THEMEN DER ZEIT
Ar
sbest ist seit Jahren verboten.
Trotzdem verursacht dieser Stoff rund 40 Prozent aller Be-
ufskrankheiten mit tödlichem Ausgang. Das besagt der im Dezem- ber 1994 verabschiedete „Bericht der Bundesregierung über den Stand der Unfallverhütung und das Unfallge- schehen in der Bundesrepublik Deutschland 1993 (Unfallverhütungs- bericht Arbeit 1993)".
Wegen Asbest am Arbeitsplatz starben 1993 dem Bericht zufolge 308 Arbeitnehmer. Insgesamt gab es 788 Todesfälle durch Berufskrankheiten.
Von den 308 Asbest-Fällen waren die meisten auf Asbestose mit Lungen- krebs zurückzuführen, darauf folgten ein durch Asbest verursachtes Meso- theliom des Rippenfells und des Bauchfells sowie Asbestose. Als Grund für die Häufung der Sterbefälle durch Asbest nennt der Bericht die La- tenzzeit bei Asbestkrebserkrankun- gen, die 10 bis 40 Jahre dauern kann.
Auch den Anstieg der tödlichen Berufskrankheiten insgesamt erklärt sich die Bundesregierung aus der ho- hen Zahl der Asbest-Toten. 1993 war die Zahl der tödlichen Berufskrank- heiten um 43,5 Prozent gegenüber dem Vorjahr gestiegen. Beim Haupt- verband der gewerblichen Berufsge- nossenschaften in Bonn allerdings nennt man noch eine zweite Ursache dafür: den Uranerzabbau der ehema- ligen „Sowjetisch-Deutschen Aktien- gesellschaft" im ostdeutschen Wis- mut. Lungenkrebs sei dort die häufig- ste Todesursache, sagt Dr. Martin Butz, Referatsleiter für den Bereich B erufskrankheiten/Statistik beim Hauptverband.
Die Betroffenen könne man aber nur langsam ausfindig machen, da in den neuen Bundesländern erst jetzt
BERICHTE
die Verwaltung entsprechend struktu- riert sei.
Rückläufig ist nach Angaben von Dr. Butz die Silikose. Grund - Immer weniger Menschen arbeiten im Berg- bau. Der Bericht der Bundesregie- rung zählte 48 Todesfälle durch Sili- kose und Silikotuberkulose. Darauf folgen Benzol und seine Verbindun- gen mit neun Todesfällen, aromati- sche Amine mit acht. Diese Zahlen berücksichtigen nicht die an Berufs- krankheiten gestorbenen Rentner.
Gesetzliche
Grundlagen erweitert
Nicht Giftstoffe am Arbeitsplatz, sondern eine Gesetzesänderung ist vor allem Ursache für die gestiegenen An- zeigen auf Verdacht einer Berufs- krankheit (+ 27,1 Prozent): Mit Wir- kung vom 1. Januar 1993 sind fünf Krankheitsbilder neu in die Liste der Berufskrankheiten aufgenommen worden: Erkrankungen durch Isocya- nate, bandscheibenbedingte Erkran- kungen der Lendenwirbelsäule durch langjähriges, schweres Heben oder Tragen, durch Arbeit in einer gebück- ten Haltung oder durch „langjährige, vorwiegend vertikale Einwirkung von Ganzkörperschwingungen im Sitzen"
(oft bei Lkw-Fahrern), bandscheiben- bedingte Erkrankungen der Halswir- belsäule durch langjähriges, schweres Tragen auf der Schulter und Zahn- abrasionen durch Quarzstaub.
Dies habe, so der Unfallverhü- tungsbericht, „in der Bevölkerung ei- ne erhebliche, sicher oftmals unge- rechtfertigte Erwartungshaltung er- zeugt und zu einer Vielzahl von Lei- stungsanträgen geführt". Ein weiterer Grund für den Anstieg ist laut Be-
richt, daß die Berufskrankheitenver- ordnung seit 1991 auch für die neuen Länder gilt. Zudem werden seit 1986 alle Anzeigen auf Verdacht einer Be- rufskrankheit statistisch erfaßt, auch wenn sie von vornherein aussichtslos sind.
Insgesamt gingen bei den Unfall- versicherungsträgern 108 989 Anzei- gen ein (1992: 85 721), davon 27 305 auf Verdacht einer berufsbedingten Erkrankung der Lendenwirbelsäule.
