S
eit 1956 existie- ren Richtlinien der WHO für die medizinische Un- tersuchung von Bewer- bern um eine Kraftfahrer- laubnis. Im Rahmen der EG wurde ein Überein- kommen über die Min- destanforderungen für die Erteilung und Gültig- keit von Fahrerlaubnis- sen erarbeitet, das in sei- ner zweiten Fassung alsRichtlinie über den Führerschein 1991 verabschiedet wurde und zum 1. Juli 1996 in Kraft treten wird. Die Umsetzung in einzelstaatliches Recht soll bis zum 1. Juli 1997 erfolgt sein.
Das Gutachten „Krankheit und Ver- kehr“ des gemeinsamen Beirats für Verkehrsmedizin beim Bundesmini- ster für Verkehr und beim Bundesmi- nister für Gesundheit be-
schäftigt sich seit 1973 mit Richtlinien zur Verkehrs- tauglichkeit und ist in sei- ner vierten Auflage 1992 veröffentlicht und mit der 14. Verordnung zur Än- derung straßenverkehrs- rechtlicher Vorschriften vom 1. April 1993 aktua- lisiert worden.
Das Gutachten
„Krankheiten und Ver- kehr“ ist zwischenzeitlich eine unentbehrliche Ori- entierung für Behörden, Kraftfahrer und Gutach- ter. Dieses Gutachten er- hebt Mindestanforderun- gen hinsichtlich der kör- perlichen und geistigen Tauglichkeit (Kraftfahr- eignung) für das Führen
eines Fahrzeugs. Aufgrund der Be- stimmungen zur Straßenverkehrszu- lassung (StVZO) hat die zuständige örtliche Behörde zu ermitteln, ob Be- denken gegen die Eignung eines An-
tragstellers zum Fahren von Kraft- fahrzeugen vorliegen. Eine ärztliche Untersuchung als generelles Erfor- dernis ist hierin nicht enthalten. Wenn Tatsachen bekannt sind, die Beden- ken gegen die körperliche und geisti- ge Eignung des Bewerbers begrün- den, kann die Verwaltungsbehörde die Beibringung eines Gutachtens an-
fordern. Gegenstand der ärztlichen Untersuchung ist dann die Begutach-
tung der körperlichen oder geistigen Eignung im allgemeinen, wenn nicht die Verwaltungsbehörde ein Gutachten für eine bestimmte Eigenschaft (zum Beispiel Seh- oder Hörvermögen) anfordert.
Welche Anforderungen da im allgemeinen oder an das Gehör im besonde- ren gestellt werden, ist durch Gesetzesvorschrif- ten nicht festgelegt. Die Eignung muß vielmehr individuell durch das Sachverständigengutachten ermittelt werden.
Schwerhörigkeit
Es wird angenommen, daß die Schwerhörigkeit und Gehörlosigkeit im allgemeinen als gut kompensierbare Sinnes- defekte im Rahmen der Leistungen, die das Führen eines Kraftfahr- zeuges erfordert, gelten.
Bisher konnte dem Gut- achten des gemeinsamen Beirats für Verkehrsme- dizin folgend nicht nach- gewiesen werden, daß Gehörlosigkeit bei Kraft- fahrern zu einer signifi- kant größeren Unfallhäu- figkeit führt. Aus stati- stischen Erhebungen in den Vereinigten Staaten (Feinsilver 1961, Coppin und Peck 1965) und der Schweiz (Wüthrich 1970) ist bekannt, daß gehörlo- se Fahrzeugführer im Vergleich zu Normalhöri- gen weniger Verkehrsübertretungen, aber etwas gehäuft Unfälle verursa- chen. Insgesamt gefährden sie den Straßenverkehr nicht vermehrt. Es bestehen keine Bedenken, bei einem
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Die Kraftfahreignung bei Hörstörungen und bei
Vestibulariserkrankungen
Dirk Höhmann
Es ist einfach nachzuvollziehen, daß Störungen des Hörvermö- gens und der Vestibularisfunktion eine besondere Gefahrenlage beim Führen eines Kraftfahrzeuges darstellen können. Bei der Beurteilung der Kraftfahreignung wird dem Arzt ein sehr weiter Ermessensspielraum belassen. Bei Vestibulariserkrankungen gilt zu beurteilen, ob ein Anfall eine Beeinträchtigung der Fahrtaug- lichkeit bewirkt, ob ein Anfallsgeschehen so plötzlich auftreten kann, daß ein rechtzeitiges Abstellen eines Fahrzeuges nicht mehr möglich ist, und ob eine Wiederholungstendenz zu erwarten ist.
