Vorschläge zur Strukturreform der Gesetzlichen Krankenversicherung
Wissenschaftliche Arbeitsgruppe
„Krankenversicherung"
Wolf gang Gitter, Bayreuth Heinz Hauser, St. Gallen Klaus-Dirk Henke, Hannover Eckhard Knappe, Trier
Leonhard Männer, Göttingen Günter Neubauer, München Peter Oberender, Bayreuth Günter Sieben, Köln
Bleicher Verlag
Inhalt
Abkürzungsverzeichnis 17 Verzeichnis der Abbildungen und Übersichten 18 I. Mängelanalyse des Systems der Gesetzlichen Krankenversicherung 19 A. Einführung und Problemstellung 20 B. Mängelanalyse 22 1. Steuerungsdefizit 22 2. Strukturprobleme 24 3. Mängel durch Regulierungen 26 a. Vergütungsregulierungen 26 b. Mängel der Verbands- und Verhandlungsregulierungen 28 c. Zulassungs- und Qualitätsregulierungen 28 d. Sonstige Regulierungen 29 C. Ergebnis 30 Literaturverzeichnis /£?/ 31 II. Ausgewählte Reformoptionen 33 A. Reformoption „Globalsteuerung" 34 1. Konzeption der Globalsteuerung 34 a. Globalsteuerung des Wirtschaftsablaufs 34 b. Globalsteuerung im Gesundheitswesen 35 2. Ziele im Gesundheitswesen 37 a. Gesundheitspolitische und medizinische Ziele 37 b. Zielkonflikte 38 3. Instrumente einer Globalsteuerung 39 a. Mengensteuerung 39 (1) Logik der Mengensteuerung 39 (2) Mengensteuerung im Gesundheitswesen 39
b. Steuerung über administrative Preise und kollektive
Verhandlungspreise 41 (1) Allgemeiner Ansatz 41 (2) Globalsteuerung über administrierte Preise und kollektive
Verhandlungspreise (pretiale Lenkung)
im Gesundheitsbereich 42 c. Budgetierung 44 (1) Grundidee 44 (2) Mögliche Formen der Budgetierung 44 (3) Budgetierung im Gesundheitsbereich 46 (a) Budgetierung im Krankenhausbereich 46 (b) Budgetierung in der kassenärztlichen Versorgung 47 (c) Budgetierung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln 47 4. Kontrolle der Zielerreichung 47 Literaturverzeichnis 50 B. Reformoption „Stärkung des Versicherungsprinzips" 52 1. Grundpositionen 52 a. Diagnose 52 b. Therapie 53 c. Maßnahmen 55 2. Erste Schritte zur Stärkung des Versicherungsgedankens
im System der Gesetzlichen Krankenversicherung 55 a. Vorschläge zur Reform des Mitgliedschafts-, Leistungs- und
Beitragsrechts 55 (1) Reformbedarf 55 (2) Reformschritte 56 (a) Reform des Mitgliedschaftsrechts 56 (b) Reform des Leistungsrechts 57 (c) Reform des Beitragsrecfitsl 58 b. Vorschläge zur Reform der kassenärztlichen Versorgung 59 (1) Reformbedarf 59 (2) Reformschritte 59 c. Vorschläge zur Krankenhausversorgung 61 (1) Reformbedarf 61 (2) Reformschritte 61 d. Vorschläge zur Versorgung mit Arzneimitteln, Heil- und
Hilfsmitteln sowie Kuren 61 (1) Reformbedarf 61 (2) Reformschritte 62 e. Vorschläge zur Verbindung von Solidarausgleich und Kassen-
wettbewerb 62 (1) Reformbedarf 62 (2) Reformschritte 64
(a) Notwendigkeit eines versicherungstechnischen
Solidarausgleichs 64 (b) Versicherungsform und Solidarausgleich 66 (c) Bewältigung des versicherungstechnischen Risikos der
Kassen aus dem Solidarausgleich zwischen den Mit-