An zweiter Stelle stehen schwere Hautkrankheiten (22 156 Anzeigen), danach folgen Erkrankungen infolge von Lärmschwerhörigkeit (12 708), Atemwegserkrankungen durch aller- gisierende Stoffe (5 654), Silikose (3 320) und Asbesterkrankungen (3 245). Zurückgegangen sind lediglich die Anzeigen wegen schwerer Hauter- krankungen; die Lärmschwerhörigkeit ist nur leicht gestiegen. Starke Zunah- men konstatiert die Bundesregierung jedoch bei den Verdachtsanzeigen auf Silikose, Asbeststaublungenerkran- kungen und Meniskusschäden.
Den Verdacht auf eine Berufs- krankheit anzeigen müssen laut Ge- setz die Unternehmer und behandeln- den Ärzte. Die Unfallversicherungs- träger bearbeiten jedoch auch Anzei- gen von den Arbeitnehmern selbst oder von anderen Sozialversiche- rungsträgern. Geht eine Anzeige bei ihnen ein, beauftragen sie Fachärzte oder Arbeitsmediziner als Gutachter.
Diese überprüfen den Arbeitnehmer und seine Tätigkeit auf Versiche- rungsschutz und forschen nach den Ursachen der Krankheit sowie den Einwirkungen, denen der Arbeitneh- mer an seinem Arbeitsplatz ausge- setzt ist. Ist die Krankheit erkennbar durch berufliche Einflüsse entstan- den, wird sie als Berufskrankheit an- erkannt. An dieser Entscheidung ist auch der staatliche Gewerbearzt be- teiligt, der für das jeweilige Landes- ministerium arbeitet.
Auch wenn die Berufskrankheit noch nicht manifest ist, sondern aller Voraussicht nach erst in einigen Jah- ren auftreten wird, erkennen die Gut- achter sie inzwischen an. Das sieht Dr.
Butz als Mitursache für den Anstieg der anerkannten Berufskrankheiten um 42,5 Prozent (von 13 140 auf 18 725). Ein weiterer Grund ist seiner Ansicht nach die seit 1993 praktizierte
\euer Unfallverhütungsbericht der Buncesregierung
Berufskrankheiten sind stark gestiegen
Der Unfallverhütungsbericht der Bundesregierung für 1993 belegt: Die anerkann- ten Berufskrankheiten nahmen um 42,5 Prozent zu, die Berufskrankheiten mit tödlichem Ausgang gar um 43,5 Prozent. Auch die Verdachtanzeigen stiegen.
A-670 (28) Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 10, 10. März 1995
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Anerkennung von Erkrankungen der Wirbelsäule. Eine Entschädigung er- halten jedoch nur die Patienten mit an- erkannter Berufskrankheit, deren Er- werbsfähigkeit um mindestens 20 Pro- zent gemindert ist (erstmals entschä- digte Patienten 1993: 6 401; 1992:
5 918). Das waren im Berichtszeitraum vor allem Patienten mit Lärmschwer- hörigkeit, darauf folgten Patienten mit Hauterkrankungen, Silikose und as- bestbedingten Krankheiten. Die Un- fallversicherungsträger entschädigen
Als Folge einer myokardialen Perfusionsstörung treten zunächst metabolische Veränderungen auf.
Dann folgt eine diastolische Dysfunk- tion, die eine systolische Dysfunktion nach sich zieht. Erst danach kommt es zu ischämietypischen EKG-Verände- rungen. Die Kaskade endet schließ- lich in der Angina pectoris. Während die Szintigraphie das Perfusionsdefi- zit bereits bei metabolischen Verän- derungen nachweisen kann, identifi- ziert die Streßechokardiographie die systolische Dysfunktion.
Der Nachweis einer Myokard- ischämie mit nuklearmedizinischen Methoden ist auf intakte Myokardzel- len angewiesen. Mit morphologischen Befunden sind die funktionellen Re- sultate nicht immer deckungsgleich.
Die Prognose des Patienten läßt sich jedoch anhand der funktionellen Da- ten besser abschätzen.
Wie eine vergleichende Untersu- chung gezeigt hat, liegt die Ereignis- rate von Patienten mit angiographisch nachweisbarer KHK und normalem Myokardszintigramm bei weniger als ein Prozent innerhalb von zwei Jah- ren. Dies ist vergleichbar der Kompli- kationsrate von Patienten ohne an- giographisch nachweisbare KHK und mit normalem Myokardszintigramm.
BERICHTE
die betroffenen Arbeitnehmer jedoch auch dann, wenn deren Krankheit nicht ausdrücklich in der gesetzlichen Liste aufgeführt, aber erkennbar durch be- rufliche Einflüsse entstanden ist.