Euro-Med-Clinic, Klinik für Ohr- und Schädel- basischirurgie, Fürth
Tabelle 1
Fahrerlaubnis-Klassen, zur Zeit geltende deutsche Einstufungen (§ 5 StVZO)
Führerscheinklasse Fahrzeug
1 Motorrad
1 a Motorrad, leistungsbeschränkt, 34 PS 1 b Leichtkrafträder bis 80 cm3und
bis 80 km/h
2 Kraftfahrzeuge über 7,5 t zugelassenes Gesamtgewicht, Züge mit mehr als drei Achsen
3 Kraftfahrzeuge bis 7,5 t zugelassenes Gesamtgewicht
4 Mokick, Moped, Fahrräder mit Hilfsmotor bis 50 cm3und bis 50 km/h
5 Landwirtschaftliche Zugmaschinen, Krankenfahrstühle, selbstfahrende Arbeitsmaschinen
Schwerhörigen oder Gehörlosen die Erteilung der Fahrerlaubnis für die Klassen 1, 3, 4 und 5 (Tabelle 1)zu be- fürworten. Gewisse Einschränkun- gen der Fahrerlaubnis sind möglich, wenn weitere erhebliche Einschrän- kungen der Sinnestätig-
keit oder grobe intellektu- elle Schwächen die gesam- te Leistungs- und Bela- stungsfähigkeit herabset- zen. Ein Ausschluß sol- cher Mängel ist dann Ge- genstand medizinisch-psy- chologischer Untersu- chungen. Für die Beurtei- lung kommt es auf die Auswirkungen der Ursa- chen des Leidens an, so- weit sich diese nicht nur auf den Hörsinn er- strecken, sowie auf zusätz- liche und komplizierende Mängel.
Hinsichtlich des Hör- vermögens kann die Ertei- lung oder Erneuerung ei- ner Fahrerlaubnis bei Be- werbern oder Führern von Kraftfahrzeugen zur Fahr- gastbeförderung (Taxi, Omnibus), von Kraftwa- gen mit einer zulässigen Gesamtmasse von mehr als 3 500 kg, von Fahrzeug- kombinationen mit einem Zugfahrzeug von mehr als 3 500 kg und einem An- hänger einer zulässigen Gesamtmasse von mehr als 750 kg, von Kraftwagen zur Personenbeförderung mit mehr als acht Sitzplät- zen außer dem Fahrersitz und von Fahrzeugkombi- nationen mit einem An- hänger mit einer zusätzli- chen Gesamtmasse von mehr als 750 kg vorbehalt- lich eines ohrenärztlichen Gutachtens erfolgen. Für das Führen von Fahrzeu- gen zur Fahrgastbeförde- rung (Taxi, Omnibus) ist ein Hörvermögen zu for- dern, das eine gute mündli- che Verständigung mit den Fahrgästen ermöglicht. Im allgemeinen wird eine Hörweite für Umgangs-
sprache von etwa fünf Metern gefor- dert. Bei der ärztlichen Untersuchung sollen insbesondere die Kompensati- onsmöglichkeiten im Hinblick auf ei- ne hörgerätetechnische Versorgung berücksichtigt werden. Grundsätzlich
muß sichergestellt werden, daß alle anderen Sinnesfunktionen, insbeson- dere das Sehvermögen, intakt sind und daß keine geistigen Mängel be- stehen. Feldmann (1984) empfiehlt, daß die Begutachtung des Hörvermö- gens sich darauf beschrän- ken sollte, die nach- weisbaren Mängel und Fähigkeiten im Hinblick auf die Eignung zum Führen eines Kraftfahr- zeuges darzulegen; die endgültige Entscheidung solle der Untersucher ei- nem medizin-psychologi- schen Institut und der praktischen Prüfung über- lassen.