gliedern 66 Literaturverzeichnis 68 C. Reformoption „Erweiterte Vertragsfreiheit für Krankenkassen und
Leistungsanbieter" 69
" 1. Reformbedarf 69 2. Rahmenbedingungen 71 3. Wahlmöglichkeiten im heutigen System 72 4. Ansätze für erweiterte Vertragsfreiheit im heutigen System 73 5. Verantwortungsbewußte Entscheide der Versicherten als
Ausgangspunkt 76 6. Diskussion von Leistungsabgrenzungen im einzelnen 78
a. Beitragsermäßigung entsprechend der inhaltlichen Leistungs-
definition 78 b. Beitragsermäßigung entsprechend der finanziellen Eigenleistung
im Krankheitsfalle 80 c. Leistungsbegrenzung nach Leistungsanbietern 82 7. Stellenwert des Kassenwettbewerbs 84 8. Vertragsfreiheit zwischen Kassen und Leistungsanbietern 85
Literaturverzeichnis 87 D. Reformoption „Duales Versicherungssystem" 88 1. Rahmenbedingungen 88 2. Konzeption J 89 a. Grundversorgung und Zusatzversorgurig 89 b. Vertragsgestaltung zwischen Krankenkassen und Leistungs-
erbringern 91 3. Ergebnis 92 Literaturverzeichnis 94 III. Gemeinsame Vorschläge zur Strukturreform der GKV 95 A. „Reformperspektive 2000" 96 1. Grundziele einer Strukturreform in der GKV 96 2. Diagnose: Ein unzweckmäßiges Ordnungssystem als Grundproblem
der GKV ~ 97 3. Grundsätze der Strukturreform in der GKV " 97 4. Strukturreform „aus einem Guß" durch einzelne Reformschritte 98 5. Ansatzpunkte für eine neue Ordnungskonzeption 99
a. Versicherungsverträge und Versicherte 99 (1) Erhaltung des Solidarausgleichs 99 (2) Veränderte Bemessungsgrundlage 99 (3) Versichertenkreis 100 (4) Leistungsumfang des Grundleistungstarifs 101 (5) Wahlfreiheiten im Rahmen des Grundleistungstarifs 101 (6) Finanzielle Direktbeteiligungen der Patienten 101 (7) Rückkehr in die soziale Krankenversicherung 102 (8) Flankierende Maßnahmen 103 b. Rahmenbedingungen für Versicherungen und Versicherungs-
wettbewerb 103 c. Vertragsfreiheit zwischen Krankenversicherungen und Leistungs-
anbietern: Selbstverwaltung neuen Typs 106 d. Mäßnahmen zum Einstieg in die Strukturreform 106 6. Stellenwert einzelner Reformmaßnahmen im Rahmen der
Gesamtreform 107 B. Erste Schritte zur Reform des Systems der Krankenversicherung in
Richtung einer freiheitlichen, dezentralen Struktur 110 1. Vorschläge zur Novellierung des Mitgliedschafts-, Leistungs- und
Beitragsrechts in der GKV 110 a. Reformbedarf 110 b. Reformschritte 110 (1) Modifikation des Mitgliedschaftsrechts 110 (2) Modifikation des Leistungsrechts 111 (a) Herausnahme von Leistungen 111 (b) Wahlmöglichkeiten für den Versicherten 112 (3) Modifikation des Beitragsrechts 113 2. Vorschläge zur Kassenärztlichen Versorgung 113 a. Reformbedarf y 113 b. Reformschritte ,</i 114 (1) Auflockerung des kollektiven Vertragszwangs 114 (2) Honorardifferenzierung nach Versorgungslage 115 (3) Ausschreibung von Versorgungsaufträgen für Kassenärzte 115 3. Vorschläge zur Krankenhausfinanzierung 117 a. Reformbedarf 117 (1) Entgeltbereich 117 (2) Bereich der Mittelaufbringung 118 (3) Bereich der Systemsteuerung 118 b. Reformschritte 118
