziert, daß nach der Festlegung des Therapieprinzips Arzt und Apothe- ker sich gemeinsam bemühen, das für die beabsichtigte Therapie ge- eignetste Arzneimittel zu finden. Es wäre sinnvoll, derartige gemeinsa- me Bemühungen auf alle Gebiete der Pharmakatherapie auszudeb- nen.
Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. rer. nat.
Albrecht Ziegler
Klinikum der Christian-Aibrechts- Universität Kiel
Abteilung Pharmakologie Hospitalstraße 4-6 2300 Kiel
BLÜTENLESEN---,
Herrschaftswissen
"Die wichtigsten menschli-
chen Motive sind Liebe und Furcht. Darum beherrscht die Menschen der, der ihnen Lie- be, wie auch der, der ihnen Furcht bereitet." (Machiavelli) Durrak
Immer noch aktuell
"Verträge, die durch Zwang
zustande kommen, werden weder von einem Fürsten noch von einer Republikeinge- halten. "(Machiavel/i) Durrak
460 Heft 7 vom 15. Februar 1979 DEUTSCHES ARZTEBLATT
BRIEFE AN DIE REDAKTION
TITEL-VERLEIHUNG
Ein Denkanstoß
Professor ehrenhalber
Nach langer, reiflicher Überlegung bitte ich die niedergelassenen Kolle- gen auf diesem Wege um eine Ab- klärung.
Wie viele niedergelassenen Ärzte können wir fast in jeder Nummer des DEUTSCHEN ÄRZTEBLATTES le-
sen, daß wieder einmal ein hochver-
dienter Arzt, der in der Standesver- tretung tätig ist, den Titel Sanitätsrat erhält. Dieser Titel wird auf Vor- schlag der Ärzteorganisation durch die jeweilige Landesregierung ver- liehen*). Nach Altersgruppen: Funk- tionäre der Arztorganisationen (ab- solut nicht abwertend gemeint) er- halten diesen Titel sicher nicht un- verdient mit etwa 55 bis 65 Jahren.
Nicht in den Organisationen Tätige, und das ist doch wohl die Mehrzahl, also nur ihre Pflicht als Ärzte erfül- lende niedergelassene Kollegen be- kommen solchen Titel meist erst über 65 bis 75 Jahren. Ich weiß, daß hier sicher Schwankungen drin sind.
Demnach bleibt - nachdem ich selbst fast zwei Jahre für einen Kol- legen mit erheblichen Anfechtungen gekämpft habe (und er wurde dar- über 71 Jahre) - ein bitterer Ge- schmack zurück. . . Ich möchte auch diese Situation zwar nicht ge- ändert wissen; trotzdem aber möch- te ich vorschlagen, daß man endlich auch Qualifikationen als niederge- lassener Arzt allein würdigt, und würde vorschlagen, daß man den Ti- tel "Professor ehrenhalber" schafft . Es ist nicht zu viel verlangt, wenn man auch dem einfachen prakti- schen Arzt und Facharzt, der über Jahre tätig ist, eventuell auch in der Öffentlichkeit hervorgetreten ist, durch einen neuzubildenden Aus- schuß, nur mit der Würdigung sei- nes ärztlichen Lebens diesen Titel verleihen würde. in Anbetracht der oft schnellen Verleihung des Profes- sorentitels, sicher auch nicht unver- dient, an sehr junge Assistenzärzte- ') Zumindest in Rheinland-Pfalzund im Saar-
land - Die Redaktion