Neben Entschädigungen in Ren- tenform finanzieren die Unfallversi- cherungsträger Rehabilitations- und Umschulungsmaßnahmen, etwa bei Bäckern mit Mehlstauballergie. Hier gilt der Grundsatz: „Hilfe bei Rehabi- litation und Umschulung geht vor Rente." Alexandra Endres
Seit 20 Jahren wird Thallium 201 als Tracer in der Myokardszintigraphie verwendet. Jüngere Alternativen sind markiertes Technetium (Tc 99 m MI- BI), welches eine geringere Strahlen- belastung bedeutet, und Fettsäuren.
Als Nachteil von Thallium und Technetium führte Dr.. Joachim Kropp (Dresden) anläßlich eines Symposiums der Firma Upjohn im Rahmen der Dresdener Herz-Kreis- lauf-Tage an, daß zum Ischämienach- weis eine Ausbelastung der Patienten obligatorisch ist. Der szintigraphische Nachweis mittels Thallium und Tech- netium-Tracer ist hochsensitiv (90 bis 95 Prozent), besitzt aber durch viele falsch-positive Befunde (persistieren- de Defekte!) eine relativ niedrige Spezifität von 50 bis 60 Prozent.
Die genannten Einschränkungen und Nachteile gelten für Fettsäuren als Tracer nicht. Als Routine-Tracer sind Fettsäuren dennoch vor allem wegen ihres extrem hohen Preises nicht geeignet.
Kropp empfahl niedergelassenen Kollegen, bei der Zuweisung von Pa- tienten zur diagnostischen Abklärung mit anzugeben, ob der Patient ausbe- lastbar ist. Wenn das der Fall ist, emp- fiehlt Kropp, primär ein Tc-Szinti- gramm im Liegen zu erstellen (Einta-
ges- oder Zweitagesprofil). Sind da- bei persistierende Defekte erkennbar, so sollte der Befund mittels Thallium- Szintigraphie oder einem Fettsäure- SPECT verifiziert werden.
Die Myokardszintigraphie muß als komplementär zu morphologi- schen Verfahren angesehen werden.
Neben diagnostischen Aussagen er- laubt sie auch prognostische: Je mehr und je größere Perfusionsdefekte nachgewiesen werden können, desto schlechter ist die Prognose des Patien- ten. Die Szintigraphie ist vom Prinzip her einfach durchführbar.
Wie Prof. Dr. Michael Schartl (Berlin) ausführte, wird die Streß- echokardiographie vor allem als Stan- darduntersuchung eingesetzt, um die Frage zu klären, ob eine KHK vor- liegt. Die Vorraussetzung für dieses Verfahren ist, daß die Ischämie zu ei- ner lokalen Wandbewegungsstörung führt. Normalerweise führt die Re- duktion des myokardialen Flusses zu einer Abnahme der Wandbewegung.
Unter Belastung nimmt die Wandbe- wegung zu. Diese Zunahme fehlt in ischämischen Arealen, oder sie ist ab- geschwächt. Eine Wandbewegungs- störung ist jedoch nicht spezifisch für eine Ischämie, sondern tritt auch bei Myokardinfarkt, Myokarditis, nach Herzoperationen oder bei einem Blutdruckabfall auf.
Als Belastungsmethode wird bei 80 bis 85 Prozent der Patienten das Fahrradergometer verwendet. Die echokardiographischen Bilder wer- den in der Regel unter Belastung bes- ser.
Auch pharmakologische Stresso- ren wie Dipyridamol oder Dobutamin werden routinemäßig verwendet. Di- pyridamol steht jedoch in seiner Sen- sitivität der Fahrrad-Belastung und dem Dobutamin-Test etwas nach. Als neue pharmakologische Stressoren werden derzeit Arbutamin und Adenosin erprobt. Nicht bewährt hat sich dagegen das Pacing mit der transösophagealen Sonde, vor allem, weil diese Untersuchung für den Pati- enten unangenehm ist.
Mit der Streßechokardiographie lassen sich Mehrgefäßerkrankungen und RIVA-Stenosen besser diagnosti- zieren als Eingefäßerkrankungen und Stenosen der rechten Koronararterie sowie des Ramus circumflexus. AB
Diagnose myokarcialer Perfusionsstörungen
Aussagekraft von
Myokardszintigraphie und Streßechokardiographie
Deutsches Ärzteblatt 92, Heft 10, 10. März 1995 (29) A-671