(1) Stärkung der Vertragsautonomie von Krankenversicherungen und Krankenhäusern im Entgeltbereich 118 (2) Abschaffung der dualen Finanzierung 119 (3) Staatliche Planung als Rahmenordnung 120
4. Vorschläge zur Arzneimittelversorgung 120 a. Reformbedarf 120 b. Reformschritte 122
(1) Vertragsfreiheit zwischen Arzt bzw. ärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen 122 (2) Liberalisierungen im Arzneimittelbereich 122 (a) Lockerung der Vertriebsbindung 122 (b) Aufhebung der Preisspannenregelung 123 (c) Einschränkung des Aut-Simile-Verbots 123 (d) Aufhebung des Aus-Einzelungsverbots 124 (e) Abschaffung des Fremd- und Mehrbesitzverbots 125 (3) Zulassung von Einzelverträgen zwischen Krankenkassen und
Apotheken 125 (4) Vertragsbeziehungen zwischen Krankenkassen und
Arzneimittelherstellern 125 5. Vorschläge zur Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln sowie Kuren 126 a. Reformbedarf 126 b. Reformschritte 126 6. Vorschläge zum Abbau der Versorgungsgrenzen zwischen
ambulantem und stationärem Sektor 126 a. Reformbedarf 126 b. Reformschritte 127
(1) Verbesserung der Kommunikation und des Informations- austauschs zwischen niedergelassenem Arzt und
Krankenhausarzt 127 (2) Einbeziehung der niedergelassenen Ärzte in die
Krankenhausversorgung (Belegarztsystem) 127 (3) Generelle Möglichkeit der Beteiligung und Ermächtigung
der Krankenhausärzte in der
ambulanten Versorgung v 128 (4) Bildung neuer integrierter Versorgüngsformen 128
(a) Apparategemeinschaften zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten 128 (b) Patientenorientierte Versorgungsgemeinschaften von nie-
dergelassenen Ärzten und Krankenhäusern 128 (c) Integrierte Versorgungsgemeinschaften unter Beteiligung
von Krankenhäusern, niedergelassenen Ärzten und
Krankenkassen 128 7. Vorschläge zur Verbindung von Solidarausgleich und Wettbewerb in
der GKV 129 a. Reformbedarf bei Einführung von Kassenwettbewerb 129 b. Solidarausgleich zwischen den Mitgliedern 130 (1) Grundgedanke 130 (2) Komponenten des Solidarausgleichs und dessen Realisierung 130
c. Kassenrisiko-Ausgleich zwischen den Kassen 132 (1) Grundgedanke 132 (2) Ein Beispiel für den Kassenrisiko-Ausgleich zwischen den
Kassen 132 d. Solidarausgleich und freie Wahl des Versicherungsschutzes 134 (1) Grundgedanke 134 (2) Wahl der Versicherungsform 134 (3) Wahl der Honorierungsform 135 8. Rolle der Konzertierten Aktion und einer Gesundheitsbericht-
erstattung 135 C. Zur politischen Umsetzung der Reformvorschläge 137 1. Prinzipien der Umsetzung 137 a. Evolution des Systems 137 b. Reformen aufgrund dezentraler Initiativen 138 c. Zeitliche Abstimmung der Reformschritte 139 2. Alternative Vertragsangebote oder Kassenwettbewerb als
kurzfristige Reformschwerpunkte 140 a. Angebot alternativer Vertragsformen 140 b. Verstärkter Kassenwettbewerb als Ansatzpunkt 141 3. Zunehmender Problemdruck als Voraussetzung für Reformen 142 IV. Anhang
Beispiel anhand eines Drei-Kassen-Modells 145 Mitglieder der Wissenschaftlichen Arbeitsgruppe „Krankenversicherung" 152 Schlagwortverzeichnis 154