Für einen Berufs- kraftfahrer sind die An- forderungen ganz allge- mein strenger zu handha- ben. Für Bewerber um die Fahrerlaubnis der Klasse 2 mit beiseitiger Gehörlosig- keit oder hochgradiger Schwerhörigkeit wird eine vollständige Beherrschung von Fahrzeugen der Er- laubnisklasse 3 und die Verkehrserfahrung in drei- jähriger Fahrpraxis voraus- gesetzt. Es wird davon aus- gegangen, daß Bewerber um diese Fahrerlaubnis- klasse (Fahrzeugführer Gruppe 2) (nebenstehender Textkasten) Berufskraft- fahrer werden wollen, daß sie sich durch Tages- und Nachtfahrten vielen Ge- fahren aussetzen, daß die Kontrolle über einen störungsfreien Lauf der Maschine zumindest einge- schränkt ist und daß wegen dieser Gründe die speziel- len Kompensationsleistun- gen zur sicheren Teilnahme am motorisierten Straßen- verkehr über die Einstel- lung des optischen Systems voll entwickelt sein sollten, bevor die Bewerber die- se Belastungen überneh- men. Als Leitsätze für die Schwerhörigkeit und Gehörlosigkeit bei berufli- cher Fahrgastbeförderung A-1405
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Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 21, 24. Mai 1996 (49) ZUR FORTBILDUNG
Fahrzeugführer Gruppe 1
l Krafträder mit und ohne Beiwagen
l Krafträder mit einem Hubraum von nicht mehr als 125 cm3und einer Motorleistung von nicht mehr als 11 kW (Leichtkrafträder)
l Kraftwagen mit einer zulässigen Gesamtmasse von nicht mehr als 3 500 kg und nicht mehr als acht Sitz- plätzen außer dem Fahrersitz, gegebenenfalls mit An- hänger von höchstens 750 kg
l dreirädrige und vierrädrige Kraftfahrzeuge
l Fahrzeugkombinationen aus einem Zugfahrzeug und einem Anhänger, die die zulässige Gesamtmasse der Kombination von 3 500 kg nicht übersteigen
l Fahrzeugkombinationen, die aus einem Zugfahrzeug wie dem aufgeführten und einem Anhänger bestehen und als Kombination nicht oben aufgelistet werden Fahrzeugführer Gruppe 2
l Kraftwagen mit einer zulässigen Gesamtmasse von mehr als 3 500 kg, gegebenenfalls mit einem Anhänger von höchstens 750 kg
l Fahrzeugkombinationen mit einem Zugfahrzeug wie oben aufgeführt und einem Anhänger mit einer zuläs- sigen Gesamtmasse von mehr als 750 kg
l Kraftwagen mit einer zulässigen Gesamtmasse von mehr als 3 500 kg, jedoch nicht mehr als 7 500 kg, gege- benenfalls mit einem Anhänger von höchstens 750 kg l Kraftwagen zur Personenbeförderung mit mehr als
acht Sitzplätzen außer dem Führersitz, gegebenenfalls mit einem Anhänger von höchstens 750 kg
l Fahrzeugkombinationen wie oben aufgeführt und ei- nem Anhänger von mehr als 750 kg
l Kraftwagen zur Personenbeförderung mit mehr als acht Sitzplätzen außer dem Führersitz, jedoch nicht mit mehr als 16 Sitzplätzen außer dem Führersitz, gegebe- nenfalls mit einem Anhänger von höchstens 750 kg l Fahrzeugkombinationen aus einem Zugfahrzeug wie
oben aufgeführt und einem Anhänger mit einer zuläs- sigen Gesamtmasse von mehr als 750 kg, sofern die zulässige Gesamtmasse der Kombination 12 000 kg nicht übersteigt
l Fahrzeugkombinationen wie oben aufgeführt mit ei- nem Anhänger mit einer zulässigen Gesamtmasse von mehr als 750 kg, sofern die zulässige Gesamtmasse der Kombination 12 000 kg nicht übersteigt
l Fahrzeugkombinationen wie oben aufgeführt mit ei- nem Anhänger von mehr als 750 kg, sofern die zulässi- ge Gesamtmasse der Kombination 12 000 kg nicht übersteigt und der Anhänger nicht zur Personenbeför- derung verwendet wird
können genannt werden (Tabelle 2):
Eine beidseitige Gehörlosigkeit oder hochgradige Schwerhörigkeit schließt das Führen von Kraftfahrzeugen, die der Fahrgastbeförderung dienen, aus.
Eine hochgradige Schwerhörigkeit
liegt dann vor, wenn Umgangssprache nur in einer Entfernung von weniger als ein Meter gehört wird. Eine Hör- weite von fünf Metern für Umgangs- sprache sollte gefordert werden.
Gleichgewichtsstörungen
Im Gegensatz zu Hörstörungen dürfen Kranke mit schwerwiegenden Gleichgewichtsstörungen in keinem Fall ein Fahrzeug führen. In diesen Fällen gilt: Wer unter ständigen oder
anfallsweise auftretenden Störungen des Gleichgewichts leidet, ist zum Führen von Kraftfahrzeugen aller Klassen ungeeignet (Fahrzeugführer Gruppe 1 und Gruppe 2 nach EG- Recht) (Textkasten).Auch bei Fehlen
subjektiver Erscheinungen oder spontaner beziehungsweise Provoka- tionssymptome bedeuten positive Be- funde bei der experimentellen Prü- fung zumindest eine Störung des Gleichgewichts unter erschwerten Bedingungen (Tabelle 2).
Es ist einfach nachzuvollziehen, daß bei Störungen des Gleichge- wichts, die spontan oder unter beson- derer Belastung auftreten, besondere Gefahrenlagen entstehen können.
Diese können dann mit oder ohne Schwindelsymptome zu Störungen
der Orientierung über die Körperstel- lung beziehungsweise Körperlage im Raum oder zu groben Störungen der Richtungskontrolle für Fremd- und Eigenbewegungen führen. Es gibt ei- ne Reihe von Erkrankungen, die mit
dem Auftreten dieser Schwindel- erscheinungen verbunden sind (oben- stehender Textkasten).Der Schwindel kann hierbei plötzlich und für den Kranken unvorhersehbar auftreten.
Für jedes Schwindelanfallgeschehen sind hauptsächlich drei Kriterien zu beurteilen:
1 Ergibt sich durch den Anfall eine Beeinträchtigung der Fahrtaug- lichkeit?
1 Kommt das Anfallgeschehen so plötzlich, daß ein rechtzeitiges Ab- stellen des Fahrzeuges und Abwarten der Anfallsfolgen nicht mehr möglich ist? 1 Welche Wiederholungsten- denz und welche Wiederholungsfre- quenz ist zu erwarten? Ist eine Kom- pensation eingetreten, und gegebe- nenfalls in welchem Stadium befindet sich die Erkrankung?
Anstelle einer pauschalen Dis- qualifizierung von Personen mit Schwindel sollte eine individuelle Er- mittlung des Risikos im Einzelfall stattfinden. Es geht also um eine all- gemeine Risikoabwägung, nicht hin- gegen um eine standardisierte Kate- gorisierung nach Diagnosen (Barolin 1991). Die bundesdeutsche Gesetzge-
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ZUR FORTBILDUNG
Tabelle 2
Empfehlungen zur Kraftfahreignung
Schwerhörigkeit Hörweite für Umgangssprache
geringgradig .4 Meter ohne Einschränkungen alle Klassen mittelgradig 1–4 Meter ohne Einschränkungen alle Klassen hochgradig 0,25–1 Meter Fahrzeugführer Gruppe 1 und 2 nach
ärztlichem Gutachten in der Regel ohne Einschränkungen
Ausschluß: Führen von Kraftfahrzeu- gen zur Fahrgastbeförderung Gehörlosigkeit Fahrzeugführer Gruppe 1 nach ärztli-
chem Gutachten möglich
bei beidseitiger Gehörlosigkeit: drei- jährige Fahrpraxis in Erlaubnisklasse 3 vor Fahrerlaubnis Klasse 2
(Fahrzeugführer Gruppe 2)
Ausschluß: Führen von Kraftfahrzeu- gen zur Fahrgastbeförderung gehäuft auftre- Ausschluß: Führen von Kraftfahrzeu- tende Schwindel- gen aller Klassen für Fahrzeugführer
anfälle bei Gruppen 1 und 2
Erkrankungen (siehe Textkasten)
kompensierte für Fahrzeugführer Gruppe 1
Erkrankung vorbehaltlich regelmäßiger ärztlicher
(anfallsfreies Kontrollen (Beurteilung Funktion,
Intervall von Entwicklungsmöglichkeit, Kompen-
6 Monaten) sation) Fahrerlaubnis nach
ärztlichem Gutachten möglich Ausschluß: Führen von Kraftfahrzeu gen für Fahrzeugführer Gruppe 2
Erkrankungen mit Schwindel 1Lues
1Cogan-Syndrom
1Neuropathia vestibularis 1Morbus Ménière
1Encephalitis disseminata 1basiläre Impression 1Migraine zervikale 1Apoplexia labyrinthi 1akuter Hörverlust 1Akustikneurinom
1Gefäßschlingen Kleinhirn- brückenwinkel
1Kupulolithiasis 1Perilymphfistel 1Medikamentenneben-
wirkungen
iatrogen, postoperativ, posttraumatisch
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Deutsches Ärzteblatt 93, Heft 21, 24. Mai 1996 (51) bung begnügt sich mit einer relativ all-
gemeinen Formulierung und läßt da- mit dem Arzt einen sehr weiten Er- messensspielraum für seine Beurtei- lung. Ein Problem der Begutachtung ist, daß der Arzt im Hinblick auf einen Anfall im Gegensatz zu permanenten, meßbaren Ausfällen nur auf Schät- zungen angewiesen ist. Über die Ko- inzidenz der Schwindelerscheinungen bei diesen Erkrankungen und mögli- chen Unfallfolgen ist bislang im Ge- gensatz zu Untersuchungen zur Epi- lepsie wenig bekannt.
Fehlen bei Störungen des Gleichgewichts subjektive Erschei- nungen oder Provokationsymptome, so wird angenommen, daß sich die Gefahr ganz erheblich verringert. Im gewöhnlichen Lebens- und Lei- stungsbereich werden Menschen mit lediglich positiven Befunden bei der
experimentellen Prüfung (rotatori- sche und kalorische Vestibularisprü- fung) im allgemeinen unauffällig sein.
Eine Beurteilung der Fahrtüch- tigkeit muß in diesen Fällen im Ein- zelfall erfolgen. Die Stellungnahme zur Fahrtüchtigkeit wird sich an ei- ner konsequent durchgeführten anti- vertigenosen Medikation, an einer konsequenten, engmaschigen Kon- trolle beim HNO-Arzt und an einem anfallsfreien Intervall orientieren, das mindestens sechs Monate lang sein sollte. In bezug auf den Schwin- delanfall gilt hierbei die Anamnese zur Anfallskontrolle als der beste Voraussageparameter. In diesen Fäl- len sollte die Erteilung der Fahrer- laubnis von regelmäßigen Untersu- chungen beim HNO-Arzt abhängig gemacht werden.
Die ärztliche Beratung als auch die ärztliche gutachterliche Äußerung unterliegt den Regeln der Sorgfalts- pflicht. Die Gefahr der Verschlechte- rung einer Erkrankung bedingt regel- mäßige Untersuchungen. Grobe Fahrlässigkeit beim Arzt kann für ihn Rechtsfolgen haben.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-1404–1407 [Heft 21]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
PD Dr. med. Dirk Höhmann Euro-Med-Clinic, Euro Ear &
Skull Base Center
Europa-Allee 1 · 90763 Fürth ZUR FORTBILDUNG/FÜR SIE REFERIERT
In zwei großen prospektiven Multicenterstudien wurden Patien- ten mit Phlebothrombosen, die meh- rere Tage dauerten, untersucht. Es wurde eine konventionelle stationäre Therapie mit intravenöser Vollhepa- rinisierung (Standard-Heparin) mit einer ambulanten Therapie mit sub- kutanem niedermolekularem Hepa- rin verglichen.
Bei den insgesamt 900 Patienten der Studien gab es keine signifikanten Unterschiede bezüglich rezidivieren- der Thromboembolien und Blutungs- komplikationen zwischen den beiden untersuchten Gruppen.
Die Gruppe der ambulant mit niedermolekularem Heparin behan- delten Patienten verbrachte signi- fikant weniger Zeit im Kranken- haus (1,1 Tage im Gegensatz zu 6,5 Tage). Weiterhin war auch die sub- jektive Einschätzung der Lebensqua- lität in dieser Gruppe deutlich ver- bessert.
Die Autoren kommen zu dem Schluß, daß bei Patienten mit Phle- bothrombosen die ambulante Thera- pie mit subkutanem niedermolekula- rem Heparin eine praktikable, effek- tive und sichere Alternative zur bis-
her üblichen Standardtherapie mit intravenös verabreichtem Heparin
darstellt. acc
Koopmann MMW et al: Treatment of ve- nous thrombosis with intravenous unfrac- tionated heparin administered in the hos- pital as compared with subcutaneous low- molecular-weight heparin administered at home. N Engl J Med. 1996; 334: 682–7
Dr. Koopmann, Academic Medical Cen- ter, University of Amsterdam, Center for Hemostasis, Thrombosis, Atherosclero- sis, and Inflammation Research, Rm F4- 133, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amster- dam, Niederlande
Levine M et al: A comparison of low- molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: 677–81
Dr. Levine, Hamilton Regional Cancer Centre, 699 Concession Street, Hamil- ton, ON L8V 5C2, Kanada
Phlebothrombose: Niedermolekulares Heparin versus Standard-Heparin
In einer prospektiven Studie an 2 826 Männern im Alter von 53 bis 74 Jahren ohne bekannte koronare Herz- erkrankung (KHE) wurde der Einfluß des Alkoholkonsums auf das Auftre- ten einer KHE unter besonderer Berücksichtigung der Serumlipidfrak- tionen untersucht. Im Beobachtungs- zeitraum von sechs Jahren kam es bei 172 Männern (6,1 Prozent) zu einem koronaren Ereignis. Es zeigte sich eine inverse Korrelation zwischen dem Al- koholkonsum und dem Auftreten ei- ner KHE. Diese Korrelation war je- doch im wesentlichen von der Konzen- tration des LDL-Cholesterins abhän- gig. Bei Männern mit hohem LDL- Cholesterin (>5,25 mmol/l) lag die In-
zidenz der KHE bei Abstinenten bei 16,4 Prozent, bei Männern mit gerin- gem Alkoholkonsum bei 8,7 Prozent und bei denen mit höherem Alkohol- konsum bei 4,4 Prozent. Ein Einfluß des Alkoholkonsums auf das Auftre- ten einer KHE bei Männern mit LDL- Cholesterin unter 3,63 mmol/l war nicht zu verzeichnen. acc Hein HOP, Suadicani P, Gyntelberg F:
Alcohol consumption, serum low density lipoprotein cholesterol concentration, and the risk of ischaemic heart disease:
six year follow up in the Copenhagen male study. BMJ 1996; 312: 736–41 Dr. Hein, Epidemiological Research Unit, 7122 Rigshospitalet, State Univer- sity Hospital, 2200 Kopenhagen N, Dä- nemark
